Asma: Síndrome Respiratória

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Asma
	Asma é uma síndrome que se caracteriza por obstrução das vias respiratórias com evolução acentuadamente variável, tanto em resposta a tratamentos quanto espontaneamente. Ela difere das DPOCs por seu caráter reversível: obstrução é aliviada com o uso de broncodilatadores. O remodelamento das vias respiratórias, que pode ocorrer em casos mais graves de Asma, faz com que ela se aproxime das DPOCs, uma vez que esse processo é irreversível. Ela corresponde a uma doença inflamatória crônica, na qual há atuação de eosinófilos principalmente, devido à hiperreatividade das vias respiratórias provocando limitações variáveis do fluxo aéreo. 
Etiologia: doença heterogênea ( inter-relação entre fatores genéticos e ambientais. 
Fatores de risco:
	Fatores endógenos
	Fatores ambientais
	Predisposição genética
	Alergênios do ambiente doméstico
	Atopia
	Alergênios do ambiente externo
	Hiper-reatividade das vias respiratórias
	Sensibilizantes ocupacionais
	Gênero
	Tabagismo passivo
	
	Infecções respiratórias 
 
Atopia: principal fator de risco para asma, indivíduos não atópicos apresentam chances muito pequenas de desenvolver essa doença. Entre os indivíduos atópicos apenas um percentual deles apresenta asma, o que indica que o desenvolvimento da doença em atópicos depende também de algum outro fator predisponente (fatores ambientais ou genéticos). 
Os alergênios que causam sensibilização geralmente são proteínas com atividade de protease e os alergênios mais comuns são derivados de ácaros da poeira doméstica, dos pêlos de cães e gatos, das baratas, do pólen e do pêlo de roedores. 
Asma intrínseca ou não atópica: um percentual pequenos dos pacientes asmáticos apresenta testes cutâneos negativo aos alergênios e concentrações séricas normais de IgE. Normalmente nesses indivíduos a doença é mais grave e persistente, apresentando início tardio (vida adulta). Esses pacientes podem apresentar pólipos nasais e podem ser sensíveis ao Ac. Acetilsalicílico. 
Infecções: fatores desencadeantes comuns, mas seu papel como agente etiológico ainda não está claro.
Fatores ambientais: provavelmente fatores ambientais presentes nos primeiros anos de vida determinam se os indivíduos atópicos serão asmáticos.
Hipótese da higiene ( A partir da observação de que a sensibilização alérgica e a asma eram menos comuns em crianças que apresentavam irmãos mais velhos, suspeitou-se de que níveis mais baixos de infecção poderiam ser um fator importante para o aumento do risco de asma. A exposição a agentes infecciosos e endógenos influenciam na diferenciação das células T, promovendo um desvio no sentido do predomínio de células TH1 protetoras. Por sua vez, a raridade de infecções nos primeiros anos de vida preserva a reatividade das células TH2 ao nascer, o que favorece o desenvolvimento da Asma.
Infecções por parasitos intestinais também podem estar associadas à diminuição do risco de desenvolver asma. 
Poluição do ar ( importantes fatores desencadeantes. Como fatores etiológicos, acredita-se que eles tenham importância também. Existem evidências de que o tabagismo materno é um fator de risco para a Asma, mas é difícil dissociar esse fator de risco aumentado das infecções respiratórias. 
Alergênios ( desencadeantes comuns e também são considerados como fatores de sensibilização alérgica. 
Exposição ocupacional ( exposição dos alergênios nos locais de trabalho. Asma ocupacional: asma desenvolvida no ambiente de trabalho ou quando as crises ocorrem devido a fatores presentes nesse mesmo ambiente. 
 
Fisiopatologia: a asma está associada a um tipo especifico de inflamação crônica da mucosa das vias respiratórias, o que torna os pacientes doentes mais sensíveis do que os indivíduos normais a uma ampla variedade de estímulos desencadeantes. Na inflamação, há atuação principalmente dos eosinófilos.
Hiperreatividade das vias respiratórias: HRVR é a anormalidade fisiológica característica da asma. Ela corresponde a uma resposta broncoconstritora exagerada a vários estímulos desencadeantes inalados que não produziriam qualquer efeito em vias aéreas normais. A acentuação da HRVR está relacionada com o aparecimento dos sintomas, dessa forma, um dos principais objetivos do tratamento da asma é reduzir essa hiperreatividade. Os mecanismos que promovem a broncoconstrição podem ser diretos ou indiretos. Os primeiros correspondem aos broncoconstritores que contraem diretamente a musculatura lisa, como a histamina e metacolina. Os indiretos são aqueles que liberam os mediadores broncoconstritores dos mastócitos ou que ativam os reflexos neuronais sensoriais. A maioria dos fatores desencadeantes da asma se enquadra nessa categoria. 
Ocorre redução do fluxo respiratório devido, principalmente, a broncoconstrição. O edema das vias respiratórias, a congestão vascular e a obstrução intraluminar por exsudato também contribuem.
O resultado é a diminuição do volume expiratório forçado em 1s (VEF1), da relação VEF1/CVF e do fluxo expiratório de pico (FEP). CVF – capacidade vital forçada. Ocorre também o aumento da resistência nas vias respiratórias. O fechamento precoce das vias respiratórias periféricas provoca hiperinsuflação pulmonar (“retenção de ar”) e aumenta o volume residual, principalmente durante exacerbações agudas. 
Na asma mais grave, a ventilação reduzida e o fluxo sanguíneo aumentado causam desproporção entre ventilação e perfusão. A insuficiência respiratória é muito rara, mesmo em pacientes com asma grave. A PaCO2 tende a ser baixa, devido a ventilação aumentada. 
Mecanismo da Inflamação: RESUMO DE PATOLOGIA – SEMESTRE PASSADO. Isso não foi falado na aula, eu acredito que ninguém vai perguntar sobre os mecanismos, mas como já estava pronto, coloquei aqui para quem quiser ler :)!
Células T helper 1 e 2 são desencadeadas por estímulos e citocinas imunogênicas diferentes, as duas células foram um anel imunorregulatório: citocinas produzidas por uma inibem a outra ( um desequilíbrio nesse mecanismo pode ser a causa da asma. Pacientes com asma alérgica normalmente apresentam um desvio da diferenciação das células T, que se diferenciam predominantemente em TH2. Essa célula, sem a inibição pelo INF-γ pode causar inflamação. 
 
Exposição ao alérgeno estimula TH2:
Resposta imediata: mastócitos na superfície da mucosa são sensibilizados: liberam mediadores ( abertura das junções íntimas da mucosa ( aumento da penetração de antígenos para os mastócitos na submucosa. 
Existem receptores vagais subepiteliais: são estimulados ( broncoconstrição. 
Consequência: Broncoconstrição, edema, secreção de muco e hipotensão (casos graves).
Resposta tardia: Mastócitos e as células afetadas pela resposta imediata (endotélio vascular e células epiteliais) produzem citocinas que promovem o influxo de outros leucócitos ( eosinófilos (principalmente). 
Eosinófilos ( sua principal proteína básica causa dando epitelial e constrição das vias aéreas. 
RESUMO: CADERNO DA VERONICA
Primeiro contato com o alergênio: Linfócito th2 é ativado pelo alergênio e libera principalmente IL-3 e IL-4 ( induzem a formação de plasmócitos produtores de IgE ( se liga aos mastócitos. 
Segundo contato com o alergênio: desgranulação dos mastócitos ( influxo de eosinófilos ( medeiam as lesões tardias. Pode ocorrer também a liberação de fatores de crescimento que atuam no remodelamento das vias aéreas. 
Remodelagem das vias aéreas: Ocorre estreitamento irreversível devido a alterações estruturais das vias respiratórias que são típicas da Asma: redução da musculatura lisa, fibrose, angiogênese e hiperplasia da mucosa. Isso não ocorre sempre, a maioria dos pacientes asmáticos conserva sua função pulmonar normal ou praticamente normal desde que sejam tratados adequadamente. O processo de remodelamento ocorre em paciente mais graves e promove a diminuição da função pulmonar. 
 
Mecanismo: 
Mastócitos presentes na parede brônquica: são estimulados por IgE e outros elementos ( liberam mediadores vasoativos, citocinas e fatores de crescimento ( podempromover a proliferação da musculatura lisa. Células ativadas da musculatura lisa secretam fatores de quimiotáticos para mastócitos. 
Hipertrofia da musculatura da parede brônquica.
Espessamento da membrana basal do epitélio brônquico: deposição de colágeno subepitelial
Aumento das glândulas submucosas
Edema e infiltrado inflamatório nas paredes brônquicas, com uma proeminência de eosinófilos e mastócitos.
Fatores desencadeantes:
	Alergênios 
	Infecções virais das vias respiratórias superiores
	Exercícios e hiperventilação 
	Ar frio
	Dióxido de Enxofre
	Fármacos (betabloqueadores e Ac. Acetilsalicílico) 
	Estresse
	Irritantes (tintas e perfumes)
Alergênios: Quando inaladas, podem ativas os mastócitos e a IgE ligada a essas células, provocando diretamente a liberação de mediadores broncoconstritores ( ocorre a broncoconstrição que é reversível pelo uso de broncodilatadores. Existe também uma fase tardia, que consiste em edema e uma reação inflamatória aguda com aumento de eosinófilos e neutrófilos. Essa fase não regride completamente com o uso de broncodilatadores. 
Assim como na rinite, os alergênios podem ser perenes, presentes nos pelos de gatos e outros animais domésticos, ou alergênios provenientes da exposição ambiental, como o pólen. Normalmente o pólen provoca crises de rinite e não de Asma, entretanto, durante tempestades os grãos de pólen se romper e as partículas liberadas podem desencadear exacerbações graves de asma.
Infecções virais: infecções das vias respiratórias superiores são fatores comuns de exacerbações graves da asma – rinovírus, vírus sincicial respiratório e coronavírus. Provavelmente isso ocorre pela acentuação da inflamação das vias aéreas superiores, acompanhada por uma quantidade aumenta de eosinófilos e neutrófilos. 
Fármacos: podem desencadear asma através da acentuação da broncoconstrição colinérgica. Todos os betabloqueadores devem ser evitados, e até mesmo os bloqueadores β1 seletivos ou de aplicação tópica (ex. colírio de timolol). O Ac. Acetilsalicílico pode agravar a asma em alguns casos. 
Exercício: fator desencadeante comum, principalmente em crianças. A asma induzida por exercício (AIE) normalmente começa após o exercício e regride espontaneamente depois de 30 min. Ela é pior em climas frios e secos do que úmidos e quentes. Pode ser evitada pela administração prévia de agonistas β2 e de bloqueadores de leucotrienos. O tratamento prolongado envolve o uso de corticóides inalatórios que reduzem a quantidade de mastócitos superficiais necessários a essa resposta.
Mecanismo: hiperventilação( aumenta osmolaridade dos líquidos que recobrem as vias respiratórias ( liberacao dos mediadores pelos mastócitos ( broncoconstrição. 
Fatores físicos: ar frio e hiperventilação ( mecanismo semelhante à prática de exercício físico. Outros fatores: gargalhadas, clima quente, alterações climáticas e exposição a odores fortes ou perfumes.
Alimentos: há poucas evidencias de que reações alérgicas e alimentos agravem os sintomas da asma.
Poluição do ar: dióxido de enxofre, ozônio e óxidos de nitrogênio.
Fatores ocupacionais: fatores desencadeantes encontrados no ambiente de trabalho. Aparecimento dos sintomas no trabalho, com melhora nos finais de semana e feriado. Se o paciente não for exposto por 6 meses após o aparecimento dos primeiro sintomas, geralmente há recuperação completa. 
Fatores hormonais: algumas mulheres apresentam agravamento pré-mestrual da asma. O mecanismo está relacionado com a redução dos níveis de estrogênio. Nos casos graves, a asma pode melhorar com o tratamento com doses altas desse hormônio ou dos fatores de liberação de gonadotrofinas. Hipotireoidismo e tireotoxicose (síndrome clínica que resulta quando os tecidos são expostos a altas doses de hormônios tireoidianos circulantes) podem agravar a asma.
Refluxo gastroesofágico: comum em pacientes asmáticos, por ser acentuado pelos broncodilatadores. O refluxo ácido provoca broncoconstrição, mas isso raramente causa sintomas asmáticos. 
Estresse: fatores psicológicos podem causar broncoconstrição pela ativação das vias reflexas colinérgicas. Entretanto, o estresse muito grave não piora e pode até melhorar os sintomas de Asma.
Manifestações clínicas: 
Sinais e sintomas: sibilos, dispnéia e tosse com intensidade variável são manifestações típicas dos asmáticos. Normalmente ocorre agravamento dos sintomas durante a noite e os pacientes acordam nas primeiras horas da manhã. Alguns pacientes se queixam de dificuldade para encher os pulmões de ar e outros apresentam produção exagerada de muco, que normalmente é espesso e de difícil expectoração. Em alguns casos, pode ocorrer hiperventilação e utilização dos músculos acessórios da respiração. O paciente também pode se queixar de aperto no peito. 
Sinais físicos: Taquipneia, dispnéia e sinais de franca insuficiência respiratória (sudorese e fadiga muscular). Na percussão ocorre hipersonoridade difusa. Os sons respiratórios podem estar abafados por sibilos. Além dos sibilos, em alguns casos pode ocorrer a presença de estertores. FTV apresenta-se diminuído. Pode ocorrer também hiperinsuflação. Quando a asma está controlada, o paciente pode apresentar um exame físico sem alterações. 
Prodrômicos: prurido sob o queixo, desconforto entre as escápulas ou medo inexplicável. 
Diagnóstico:
Provas de função pulmonar: 
Espirometria simples: confirma redução do volume expiratório forçado em 1s (VEF1), da relação VEF1/CVF e do fluxo expiratório de pico (FEP), o que demonstra que há uma dificuldade expiratória. A prova é aplicada somente em crianças maiores do que 6 anos. 
Curva fluxo volume: mostram reduções do fluxo de pico e do fluxo expiratório máximo.
Reversibilidade: 
Aumento acima de 12% (200ml) do VEF1 dentro de 15min após o uso de um agonista β. 
Prova terapêutica de 2 a 4 semanas com corticóides orais.
FEP duas vezes ao dia – variações diurnas da obstrução. 
Reatividade das vias respiratórias: Usa-se metacolina ou histamina para calcular a concentração provocativa que reduz o VEF1 em 20%. Utilizado no diagnóstico diferencial de tosse crônica e quando há duvida do diagnostico quando há resultados positivos nas provas de função pulmonar.
 Testes cutâneos: injeções cutâneas dos alergênios inalatórios. Não ajudam no diagnóstico, são úteis para programar medidas de prevenção de exposição aos alergênios. 
Diagnóstico diferencial: diferenciar a asma de outros distúrbios que provocam sibilos e dispnéia. 
Obstrução por tumor ou por edema de laringe: obstrução pode ser semelhante, entretanto, esses casos apresentam estridor localizado nas vias respiratórias de grande calibre. Diagnostico por broncoscopia, para determinar o local exato da obstrução e pela curva fluxo volume.
Obstrução endobrônquica por corpo estranho: sibilos persistentes em uma área específica. 
Insuficiência ventricular esquerda: pode causar sibilos semelhantes aos da asma, mas também há estertores basais.
DPOC: sintomas menos variáveis, nunca regridem por completo e mostram muito menos reversibilidade com os broncodilatadores. 
Tratamento:
Fármacos: Os principais fármacos utilizados no tratamento são os broncodilatadores e os controladores, que inibem o processo inflamatório. 
Broncodilatadores: atuam na musculatura lisa das vias respiratórias e revertem a broncoconstrição. Ocorre alivio sintomático rápido, sem que haja qualquer modificação do processo inflamatório, por isso não são suficientes para o tratamento de asma em pacientes com sintomas persistentes. Os mais utilizados são agonistas β2 (mais eficazes), anticolinérgicos e teofilina (relaxa diretamente a musculatura lisa dos brônquios e dos vasos pulmonares).
Controladores: corticóides inalatórios. Reduzem o numero de células inflamatórias e de sua ativação nas vias respiratórias. 
Controle Ambiental: ambiente da casa e do trabalho.
Educação em asma: explicar ao paciente sobre o uso correto dos fármacos – aumento adesão ao tratamento.
Asma intermitente: trata-se a crise, através do uso dos agonistasβ2 e corticóides quando necessário. A utilização desse fármaco mais de três vezes na semana indica a necessidade do tratamento regular com agentes controladores.
Asma crônica: Tratamento das crises, uso regular de agentes controladores e educação.