Partograma e Distocias do Trabalho de Parto

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Laura Barone
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 PARTOGRAMA
Definições: 
Trabalho de parto: alteração do colo – de grosso para fino + dilatação + contrações uterinas regulares. 
Partograma: é a representação gráfica e objetiva do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução. Assim, é possível documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando a evitar intervenções desnecessárias. (simplicidade e rapidez na avaliação)
FASES DO TRABALHO DE PARTO
1. Fase de Latência: (dilatação de até 4 cm)
- Fase em que ocorrem as primeiras contrações até a fase ativa. 
- Seu traçado gráfico, no que diz respeito à dilatação cervical constitui uma curva quase horizontal, pois ocorre discreta variação da dilatação. (Esta fase tem a função de preparar o colo para a fase ativa, tendo uma duração média de 16-20h)
2. Fase Ativa 
Caracterizada por contrações regulares, dolorosas e dilatação entre 5 e 6 cm. 
A duração do trabalho de parto ativo pode variar:​
- Nas primíparas dura em média 8 horas e é pouco provável que dure mais que 18 horas;​
- Nas multíparas dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que 12 horas
2.1. Fase de Aceleração 
2.2. Fase de Inclinação Máxima
2.3. Fase de Desaceleração
2.4. Período Expulsivo
DISTOCIAS DO PARTOGRAMA
Distocia é por definição a anormalidade no desenrolar do trabalho de parto, sendo apontada como a indicação mais comum de cesárea em primigestas. Tem como causa alterações em um ou mais dos três fatores determinantes para o sucesso do parto: motor, trajeto e objeto. 
a. Abertura precoce inadequada
Causa: abertura na fase latente / Conduta: iniciar na fase ativa do trabalho de parto 
b. Parto Taquitócico (distocia funcional por hiperatividade)
Ocorre quando há menos de 4 horas entre dilatação, descida e expulsão fetal. 
Causas: (Obs: pode ser espontâneo em multíparas)
- Mecônio
- Corioamnioníte (infecção intrauterina)
- Hipertonia (característico do descolamento prematuro de placenta)
- Taquissistolia (pode ser por causas iatrogênicas misoprostol)
Os principais riscos são:
- Laceração do canal de parto
- Atonia uterina devido a dessensibilizarão dos receptores de ocitocina
- Hipertensão intracraniana fetal
- Rotura uterina
- Útero de Couvelaire por descolamento prematuro de placenta 
Conduta:
- Identificar a causa
- Reduzir danos materno e fetal
- Conduta ativa do 3º período e vigilância no 4º período, com revisão detalhada do canal de parto após dequitação. 
c. Fase ativa prolongada
Na fase ativa prolongada a dilatação do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1cm/hora.
Definição: Dilatação: <1 – 1,5cm/h (ultrapassa linha de alerta)
Causas: Atividade uterina ineficiente (inércia hipotônica)
Condutas: Provocar rotura da bolsa, caso ainda não tenha sido rompida. / Administrar ocitocina 
d. Parada secundária da Dilatação
Dilatação cervical mantida diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de duas horas seguidas em paciente na fase ativa de parto, decorrente em geral da desproporção cefalopélvica ou alteração da posição de apresentação fetal (deflexão, variedades transversas ou posteriores).
Causa: Desproporção cefalo-pélvica relativa (relativa quando existe defeito de posição da apresentação: deflexão ou variedades de posição transversas ou posteriores.) ou absoluta (tamanho do pólo cefálico maior que a bacia (feto macrossômico) ou feto de tamanho normal e bacia obstétrica inadequada) 
Conduta: deambulação, rotura artificial da bolsa das águas ou a analgesia peridural (desproporção céfalo-pélvica relativa); Cesárea (desproporção céfalo-pélvica absoluta) 
Condutas: 
Motor: Administrar ocitocina / Amniotomia / Analgesia 
Trajeto: Avaliação da bacia (alteração do trajeto)
Objeto: Situação, altura uterina, apresentação
e. Período Pélvico prolongado
Descida progressiva, mas excessivamente lenta no período expulsivo. Decorrente em geral de contratilidade diminuída ou desproporção cefalopélvica relativa (deflexões ou má rotações)
Possíveis Condutas: Fórcipe, Odon Device, Vácuo Extrator. 
f. Parada secundária da descida
Diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de pelo menos uma hora, desde que a dilatação esteja completa. É a parada da descida fetal por pelo menos uma hora após atingir a dilatação completa. Decorrente em geral da desproporção ou alteração da posição de apresentação fetal (deflexão, variedades transversas ou posteriores)
ORIGENS DA DISTOCIA
1. MOTOR: 
- Problemas com a dilatação (alterações da contratilidade uterina)
- Fatores de risco: uso indiscriminado de ocitocina e o estresse (aumenta a secreção de adrenalina inibe a ação da ocitocina)
Condutas: Administrar Ocitocina / Amniotomia / Analgesia
2. TRAJETO: 
Trajeto ósseo (avaliação da bacia) Problema com a descida
Avaliar diâmetro Bi-tuberoso, Conjugata Diagonalis, Diâmetro Bi-isquiático, Ângulo subpúbico. 
3. OBJETO
- Tamanho fetal
- Situação: pode ser Longitudinal ou Transversa. 
- Apresentação: Pode ser Cefálica ou Pélvica
- Diâmetros da cabeça fetal na insinuação
TEMPO DE DILATAÇÃO 
A dilatação cervical ocorre mais rapidamente em mulheres multiparas, conforme demonstrado no gráfico abaixo. 
 
NOMENCLATURA:
A integridade da bolsa deverá ser descrita de acordo com as siglas:
- BI: Bolsa Integra
- BRA: Bolsa Rota Artificialmente
- BRE: Bolsa Rota Espontaneamente
 As características do líquido amniótico serão descritas da seguinte forma:
- LCCG: Líquido Claro com Grumos
- LCSG: Líquido Claro sem Grumos
- MEC: Mecônio (+ a ++++)
- LS: Líquido Sanguinolento
MECANISMO DE AÇÃO DA OCITOCINA 
A ocitocina é um nanopeptídeo cíclico obtido por síntese química. Esta forma sintética é idêntica ao hormônio natural que é armazenado no lóbulo posterior da hipófise e liberado para circulação sistêmica em resposta à sucção e ao trabalho de parto. A ocitocina estimula o músculo liso do útero com maior potencia ao final da gravidez, durante o parto e imediatamento após o parto. Nestes momentos, os receptores de ocitocina no miométrio são aumentados.
Os receptores de ocitocina são acoplados à proteina G. A ativação do receptor de ocitocina provoca a liberação de calcio dos estoques intracelulares e, portanto, leva a contração miometrial. 
MECANISMO DE AÇÃO DO MISOPROSTOL 
LINHA DE ALERTA E LINHA DE AÇÃO 
●     Linha de Alerta: o trabalho de parto deve acompanhar a linha, por isso, se a representação do parto ultrapassar essa linha, devemos prestar atenção.
●     Linha de Ação: mostra a necessidade de intervenção, não necessariamente cesárea!
PLANOS DA BACIA
1. Planos de De Lee
- Corresponde à altura de apresentação
- “0”: diâmetro biespinha esquiática ou 3 do plano de Hodge cabeça insinuada
2. Planos de Hodge
I: Polo Cefálico na borda superior do pube
II: Borda inferior do pube
III: Ao nível das espinhas ciáticas
IV: Ao nível da ponta do cóccix