TRANSTORNOS DO SONO

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Julia Paris Malaco – ambulatório psiquiatria 
Ambulatório -Transtornos do sono 
 
Segundo a Classificação internacional dos 
distúrbios do sono (CIDS-2), existem mais de 81 
distúrbios. Entretanto, essa classificação é feita 
para uso de especialistas nesses transtornos. Para 
os profissionais da saúde não especialistas em 
sono, em geral, os transtornos do sono mais 
importantes devem ser apresentados de forma 
mais acessível: 
 transtorno de insônia; 
 transtorno de hipersonolência; 
 síndrome das pernas inquietas; 
 transtornos do sono relacionados à respiração 
(apneias do sono); 
 transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano 
(tipo fase do sono atrasada e fase do sono 
avançada); 
 narcolepsia; 
 parassonias (sonambulismo, terror noturno, 
bruxismo). 
 
A Classificac ̧a ̃o Internacional dos Transtornos do 
Sono (CITS) de 2005 (International Classification of 
Sleep Disorders [ICSD-2] 2005) ordena os 
transtornos do sono em oito diferentes categorias 
de acordo com tre ̂s eixos centrais: 
 Sintoma principal (p. ex., hiperso ̂nias, inso ̂nias, 
movimen- tos anormais durante o sono). 
 Sistema funcional afetado (p. ex., distúrbios 
respiratórios). 
 Fator fisiopatolo ́gicos (p. ex., parassonias, 
alterações do ritmo circadiano) 
 
O diagnóstico dos transtornos do sono é realizado 
por meio de anamnese detalhada referente aos 
comportamentos relacionados ao sono e à 
sonolência, sempre que possível com o paciente 
e pessoa que convive com ele e observa com 
frequência seu tipo e padrão de sono e vigília. 
Deve-se também, sempre que possível, utilizar o 
laboratório de sono, no qual são feitas as 
polissonografias com avaliações global, fisiológica 
e comportamental do sono, por meio de exames 
como eletrencefalograma, eletrocardiograma, 
eletroculograma, avaliação do fluxo aéreo oral e 
nasal, gases sanguíneos (saturação de oxigênio, 
concentração de dióxido de carbono), 
monitoração de movimentos corporais (como 
eletromiograma tibial), entre outros. 
 
Os sintomas de inso ̂nia caracterizam-se pela 
presenc ̧a de in- capacidade de iniciar ou manter 
o sono, sono de ma ́ qualidade, sin- tomas diurnos 
de fadiga ou baixo rendimento e insatisfac ̧a ̃o com 
a qualidade de sono obtida. Inso ̂nia pode 
 
significar sono de curta durac ̧a ̃o, insuficiente para 
manter o indivi ́duo alerta e com bem- estar fi ́sico 
e mental durante o dia. 
 
A inso ̂nia pode ser classificada conforme a 
durac ̧a ̃o em agu- da, cro ̂nica e intermitente e, de 
acordo com os sintomas, em inso ̂- nia inicial, 
intermediária ou despertar precoce ou terminal. 
 
A inso ̂- nia aguda dura menos de tre ̂s meses e em 
geral surge como respos- ta a fatores estressores 
de natureza psicoge ̂nica, me ́dica ou ambiental 
em uma pessoa com sono previamente normal, 
causando sobretudo dificuldade para iniciar o 
sono. 
 
A inso ̂nia crônica apresenta preva- le ̂ncia de 30 a 
50%, e aproximadamente 9 a 15% dos portadores 
descrevem sintomas mais significativos. 
 
Conforme os sintomas, na inso ̂nia inicial, o 
paciente apresen- ta dificuldade para iniciar o 
sono, com durac ̧a ̃o superior a 30 minu- tos. 
 
A inso ̂nia intermedia ́ria e ́ caracterizada por 
despertares duran- te a noite que podem ser de 
curta ou de longa durac ̧a ̃o. 
 
A inso ̂nia terminal tem como principal sintoma o 
despertar precoce, ou seja, o paciente passa a 
acordar mais cedo do que o habitual. 
 
A Classificac ̧a ̃o Internacional dos Transtornos do 
Sono de 2005 (American Academy of Sleep 
Medicine, 2005) contempla os critéri- os A, B e pelo 
menos um dos itens de C para o diagno ́stico de 
trans- torno de insônia, independentemente das 
suas causas: 
A. Queixa de dificuldade para iniciar o sono, 
dificuldade para manutenc ̧a ̃o do sono, 
despertar precoce ou sono cronica- mente 
na ̃o-restaurador e de ma ́ qualidade. 
B. Os sintomas acima ocorrem apesar de existir 
contexto adequado para o sono. 
C. Presenc ̧a das seguintes queixas relacionadas 
a ̀s dificulda- des de sono listadas no item A: 
 Fadiga 
 De ́ficit de atenc ̧a ̃o, concentraça ̃o, 
memória 
 Disfunc ̧a ̃o social, profissional ou 
acade ̂mica 
 Irritabilidade 
 Sonole ̂ncia excessiva diurna (SED) (exceto 
na insô- nia psicofisiolo ́gica) 
 Falta de motivaça ̃o, energia 
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 Propensa ̃o a erros, acidentes no trabalho 
ou ao dirigir 
 Cefale ́ias, tensa ̃o, sintomas gastrintestinais 
 Preocupac ̧a ̃o com o sono 
 
Transtornos de insônia 
 
O transtorno de insônia caracteriza-se pela 
dificuldade em adormecer (insônia inicial), em 
permanecer adormecido ou por despertares 
frequentes (sono entrecortado) ou despertar 
muito precoce, com o indivíduo acordando de 
madrugada (geralmente por volta das 3 às 5 horas 
da manhã) e não conseguindo voltar a dormir. 
Não importa só a redução da quantidade de 
sono, mas também de sua qualidade e, 
sobretudo, a sensação de ter tido um sono 
reparador 
 
De acordo com o Manual diagnóstico e estatístico 
de transtornos mentais (DSM-5), as dificuldades 
com o sono devem ocorrer por pelo menos três 
noites por semana e permanecer por pelo menos 
três meses. Ter insônia implica prejuízo no 
funcionamento diário e piora na qualidade de 
vida em decorrência do sono ruim. Ainda para o 
diagnóstico, o transtorno de insônia não deve ser 
causado pelo efeito fisiológico de alguma 
substância ingerida ou por condição médica (dor, 
insuficiência cardíaca congestiva, doença 
pulmonar obstrutiva crônica). 
 
Cerca de metade dos quadros de insônia se 
associa a transtornos psicopatológicos 
(depressão, ansiedade, fobias, dependência 
química, transtorno bipolar, entre outros) ou 
doenças ou condições médicas (obesidade, 
síndromes dolorosas, refluxo gastresofágico, 
doenças pulmonares que implicam dificuldades 
respiratórias, insuficiência cardíaca congestiva e 
hipertrofia prostática). Alguns hábitos e fatores 
relacionados à insônia são: hábitos inadequados 
como dormir muito durante o dia ou acordar em 
horas diferentes a cada dia, tomar quantidades 
excessivas de café durante o período noturno, 
ingerir excessivamente álcool ou outras 
substâncias psicoativas, comer excessivamente à 
noite, além de realizar tarefas e atividades muito 
tensas no período noturno. 
 
Insônia psicofisiolo ́gica 
Essa e ́ uma forma de insônia prima ́ria que se 
caracteriza prin- cipalmente por dificuldade em 
iniciar ou manter o sono, ma ́ quali- dade de sono, 
diminuic ̧a ̃o do tempo total de sono, aumento do 
tem- po de sono superficial, fadiga, cansac ̧o, 
irritabilidade, disforia, an- siedade e sintomas leves 
de depressa ̃o. Ocorre devido a dois fatores que 
mutuamente se reforc ̧am: tensa ̃o somatizada por 
internalizaça ̃o de emoc ̧ões e condicionamento 
negativo aprendido em relac ̧a ̃o ao ato de dormir, 
provocando estado de hiperalerta. Pode se iniciar 
devido a estresse identifica ́vel, tornando-se 
cro ̂nica quando o pa- ciente desenvolve 
preocupac ̧a ̃o intensa com o sono por causa de 
inúmeras tentativas infruti ́feras de dormir. O 
paciente caracteristi- camente fica tentando 
dormir, gerando ciclo vicioso: quanto mais tenta 
dormir, fica mais agitado e desperto, 
aumentando, assim, a dificuldade para 
adormecer. Outra caracteri ́stica é a facilidade 
para adormecer longe do ambiente habitual, 
como em hote ́is, assistindo a ̀ televisa ̃o ou no 
laboratório de sono. 
 
As principais modalidades de tratamento 
comportamental sa ̃o: restriça ̃o de sono, medidas 
de higiene de sono (Quadro 25.1), controle de 
estímulo, te ́cnicas de relaxamento e controle do 
estresse e psicote- rapia cognitivo-
comportamental. A farmacoterapia da inso ̂nia 
psicofisiolo ́gica inclui o uso de antidepressivos 
e/ou de agentes hipno ́ticos 
 
Insônia idiopa ́tica 
Inicialmente denominada como “inso ̂niacom 
início na infân- cia”, este quadro e ́ definido como 
impossibilidade cro ̂nica de se 
obter sono suficiente que se inicia na infa ̂ncia ou 
antes da puberda- de e persiste durante a vida 
adulta. Os fatores agravantes incluem 
condicionamentos negativos, transtornos 
psiquia ́tricos, abuso de drogas que podem 
dificultar o diagno ́stico, o qual e ́ firmado quan- do 
nenhum transtorno me ́dico ou psiquia ́trico pode 
explicar o ini ́- cio precoce da inso ̂nia. Os 
tratamentos da inso ̂nia idiopa ́tica são geralmente 
pouco satisfato ́rios, sendo usados os mesmos 
agentes descritos no tratamento da inso ̂nia 
psicofisiolo ́gica, com resposta terapêutica parcial 
 
Insônia paradoxal 
Tambe ́m conhecida como ma ́ percepc ̧a ̃o do 
padra ̃o de sono ou pseudo-inso ̂nia, e ́ um 
transtorno caracterizado por queixas sub- jetivas 
de inso ̂nia relatadas pelo paciente, mas sem 
elementos polissonogra ́ficos objetivos que 
evidenciem anormalidades no pa- dra ̃o de sono. 
A origem dos sintomas subjetivos de insatisfac ̧a ̃o 
com a qualidade do sono e ́ desconhecida e 
parece estar ligada a ̀ presença de excesso de 
ritmos ra ́pidos no EEG de sono. Seu diagno ́stico e ́ 
firmado na ause ̂ncia de outros transtornos do sono 
ou mentais ou doenc ̧as me ́dicas e psiquia ́tricas 
que justifiquem os sintomas, e a polissonografia 
deve demonstrar a late ̂ncia de sono abaixo de 30 
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minutos e a eficiência do sono equivalente acima 
de 85%. O trata- mento consiste em orientac ̧a ̃o 
psicolo ́gica. 
 
Inso ̂nia secunda ́ria a transtorno mental e co-
morbidade 
O fator essencial dessa forma de inso ̂nia e ́ a 
relac ̧a ̃o causal direta ou temporal com um 
transtorno mental subjacente. Transtor- nos do 
humor (como depressa ̃o, distimia, ciclotimia ou 
transtorno bipolar), transtornos de ansiedade, 
esquizofrenia, farmacodepen- de ̂ncias e 
transtornos somatoformes sa ̃o exemplos de 
psicopatologias que cursam com inso ̂nia. O 
diagno ́stico de inso ̂nia secunda ́ria a trans- torno 
mental pressupo ̃e a existe ̂ncia de transtorno 
mental que cau- se e sustente os sintomas de 
insônia e, uma vez que a psicopatologia 
subjacente seja estabilizada, a inso ̂nia deve 
necessariamente desa- parecer (American 
Academy of Sleep Medicine, 2005). 
Contudo, se o transtorno mental apresenta 
relac ̧a ̃o reci ́proca bidirecional com os sintomas de 
insônia, isto e ́, a inso ̂nia contribui com o transtorno 
mental e vice-versa, o conceito mais correto e ́ 
insônia como co-morbidade de transtorno mental. 
Um exemplo dessa relac ̧a ̃o e ́ a insônia presente no 
alcoolista que causa as recai ́das no uso/abuso de 
a ́lcool. 
 
Inso ̂nia secunda ́ria ao uso de hipno ́ticos 
O fator essencial desse tipo de inso ̂nia é o padra ̃o 
de tolera ̂n- cia e depende ̂ncia de hipno ́ticos em 
pacientes previamente diag- nosticados com 
insônia prima ́ria ou secunda ́ria a transtorno mental 
ou co-morbidade ou distúrbio cli ́nico. 
Fatores predisponentes para o desenvolvimento 
da inso ̂nia secunda ́ria a uso de hipno ́ticos sa ̃o: 
 Uso de benzodiazepi ́nicos de meia-vida curta. 
 Tempo de uso prolongado (meses ou anos). 
 Uso indevido (dosagem acima da prescrita). 
 Caracteri ́sticas do paciente (saúde em geral e 
uso de outros medicamentos). 
Primeiramente, ha ́ o desenvolvimento de 
tolera ̂ncia para a dose terape ̂utica prescrita no 
início e os sintomas de inso ̂nia reapa-recem. 
Consequ ̈entemente, o paciente aumenta a dose 
do hipno ́ti- co, de forma sucessiva, com o objetivo 
de obter ali ́vio da sobreposic ̧a ̃o de sintomas de 
insônia com sintomas de abstine ̂ncia. Tentativas 
de reduzir a dose permitem o aparecimento de 
sintomas de abstinência, com inso ̂nia rebote, 
tremores, sudorese, na ́useas e ansiedade. Fatores 
psicológicos, como crenc ̧as a respeito do padra ̃o 
de sono, perpetuam a depende ̂ncia. 
 
 
 
Insônia aguda 
O elemento essencial deste diagno ́stico e ́ a 
presenc ̧a de sinto- mas de inso ̂nia associada ao 
fator precipitante causal identifica ́vel de forma 
clara em pessoa com sono previamente normal 
sem quei- xas de inso ̂nia (American Academy of 
Sleep Medicine, 2005). O quadro cli ́nico deve 
durar alguns dias ou no ma ́ximo tre ̂s meses. O fator 
estressor precipitante pode ser psicolo ́gico ou 
fi ́sico, por exem- plo, demissa ̃o, provas, vestibular, 
viagem, diagno ́stico de condic ̧a ̃o me ́dica, 
hospitalizaça ̃o e ambiente de sono 
desconforta ́vel. 
A inso ̂nia aguda caracteristicamente se resolve 
com a suspen- sa ̃o do fator estressor precipitante. 
Os hipno ́ticos benzodiazepi ́nicos e na ̃o-
benzodiazepi ́nicos de meia-vida curta e de inicio 
de ac ̧a ̃o ra ́pida sa ̃o usados no tratamento da 
insônia aguda (Tab. 25.3). Midazolam, triazolam, 
zopiclone, eszopiclone, zaleplon e zolpidem 
apresentam esse perfil. Agentes ansiolíticos 
benzodiazepi ́nicos podem ser indicados quando 
houver ni ́veis significativos de ansiedade 
secunda ́ria ao fator estressante. 
 
Tratamento com medicações parkisonianas ou 
tricíclicos, antidepressivos, anti histamínicos, anti 
convulsivantes, anti psicóticos, benzodiazepínicos 
são todos usados para tratamento quando a 
insônia tem uma causa, por seu efeito colateral é 
o sono 
 
Quando a insônia não tem uma causa especifica, 
são usados medicamentos próprios para insônia 
 
Transtorno de hipersonolência (dsm-5) 
 
No transtorno de hipersonolência, o sujeito relata 
sonolência excessiva apesar de dormir pelo 
menos 7 horas por dia. Durante o dia, há períodos 
recorrentes de sono ou de cair no sono ou de sentir 
que o sono não é reparador, mesmo depois de 
haver dormido bem. Há queixas de não se sentir 
totalmente acordado depois de um despertar 
abrupto. Pessoas com esse transtorno conseguem 
dormir rapidamente, e há boa eficiência do sono 
(≥ 90%); entretanto, podem ter dificuldade para 
acordar pela manhã e, às vezes, parecem 
confusas ou atáxicas (desequilíbrio motor) ao 
acordar. Ao despertar do sono da noite (ou depois 
de um cochilo), o indivíduo pode apresentar 
declínio da habilidade motora, lapsos de 
memória, desorientação no tempo e no espaço e 
sensação de atordoamento 
 
Hipersonias recorrentes 
O diagnóstico mais comum e ́ a Si ́ndrome de 
Kleine-Levin (SKL) (Dauvilliers et al., 2002). Na sua 
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forma típica, apresenta epi- sódios de hipersonia, 
hiperfagia e alterac ̧ões psi ́quicas. Os episo ́di- os 
cri ́ticos duram de 12 horas ate ́ 3 a 4 semanas (mais 
comumente 4 a 7 dias), podendo ser 
desencadeados por ansiedade e infecc ̧a ̃o viral, 
entre outros. Os intervalos assintoma ́ticos podem 
durar de meses a anos. Durante o surto, o paciente 
dorme por peri ́odos pro- longados (18 a 20 horas), 
acordando geralmente para comer de maneira 
compulsiva, sendo que nas formas ati ́picas, na ̃o 
ha ́ compulsa ̃o alimentar. Podem ocorrer 
alterações do comportamen- to sexual (hiper ou 
hipossexualidade), agressividade, transtorno 
amne ́stico, sintomas depressivos e ate ́ 
alucinac ̧ões, por vezes, difi- cultam o diagno ́stico 
com quadros depressivos ou esquizofre ̂nicos. Nos 
intervalos, os pacientes sa ̃o absolutamente 
normais e, em ge- ral, relatam amne ́sia ao peri ́odo 
cri ́tico. A SKL e ́ rara, mais frequ ̈en- te no sexo 
masculino (4:1), com ini ́cio geralmente na 
segunda de ́- cada de vida. E ́ autolimitada, 
desaparecendo geralmente antes dos 25 a 30 
anos de idade. A etiopatogenia e ́ desconhecida, 
mas ha ́ indi ́cios de desregulac ̧a ̃o dopamine ́rgica-
hipotalâmica 
 
Hipersonia idiopa ́tica 
Transtorno de etiologia desconhecida, 
provavelmente decor- rente de disfunc ̧a ̃o da 
neurotransmissa ̃o no SNC. Caracteriza-se como 
transtorno do sono NREM com sonole ̂ncia 
excessiva diurna, cochilos prolongados na ̃o-
reparadores e sono noturnolongo sem 
despertares (Overeem; Mignot; Dy ̈k, 2001). O 
paciente também apresenta difi- culdade para 
despertar pela manha ̃, com confusa ̃o mental e 
atitudes agressivas. A sonole ̂ncia excessiva, por 
acarretar comportamentos automa ́ticos, pode 
causar acidentes graves. Tipicamente, inicia-se na 
segunda década de vida 
 
Síndrome das pernas inquietas (dsm-5) 
 
Essa síndrome se caracteriza pela necessidade de 
mover as pernas, em geral acompanhada pela 
sensação de desconforto nelas ou “dentro” delas 
(mais raramente, pode acometer os braços e todo 
o corpo). Podem ocorrer sensações parestésicas 
(formigamentos, sensação de peso ou de pinicar, 
etc.) nas pernas, entre o tornozelo e o joelho. Esse 
desconforto se intensifica com o repouso e 
melhora com o movimento. A sensação se agrava 
durante período de repouso ou inatividade e é 
pior no final da tarde ou à noite, prejudicando 
gravemente o sono. A necessidade de 
movimentar as pernas é aliviada, completa ou 
parcialmente, pelo movimento. Para o 
diagnóstico, ela deve ocorrer por pelo menos três 
vezes por semana e persistir por pelo menos três 
meses (DSM-5). 
 
É uma si ́ndrome neurossensitivo-motora que se 
caracteriza por quatro elementos que constituem 
seus crite ́rios diagnósticos 
 Presenc ̧a da necessidade compulsiva, 
irresistível e in- tensa de movimentar os 
membros afetados, geralmen- te 
acompanhada de sensac ̧ões sensoriais 
pareste ́sicas desagrada ́veis nas pernas entre o 
tornozelo e o joelho. Por vezes, a necessidade 
de movimentar os membros na ̃o e ́ 
acompanhada do desconforto caracteri ́stico 
e outros segmentos do corpo, ale ́m das 
pernas, sa ̃o aco- metidos, como os brac ̧os. 
 A necessidade compulsiva e irresisti ́vel de 
movimentar os membros e/ou o desconforto 
comec ̧am ou pioram em peri ́odos de repouso, 
com o paciente sentado ou deitado. 
 A necessidade compulsiva e irresisti ́vel de 
movimentar os membros e/ou o desconforto 
sa ̃o aliviados tempora ́- ria e parcialmente por 
exerci ́cios e massagens que ame- nizam 
apenas os sintomas de desconforto nos 
membros, mas na ̃o os sintomas de fadiga. 
 A necessidade compulsiva e irresisti ́vel de 
movimentar os membros e/ou o desconforto 
apresentam caracteri ́s- tica circadiana 
ocorrendo no hora ́rio noturno antes de dormir, 
geralmente depois da meia-noite. 
 
Apneia do sono 
 
De modo geral, a apneia do sono caracteriza-se 
pela ocorrência de muitas pausas respiratórias 
curtas, de 10 a 50 segundos, durante o sono. Nos 
episódios de apneia, o indivíduo pode roncar, a 
saturação sanguínea de oxigênio cai, e, com 
frequência, ocorre breve despertar. O DSM-5 
subdivide os transtornos do sono relacionados à 
respiração (TSRR) em apneia e hipopneia 
obstrutivas do sono, apneia central do sono e 
hipoventilação relacionada ao sono. 
 
Os principais sintomas noturnos da SAHOS incluem 
roncos, pausas respirato ́rias, noctu ́ria, ale ́m de 
queixas de sono agitado com movimentac ̧ão de 
tronco e membros e sudorese noturna. Os princi- 
pais sintomas durante a vigi ́lia sa ̃o sonole ̂ncia 
excessiva diurna, cefale ́ias e sintomas 
neuropsicológicos, como alterac ̧ões de memo ́- 
ria, de atenc ̧a ̃o e de func ̧ões psicomotoras. 
 
Apneia e hipopneia obstrutivas do sono 
Trata-se de um tipo de apneia/hipopneia (pausa 
respiratória) causado pela obstrução das vias 
aéreas superiores (VAS), ocorrendo 
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periodicamente o colabamento das VAS. Tal 
distúrbio associa-se, com frequência, a sobrepeso 
ou obesidade, pescoço curto e/ou alterações 
estruturais da cavidade orofaríngea (como palato 
rebaixado). Há, com frequência, o relato de 
roncos altos, interrompidos periodicamente por 
pausas respiratórias. A apneia obstrutiva 
frequentemente é acompanhada de sonolência 
diurna mais ou menos intensa, fadiga e sensação 
de sono não reparador. Havendo os sintomas de 
roncos e/ou respiração difícil durante a noite, 
deve também haver, para o diagnóstico, 
evidências polissonográficas de pelo menos cinco 
apneias/hipopneias obstrutivas por hora de sono. 
Se não houver os sintomas relatados, caso a 
polissonografia identifique 15 ou mais 
apneias/hipopneias por hora de sono, faz-se 
também o diagnóstico de apneia/hipopneia 
obstrutiva do sono, ou seja, com base mais em 
evidência laboratorial do que clínica (DSM-5). 
 
Apneia central do sono 
A apneia central do sono caracteriza-se por 
episódios repetidos de apneia (pausas 
respiratórias breves) e hipopneia enquanto o 
paciente dorme, causados pela variabilidade no 
esforço respiratório (involuntário). É, assim, um 
transtorno do controle (involuntário) ventilatório, 
em eventos que ocorrem em padrão periódico ou 
intermitente. O paciente apresenta despertares 
frequentes durante a noite, às vezes associados 
com sensação de sufocamento. As principais 
queixas são de sono não reparador, sonolência, 
insônia e cansaço pela manhã. O sobrepeso não 
é tão frequente, e o ronco, quando observado, 
não é de forte intensidade. Quando a apneia 
central do sono acomete pessoas com 
insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral 
ou insuficiência renal, pode apresentar um padrão 
respiratório denominado respiração de Cheyne-
Stokes. Esta se caracteriza por um padrão 
periódico do tipo crescendo-decrescendo no 
volume corrente de ar, relacionado a apneias e 
hipopneias centrais, que ocorre com frequência 
de pelo menos cinco eventos por hora, 
acompanhados de despertares frequentes (DSM-
5). Também se descreve a hipoventilação 
relacionada ao sono (HRS), na qual a 
polissonografia revela respiração no sono reduzida 
associada a níveis elevados de CO2 . Com 
frequência, as pessoas com HRS relatam 
sonolência excessiva durante o dia, excitações e 
despertares frequentes durante o sono, cefaleias 
matutinas e insônia. 
 
Transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano 
 
Nesse caso, verifica-se um padrão persistente ou 
recorrente de perturbação do sono devido a 
alterações do sistema circadiano (regulação 
fisiológica do ritmo sono-vigília em um dia de 24 
horas), em que há desequilíbrio entre o ritmo 
circadiano endógeno (o ritmo biológico do 
indivíduo, ao longo do dia) e os horários de sono e 
de vigília impostos ou normatizados pelo ambiente 
físico (luminosidade) e social, sejam as normas da 
família, sejam as exigências do trabalho e/ou 
escola. 
O aspecto principal dos transtornos circadianos 
do ciclo sono- vigi ́lia e ́ o desalinhamento do 
hora ́rio do peri ́odo principal de sono com o hora ́rio 
desejado pelo paciente ou imposto socialmente. 
Por- tanto, o sintoma principal dos transtornos 
circadianos do ciclo sono- vigi ́lia é a 
incapacidade de conciliar o sono naturalmente 
em hora ́- rio desejado ou esperado. 
Os transtornos circadianos do ciclo sono-vigi ́lia sa ̃o 
classifi- cados em duas categorias: transtornos 
prima ́rios, que se devem a ̀ disfunc ̧a ̃o prima ́ria do 
sistema temporizador do SNC (nu ́cleo supra-
quiasma ́tico [NSQ] localizado no hipota ́lamo 
anterior), e transtor- nos secunda ́rios, resultantes 
dos efeitos ambientais ou sobre o sis- tema 
temporizador 
 
Tipo fase do sono atrasada e tipo fase do sono 
avançada (DSM-5) 
O transtorno do sono tipo fase do sono atrasada 
se manifesta por histórias de atraso no horário 
principal do sono (em geral, mais que 2 horas) em 
relação aos horários desejados de dormir e 
despertar, o que acaba resultando em sintomas 
de insônia e sonolência excessiva durante o dia. A 
prevalência nos Estados Unidos é de cerca de 
0,17% na população em geral, mas em 
adolescentes pode situar-se entre 7 e 16%. O curso 
é persistente, com duração superior a três meses 
(Zhu; Zee, 2012; APA, 2014). De modo geral, o 
indivíduo não consegue dormir na mesma hora 
que seus familiares ou pares, ou que deseja, 
podendo atrasar progressivamente ohorário em 
que adormece. Tem de despertar nos horários 
relacionados a estudo, trabalho ou outra 
atividade social, apresentando, então, importante 
fadiga e sonolência ao longo do dia (um paciente 
de 22 anos relatava “não consigo dormir na hora 
que desejo, cada dia adormeço mais tarde e 
passo os dias de forma imprestável, com um 
cansaço enorme”). 
 
O transtorno tipo fase do sono avançada se 
caracteriza pelos horários de adormecer e 
despertar estarem várias horas avançadas em 
relação aos horários desejados ou convencionais. 
São os indivíduos chamados “tipos matutinos”, 
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com horários de dormir de 2 a 4 horas mais cedo 
que o habitual em seu grupo. 
 
Narcolepsia (dsm-5) 
 
caracteriza-se por ataques ou períodos 
recorrentes de necessidade irresistível de dormir, 
cair no sono ou cochilar em um mesmo dia. Os 
ataques do transtorno devem ocorrer por pelo 
menos três vezes por semana, durante pelo menos 
três meses (DSM-5). Os ataques de narcolepsia são 
ataques diurnos de sono REM, com sonolência 
intensa e abrupta, como se a atividade 
neurofisiológica característica desse tipo de sono 
“invadisse” a vigília (revisão em Mignot, 2014). 
Além da sonolência diurna, a narcolepsia 
manifesta-se clinicamente por ataques de 
cataplexia, que é uma crise breve (de segundos a 
minutos) de perda bilateral de tônus muscular, 
com manutenção da consciência, geralmente 
desencadeados por risos ou brincadeiras. O 
indivíduo cai repentinamente ao chão. Crianças 
podem ter uma forma parcial da cataplexia, com 
hipotonia sem queda, abertura da mandíbula e 
projeção da língua. Para o diagnóstico, também 
é importante verificar a deficiência do 
neuropeptídeo produzido na área hipotalâmica 
lateral, hipocretina-1, no líquor (líquido 
cerebrospinal). Os níveis de hipocretina-1 devem 
ser iguais ou inferiores a um terço dos valores 
obtidos em indivíduos saudáveis. A polissonografia 
do sono noturno demonstra latência do sono REM 
inferior ou igual a 15 minutos. Podem ocorrer 
também alucinações hipnagógicas (ao 
adormecer) ou hipnopômpicas (ao despertar) 
 
caracteriza-se por sonole ̂ncia excessiva cro ̂nica, 
presen- c ̧a de feno ̂menos de sono REM 
(cataplexia, alucinac ̧ões hipnago ́- gicas e 
paralisia do sono) e sono noturno fragmentado. 
Esses sinto- mas constituem a pe ̂ntade da 
narcolepsia. 
 
O principal sintoma, a sonole ̂ncia excessiva, inicia-
se caracte- risticamente na segunda de ́cada de 
vida, sendo incapacitante, cro ̂- nica e não-
progressiva. Pode ser persistente e se manifestar 
por cri- ses súbitas e incontrola ́veis de sono. Os 
cochilos, mesmo de curta durac ̧a ̃o, sa ̃o 
reparadores, e a sonole ̂ncia diminui por peri ́odos 
vari- áveis de até horas de durac ̧a ̃o. E ́ frequ ̈ente o 
relato de sonho nesses cochilos diurnos. 
A cataplexia e ́ a perda súbita total ou parcial do 
tônus da musculatura volunta ́ria (ha ́ preservac ̧a ̃o 
da musculatura ocular e respirato ́ria) 
desencadeada exclusivamente por emoc ̧ões, 
sobretu- do riso e raiva. A conscie ̂ncia esta ́ 
preservada durante o episo ́dio de cataplexia e ha ́ 
recuperac ̧a ̃o imediata do controle motor ao final 
da crise. Às vezes, o paciente dorme apo ́s o 
episódio, entrando em sono REM. A cataplexia e ́ o 
sintoma mais especi ́fico e, portanto, patogno- 
mo ̂nico de narcolepsia, podendo constituir o 
sintoma inicial em seis a 10% dos casos. 
Os outros tre ̂s sintomas (alucinac ̧ões 
hipnago ́gicas, paralisia de sono e sono noturno 
fragmentado) da pe ̂ntade não sa ̃o 
patognomo ̂nicos de narcolepsia. 
 
Parassonias 
 
As parassonias caracterizam-se por eventos 
comportamentais ou fisiológicos anormais 
associados a estágios específicos do sono ou da 
transição sono-vigília, alterações do despertar ou 
despertar incompleto (revisão em Howell, 2012). 
 
O sonambulismo é um transtorno de despertar do 
sono não REM caracterizado por levantar-se da 
cama durante o sono com olhar fixo e rosto vazio. 
O indivíduo não responde aos esforços de 
comunicação feitos pelos outros e pode executar 
comportamentos complexos durante o episódio, 
geralmente iniciados na fase 3 ou 4 do sono não 
REM (sono profundo, de ondas lentas). O 
comportamento complexo pode incluir atos 
automáticos como andar, trocar de roupa, urinar 
no armário. O indivíduo pode ser acordado 
apenas com muita dificuldade. É relativamente 
comum na infância e na adolescência 
(principalmente em crianças entre 4 e 8 anos), 
tendendo a desaparecer na fase adulta. 
 
Sonambulismo 
Caracteriza-se por comportamentos motores 
semi-estrutu- rados, estereotipados automa ́ticos, 
como sentar-se na cama, levan- tar e ate ́ 
deambular de olhos abertos com expressa ̃o facial 
vaga e distante, terminando com o sona ̂mbulo 
voltando para a cama ou permanecendo em 
outro ambiente. A durac ̧a ̃o dos episódios pode ser 
de alguns minutos. A atividade autono ̂mica e ́ 
mi ́nima e se o indivi ́duo e ́ acordado ha ́ confusa ̃o 
mental. 
 
 
O terror noturno caracteriza-se por despertar de 
uma fase de sono profundo (sono de ondas lentas, 
geralmente na fase 4) com um grito lancinante, 
de pânico, acompanhado de manifestações de 
medo intenso e sintomas autonômicos 
(taquicardia, respiração rápida, sudorese e 
midríase). A crise costuma durar de 5 a 20 minutos. 
Não se trata de um pesadelo (que é um tipo de 
sonho, ocorrendo mais frequentemente na fase 
REM). Em geral, após o grito, o indivíduo se senta 
Julia Paris Malaco – ambulatório psiquiatria 
na cama, agitado e, aparentemente, com muito 
medo, apresentando midríase e taquipneia, 
depois volta a dormir. Há poucas respostas aos 
esforços dos outros de confortar a pessoa. Tanto 
para o sonambulismo como para o terror noturno, 
no dia seguinte, o indivíduo não se lembra de 
nada ou quase nada do que ocorreu, havendo, 
portanto, amnésia em relação ao episódio. 
O despertar e ́ súbito e o paciente emite um grito 
estridente e agudo sentando-se na cama com 
expressa ̃o facial de extremo ter- ror; ha ́ 
manifestações autono ̂micas muito intensas, como 
taquicardia, taquipne ́ia, vermelhida ̃o de pele, 
sudorese e midri ́ase. Os episódios duram de 5 a 20 
minutos. A persiste ̂ncia ou o aparecimento na ida- 
de adulta tem as mesmas implicac ̧ões 
fisiopatológicas que o sonam- bulismo. 
 
O sonilóquio (falar dormindo) é a produção de 
sons, palavras ou mesmo frases durante a noite, 
sem a tomada momentânea de consciência do 
indivíduo que as produz e sem a lembrança, no 
dia seguinte, de ter falado ou do conteúdo 
daquilo que foi dito. A paralisia do sono consiste 
em um despertar (ou adormecer) incompleto. O 
indivíduo, ao despertar (ou ao adormecer), 
apresenta fraqueza muscular importante e é 
incapaz de realizar atividade motora voluntária. 
Por alguns segundos, sente-se muito angustiado 
por não poder mover um só dedo, apesar de já 
estar consciente; logo, então, desperta. Podem 
ocorrer alucinações hipnagógicas (alucinações 
geralmente visuais, ao adormecer) ou 
hipnopômpicas (o mesmo, ao despertar). 
 
O bruxismo também pode ser considerado um 
transtorno do despertar parcial, a partir de um 
período de sono profundo (fase 3 ou 4). Dormindo, 
o indivíduo range vigorosamente os dentes, 
devido à atividade rítmica do músculo masseter. 
As consequências são desgaste dos dentes, dor 
local, cefaleias, disfunção da articulação 
temporomandibular e sono de má qualidade 
(Azevedo; Alóe; Tavares, 2007). 
 
A enurese noturna também ocorre durante o sono 
profundo, geralmente em crianças com mais de 4 
anos de idade (até essa idade, a enurese não é 
considerada anormal). Acomete mais crianças de 
até 6 anos (25% dos meninos e 15% das meninas) 
e ocorre em 2% dos adultos. Há micção 
involuntária durante a noite, em geral no primeiro 
terço (com mais frequência no estágio 2 do sono 
não REM),devido ao relaxamento do esfincter 
urinário. Tanto tendência hereditária (há muita 
recorrência familiar do transtorno) como conflitos 
emocionais (insegurança, hostilidade, medo, 
separação ou doença dos pais ou avós) estão 
associados à enurese na infância. A condição 
tende a desaparecer com o passar dos anos; 
porém, um número considerável de crianças 
enuréticas sente muita vergonha, culpa ou 
ansiedade por apresentar tal transtorno. 
 
Os pesadelos são sonhos ansiosos, com conteúdos 
ameaçadores e terroríficos, que ocorrem, na 
maior parte das vezes, durante o sono REM, no 
terço final da noite. O indivíduo pode acordar 
durante o episódio e, muitas vezes, lembrar-se 
com clareza de seu conteúdo no dia seguinte. Os 
pesadelos podem estar associados a conflitos 
emocionais inconscientes ou conscientes, 
períodos de ansiedade e tensão, preocupações e 
temores antigos ou atuais. Deve-se buscar 
diferenciar claramente os pesadelos (sono REM, 
último terço da noite) do terror noturno (sono 
profundo, primeiro terço da noite). Quando há 
recorrência dos pesadelos, extremamente 
disfóricos, com sensação de ameaça à 
sobrevivência ou à integridade física, e a 
experiência causa sofrimento significativo ou 
prejuízo no funcionamento social, profissional ou 
em outras áreas da vida do indivíduo, o DSM-5 
propõe denominar transtorno do pesadelo. 
 
Transtornos do despertar 
Apresentam-se como amplo espectro cli ́nico, 
desde desper- tar com confusa ̃o mental, 
sonambulismo e terror noturno e/ou com- binac ̧a ̃o 
dessas condic ̧ões. Sa ̃o considerados como 
despertar parci- al do sono NREM com ativac ̧a ̃o 
parcial do sistema motor ou autono ̂mico e 
apresentam certas caracteri ́sticas em comum, 
como histo ́rico familiar positivo, surgimento do 
sono delta (esta ́gios 3 e 4 do sono NREM), 
ocorre ̂ncia no primeiro terço do ciclo do sono, 
amne ́sia parcial ou total para o evento; sa ̃o 
comuns na infa ̂ncia e diminuem ou desaparecem 
com a idade; os fatores desencadeantes incluem 
febre, privac ̧a ̃o do sono, uso ou retirada de a ́lcool, 
retirada de benzodiazepi ́nicos, uso ou retirada de 
antidepressivos, ansieda- de e si ́ndrome da 
apne ́ia obstrutiva do sono. Os fatores gene ́ticos 
da regulac ̧a ̃o e maturac ̧a ̃o do SNC levam ao 
feno ̂meno de “desper- tar parcial” do sono delta