TRANSTORNOS DO SONO-VIGILIA

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Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
CASO 9 - TRANSTORNOS DO SONO-VIGILIA 
 
O sono é um dos comportamentos humanos mais significativos, 
ocupando aproximadamente um terço da vida. Trata-se de um 
comportamento universal demonstrado em toda espécie animal 
estudada, de insetos a mamíferos. É um processo que o cérebro 
requer para um funcionamento adequado. Privar uma pessoa 
seletivamente de um tipo específico de sono produz rebote 
compensatório quando o indivíduo pode dormir à vontade. 
 
ELETROFISIOLOGIA DO SONO 
O sono é composto por dois estados fisiológicos: o sono não REM e 
o sono REM. No sono não REM, que é composto dos estágios 1 a 
4, a maioria das funções físicas é nitidamente menor do que na 
vigília. O sono REM é um tipo de sono qualitativamente diferente, 
caracterizado por altos níveis de atividade cerebral e fisiológica 
semelhantes aos da vigília. Cerca de 90 minutos após o início do 
sono, o não REM passa ao primeiro episódio REM da noite. 
A latência de 90 minutos do REM é um achado consistente em 
adultos sadios; encurtamento da latência do REM ocorre em 
transtornos como narcolepsia e transtornos depressivos. 
Para aplicações clínicas e de pesquisa, o sono é em geral 
classificado em períodos de 30 segundos, com estágios definidos 
pela pontuação visual de 3 parâmetros: eletroencefalograma (EEG), 
eletro-oculograma (EOG) e eletromiograma (EMG) registrados 
abaixo do queixo. O EOG registra os movimentos rápidos 
conjugados dos olhos, que são a característica identificadora do 
estado do sono (pouco ou nenhum movimento dos olhos ocorre no 
sono não REM); o padrão de EEG consiste em atividade rápida, 
aleatória e de baixa voltagem, com ondas de serrote, o EMG mostra 
uma redução marcante no tônus muscular. 
Em pessoas sadias, o sono não REM é um estado hipoativo em 
relação à vigília. A frequência cardíaca costuma baixar a 5-10 bpm 
abaixo do nível de repouso acordado e é muito regular. A respiração 
é afetada da mesma forma, e a PA também tende a baixar, com 
poucas variações minuto a minuto. O potencial muscular em 
repouso da musculatura corporal é mais baixo no sono REM do que 
quando desperto. Movimentos corporais episódicos e involuntários 
estão presentes no sono não REM. Raramente há ereções 
penianas nos homens. O fluxo sanguíneo pela maioria dos tecidos, 
incluindo o cerebral, é ligeiramente reduzido. 
As porções mais profundas do sono não REM (estágios 3 e 4) às 
vezes são associadas com características incomuns de despertar. 
Quando as pessoas são acordadas de 30 minutos a 1 hora após o 
início do sono (em geral no sono com ondas lentas), elas estão 
desorientadas, e seu pensamento é desorganizado. Breves 
despertares do sono com ondas lentas também estão associadas 
com amnésia para eventos que ocorrem durante o despertar. 
A desorganização no despertar dos estágios 3 ou 4 pode resultar 
em problemas específicos, incluindo enurese, sonambulismo e 
pesadelos ou terrores noturnos do estágio 4. 
Mensurações poligráficas durante o sono REM demonstram 
padrões irregulares, às vezes semelhantes aos padrões de 
excitação quando desperto. Por isso, o sono REM também foi 
chamado de sono paradoxal. 
Pulso, respiração e pressão arterial ficam todos elevados durante o 
sono REM (muito mais do que no não REM e frequentemente mais 
elevados do que quando acordados). O oxigênio no cérebro 
também aumenta. A resposta ventilatória aos níveis mais elevados 
de dióxido de carbono (CO2) é deprimida durante o sono REM, de 
modo que nenhum aumento no volume corrente ocorre conforme 
aumenta a pressão parcial do dióxido de carbono (Pco2). 
A termorregulação fica alterada no sono REM. Diferentemente da 
condição homeotérmica da regulação de temperaturas durante o 
estado desperto ou o sono não REM, uma condição pecilotérmica 
(temperatura varia com as alterações na temperatura do ambiente) 
prevalece durante o sono REM. 
Quase todo período REM em homens é acompanhado de ereção 
peniana parcial ou completa. Outra alteração física é a quase total 
paralisia dos músculos esqueléticos (posturais). Em razão dessa 
inibição motora, o movimento corporal é ausente no sono REM. 
Provavelmente a característica mais distinta do sono REM sejam os 
sonhos. Pessoas despertadas nesse período com frequência (de 60 
a 90% das vezes) relatam que estavam sonhando. 
Os sonhos que ocorrem durante o sono REM costumam ser 
abstratos e surreais. Eles também ocorrem durante o sono não 
REM, mas costumam ser lúcidos e propositados. 
A natureza cíclica do sono é regular e confiável; um período REM 
ocorre a cada 90 ou 100 minutos durante a noite. O primeiro 
período REM tende a ser o mais curto, normalmente durando 
menos de 10 minutos; períodos REM posteriores podem durar até 
15 a 40 minutos cada. A maioria dos períodos REM acontece no 
último terço da noite, enquanto a maior parte do estágio 4 do sono 
se dá no primeiro terço da noite. Esses padrões de sono mudam ao 
longo da vida da pessoa. 
 
SONO NREM 
- Diminuição progressiva do tônus, mas não parado. 
- Cérebro tranquilo com baixa atividade psicológica. 
- EEG: sincrônico, com formas de onda características 
(complexos K, fuso de sono e ondas lentas de alta 
voltagem). 
- Dividido em N1, N2 e N3 ou SWS (S3+S4). Sendo SWS 
(“slow wave sleep”) o sono de ondas lentas. 
- “Um cérebro relativamente inativo, apesar de ativamente 
regulador, em um corpo relaxado mas móvel”. 
 
SONO REM 
- Atonia total com movimentos periódicos dos olhos. 
- Intensa atividade cerebral/psíquica. 
- EEG ativado e dessincronizado. 
- Maior parte dos sonhos ocorrem no sono REM. 
- “Cérebro ativo em um corpo paralisado”. 
 
No início da vida adulta, a distribuição dos estágios do sono é: 
- NREM (75%) 
Estágio 1: 5% ; Estágio 2: 45%; Estágio 3: 12%; Estágio 4: 13%. 
- REM (25%) 
Essa distribuição permanece relativamente constante na velhice, 
apesar de haver uma redução tanto no sono de ondas lentas quanto 
no sono REM nos idosos. 
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REGULAÇÃO DO SONO 
A maioria dos pesquisadores acredita que não exista apenas um 
centro simples de controle do sono, mas um pequeno número de 
sistemas ou centros interconectados que se localizam no tronco 
encefálico e que se ativam e se inibem mutuamente. 
Muitos estudos sustentam o papel da serotonina na regulação do 
sono. A inibição da síntese de serotonina ou a destruição do núcleo 
de rafe dorsal do tronco cerebral, que contém quase todos os 
corpos serotonérgicos do cérebro, reduzem o sono por um período 
considerável. A síntese e a liberação de serotonina por neurônios 
serotonérgicos são influenciadas pela disponibilidade dos 
aminoácidos precursores desse neurotransmissor (ex: L-triptofano). 
A ingestão de grandes quantidades de L-triptofano (1 a 15 g) reduz 
a latência do sono e o despertar noturno. No entanto, a deficiência 
dessa substância é associada com menos tempo de sono REM. 
Os neurônios que contêm norepinefrina, com corpos celulares 
localizados no locus ceruleus, exercem importante papel no controle 
dos padrões de sono normais. O aumento no disparo desses 
neurônios noradrenérgicos reduznitidamente o sono REM 
(neurônios REM-off) e aumentam a vigília. 
A estimulação elétrica do locus ceruleus perturba profundamente 
todos os parâmetros do sono. 
A acetilcolina no cérebro também está envolvida no sono, em 
particular na produção do sono REM. Em estudos com animais, a 
injeção de agonistas muscarínicos colinérgicos nos neurônios da 
formação reticular pontina (neurônios REM-on) resulta em uma 
mudança do estado desperto ao sono REM. Perturbações na 
atividade colinérgica central estão associadas com alterações do 
sono observadas no transtorno depressivo maior. 
Comparados com pessoas saudáveis ou com controles psiquiátricos 
não deprimidos, pacientes deprimidos apresentam perturbações 
nítidas dos padrões de sono REM. Essas perturbações incluem 
latência encurtada de REM (60 minutos ou menos). A administração 
de um agonista muscarínico, como a arecolina, durante o primeiro 
ou segundo períodos nREM resulta em início rápido do sono REM. 
A depressão pode estar associada com supersensibilidade 
subjacente a acetilcolina. Fármacos que podem reduzir o sono 
REM, como antidepressivos, produzem efeitos benéficos na 
depressão. De fato, cerca de metade dos pacientes com transtorno 
depressivo maior apresenta melhora temporária quando é privada 
de sono ou quando o sono é restringido. No entanto, a reserpina, 
um dos poucos fármacos que aumentam o sono REM, também 
produz depressão. 
Pacientes com demência do tipo Alzheimer apresentam perturbação 
do sono caracterizada por sono REM e sono de ondas lentas 
reduzidos. A perda de neurônios colinérgicos na porção basal do 
prosencéfalo foi apontada como causa dessas mudanças. 
A secreção de melatonina da glândula pineal é inibida por luz clara, 
então as concentrações séricas mais baixas de melatonina ocorrem 
durante o dia. O núcleo supraquiasmático do hipotálamo pode agir 
como o local anatômico de um marca-passo circadiano que regula a 
secreção de melatonina e a condução do cérebro a um ciclo 
sono-vigília de 24 horas. 
Evidências mostram que a dopamina tem um efeito de alerta. 
Drogas que aumentam concentrações de dopamina no cérebro 
tendem a produzir excitação e vigília. Por sua vez, bloqueadores de 
dopamina, como a pimozida e as fenotiazinas, tendem a aumentar o 
tempo de sono. Uma suposta tendência homeostática para dormir, 
talvez na forma de uma substância endógena – processo S –, pode 
se acumular durante períodos de vigília e induzir o sono. Outro 
componente – processo C – pode agir como um regulador da 
temperatura corporal e da duração do sono. 
 
FUNÇÕES DO SONO 
A maioria dos pesquisadores conclui que o sono exerce uma função 
homeostática restaurativa e parece ser essencial ao funcionamento 
normal da termorregulação e da conservação de energia. Como o 
sono não REM aumenta após exercício e fome, esse estágio pode 
estar associado com a satisfação de necessidades metabólicas. 
 
PRIVAÇÃO DE SONO 
Períodos prolongados de privação do sono podem levar a 
desorganização do ego, alucinações e delírios. Privar as pessoas 
de sono REM acordando-as no início desses ciclos aumenta o 
número de períodos REM e a quantidade de sono REM (aumento 
de rebote) quando podem dormir sem interrupções. Pacientes 
privados de REM podem exibir irritabilidade e letargia. 
Em estudos com ratos, a privação de sono produz uma síndrome 
que inclui aparência debilitada, lesões de pele, aumento de ingesta 
alimentar, perda de peso, aumento de gasto de energia, redução na 
temperatura e morte. Alterações neuroendócrinas incluem aumento 
de norepinefrina e redução dos níveis de tiroxina no sangue. 
 
NECESSIDADE DE SONO 
Algumas pessoas têm sono naturalmente curto, necessitando de 
menos de 6h por noite para funcionar de maneira adequada. 
Pessoas com sono curto costumam ser eficientes, ambiciosas, 
socialmente adaptadas e satisfeitas. 
Pessoas com sono longo precisam dormir mais de 9h por noite para 
funcionamento adequado. Estas têm mais períodos REM e mais 
movimentos rápidos dos olhos em cada período (conhecidos como 
densidade REM) do que aquelas que têm sono curto. Às vezes, 
esses movimentos são considerados uma medida da intensidade do 
sono REM e estão relacionados com a vivacidade do sonho. 
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Pessoas com sono longo tendem a ser um pouco deprimidas, 
ansiosas e socialmente retraídas. 
A necessidade de sono aumenta com o trabalho físico, exercício, 
doença, gravidez, estresse mental geral e atividade mental 
aumentada. Períodos REM aumentam após estímulos psicológicos 
fortes, como situações difíceis de aprendizado e estresse, e após o 
uso de drogas que reduzem as catecolaminas do cérebro. 
 
AVALIAÇÃO DO SONO 
 
 
 
Polissonografia 
- Noite de sono monitorada em diversos parâmetros. 
- Pode ser feita em ambiente hospitalar ou doméstico. 
- Também pode ser filmada (videopolissonografia), usada 
principalmente para avaliar parassonias e movimentos. 
- Principais indicações: padrão ouro para SAOS e outros 
distúrbios respiratórios; parassonias (sonambulismo, 
TCSR, transtorno dos movimentos durante o sono (pernas 
inquietas, bruxismo); doenças neuromusculares; pacientes 
com sintomas atípicos relacionados ao sono; insônias 
secundárias ou refratárias. 
 
Teste das múltiplas latências do sono 
- 5 cochilos durante o dia deitado em ambiente adequado a 
cada 2h (o paciente é orientado a não se opor ao sono). 
- Avaliar latência de sono e latência de sono REM. 
- Principais indicações: Hipersonia e narcolepsia. 
 
Teste da manutenção da vigília 
- Avalia a capacidade de se manter acordado. 
- 5 oportunidades de cochilo diurno em ambiente adequado 
a cada 2h (o paciente é orientado a se opor ao sono). 
 
Actigrafia 
- Aparelho móvel, normalmente tipo relógios de pulso. 
- Mede o nível de atividade motora. 
- Alguns medem FC e temperatura também. 
- Grande utilidade para determinar padrões de sono e ritmos 
circadianos (“diário de sono tecnológico”). 
 
MEDIDAS POLISSONOGRÁFICAS COMUNS 
- Latência do sono: ​período de tempo desde o apagar das 
luzes até o surgimento do estágio 2 do sono. 
- Despertar cedo na manhã: tempo continuamente 
acordado desde o último estágio do sono até o fim do 
registro de sono (em geral às 7h). 
- Eficiência do sono: período total dormido ou período total 
do registro do sono × 100. 
- Índice de apneia: número de apneias maiores do que 10 
segundos por hora de sono 
- Índice de mioclono noturno: número de movimento 
periódicos da perna por hora. 
- Latência do movimento rápido dos olhos (REM): 
período de tempo desde o início do sono até o primeiro 
período REM da noite. 
- Período REM no início do sono: ​sono REM nos primeiros 
10 minutos do sono. 
 
 
TRANSTORNO DE INSÔNIA 
Critérios Diagnósticos DSM-5 307.42 (F51.01) 
 
A. ​Queixas de insatisfação predominantes com a quantidade ou a 
qualidade do sono associadas a um (ou mais) dos seguintes: 
1. Dificuldade para iniciar o sono (em crianças, pode se 
manifestar como dificuldade para iniciar o sono sem 
intervenção de cuidadores). 
2. Dificuldade para manter o sono, que se caracteriza por 
despertares frequentes ou por problemas para retornar ao 
sono depois de cada despertar (em crianças, pode se 
manifestar comodificuldade para retornar ao sono sem 
intervenção de cuidadores). 
3. Despertar antes do horário habitual com incapacidade de 
retornar ao sono. 
B. ​A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente 
significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional, 
educacional, acadêmico, comportamental ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo. 
C. ​As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem pelo menos três 
noites por semana. 
D. ​As dificuldades relacionadas ao sono permanecem durante pelo 
menos três meses. 
E. ​As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem a despeito de 
oportunidades adequadas para dormir. 
F. ​A insônia não é mais bem explicada ou não ocorre 
exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono-vigília 
(ex: narcolepsia, transtorno do sono relacionado à respiração, 
transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano, parassonia). 
G. ​A insônia não é atribuída aos efeitos fisiológicos de alguma 
substância (ex: abuso de drogas ilícitas, medicamentos). 
H. ​A coexistência de transtornos mentais e de condições médicas 
não explica adequadamente a queixa predominante de insônia. 
 
 
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Especificar se: 
Com comorbidade mental causada por transtorno não 
relacionado ao sono, ​incluindo transtornos por uso de substâncias 
Com outra comorbidade médica 
Com outro transtorno do sono 
 
Especificar se: 
Episódico: ​Os sintomas duram pelo menos um mês, porém menos 
que três meses. 
Persistente: ​Os sintomas duram três meses ou mais. 
Recorrente: ​Dois (ou mais) episódios dentro do espaço de um ano. 
Nota: ​Insônia aguda e insônia de curto prazo (ex: sintomas durando 
menos de 3 meses, porém que atendem todos os critérios de 
frequência, intensidade, sofrimento e/ou prejuízos) devem ser 
codificadas como outro transtorno de insônia especificado. 
 
Diferentes manifestações podem ocorrer em horários distintos do 
período de sono. ​Insônia na fase inicial do sono (ou insônia 
inicial) ​envolve a dificuldade em conciliar o sono na hora de dormir. 
Insônia de manutenção do sono (ou insônia intermediária) 
caracteriza-se por despertares frequentes ou prolongados durante a 
noite. ​Insônia terminal envolve o despertar antes do horário 
habitual e a incapacidade para retornar ao sono. A dificuldade em 
manter o sono é o sintoma mais comum, seguida pela dificuldade 
em conciliar o sono, enquanto a combinação desses dois sintomas 
é a apresentação geral mais comum. Com frequência, o tipo 
específico de queixa de sono varia ao longo do tempo. 
 
Epidemiologia 
O transtorno de insônia é o mais prevalente entre os transtornos do 
sono. Queixa de insônia é mais prevalente em indivíduos do sexo 
feminino. Embora, possivelmente, seja independente, a insônia é 
observada com maior frequência como uma condição comórbida 
com outra condição médica ou transtorno mental (40 a 50%). 
Indivíduos com insônia crônica têm mais que o dobro de acidentes 
com veículos automotores do que a população geral. Ainda assim, 
40% ou mais desses indivíduos se automedicam com fármacos sem 
prescrição médica, álcool ou ambos. 
 
Desenvolvimento e Curso 
O primeiro episódio é mais comum em adultos jovens. Com menos 
frequência, inicia na infância ou na adolescência. Nas mulheres, o 
início da insônia pode ocorrer durante a menopausa e persistir 
mesmo depois da resolução de outros sintomas. Pode iniciar em um 
período mais tardio da vida, o que está frequentemente associado 
ao início de outras condições relacionadas à saúde. 
Geralmente, a insônia ocasional, ou aguda, dura alguns dias ou 
algumas semanas e costuma estar associada a eventos que 
ocorrem na vida ou a alterações rápidas nos horários ou no 
ambiente de sono. De maneira geral, desaparece logo após a 
regressão do evento precipitante inicial. 
O curso da insônia pode também ser episódico, com episódios 
recorrentes de dificuldades para dormir associados à ocorrência de 
eventos estressantes. As taxas de cronicidade variam de 45 a 75% 
nos acompanhamentos por períodos de 1 a 7 anos. 
Mesmo nas situações em que a insônia se tornar crônica, ocorrem 
variações noturnas nos padrões de sono, com intercalação de sono 
reparador ocasional com várias noites de sono de má qualidade. 
Muitos apresentam história de sono “leve” ou facilmente perturbado 
antes do desenvolvimento de problemas mais persistentes. 
As queixas de insônia prevalecem mais entre adultos de meia-idade 
e adultos mais velhos. Dificuldades para conciliar o sono são mais 
comuns entre adultos jovens, e problemas de manutenção do sono 
ocorrem com mais frequência na meia-idade e entre idosos. 
O aumento na prevalência de insônia em adultos mais velhos 
explica-se parcialmente pela maior incidência de problemas físicos 
de saúde com o envelhecimento. Embora seu valor seja limitado 
nas avaliações rotineiras, a polissonografia pode ser mais útil no 
diagnóstico diferencial entre adultos mais velhos, pois as etiologias 
da insônia (ex: apneia do sono) são mais frequentemente 
identificáveis em indivíduos mais velhos. 
 
Marcadores Diagnósticos 
Em geral, a polissonografia mostra a presença de prejuízos na 
continuidade do sono (ex: aumento na latência do sono e no tempo 
para despertar e redução na eficiência do sono [percentual de 
tempo adormecido na cama]) e pode revelar também aumento no 
estágio 1 e diminuição nos estágios 3 e 4 do sono. 
Análises eletrencefalográficas quantitativas apresentam maior 
intensidade de sinais de alta potência do que aquelas que dormem 
bem no período de início do sono e durante o sono com 
movimentos não rápidos dos olhos, o que sugere aumento na 
excitação cortical. 
Outros tipos de medição laboratorial mostram evidências, embora 
não consistentes, de aumento na excitação e ativação generalizada 
do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (elevação de cortisol, 
variabilidade na FC, reatividade ao estresse, taxa metabólica). 
Aparentemente, indivíduos com o transtorno de insônia parecem 
fatigados ou abatidos ou, ao contrário, superexcitados e “ligados”. 
No entanto, o exame físico não revela anormalidade característica 
ou consistente. Possivelmente ocorra aumento na incidência de 
sintomas psicofisiológicos relacionados ao estresse (cefaleia por 
tensão, tensão ou dor muscular, sintomas gastrintestinais). 
 
Insônia persistente: O problema é a dificuldade de pegar no sono 
ou de continuar dormindo. Envolve dois problemas que às vezes 
podem ser separados, mas costumam estar interligados: tensão e 
ansiedade somatizadas e uma resposta associativa condicionada. 
Os pacientes costumam não ter outras queixas além da insônia. 
Podem não sentir ansiedade propriamente dita, mas descarregá-la 
por meio de canais psicológicos; podem reclamar sobretudo de 
sentimentos apreensivos ou de pensamentos ruminantes que 
parecem impedi-los de pegar no sono. Às vezes (mas nem sempre), 
um paciente descreve a exacerbação da condição em momentos de 
estresse no trabalho ou em casa e sua remissão durante as férias. 
 
Percepção inadequada do estado de sono (“insônia subjetiva”): 
Caracterizada por uma dissociação entre a experiência de dormir do 
indivíduo e as medidas poligráficas objetivas. Diagnosticada quando 
um pacientereclama de dificuldades para iniciar ou manter o sono e 
não é possível encontrar evidências objetivas de perturbação do 
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sono. Por exemplo, um paciente dormindo no laboratório relata levar 
mais de 1 hora para dormir, acordar mais de 30 vezes e dormir 
menos de 2 horas a noite inteira. Contudo, a polissonografia mostra 
o início do sono ocorrendo em 15 minutos, poucos despertares, 
eficiência de 90% do sono e tempo total de mais de 7h de sono. 
A percepção inadequada do estado de sono ocorre em indivíduos 
aparentemente livres de psicopatologia ou pode representar um 
delírio somático ou hipocondria. Alguns pacientes com percepção 
inadequada do sono apresentam características obsessivas em 
relação a funções somáticas. 
A percepção inadequada do estado de sono de curto prazo pode 
ocorrer durante períodos de estresse, e alguns clínicos acreditam 
que possa ser o resultado de transtornos depressivos ou de 
ansiedade latentes ou tratados de forma ineficiente. Reclassificar 
cognitivamente, atenuar as preocupações com o sono, ou ambos, 
pode ajudar. Ansiolíticos podem reduzir profundamente a percepção 
da falta de sono sem grandes alterações fisiológicas no sono. 
 
Insônia psicofisiológica (“insônia condicionada”): ​Em geral, se 
apresenta como uma reclamação primária da dificuldade em pegar 
no sono. Os pacientes podem afirmar que tem ocorrido por anos e 
costumam negar que esteja associada a períodos estressantes da 
vida. Objetos associados ao sono (cama, travesseiro) também se 
tornam estímulos condicionados que evocam a insônia. 
A insônia psicofisiológica com frequência ocorre em combinação 
com outras causas de insônia, incluindo episódios de estresse e 
transtornos de ansiedade, síndrome de fase do sono atrasada e uso 
e abstinência de drogas hipnóticas. Diferentemente da insônia dos 
pacientes com transtornos psiquiátricos, a adaptação no tempo 
diurno costuma ser boa. O trabalho e os relacionamentos são 
satisfatórios; contudo, pode haver cansaço extremo. 
Outras características incluem: preocupação excessiva com não 
conseguir dormir; esforçar-se demais para dormir; ruminação, 
incapacidade de esvaziar a mente ao tentar dormir; tensão muscular 
aumentada ao tentar dormir; outras manifestações somáticas de 
ansiedade; conseguir dormir melhor longe da própria cama; e ser 
capaz de dormir quando não tenta (ex: assistindo à televisão). 
Muitos desses pacientes com insônia psicofisiológica dormem bem 
no laboratório. 
 
Insônia idiopática: ​Costuma começar nos estágios iniciais da vida, 
às vezes no nascimento. Como o nome implica, sua causa é 
desconhecida; causas suspeitas incluem desequilíbrio neuroquímico 
na formação reticular do tronco cerebral, regulação prejudicada nos 
geradores de sono do tronco cerebral (ex: núcleos de rafe, locus 
ceruleus) ou disfunção do prosencéfalo basal. O tratamento é difícil, 
mas higiene aprimorada do sono, terapia de relaxamento e uso 
prudente de hipnóticos podem ajudar. 
 
Insônia primária: ​Diagnosticada quando a principal queixa é de 
sono não reparador ou de dificuldade para iniciar ou manter o sono 
e a reclamação continua por pelo menos um mês (pelo CID-10, 
deve ocorrer ao menos 3 vezes por semana por um mês). O termo 
primária indica que é independente de qualquer condição física ou 
mental. Excitação fisiológica ou psicológica aumentada noturna e 
condicionamento negativo para dormir costumam ser evidentes. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
A insônia primária é comumente tratada com benzodiazepínicos, 
zolpidem, eszopiclona, zaleplon e outros hipnóticos. Essas drogas 
devem ser usadas com cuidado. Em geral, não devem ser 
prescritos por mais de 2 semanas, em razão da tolerância e da 
abstinência que podem resultar. Por muitos anos, bendiazepínicos 
foram os medicamentos sedativo-hipnóticos mais prescritos para 
tratar insônia. Os agonistas dos receptores benzodiazepínicos 
representam o padrão atual dos medicamentos sedativo-hipnóticos. 
Medicamentos de longa ação (flurazepam, quazepam) são 
melhores para insônia no meio da noite; os de curta ação (zolpidem, 
triazolam) são úteis para pessoas que têm dificuldade para pegar no 
sono. O agonista do receptor da melatonina, ramelteon, também foi 
aprovado para o tratamento de insônia. Antidepressivos sedativos, 
como trazodona, também são frequentemente prescritos. 
Diversos medicamentos sem prescrição médica usados para dormir 
também estão disponíveis, incluindo anti-histamínicos sedativos, 
precursores de proteínas e outras substâncias. 
A melatonina é o principal dos suplementos autoadministrados 
famosos por aliviarem a insônia. Ela é um hormônio endógeno 
produzido pela glândula pineal ligado à regulação do sono. 
A maioria dos medicamentos hipnóticos é aprovada para uso de 
curto prazo, e não de longo prazo. Exceções incluem zolpidem, 
eszopiclona e ramelteon, aprovados para terapias de longo prazo. 
Quando usados de modo apropriado, os hipnóticos podem oferecer 
alívio imediato e adequado para a falta de sono. No entanto, a 
insônia normalmente retorna após descontinuação do medicamento. 
 
HIGIENE DO SONO 
 
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OBS: ​A TCC combina técnicas cognitivas e comportamentais para 
superar comportamentos disfuncionais, percepções errôneas e 
ideias distorcidas sobre o sono. Técnicas comportamentais incluem 
higiene universal do sono, terapia de controle de estímulo, terapia 
de restrição do sono, terapias de relaxamento e biofeedback. 
 
TRANSTORNO DE HIPERSONOLÊNCIA 
Critérios Diagnósticos DSM-5 307.44 (F51.11) 
 
A. ​Relato do próprio indivíduo de sonolência excessiva 
(hipersonolência) apesar de o período principal do sono durar no 
mínimo 7 horas, com pelo menos um entre os seguintes sintomas: 
1. Períodos recorrentes de sono ou de cair no sono no 
mesmo dia. 
2. Um episódio de sono principal prolongado de mais de 9h 
por dia que não é reparador 
3. Dificuldade de estar totalmente acordado depois de um 
despertar abrupto. 
B. ​A hipersonolência ocorre pelo menos três vezes por semana, 
durante pelo menos três meses. 
C. ​A hipersonolência é acompanhada de sofrimento significativo ou 
de prejuízo no funcionamento cognitivo, social, profissional ou em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
D. A hipersonolência não é mais bem explicada por e nem ocorre 
exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono. 
E. ​A hipersonolência não é atribuída aos efeitos fisiológicos de 
alguma substância (p. ex., abuso de drogas, medicamentos). 
F. A coexistência de transtornos mentais e de condições médicas 
não explica adequadamente a queixa predominante de 
hipersonolência. 
 
Especificar se: 
Com transtorno mental, incluindo transtornos relacionados ao uso 
de substâncias. 
Com condição médica. 
Com outro transtorno do sono. 
 
Especificar se: 
Agudo: ​Duração de menos 1 mês. 
Subagudo: ​Duração de 1 a 3 meses. 
Persistente: ​Duração de mais de 3 meses. 
 
Especificar a gravidade atual: 
Leve: ​Dificuldade em manter o estado de alerta durante o dia por 
um período de 1 a 2 dias por semana. 
Moderada: ​Dificuldade em manter o estado de alerta durante o diapor um período de 3 a 4 dias por semana. 
Grave: ​Dificuldade em manter o estado de alerta durante o dia por 
um período 5 a 7 dias por semana 
 
A sonolência excessiva (hipersonolência) é uma condição grave, 
debilitante, potencialmente fatal e não transmissível. Afeta não só o 
indivíduo como também sua família, seus colegas de trabalho e o 
público em geral. A frequência é relativamente a mesma nos sexos. 
A sonolência pode ser consequência de sono insuficiente; disfunção 
neurológica básica nos sistemas cerebrais reguladores do sono; 
sono perturbado; fase do ritmo circadiano de um indivíduo. Um 
questionário da história do sono costuma ajudar a diagnosticar. 
Resultados graves da sonolência incluem fracasso escolar, perda 
de emprego, acidentes com veículos e desastres industriais. 
 
Desenvolvimento e Curso 
O transtorno de hipersonolência tem curso persistente, com 
evolução progressiva na gravidade. Nos casos mais extremos, os 
episódios de sono podem durar até 20 horas. Entretanto, a duração 
média do sono noturno gira em torno de 9h e 30 minutos. Embora 
muitos indivíduos com hipersonolência sejam capazes de diminuir o 
tempo de sono nos dias úteis, ele aumenta substancialmente nos 
fins de semana e feriados (em até 3h). Além de muito difíceis, os 
despertares são acompanhados de episódios de inércia do sono em 
aproximadamente 40% dos casos. Na maioria dos casos, a 
hipersonolência manifesta-se plenamente no fim da adolescência ou 
no início da fase adulta, com idade média de início de 17 a 24 anos. 
Em média, o diagnóstico ocorre entre 10 e 15 anos depois do 
surgimento dos sintomas. Os casos pediátricos são raros. 
Para a maioria dos indivíduos, o curso é persistente e estável, a 
menos que o tratamento seja iniciado. O desenvolvimento de outros 
transtornos do sono (ex: transtorno do sono relacionado à 
respiração) poderá agravar o grau de sonolência. Embora a 
hiperatividade talvez seja um dos sinais de sonolência diurna que se 
apresentam em crianças, os cochilos voluntários aumentam com a 
idade. Esse fenômeno normal é distinto de hipersonolência. 
 
Marcadores Diagnósticos 
A polissonografia noturna demonstra um período de duração do 
sono de normal a prolongado, latência curta e continuidade normal 
a aumentada do sono. A distribuição do sono REM também é 
normal. Na maior parte das vezes, a eficiência do sono é superior a 
90%. Alguns indivíduos apresentam quantidades aumentadas de 
sono com ondas lentas. O teste de latência múltipla do sono registra 
a tendência ao sono, normalmente indicada por valores médios de 
latência do sono inferiores a 8 minutos. 
Geralmente, no transtorno de hipersonolência, a latência média do 
sono é inferior a 10 minutos e, com frequência, a 8 minutos ou 
menos. Períodos de REM no início do sono (PREMIS; ocorrência de 
sono REM dentro de 20 minutos após o início do sono) podem estar 
presentes, mas ocorrem menos de duas vezes em 4 ou 5 
oportunidades de tirar um cochilo. 
 
Comorbidade 
A hipersonolência pode ocorrer em associação com transtornos 
depressivos, transtornos bipolares (durante um episódio depressivo) 
e transtornos depressivos maiores com padrão sazonal. 
 
Síndrome de Kleine-Levin: ​Relativamente rara, consistindo em 
períodos recorrentes de sono prolongado (do qual os pacientes 
podem ser despertados) com períodos intercalados de sono normal 
e vigília alerta. Durante os episódios hipersônicos, períodos 
despertos costumam ser marcados por retração de contato social e 
retorno à cama na primeira oportunidade. É a hipersonia recorrente 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
mais reconhecida, apesar de ser incomum. Afeta sobretudo homens 
no início da adolescência; contudo, pode ocorrer posteriormente na 
vida e em mulheres. Com poucas exceções, o primeiro ataque 
surge entre 10 e 21 anos. Na forma clássica, os episódios 
recorrentes são associados com sonolência extrema (18-20h), 
alimentação voraz, hipersexualidade e desinibição. Os episódios 
costumam durar de dias a várias semanas e aparecem de 1 a 10 
vezes por ano. Uma forma hipersonolenta monossomática pode 
ocorrer. A frequência do antígeno leucocitário humano (HLA) é 
aumentada em indivíduos com essa síndrome. 
 
Hipersonia relacionada à menstruação: ​Em algumas mulheres, 
episódios recorrentes de hipersonia estão relacionados ao ciclo 
menstrual, com episódios intermitentes de hipersonia no início (ou 
pouco antes) da menstruação. Os sintomas costumam durar por 1 
semana, resolvendo-se com a menstruação. Fatores endócrinos 
provavelmente estão envolvidos. O tratamento com contraceptivos 
orais é efetivo, então se acredita que o transtorno seja secundário a 
um desequilíbrio hormonal. 
 
Hipersonia idiopática: ​Pode estar associada com períodos de 
sono muito longos, após os quais o indivíduo continua com sono. 
Também pode ocorrer sem períodos de sono longo. É um 
transtorno de sonolência excessiva em que os pacientes não 
apresentam os sintomas auxiliares relacionados com narcolepsia. 
Diferentemente da narcolepsia, o sono costuma ser bem 
preservado, e a eficiência permanece alta, mesmo em formas 
associadas com horários de sono muito prolongados (12h ou mais). 
Além do mais, o paciente adormece logo se recebe a oportunidade 
de cochilar no dia seguinte. 
Com frequência, há grande quantidade de sono com ondas lentas; 
contudo, o padrão de sono no EEG é essencialmente o mesmo que 
o encontrado em indivíduos sadios privados do sono. 
Diferentemente dos indivíduos privados de sono, o padrão de sono 
não se modifica até mesmo após várias noites de sono estendido. 
Como o nome indica, a etiologia não é conhecida; no entanto, 
presume-se causa no SNC. Há 3 categorias gerais desenvolvidas: 
- O subgrupo 1 inclui indivíduos que são positivos para 
HLA-Cw2, têm disfunções no sistema nervoso autônomo e 
outros familiares afetados. 
- O subgrupo 2 inclui pacientes com infecção pós-viral (ex: 
síndrome de Guillain-Barré [polineuropatia ascendente], 
mononucleose e pneumonia viral atípica). 
- Os pertencentes ao subgrupo 3 não são familiares nem 
são pós-virais (verdadeiramente idiopáticos). 
A idade de início costuma ser dos 15 aos 30 anos, e a hipersonia 
torna-se um problema vitalício. Além do sono noturno prolongado, 
não perturbado e não revigorante, a HI está associada com longos 
cochilos não revigorantes, dificuldade para despertar, embriaguez 
de sono e comportamentos automáticos com amnésia. 
Outros sintomas que sugerem disfunção do SNA são enxaquecas, 
desmaios, síncope, hipotensão ortostática e fenômenos do tipo 
Raynaud com mãos e pés gelados. Alguns pacientes com HI 
dormem menos de 10 horas por noite, têm dificuldade para 
despertar, acordam não revigorados e até confusos e podem tirar 
cochilos não intencionais e não revigorantes durante o dia. 
Síndrome do sono insuficiente induzida por comportamento: 
Surge da não observância do indivíduo aos horários de sono-vigília. 
Costuma ser subclínica e ocorre numa grande proporção da 
população. O indivíduo tende a não buscar ajuda médica, pois está 
ciente da causa da sonolência. No entanto, o sono insuficiente é um 
assassino insidioso, estando relacionado amuitos acidentes 
veiculares e industriais. 
Quando um indivíduo vai se privando cada vez mais de sono, em 
algum momento, sua dívida de sono terá de ser paga. A sonolência 
excessiva associada com sono insuficiente pode ser provocada por 
refeição pesada, ingestão de pequenas doses de álcool, ambiente 
quente e atividade sedentária. 
A síndrome é diagnosticada quando um indivíduo não reserva 
quantidade de tempo suficiente para dormir e, como resultado, sofre 
de sonolência ao longo do dia, fadiga, perda de concentração, 
prejuízo de memória, irritabilidade e problemas de humor. 
Frequentemente, a pessoa dorme de menos ou dorme demais, tira 
sonecas e aumenta os períodos de sono no fim de semana. 
Apesar de bebidas cafeinadas serem, em geral, autoadministradas, 
o tratamento adequado envolve o aumento da duração e da 
regularidade do sono. Estudos recentes indicam que transtornos 
metabólicos e resistência à insulina podem ser o resultado de sono 
insuficiente crônico. 
 
Hipersonia devida a condição clínica: ​Condições conhecidas 
incluem trauma encefálico, AVC, encefalite, Parkinson, condições 
inflamatórias, doenças genéticas e doenças neurodegenerativas. 
 
Hipersonia devida a droga ou substância: ​Causada por 
hipnóticos sedativos, anti-histamínicos sedativos, antiepilépticos, 
neurolépticos e apioides analgésicos. Também pode ser provocada 
por abstinência de estimulantes, cafeína ou nicotina. 
 
TRATAMENTO 
A hipersonia causada por sono insuficiente é tratada estendendo-se 
e regularizando-se o período de sono. S for resultado de condições 
clínicas ou idiopática, a sonolência costuma ser manejada 
farmacologicamente. Não há cura para essas condições, mas os 
sintomas são tratados com a substância promotora de vigília 
modafinil (primeira linha) ou psicoestimulantes tradicionais, como 
anfetaminas e seus derivados (se modafinil falhar). 
 
NARCOLEPSIA 
Critérios Diagnósticos DSM-5 
 
A. ​Períodos recorrentes de necessidade irresistível de dormir, cair 
no sono ou cochilar em um mesmo dia, ocorrendo pelo menos 3 
vezes por semana nos últimos 3 meses. 
B. ​Presença de pelo menos um entre os seguintes sintomas: 
1. Episódio de cataplexia, definido como (a) ou (b), que 
ocorre pelo menos algumas vezes por mês: 
a. Em indivíduos com doença de longa duração, episódios 
breves (variando de segundos a minutos) de perda bilateral 
de tônus muscular, com manutenção da consciência, 
precipitados por risadas ou brincadeiras. 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
b. Em crianças ou indivíduos dentro de 6 meses a partir do 
início, episódios espontâneos de caretas ou abertura da 
mandíbula com projeção da língua ou hipotonia global, 
sem nenhum desencadeante emocional óbvio. 
2. Deficiência de hipocretina, medida usando os valores de 
imunorreatividade da hipocretina-1 no líquido cerebrospinal 
(LCS) (inferior ou igual a um terço dos valores obtidos em 
testes feitos em indivíduos saudáveis usando o mesmo 
teste ou inferior ou igual a 110 pg/mL). Níveis baixos de 
hipocretina-1 no LCS não devem ser observados no 
contexto de inflamação, infecção ou lesão cerebral aguda. 
3. Polissonografia do sono noturno demonstrando latência do 
sono REM inferior ou igual a 15 minutos ou teste de 
latência múltipla do sono demonstrando média de latência 
do sono inferior ou igual a 8 minutos e dois ou mais 
períodos de REM no início do sono. 
 
Determinar o subtipo: 
Narcolepsia sem cataplexia, porém com deficiência de hipocretina 
Narcolepsia com cataplexia, porém sem deficiência de hipocretina 
Ataxia cerebelar dominante autossômica, surdez e narcolepsia 
Narcolepsia autossômica dominante, obesidade e diabetes tipo 2 
Narcolepsia secundária a outra condição médica: 
 
A narcolepsia-cataplexia afeta entre 0,02 e 0,04% da população em 
geral. Afeta ambos os sexos, com leve preponderância masculina. 
Em geral, o início ocorre em crianças e em adolescentes ou adultos 
jovens, porém raramente em adultos mais velhos. Acredita-se que 
haja dois picos de início, de 15 a 25 e de 30 a 35 anos. O início 
pode ser repentino ou progressivo (ao longo dos anos). 
A gravidade é maior nos casos de início abrupto em crianças e 
diminui com a idade ou com tratamento, de forma que os sintomas 
como cataplexia desaparecem ocasionalmente. 
A partir do momento em que o transtorno se manifesta, o curso é 
persistente e dura a vida toda. Em 90% dos casos, o primeiro 
sintoma é o de sonolência ou de sono prolongado, seguido de 
cataplexia. Sonolência, alucinações hipnagógicas, sonhos vívidos e 
transtorno comportamental do sono REM são sintomas iniciais. O 
sono excessivo evolui rapidamente para incapacidade de 
permanecer acordado durante o dia e de manter um sono reparador 
durante a noite, sem aumento evidente na necessidade de sono no 
período total de 24 horas. 
Com frequência, crianças jovens e adolescentes com narcolepsia 
desenvolvem problemas agressivos/comportamentais secundários à 
sonolência e/ou falta de sono durante a noite. A carga de trabalho e 
a pressão social aumentam no período de colégio/universidade, 
reduzindo o tempo de sono noturno disponível. Aparentemente, a 
gestação não altera os sintomas de forma consistente. Em geral, 
depois da aposentadoria, os indivíduos têm mais oportunidades de 
tirar um cochilo, diminuindo a necessidade de estimulantes. 
 
TRATAMENTO 
Para narcolepsia, fármacos de supressão do sono REM são usados 
para tratar a cataplexia. Como a cataplexia é, presumivelmente, 
uma intrusão dos fenômenos do sono REM no estado de vigília, o 
raciocínio é claro. Muitos relatos indicam que a imipramina e a 
protriptilina são bastante efetivas para reduzir ou eliminar a 
cataplexia. Os ISRSs ganharam popularidade por estar associados 
com menos efeitos colaterais do que os antidepressivos tricíclicos. 
Mais recentemente, o oxibato de sódio provou ser de extrema 
eficácia para reduzir a cataplexia, mesmo em casos refratários a 
outros tratamentos. Estudos também sugerem que ajude a melhorar 
o sono e alivie um pouco da sonolência associada à narcolepsia. 
Apesar das farmacoterapias serem os tratamentos de primeira 
escolha, a abordagem de tratamento geral deve incluir cochilos 
programados, ajuste de estilo de vida, aconselhamento psicológico, 
intervalos dos fármacos para reduzir a tolerância (se forem usados 
estimulantes) e monitoramento cuidadoso de uso de medicamentos 
além do prescrito, da saúde geral e do estado cardíaco. 
 
TRANSTORNO DO SONO-VIGÍLIA DO CICLO CIRCADIANO 
Critérios Diagnósticos DSM-5 
 
A. ​Padrão persistente ou recorrente de interrupção do sono devido, 
principalmente, a alteração no sistema circadiano ou a desequilíbrio 
entre o ritmo circadiano endógeno e os horários de sono-vigília 
impostos pelos horários dos ambientes físico, social ou profissional. 
B. ​A interrupção do sono leva a sonolência excessiva ou insônia, ou 
ambas. 
C. ​A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional e em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
 
307.45 (G47.21) Tipo fase do sono atrasada 
Baseia-se principalmente em histórias de atraso no horário principal 
de sono (em geral mais de 2h) em relação aos horários desejados 
dedormir e acordar, resultando em insônia e sonolência excessiva. 
Quando autorizados a estabelecer seus horários, os indivíduos 
exibem qualidade e duração do sono normais. Sintomas de insônia 
no início do sono, dificuldade para acordar pela manhã e sonolência 
excessiva nas primeiras horas do dia são proeminentes. 
A insônia psicofisiológica pode se desenvolver como resultado de 
comportamentos inadequados que prejudicam o sono e aumentam 
o despertar em razão de tentativas repetidas para conciliar o sono 
em um horário mais cedo. 
Indivíduos com fase do sono atrasada são mais alertas no fim da 
tarde e no início da noite, ficam acordados até tarde e se sentem 
mais cansados de manhã. Costumam ser chamadas de notívagas. 
A confirmação do diagnóstico inclui história completa e uso de um 
diário do sono ou actigrafia (durante pelo menos 7 dias). O período 
abrangido deve incluir fins de semana, quando os compromissos 
sociais e profissionais são menos rígidos, para assegurar que o 
indivíduo apresente um padrão consistente de sono-vigília atrasado. 
Biomarcadores como o início da melatonina salivar sob luz tênue 
devem ser obtidos somente nos casos em que o diagnóstico não for 
suficientemente claro. 
Especificar se história familiar de fase do sono atrasada. 
O tipo fase do sono atrasada pode se sobrepor a outro transtorno 
do sono-vigília do ritmo circadiano, tipo sono-vigília não de 24h. 
 
 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
307.45 (G47.22) Tipo fase do sono avançada 
Caracteriza-se por horários de sono-vigília que estão várias horas 
antes dos horários desejados ou convencionais. O diagnóstico 
baseia-se principalmente em história de antecipação no tempo do 
período de sono maior (em geral mais de 2h) em relação ao horário 
desejado de dormir e de acordar, com sintomas de insônia de 
manhã cedo e sonolência excessiva durante o dia. Quando é 
possível ajustar os próprios horários, os indivíduos apresentam 
qualidade e duração normal do sono de acordo com a idade. 
Indivíduos com fase do sono avançada ficam sonolentos no fim da 
tarde e querem ir deitar mais cedo e acordar mais cedo e se sentem 
mais alertas cedo de manhã. 
Especificar se história familiar de fase avançada do sono. 
 
307.45 (G47.23) Tipo sono-vigília irregular 
Padrão de sono-vigília desorganizado temporariamente, de forma 
que o horário dos períodos de dormir e de acordar sejam variáveis 
ao longo de um período de 24 horas. Os períodos de sono e de 
vigília ao longo de 24 horas são fragmentados, embora a tendência 
seja a de que o período mais longo de sono ocorra entre 2 e 6 horas 
e dure, em geral, menos de 4 horas. 
Possivelmente ocorram histórias de isolamento ou de reclusão em 
associação que contribuem para os sintomas pela ausência de 
estímulos externos para ajudar a produzir um padrão normal. Com 
frequência, os indivíduos e os respectivos cuidadores relatam a 
ocorrência de cochilos ao longo do dia. 
Em geral, o tipo sono-vigília irregular está associado a distúrbios 
neurodegenerativos, como o transtorno neurocognitivo maior, e a 
muitos transtornos do neurodesenvolvimento em crianças. 
 
307.45 (G47.24) Tipo sono-vigília não de 24 horas 
O diagnóstico baseia-se principalmente na história de sintomas de 
insônia ou de sonolência excessiva relacionada à sincronização 
anormal entre o ciclo claro-escuro de 24 horas e o ritmo circadiano 
endógeno. Geralmente, os indivíduos se apresentam com períodos 
de insônia, de sonolência excessiva ou ambos, que se alternam 
com períodos assintomáticos curtos. Como o período circadiano 
não está alinhado com o ambiente externo de 24 horas, os sintomas 
dependem do momento em que o indivíduo tenta dormir em relação 
ao ritmo circadiano de propensão para dormir. 
É mais comum entre indivíduos cegos ou com comprometimento 
visual que sofreram redução na percepção da luz. 
 
307.45 (G47.26) Tipo trabalho em turnos 
O diagnóstico baseia-se principalmente na história de indivíduos 
que trabalham fora da janela diurna normal das 8 às 18 horas 
(particularmente à noite) em horários regulares. Os sintomas de 
sonolência excessiva no trabalho e de sono prejudicado em casa de 
forma persistente são proeminentes. Em geral, os sintomas 
desaparecem quando o indivíduo volta a trabalhar de forma rotineira 
durante o dia. Embora a etiologia seja ligeiramente diferente, 
pessoas que viajam com muita frequência e passam por vários 
fusos horários poderão sentir efeitos semelhantes aos de pessoas 
com o transtorno do sono tipo trabalho em turnos que trabalham em 
turnos rotativos (corresponderia ao tipo jetlag do ICSD-2). 
 
307.45 (G47.20) Tipo não especificado 
Especificar se: 
Episódico: ​Pelo menos um mês, porém menos de três meses. 
Persistente: ​Os sintomas duram três meses ou mais. 
Recorrente: ​2 ou mais episódios ocorrem no intervalo de um ano. 
 
TRATAMENTO 
A cronoterapia envolve retardar progressivamente a fase da pessoa 
até que o oscilador circadiano esteja sincronizado com os horários 
pretendidos. Quando os indivíduos são privados de pistas 
ambientais e vão dormir quando sentem sono, o “dia” típico dura de 
25 a 26 horas. Isso sugere que adultos jovens e de meia-idade 
tenham propensão a atrasos de fase. Acredita-se que atrasar fases 
todas as noites em 2 a 3 horas seja mais fácil do que avançar fases, 
porque esse método se aproveita de uma tendência natural. Essa 
terapia pode interferir nas aulas ou no trabalho, por isso, nos últimos 
anos, a fototerapia superou a cronoterapia. 
As pesquisas indicam que expor um indivíduo a luzes brilhantes 
(acima de 10 mil lux; fototerapia) pode alterar o ritmo biológico 
endógeno. Com a exposição a luzes brilhantes no tempo certo, o 
relógio biológico pode ser interrompido e reiniciado. 
O uso experimental da melatonina para tratar o transtorno do ritmo 
circadiano em cegos, por exemplo, tipo sono-vigília não de 24h, 
obteve sucesso. Pesquisadores propõem que a secreção de 
melatonina aja como substrato biológico para o oscilador circadiano 
interno. Em circunstâncias normais, os níveis de melatonina 
começam a subir ao anoitecer e permanecem elevados até o 
amanhecer. A luz brilhante suprime a liberação dessa substância. 
O ramelteon é aprovado pela FDA para o tratamento de pacientes 
com insônia da fase inicial do sono, mas é usado off label para todo 
o espectro de transtornos do ritmo circadiano do sono. 
De interesse, o único medicamento aprovado para transtorno do 
sono tipo trabalho em turnos é o modafinil. 
 
TRANSTORNO DE DESPERTAR DO SONO NÃO REM 
Critérios Diagnósticos DSM-5 
 
A. ​Episódios recorrentes de despertares incompletos, em geral 
ocorrendo durante o primeiro terço do episódio de sono principal, 
acompanhados de uma entre as seguintes alternativas: 
1. Sonambulismo: ​Episódios repetidos de levantar-se da 
cama durante o sono e deambular. Durante o 
sonambulismo, o indivíduo se apresenta com o olhar fixo e 
o rosto vazio, praticamente não responde aos esforços de 
comunicação por parte de outras pessoas e pode ser 
acordado apenas com muita dificuldade. 
2. Terrores no sono: Em geral, episódios recorrentes de 
despertares súbitos provocados por terror que iniciam com 
um grito de pânico.O medo é intenso, com sinais de 
estimulação autonômica como midríase, taquicardia, 
respiração rápida e sudorese durante cada episódio. Há 
relativa ausência de resposta aos esforços de outras 
pessoas para confortar o indivíduo durante os episódios. 
B. ​Há pouca ou nenhuma lembrança de imagens oníricas (ex: 
apenas uma cena visual). 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
C. ​Presença de amnésia em relação ao episódio. 
D. ​Os episódios causam sofrimento clinicamente significativo ou 
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo. 
E. ​A perturbação não é atribuída aos efeitos fisiológicos de alguma 
substância (ex: abuso de drogas ou uso de algum medicamento). 
F. ​A coexistência de outros transtornos mentais e médicos não 
explica os episódios de sonambulismo ou de terrores no sono. 
 
Marcadores Diagnósticos 
Os transtornos de despertar do sono não REM surgem em qualquer 
estágio do sono não REM, embora mais comumente no estágio 
profundo (sono de ondas lentas). Muito provavelmente, surgem no 
primeiro terço da noite e não ocorrem com frequência nos cochilos 
diurnos. Durante o episódio, os polissonogramas podem estar 
obscurecidos com artefatos produzidos pelos movimentos. 
Geralmente, na ausência desses artefatos, o EEG mostra atividade 
com frequência teta ou alfa durante o episódio, indicando despertar 
parcial ou incompleto. A videopolissonografia pode ser utilizada 
para documentar episódios. Não há nenhuma característica 
polissonográfica que seja um marcador para o sonambulismo na 
ausência da captura real de um evento durante o registro. 
Como um grupo, indivíduos sonâmbulos demonstram instabilidade 
no sono REM profundo, porém a sobreposição em achados com 
pessoas que não são sonâmbulas é suficientemente grande para 
impedir o uso desse indicador na obtenção do diagnóstico. 
Diferentemente de despertares do sono REM associados a 
pesadelos, nos quais ocorre elevação na frequência cardíaca e na 
respiração antes do despertar, os despertares do sono não REM 
com terrores no sono começam abruptamente a partir do sono, sem 
mudanças autonômicas antecipatórias. Os despertares são 
associados com atividade autonômica acentuada, duplicando ou 
triplicando a frequência cardíaca. Embora não seja bem 
compreendida, aparentemente a fisiopatologia se caracteriza pela 
presença de instabilidade nos estágios mais profundos do sono não 
REM. À exceção da captura de algum evento durante os estudos 
formais do sono, não existem indicadores polissonográficos 
confiáveis da tendência de vivenciar terrores no sono. 
 
SONAMBULISMO 
A caminhada sonâmbula costuma ter seu início perto do fim do 1º 
ou 2º episódio de sono de ondas lentas. A privação do sono e a 
interrupção do sono de ondas lentas parecem exacerbar, ou até 
provocar, o sonambulismo em indivíduos suscetíveis. Episódios 
podem variar desde se sentar e tentar caminhar até conduzir uma 
sequência de ações semipropositadas. 
O sonâmbulo frequentemente consegue interagir com o ambiente 
(ex: evita tropeçar em objetos). Contudo, pode interagir com o 
ambiente de maneira inadequada, o que às vezes resulta em 
ferimentos (ex: sair por uma janela ou andar pela estrada). 
Há casos em que os sonâmbulos cometeram atos de violência. 
Um sonâmbulo é difícil de ser acordado. Quando acorda, costuma 
parecer confuso. É melhor tentar levá-los de volta para a cama 
gentilmente, em vez de tentar acordá-los agarrando, sacudindo ou 
gritando. Em seu estado de confusão, eles podem pensar que estão 
sendo atacados e agir com violência para se defender. 
Sonambulismo em adultos é raro, tem um padrão familiar e pode 
ocorrer como parassonia primária ou secundária de outro transtorno 
do sono. No entanto, é muito comum em crianças e tem seu pico 
entre as idades de 4 e 8 anos. Após a adolescência, costuma 
desaparecer espontaneamente. 
Episódios diários ou semanais de sonambulismo associados com 
ferimentos físicos do paciente são considerados graves. 
Existem formas “especializadas” de sonambulismo, em particular 
comportamento alimentar relacionado ao sono e sexsônia. 
- Alimentação relacionada ao sono: ​Episódios de ingestão 
de alimentos durante o sono com graus variados de 
amnésia. Os indivíduos podem encontrar evidências 
desses episódios na manhã seguinte, com pouca ou 
nenhuma memória de terem comido. 
- Sexsônia: ​No comportamento sexual relacionado ao sono, 
a pessoa se envolve em atividades sexuais (masturbação, 
carícias, relação sexual) durante o sono, sem consciência. 
 
TERRORES DO SONO 
Às vezes chamados de pavor nocturnus, íncubus ou terror noturno, 
tendo sido relatado um padrão familiar. O transtorno de terror do 
sono consiste em um despertar no primeiro terço da noite durante o 
sono profundo não REM (estágios 3 e 4). Caracterizado por um 
despertar repentino com medo intenso. Normalmente começa com 
um grito ou choro agudo e é acompanhado de manifestações 
comportamentais de intensa ansiedade beirando o pânico. 
Correlatos autônomos e comportamentais de medo marcam a 
experiência. Um indivíduo que sofre de terror do sono em geral se 
senta na cama, não responde a estímulos e, se acordado, fica 
confuso ou desorientado. Vocalizações podem ocorrer, mas 
costumam ser incoerentes. É comum amnésia nos episódios. 
Como no sonambulismo, costumam surgir no sono de ondas lentas. 
Febre e abstinência dos depressores do SNC potencializam os 
episódios de terror. Diferentemente dos pesadelos, em que uma 
sequência elaborada de sonhos se desdobra, os terrores noturnos 
podem ser desprovidos de imagens ou conter apenas fragmentos 
de imagens muito breves, mas assustadoramente vívidos, embora 
às vezes sejam estáticos. 
Assim como outras parassonias do sono de ondas lentas, a 
privação do sono pode provocar ou exacerbar terrores do sono. 
A psicopatologia é raramente associada com os terrores do sono 
em crianças; porém, uma história de experiências traumáticas ou de 
problemas psiquiátricos com frequência é comórbida. A gravidade 
varia de menos de uma vez por mês a ocorrências quase diárias 
(com ferimento do paciente ou de outras pessoas). 
 
TRANSTORNO DO PESADELO 
Critérios Diagnósticos DSM-5 307.47 (F51.5) 
 
A. ​Ocorrências repetidas de sonhos prolongados, extremamente 
disfóricos e bem lembrados que, em geral, envolvem esforços para 
evitar ameaças à sobrevivência, à segurança ou à integridade física 
e que tipicamente ocorrem na segunda metade do episódio principal 
do sono. 
Distúrbios Psiquiátricos e Comportamentais 
Maysa Araújo Gomes Ferraz FPS MED 14 
 
B. ​Ao despertar de sonhos disfóricos, o indivíduo torna-se 
rapidamente orientado e alerta. 
C. ​A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
D. ​Os sintomas de pesadelo não são atribuíveis aos efeitos 
fisiológicos de alguma substância. 
E. ​A coexistência de transtornos médicos e mentais não explica 
adequadamente a queixa predominante de sonhos disfóricos. 
 
Especificar se: 
Durante o início do sono 
 
Especificar se: 
Com transtorno não relacionado ao sono associado, incluindotranstornos por uso de substâncias. 
Com outra condição médica associada 
Com outro transtorno do sono associado 
 
Especificar se: 
Agudo: ​Igual ou inferior a um mês. 
Subagudo: ​Superior a um mês e inferior a seis meses. 
Persistente: ​Igual ou superior a seis meses. 
 
Especificar a gravidade atual: 
Leve: ​Menos de um episódio por semana em média. 
Moderada: ​Um ou mais episódios por semana, porém menos do 
que todas as noites. 
Grave: ​Episódios todas as noites. 
 
Geralmente, pesadelos são sequências oníricas longas, elaboradas 
e semelhantes a uma narrativa que parece real e cria ansiedade, 
medo ou outras emoções disfóricas. O conteúdo costuma enfocar 
tentativas de evitar ou de enfrentar o perigo iminente, mas pode 
envolver temas que evocam outras emoções negativas. 
Os pesadelos que ocorrem após experiências traumáticas podem 
replicar situações de ameaças (“pesadelos replicativos”), embora a 
maioria não o faça. Ao despertar, são bem lembrados e podem ser 
descritos com detalhes. Eles ocorrem quase que exclusivamente no 
sono REM e podem, dessa forma, ocorrer ao longo do sono, mas 
são mais prováveis na segunda metade do episódio principal do 
sono, quando os sonhos são mais longos e mais intensos. 
Fatores que aumentam a intensidade REM logo no início da noite, 
como fragmentação ou privação do sono, jet lag e medicamentos 
que interferem no sono REM, podem facilitar a ocorrência de 
pesadelos no início da noite, incluindo no início do sono. 
Em geral, os pesadelos terminam com o despertar e o retorno 
rápido ao estado pleno de alerta. No entanto, as emoções disfóricas 
persistem até a vigília e contribuem para a dificuldade de retornar 
ao sono e para o desconforto durante o dia. 
Quando os pesadelos ocorrem durante os períodos de início do 
sono REM (hipnagógicos), a emoção disfórica é frequentemente 
acompanhada por sensação de estar acordado e ser incapaz de se 
movimentar voluntariamente (paralisia do sono isolada). 
Estimulação autonômica leve, incluindo sudorese, taquicardia e 
taquipneia, pode caracterizar os pesadelos. Movimentos do corpo e 
vocalizações não são características por causa da perda de tônus 
dos músculos esqueléticos relacionada ao sono REM, embora 
possivelmente esses comportamentos ocorram em situações de 
estresse emocional ou de fragmentação do sono e no TEPT. 
Quando há conversa ou manifestação de emoção, o evento 
costuma ser rápido, e termina o pesadelo. 
 
OBS: ​Indivíduos com pesadelos frequentes estão sob risco 
substancialmente maior de ideação suicida e de tentativas de 
suicídio, mesmo quando gênero e doença mental são considerados. 
 
Comuns em crianças dos 3 aos 6 anos (estimativas variam de 10 a 
50%), pesadelos são raros em adultos (1% ou menos). Pesadelos 
frequentes e angustiantes às vezes são responsáveis pela insônia 
porque o indivíduo tem medo de dormir. 
Em termos freudianos, o pesadelo é um exemplo do fracasso do 
processo de sonho que desarma o conteúdo emocional do sonho ao 
disfarçá-lo simbolicamente, preservando, assim, o sono. 
A maioria dos pacientes afligidos por pesadelos está livre de 
condições psiquiátricas. Ter limites frágeis torna esses indivíduos 
mais vulneráveis; além do mais, eles podem apresentar risco de 
esquizofrenia. Diversos medicamentos são conhecidos por poderem 
provocar pesadelos, L-DOPA e bloqueadores β-adrenérgicos, assim 
como abstinência de medicamentos de supressão de REM. 
 
Marcadores Diagnósticos 
Os estudos polissonográficos revelam despertares abruptos do 
sono REM, em geral durante a segunda metade da noite, antes de 
registrarem algum pesadelo. 
As frequências cardíaca/respiratória e dos movimentos oculares 
podem acelerar ou aumentar em variabilidade antes do despertar. 
Pesadelos depois de eventos traumáticos podem também surgir 
durante o sono não REM, particularmente no estágio 2. 
O sono típico de indivíduos com pesadelos caracteriza-se por leves 
alterações (ex: eficiência reduzida, sono com ondas menos lentas, 
mais despertares), com movimentos periódicos mais frequentes das 
pernas durante o sono e ativação relativa do sistema nervoso 
simpático depois de privação do sono REM. 
 
Comorbidade 
Pesadelos podem ser comórbidos com várias condições médicas, 
como doença cardíaca coronariana, câncer, parkinsonismo e dor, 
podendo, também, acompanhar tratamentos médicos (hemodiálise 
ou descontinuação no uso de medicamentos ou no abuso de 
substâncias). Com frequência, são comórbidos a outros transtornos 
mentais, incluindo TEPT; transtorno de insônia; esquizofrenia; 
psicose; transtornos do humor, de ansiedade, de adaptação e da 
personalidade; e pesar nos momentos de luto. 
 
TRATAMENTO 
Tratamento com técnicas comportamentais pode ser útil. 
Higiene universal do sono, terapia de controle de estímulo, terapia 
de sonhos lúcidos e terapia cognitiva também podem melhorar o 
sono e reduzir pesadelos. Em pacientes com TEPT relacionado a 
pesadelos, a nefazodona (antidepressivo atípico) também aumenta 
os benefícios terapêuticos. Os benzodiazepínicos também podem 
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ser úteis. Evidências do uso de prazosina, um antagonista do 
receptor do SNC α-1, no tratamento de pesadelos relacionados a 
transtorno de estresse pós-traumático estão crescendo. A prazosina 
aumentou significativamente o tempo total de sono e o tempo de 
sono REM e reduziu de forma relevante pesadelos relacionados a 
trauma e despertares angustiados.