Trauma pélvico

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Trauma pélvico 1
Trauma pélvico
ANATOMIA VASCULAR DA ÁREA PÉLVICA
Anel pélvico
Órgãos
QUADRO CLÍNICO 
EXAME FÍSICO 
RADIOGRAFIA
TOMOGRAFIA
Exame uretral, perineal, retal, vaginal e glúteo
MEDIDAS AUXILIARES 
Sondagem gástrica e vesical
FRATURAS PÉLVICAS E LESÕES ASSOCIADAS 
CLASSIFICAÇÃO DE TILE PARA FRATURAS PÉLVICAS
CLASSIFICAÇÃO DE YOUNG BURGESS
TRATAMENTO 
ESTABILIZAÇÃO DA PELVE
Fixadores externos
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ANGIOGRAFIA COM EMBOLIZAÇÃO
PACIENTES ESTÁVEIS 
PACIENTES INSTÁVEIS 
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 
Trauma genital e trato urinário baixo 
Fratura peniana
Trauma uretral
Trauma uretra posterior 
Trauma testicular 
TRAUMA VESICAL 
TRAUMATISMOS ANORRETAIS
Causas 
Quadro clínico
Retossigmoidoscopia 
Tratamento 
Reto
Canal anal
Trauma pélvico 2
Suspeitar → Paciente em choque com lavado peritoneal negativo ou USG FAST sem 
líquido livre na cavidade
ANATOMIA VASCULAR DA ÁREA PÉLVICA
Trauma pélvico 3
Anel pélvico
2 ossos do quadril que se unem posteriormente ao sacro
Junção anterior → Sínfise púbica (40% da estabilidade do anel)
60% da estabilidade são de responsabilidade dos ligamentos posteriores 
Órgãos
Bexiga
Reto
Vasos ilíacos 
Trauma pélvico 4
Mulheres → Útero, ovários, tubas e vagina
Trauma pélvico 5
QUADRO CLÍNICO 
Variável
Lacerações/hematomas em flanco, períneo e região escrotal
Uretrorraia
Sangramento retal ou vaginal
Descolamento cranial da próstata
Rotação e ou encurtamento dos membros inferiores
Nas suspeitas → Avaliar instabilidade do anel pélvico pela rotação e aproximação 
das cristais ilíacas na linha média
Realizar essa manobra com cuidado, pelo possível agravamento das lesões 
Sempre avaliar perfusão dos MMII
Hipotensão inexplicável pode ser inicialmente a única indicação de ruptura pélvica 
grave 
Instabilidade mecanica do anel pélvico deve ser considerado em pacientes com 
hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento 
Colocação de dipositivos para fechar o anel élvico é uma prioridade e pode ser 
salvadora nessa circunstância
Trauma pélvico 6
EXAME FÍSICO 
Evidencia de ruptura da uretra (hematoma no escroto ou sangue no meato uretral) 
Discrepancia entre o comprimento dos membros ou deformidade rotacional da 
perna sem fratura óbvia 
Nesses casos a manipulação da pelve pode ser prejudicial por desalojar o coágulo 
formado 
Palpar anel pélvico cuidadosamente para buscar dor 
Hemipelve instavel migra cranialmente por causa das foças musculares 
Cinta → Sobre os trocanteres maiores 
Anormalidades neurológicas distais ou feridas abertas no flanco, perineo, vagina ou 
reto → pode evidenciar instabilidade do anel pélvico 
RADIOGRAFIA
OBS.: Lesões pequenas passam desapercebidas nos exames radiológicos
Radiografia AP da pelve é útil 
Junção sacrilíaca 
Sínfise púbica
Trauma pélvico 7
TOMOGRAFIA
Exame de escolha → Paciente estável 
Preconizado que seja feito com contraste
Extravasamento sanguineo
Maior acurácia para fraturas
Hematomas pélvicos 
Ruptura de ligamentos 
Exame uretral, perineal, retal, vaginal e glúteo
Sangue no meato uretral → Lesão uretral 
Equimose ou hematoma no escroto e períneo → Lesão uretral 
Trauma contuso → Exame retal → avaliar tonus do esfíncter e integridade da 
mucosa retal e identificar fraturas palpáveis da pelve 
Sangue na luz do reto → Pode indicar perfuração intestinal 
Não realizar cateterismo vesical em um paciente com hematoma perineal ou 
sangue no meato uretral antes de avaliar definitivamente se há lesão uretral 
Fragmentos ósseos de fratura pélvica ou ferimentos penetrantes podem lacerar a 
vagina 
Tampões → Foco tardio de sepse em traumatizados 
Trauma pélvico 8
A região glútea se estende das cristas ilíacas até as pregas gluteas 
MEDIDAS AUXILIARES 
Sondas após via aérea, ventilação, circulação diagnosticados e tratados
Contraindicação de FAST ou LPD → é indicação de laparotomia 
Exames contrastados → Cistografia → Diagnosticar uma rotura intra ou 
extraperitoneal da beiga 
Sondagem gástrica e vesical
Aliviar dilatação gástrica aguda e descomprimir o estomago antes da LPD (quando 
indicada) 
Sangue no conteudo gástrico → Lesão no esofago ou TGI superior 
Fraturas graves da face ou suspeita de fratura de crânio → sonda gástrica deve ser 
inserida pela boca 
Sondagem vesical → Identificar sangramentos, monitorar débito urinário como 
indice de perfusão tecidual e descomprimir bexiga antes de LPD 
Bexiga cheia facilita a obtenção de imagens no FAST 
Hematuria macroscópica → Sinal de trauma do trato genitourinario (rins, ureteres e 
bexiga)
Ausencia de hematúria não exclui lesões do trato genitourinário 
Na incapacidade de urinar espontaneamente, presença de fratura pélvica instável, 
sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou equimose perineal → uretrografia 
retrógrada é mandatória para confirmar integridade da uretra antes de inserir sonda 
vesical 
FRATURAS PÉLVICAS E LESÕES 
ASSOCIADAS 
Fraturas pélvicas associadas a hemorragia comumente apresentam ruptura dos 
ligamentos ósseos posteriores (sacro iliaco, sacro tuberoso, sacro espinhoso e 
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fibromuscular do assoalho pélvico)
Lesão do anel pélvico → Acidentes automobilisticos, acidentes de moto, 
atropelamentos, esmagamento direto da pelve ou quedas 
Compressão AP → colisões frontais de motocicleta e carros → Rotação externa da 
hemipelve com afastamento da sínfise púbica e esgarçamento do complexo 
ligamentar posterior → Anel pélvico rompido afasta rompendo o plexo venoso 
posterior e os ramos do sistema arterial ilíaco interno
Lesão por compressão lateral → Força lateral diretamente aplicada a pelve → 
Comum em colisão de carros, hemipelve gira internamente durante a compressão 
lateral reduzindo o volume pélvico e reduzindo a tensão nas estruturas vasculares 
pélvicas → Essa rotação interna pode direcionar o pubis ao sistema geniturinario 
inferior causando lesoes potenciais na bexiga e ou uretra
Cisalhamento vertical da articulação sacroiliaca → romper vascularizacao iliaca e 
causar hemorragia grave 
Rompe ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso levando a instabilidade pélvica, 
queda de altura superior a 3,66
CLASSIFICAÇÃO DE TILE PARA FRATURAS 
PÉLVICAS
Clínica e radiológica
TIPO A:
Arco posterior intacto → Sem deslocamento e estável
TIPO B:
Incompleta do arco posterior → Rotação interna ou externa
Instável → Rotacional 
Estável → Vertical
TIPO C:
Completa do arco posterior 
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Deslocamento vertical 
Instável rotacional
Instável vertical
CLASSIFICAÇÃO DE YOUNG BURGESS
Vetor força
Compressão antero posterior APC
Compressão lateral LC
Cisalhamento vertical VS 
Instável ou estável 
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APC → Disjunções da sínfise púbica nos tipos I e II 
No tipo III → Lesões nos ligamentos sacro ilíacos posteriores ocasionando instabilidade 
rotacional e vertical 
LC → Exemplo.: atropelamento, lesões do trato geniturinario (lateral)
LC I são estáveis
LCII – ruptura do ligamento sacro ilíaco posterior podendo ser 
instáveis ou estáveis
LCIII – destruição da articulação sacro ilíaca, ruptura dos 
ligamentos sacro espinhoso e sacro tuberoso- rotação externa 
contralateral – geralmente se associa lesão neurovascular
APC → Exemplo.: Esmagamento (antero-posterior)
Vertical → Desalinhamento de suas fraturas no mesmo lado 
TRATAMENTO 
Seguir os preceitos do ATLS
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Sempre suspeitar nos pacientes em choque sem sangramento aparente
Uma pelve instável pode represar até 4L de sangue 
Exigência da participação de múltiplos especialistas
ESTABILIZAÇÃO DA PELVE
Objetivo → Estabilizar focos de fratura 
Pré-hospitalar → Lençol amarrado circunferencialmente ao nível dos trocanteres 
maiores do femures
Embolização angiográfica para parar hemorragia arterial 
Empacotamento pré-peritoneal → Metodo alternativo quando a embolização 
demorar ou nao estiver disponivel 
 
Pelvic blinders 
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Fixadores externos
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Laparatomia exploradora tem papel limitado no trauma pélvico isoladoexceto para 
tratar lesões intra-abdominais concomitantes 
Nas lesões isoladas utiliza-se o acesso extraperitoneal por incisão intraumbilical 
com descolamento do pré vesical, pré sacral e pélvico lateral com tamponamento 
por compressas
Trauma pélvico 14
ANGIOGRAFIA COM EMBOLIZAÇÃO
Disponível em poucos serviços
Indicado nos casos de pacientes instáveis com sangramento arterial
Indicado após avaliação tomográfica com extravasamento de contraste
PACIENTES ESTÁVEIS 
Adaptado de Mattox e Cols
Blush → Extravasamento do contraste 
PACIENTES INSTÁVEIS 
Adaptado de Mattox e Cols
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SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 
Trauma genital e trato urinário baixo 
Diversos mecanismos tanto peniano, escrotal, testicular e vulvar (sangramento 
vaginal)
Traumas bruscos 
Penetrantes
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Amputação
Mordida
Queimadura 
Metade ou 1/3 dos traumas geniturinarios envolvem genitalia externa 
Mais comuns: Fratura de penis, ruptura testicular e trauma penetrante peniano
Fratura peniana
Ruptura da túnica albugínea 
▪ Encurvamento forçado durante ereção
História clínica 
▪ Som: “estalo”, rápida detumescência e equimose. 
▪ Diagnóstico clínico pela inspeção 
▪ Dúvida Diagnóstica 
▪ Cavernografia, US ou RM 
▪ Dúvida mantida: cirurgia.
Associado a trauma uretral em 10-20% 
▪ Sintomas: Uretrorragia, hematúria, incapacidade de urinar. 
▪ Urina I (hematúria micro), UCR.
Trauma peniano penetrante 
Atenção com lesões superficiais 
Trauma pélvico 17
Tratamento conservador sem lesão da fáscia de Buck
Amputação peniana
Geralmente auto-mutilação 
Associação com doença psiquiatrica severa 
Evolver peça em gaze com solução fisiológica dentro de saco plastico e gelo 
no transporte
Reimplantação com reparo microvascular 
Anastomose uretral
Reconstrução corpos cavernosos e esponjoso 
Até 24h após
Queimaduras e perdas teciduais 
Avaliação inicial
Exploração cirúrgica, limpeza e irrigação e desbridamento 
Reconstrução em mais de uma etapa 
Enxertos, retalhos em segundo tempo
Curativos 
Gaze com trocas frequentes 
Sulfadiazina de prata ou ATB tópico 
Curativos a vacuo 
Trauma uretral
Mulheres
Quase exclusivamente trauma pélvico
Edema de lábios e sangramento vaginal
Iatrogênico 
Cateterização, instrumentação ou cirurgia
Trauma pélvico 18
Trauma uretra posterior 
Acidentes automobilísticos, atropelamentos 
Maioria das lesões ocorrem na junção bulbomembranosa ao nível da membrana 
perineal 
Tônus esfincteriano preservado na maioria das vezes 
Uretrocistografia: instilação lenta de 20ml de contraste
Alto risco de lesão uretral 
Disjunção sacroiliaca e fratura de ramos púbicos
Manejo 
Cistotomia e reconstrução tardia
Evita manipulação cirúrgica na fase aguda
Uretroplastia em condições ideias e em centro de referencias 
Realinhamento endoscópio primário: até 2 semanas depois 
Diminui risco de estenose 
Facilita uretroplastia tardia para reduzir área de fibrose 
Cistoscopio rígido, flexível ou sonda metálica → Passagem de fio guia 
anterógrado ou retrógrado → Sonda vesical de demora por 4 semanas 
Uretroplastia com anastomose bulbomembranosa
3-6 meses após o trauma
Incontinencia pode ocorrer 
Avaliação 
Lesões contusas ou penetrantes da uretra bulbar ou peniana 
Reparo imediato → Fio: monofilamentar absorvível 
Sangue no meato, hematoma perineal, hematuria macro e retenção 
Trauma uretro bulbar → Queda a cavaleiro 
Sangue no meato 
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Equimose perineal
Manejo 
Se a fratura peniana associada → Exploração cirurgica precoce + evacuação 
de coágulo + controle hemorrágico + reparo das lesões 
Cistografia miccional e uretrografia retrógrada 
Reconstrução tardia = uretroplastia anastomótica terminoterminal 
Trauma testicular 
Deslocamento testicular 
Trauma fechado; automobilistico
Inguinal ou abdominal 
Redução manual ou orquidopexia imediata 
Hematocele 
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Acúmulo de sangue entre as fáscias testiculares, pode estar associada a 
ruptura testicular 
USG escrotal TC ou RNM
Tratamento conservador → Hematocelepequena 
Exploração cirúrgica → Hematocele maior → Aumento taxa de complicação
Ruptura testicular 
Dor súbita, náuseas, vomitos e síncope + equimose e edema escrotal 
USG escrotal: perênquima heterogêneo com perda de definição de contorno
Exploração cirúrgica se ruptura ou dúvida 
Dor crônica ou atrofia testicular 
Trauma testicular 
Exploração cirúrgica, desbridamento, reconstrução primária dos folhetos 
Se dano importante, paciente instavel → Orquiectomia
TRAUMA VESICAL 
CAUSAS 
Contusos → Acidentes automobilistico, quedas
Penetrantes: FAB/FAF 
Iatrogenia cirúrgica 
Rupturas espontâneas 
LESÃO EXTRAPERITONEAL 
Fraturas pélvicas 
Diástese púbica >1cm 
Fratura de ramos púbicos 
Lesão intraperitoneal 
Aumento da pressão intravesical na bexiga distendida 
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Trauma penetrante é raro 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E RADIOLÓGICO 
Cistografia ou cistografia por TC 
Hematura microscopica + fratura pélvica 
Hematuria microscópica +alto risco de fratura pélvica
Outros: bexigoma, distensão abdominal, aumento de ureia e creatinina, 
ferimentos no abdome inferior, perineo ou nadegas 
TRATAMENTO 
Lesões extraperitoneais não complicada 
Tratamento conservador com sonda vesical de demora
Lesões extraperitoneais complicadas 
Reparo cirúrgicos
Rupturas VesicaisIntraperitoneais 
• Trauma contuso ou penetrante: reparo cirúrgico.
Cúpula vesical 
• Verificar estruturas: meatos ureterais e colo vesical 
• Paciente instável: sondagem de demora e reparo posterior 
• Seguimento comcistografia.
TRAUMATISMOS ANORRETAIS
Reto 
▪ 15 cm em média 
Trauma pélvico 22
▪ Porção intraperitoneal ( 2/3 anteriores e 1/3 lateral) 
▪ Porção extraperitoneal ( 1/3 anterior inferior, 2/3 laterais e toda parte posterior)
Canal anal 
▪ Se inicia na linha pectínea 
▪ Esfíncter interno 
▪ Esfíncter externo
Causas 
▪ São lesões raras devido a sua localização anatômica bem 
protegida 
▪ Lesões penetrantes/empalamentos 
▪ Lesões pélvicas contusas geralmente associadas a acidentes 
de moto ou automobilísticos
Quadro clínico
▪ Dor abdominal ou pélvica 
▪ Obstipação –Tenesmo ( fases mais tardias) 
▪ Sangramento anorretal 
▪ Hematomas e equimoses locais 
▪ Toque retal : avaliar tônus esfincteriano , presença de sangramento, possível 
laceração.
Retossigmoidoscopia 
▪ É o padrão ouro na avaliação das lesões anorretais 
▪ Realizada sob sedação
Classificação da associação americana cirurgia 
do trauma
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Tratamento 
Classicamente a conduta mais adotada se baseava na rafia 
seguida de colostomia para derivação. Tendência atual nas 
lesões superficiais e menores < 50% de circunferência é evitar 
colostomia.
Nas lesões intraperitoneais a conduta é igual a conduta das 
leões de colon – rafia primária + colostomia ( não obrigatória) + ATB de amplo 
espectro
Reto
▪ Nas lesões de grau III, desvascularização segmentar a rafia ou 
quando necessária ressecção e anastomose deve-se somar a 
colostomia . 
▪ Drenagem do espaço pré-sacral deve ser realizada 
▪ Lavar o reto distal
Canal anal
▪ Rafia da lesão, esfincteroplastia 
▪ Laxantes 
▪ Lesões graves considerar derivação – colostomia em alça