Exame físico da cabeça e do pescoço

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EXAME FÍSICO DA CABEÇA E DO PESCOÇO
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Julia Ladeira de Moraes
24/09/2021
- O limite superior do pescoço anteriormente é a borda inferior da mandíbula e a linha que se estende do ângulo da mandíbula ao processo mastoide, enquanto posteriormente é a articulação de C1 com o crânio. Já o limite inferior do pescoço anteriormente é a fúrcula esternal, margem superior da clavícula, enquanto posteriormente é o processo espinhoso da sétima vértebra cervical
- O perímetro cefálico é a medida realizada logo após o nascimento para a medição do crânio, sendo importante para o acompanhamento da criança até 2 anos de idade, porém, nas que possuem algum déficit, deve ser medido até os 5 anos de idade. É um dado importante para o diagnóstico de algumas condições clínicas, como microcefalia (para o diagnóstico dessa doença, o valor deve ser inferior a 33 cm), macrocefalia, anencefalia (o perímetro cefálico é muito pequeno, pois o bebê nasce com o cérebro subdesenvolvido e o crânio incompleto) e hidrocefalia (o perímetro cefálico é muito aumentado, pois há o acúmulo de líquido no crânio)
- As fácies (ex: ex: fácies hipocrática, renal, leonina, hipertireoidea, mixedematosa, acromegálica, cushingoide) são avaliadas no exame físico da cabeça e do pescoço
- O torcicolo congênito é a contratura muscular em que o indivíduo perde a simetria linear do conjunto cabeça e pescoço, por haver um desvio da cabeça
- Deve-se observar se há simetria da face, dos ossos e sulcos
- Deve-se fazer a semiologia da mímica facial, pedindo para que o paciente faça fazer movimentos com as sobrancelhas, olhos, nariz e boca afim de verificar se há alterações das musculaturas dessas regiões. Um das alterações da musculatura facial é a paralisia facial periférica [tem como características a assimetria da face, com paralisia total da hemiface; impossibilidade de franzir a testa (logo há a ausência de rugas frontais) e de movimentação das sobrancelhas, dos olhos (logo há a impossibilidade de fechá-los) e das pálpebras (lagoftalmia) do lado lesado; repuxamento da boca para o lado acometido (ou seja, ocorre a queda do sulco nasolabial, havendo o desaparece dele); apagamento do sulco nasolabial; pode apresentar melhora dos sintomas; indica lesão no nervo facial periférico fora do encéfalo, reativação do vírus da herpes, megalovírus e COVID-19; a maioria dos casos são idiopáticos, ou seja, sem causa definida] ou central (tem como características a inervação superior mantida, possibilitando a contração dos músculos da testa, sobrancelhas, olhos e pálpebras, havendo paralisia apenas na parte inferior que engloba o nariz e os lábios; não há possibilidade de melhora dos sintomas; indica lesão no nervo facial em sua origem dentro do encéfalo, acidente vascular cerebral e
tumor)
- A paralisia de Bell é aquela que é provocada por lesão no nervo facial, devido a doenças virais como a herpes zoster, que acomete a região frontal, maxilar e mandibular, logo o paciente, geralmente jovem nesse tipo de paralisia, não consegue movimentar a musculatura do lado afetado, podendo essa condição ser reversível com tratamento como a prática de fisioterapia e o uso de corticoides 
- Na ectoscopia de cabelos e do couro cabeludo, deve-se observar a distribuição, a cor, a implantação e a presença de falhas. Já na palpação, deve-se realizar movimentos circulares com as pontas dos dedos, pesquisando se há a presença de deformidades ósseas, retrações, abaulamentos e fechamento de suturas em crianças. Além disso, é preciso sentir a densidade do cabelo, verificando se está quebradiço ou não e se há queda ao dar uma puxada de leve em parte dele, e observar no couro cabeludo se esse apresenta processos inflamatórios, caspa, seborreia, lêndeas e piolhos ao afastar os cabelos
. A alopecia/calvice é a perda permanente de cabelo do couro cabeludo causada por fungos, estresse, hipotireoidismo, seborreia, idade, desnutrição ou quimioterapia, podendo a queda ser localizada (sendo esse tipo de alopecia chamada de areata) ou difusa, gerando falhas. A alopecia androgênica é aquela que ocorre no sexo masculino, causando as entradas
- Na ectoscopia das sobrancelhas, deve-se observar se a implantação delas está normal e, principalmente, se o terço distal delas está preservado. A rarefação do terço distal das sobrancelhas, chamada madarose (sinal da rainha Vitória), pode significar seborreia, hanseníase e hipotireoidismo
- Deve-se comprimir com os polegares os seios paranasais frontais na parte inferior do começo das sobrancelhas direita e esquerda, ou seja, na região supraorbitária, e os seios paranasais maxilares pressionando o maxilar para cima. Caso o paciente sinta dor, significa que esses seios estão infeccionados e inflamados por alergia, sinusite bacteriana ou sinusite viral
- Deve-se comprimir os ossos mastoides que ficam atrás das orelhas. Caso o paciente sinta dor, significa que ele possui mastoidite (inflamação bacteriana dos ossos mastoides), infecção de ouvido médio ou infecção de ouvido interno (por poder progredir para a região do osso mastoideo) 
- Deve-se palpar as glândulas parótidas que se localizam anteriormente ao ramo descendente da mandíbula, abraçando sua parte final, próxima às orelhas. Caso a região esteja inchada e facilmente palpável, significa que o paciente possui parotidite viral (caxumba) ou obstrução calculosa do seu conduto
OBS: Vídeo de palpação dos seios paranasais: https://youtu.be/ZBqgo-fJG8I
OBS: Vídeo de palpação dos ossos mastoides e das glândulas parótidas: https://youtu.be/09YDBCW8LY0
Arcabouço ósseo da cabeça e do pescoço Medição do perímetro cefálico Condições clínicas relacionadas ao perímetro cefálico
 
 Normal Microcefalia Anencefalia Hidrocefalia
Fácies 
 Torcicolo congênito Semiologia da mímica facial Paralisia facial
 
Periférica Central
Paralisia de Bell 
Alopecia/calvice localizada/Areata Alopecia androgênica 
Periférica Central
 Madarose Processos mastoideos 
Exame físico dos seios paranasais frontais (1ª imagem) e maxilares (2ª imagem)
Seios paranasais 
Glândulas parótidas 
- Na ectoscopia dos olhos, deve-se observar o cristalino, a córnea, o alinhamento dos olhos em repouso ao realizar o teste que permite fazer essa avaliação (no qual você se posiciona diante do paciente, de forma que o nível dos seus olhos fiquem do nível dos olhos dele, pede para que ele fixe seu olhar em uma estrutura distante
atrás de você, enquanto você incide a luz de uma lanterna diretamente entre as órbitas do paciente, posicionando-se a um metro ou a um braço esticado do queixo do paciente, sendo os casos nos quais o reflexo do olho está no centro das córneas, significa que há a centralização dos olhos, já os casos nos quais há o deslocamento do reflexo em um dos olhos, significa que há a presença de estrabismo, que pode ser convergente quando o desvio é para dentro, divergente quando o desvio é para fora, ou vertical quando o desvio é para cima), a motricidade ocular por meio do teste das seis posições/teste do H (no qual você se posiciona diante do paciente, de forma que o nível dos seus olhos fiquem do nível dosolhos dele, posicionando-se a um metro ou a um braço esticado do queixo do paciente, segurando o queixo dele para evitar que ele se mexa, e pede para que ele acompanhe seu dedo ou um objeto, movendo somente os olhos, deixando a cabeça imóvel, afim de avaliar se existe alguma lesão muscular, lesão do nervo, tumores, isquemia e traumas), o reflexo fotomotor direto por meio do teste de reação luminosa da pupila bilateralmente (no qual ele é avaliado pela exposição de um olho à luz, observando-se a contração da pupila desse olho que recebeu iluminação e se as pupilas são anisocóricas, isocóricas, midríacas ou mióticas) e o reflexo consensual/indireto por meio do teste de reação luminosa da pupila bilateralmente (no qual ele é avaliado pela exposição de um olho à luz, observando-se a contração da pupila do olho que não recebeu iluminação, botando a mão na vertical entre os dois olhos para melhor percepção disso), sendo a constrição pupilar à luz mediada/mandada pelo nervo oculomotor (enquanto o nervo óptico leva ao estímulo da contração) e as pupilas devem ser fotorreagentes, ou seja, pupilas que reagem à luz com constrição (caso contrário, ou seja, se elas forem não fotorreagentes/fotorreagente não reativas, significa que houve traumas oculares, catarata, lesão do nervo oculomotor ou óptico, e lesão no centro); identificar se há lesões comuns (ex: conjuntivite que é a inflamação da conjuntiva, caracterizando-se por dilatação vascular, infiltração celular e exsudação, sendo sua causa bacteriana, viral, fúngica ou alérgica; ex: catarata que é a perda de transparência do cristalino pelo desaparecimento do clarão pupilar; ex: pterígio que é a prega de conjuntiva formada por tecido fibrovascular dirigida para a córnea, sendo típico seu desenvolvimento no lado temporal ou nasal, ao longo do diâmetro transverso do olho; ex: hemorragia conjuntival que pode ser por trauma ou prurido excessivo; ex: hordéolo que é o processo infeccioso palpebral bacteriano doloroso com edema e calor local; ex: herpes zoster facial que é a herpes facial que envolve o ramo oftálmico, gera muita dor, com vesículas e sinais de inflamação acompanhando o trajeto do nervo; ex: halo senil que é um anel opaco esbranquiçado na região da córnea); verificar a separação entre as duas cavidades orbitárias, o tamanho do globo ocular, se há exoftalmia/proptose ocular (projeção
do globo ocular para fora) e se há hipertelorismo (grande afastamento entre as duas cavidades orbitárias); detectar o aumento do volume da glândula lacrimal (localizada na parte externa da pálpebra superior), pedindo para o paciente olhar para baixo e para dentro; investigar nas pálpebras a cor, textura, posição (ex: entrópio que é a inversão da borda da pálpebra e cílios decorrente do envelhecimento; ex: ectrópio que é a eversão da borda palpebral decorrente de processos Inflamatórios e do envelhecimento; ex: lagoftalmia que é quando a pálpebra inferior não consegue cobrir o globo ocular; ex: blefaroptose que é a paralisia do elevador da pálpebra superior, podendo ser congênito ou adquirido, decorrente da síndrome de Claude Bernard-Horner e da miastenia gravis; ex: ptose palpebral que é a queda da pálpebra superior, que passa a recobrir uma parte maior da córnea e, às vezes, da pupila), movimentos e eventual presença de edema; observar na região periocular a implantação dos cílios, verificando se eles estão virados para dentro (triquíase), se há queda (madarose), se estão brancos (poliose) ou se há presença de hiperemia, escamas e úlceras; identificar na conjuntiva e esclera dos olhos se há presença de vasos, depósito de pigmentos (ex: melanose ocular que é o depósito de melanina; ex: hemorragia subconjuntival que deixa a conjuntiva vermelha pela presença de sangue no local), edema da conjuntiva (quemose) e enfisema com crepitação, sendo que para examinar a conjuntiva superior, deve-se fazer sua eversão, e para a conjuntiva inferior, deve-se tracionar a pálpebra inferior para baixo, pedindo que o paciente olhe para cima; e observar nas pupilas a cor, desvios e tamanho (ex: anisocóricas que é quando as pupilas não estão simétricas; ex: isocóricas que é quando as pupilas estão simétricas; ex: midríacas que é quando as pupilas estão aumentadas/dilatadas com diâmetro maior que 7mm por excitação do SNAS, tenso como causas lesões de III par craniano no nervo óculo motor, isquemia, sangramento, trauma, cocaína, contusões oculares e algumas doenças cerebrais; ex: mióticas que é quando as pupilas estão reduzidas/contraídas com diâmetro menor que 3mm por por excitação do SNAP, tendo como causas lesão de tronco cerebral, medicamentos como a pilocarpina, drogas como a heroína, intoxicação por organofosforados, neurosífilis e síndrome de Claude Bernard-Horner que é o tumor de pulmão de Pancost, levando compressão do gânglio simpático estrelado, havendo o bloqueio da inervação simpática do olho e da face em qualquer ponto do seu trajeto, acompanhado de ptose palpebral, blefaroptose homolateral por haver lesão do músculo de Müller, pupila miótica, miose e anidrose ipsilaterais). O oftalmologista fica responsável por avaliar a acuidade visual, a campimetria e a fundoscopia
OBS: Vídeo de alinhamento dos olhos em repouso: https://youtu.be/Yx4ZyAUmPg8 
OBS: Vídeo de teste das seis posições/teste do H: https://youtu.be/9WpMw_CT6Ow 
OBS: Vídeo de reflexo fotomotor direto e reflexo consensual/indireto: https://youtu.be/Aazy-ToYumM
Cílios Pálpebras 
 Cavidades orbitárias Conjuntiva e esclera
 BLEFAROPTOSE PTOSE PALPEBRAL
Lesões comuns do olho 
Pterígio Catarata Conjuntivite Hemorragia conjuntival Hordéolo 
Herpes zoster facial Halo senil 
 Avaliação do alinhamento dos olhos em repouso Teste das seis posições/teste do H 
 Pupilas 
Síndrome de Claude Bernard-Horner 
Reflexo focomotor
 Inervação ocular
Reflexo 
- No exame físico da boca, deve ser feito o exame da faringe em continuidade ao da região bucomaxilofacial. Para a técnica da mucosa oral, é necessária a utilização de um abaixador de língua/espátula, posicionado nos dois terços anteriores dela para se conseguir uma boa visualização. Solicite ao paciente que mantenha a boca aberta com a língua para fora, dizendo “é” ou “ah“ e, enquanto isso, você deve analisar, usando uma lanterna, a orofaringe; as tonsilas palatinas (amígdalas), verificando o tamanho, a simetria, a presença de exsudato (líquido que drena de uma ferida) ou de caseum (pequenas bolinhas brancas), o tamanho das criptas, ulcerações, tumores ou abaulamentos; as papilas linguais; os arcos palatoglosso e palatofaríngeo; o tamanho da língua em relação com o palato mole; a úvula; os lábios; a gengiva; o vestíbulo da boca; a região sublingual; o ducto parotídeo; a carúncula (região sublingual espessa que se localiza no final do freio da língua); e os dentes
. A língua possui variações normais como a língua fissurada e a língua geográfica
. Tórus é uma exotose (crescimento ósseo) que existe na porção mediana do palato ou na face lingual da mandíbula. Ele não é considerado uma doença
. Algumas condições patológicas que podem ser encontradas na boca são vênulas, aftas, monilíase/candidíase bucal (que é quando algumas partes internas da boca ficam com uma região esbranquiçada),herpes vírus simples (que geralmente acomete a região labial), periodontite (infecção bacteriana gengival grave que danifica as gengivas e pode destruir o osso maxilar), proliferação gengival (que é quando há um crescimento anormal da gengiva, acompanhado, geralmente, de inflamação e sangramento) e fenda palatina (que é quando há uma malformação do palato) 
Técnica da mucosa oral
Condições patológicas na boca
 Fenda palatina 
Proliferação gengival
Variações normais da língua Tórus palatino
- Na ectoscopia das orelhas, deve-se fazer:
. A inspeção das orelhas externa e média ao observar forma, tamanho e cor do pavilhão auricular, com o objetivo de detectar malformações, como agenesia de pavilhão auricular, microtia do pavilhão auricular, aplasia ou hipoplasia do meato acústico externo, orelhas proeminentes, fístulas ou cistos pré-auriculares. No meato acústico externo, pesquisar edema, secreções, descamações, sangue ou cerume, corpo estranho, escoriações ou alterações na estrutura (estreitamento, abaulamento e deformidades)
. A palpação da orelha externa, sendo essa palpação do pavilhão auricular e da região retroauricular útil para avaliação de tumorações, identificação de linfonodos, cistos, abcessos ou hematomas. Indispensável para identificar áreas de flutuação quando houver suspeita de abcesso. Observar também a presença de orifícios (fístulas) e malformações dos arcos branquiais, como o coloboma auricular
- A implantação baixa das orelhas (que faz com que elas fique em um nível bem abaixo do nível dos olhos) ocorre em síndromes de mutações cromossomiais como a síndrome de Down (trissomia 21), a síndrome de Edward (trissomia 18) e a síndrome de Crouzon (disostose crânio-facial, é uma doença rara onde há um fechamento
prematuro das suturas do crânio, o que leva a diversas deformidades cranianas e faciais, relacionado ao cromossomo 10)
- Na inspeção do nariz, utiliza-se uma lanterna e levanta-se u pouco a ponta dele, analisando a simetria septal, a pirâmide nasal para detectar dismorfias, distúrbios de desenvolvimento e desvios; sinais sugestivos de processos infecciosos como hiperemia da mucosa, edema e abaulamento; presença de traço sobre o dorso nasal (denominado saudação alérgica, que pode estar presente em pacientes com rinite) e de secreção
Inspeção do nariz
- No exame físico das cadeias ganglionares da cabeça e do pescoço, deve-se analisar as 10 cadeias (occiptal na região posterior ao pescoço, retro auricular atrás da orelha, pré-auricular na região anterior da orelha, tonsilar abaixo do ângulo da mandíbula, submandibular abaixo da região lateral da mandíbula, submentoniana abaixo da região mentoniada, cervical superficial na região anterior do músculo esternocleidomastoideo, cervical posterior na região anterior do músculo trapézio, cervical profunda na região posterior ao músculo esternocleidomastoideo usando dedos em garra na palpação, e supraclavicular na região da clavícula pedindo para que o paciente inspire)
. Em condições normais, os linfonodos são individualizados, móveis, indolores e têm consistência borrachosa 
. Os linfonodos, em relação à localização, se localizam em distintas regiões de acordo com o tipo dele. Em relação ao tamanho ou volume variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro. Em relação à coalescência (aderência), a junção de dois ou mais linfonodos forma uma massa de limites imprecisos, determinada por um processo inflamatório ou neoplásico dos linfonodos acometidos, que os unem firmemente, indicando maior tempo de evolução da doença. Em relação à consistência, eles podem estar endurecidos (processos neoplásicos inflamatórios com fibrose) ou amolecidos (com flutuação ou não). Em relação à mobilidade, deve-se verificar com palpação deslizante ou fixando o linfonodo entre o polegar e o indicador, procurando-se desloca-lo, sendo que ele pode ser móvel ou estar aderido aos planos profundos (comprometimento capsular com participação das estruturas adjacentes). Em relação à sensibilidade, eles podem ser dolorosos ou não (a dor está presente em adenopatias infecciosas, bacterianas agudas, sendo pouco dolorosa em processos infecciosos crônicos e geralmente indolores nas infecções virais, processos parasitários e em linfonodos metastáticos, leucêmicos e linfomatosos). Em relação À alteração da pele, deve-se observar a presença de sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e de fistulização, descrevendo o tipo de secreção que flui pela fístula
. Para fazer esse exame físico, utilize o segundo e terceiro quirodáctilos (dedo das mãos), palpe simetricamente fazendo movimentos circulares, palpe toda a cadeia linfonodal, e recolha informações sobre formato, tamanho, mobilidade, consistência, sensibilidade e temperatura
. A palpação dos linfonodos das cadeias bucal, parotídea, pré-auricular, retroauricular e occipital deve ser feita utilizando-se a polpa do dedos indicador e médio, executando-se movimentos giratórios. Complementa-se o exame utilizando as polpas digitais da mão direita para palpação dos linfonodos das cadeias submandibular e submentoniana. Para o exame dos grupos de linfonodos das cadeias cervicais, com a mão esquerda segura-se delicadamente a cabeça do paciente, em ligeira rotação, utilizando as polpas digitais da mão direita e executando-se movimentos circulares, delicadamente na região dos linfonodos
Cadeias ganglionares da cabeça e do pescoço
. Sinal de Troisier: Presença de linfonodo aumentado e duro na fossa supra clavicular esquerda, denominado linfonodo de Virshow. Está relacionado a neoplasias do fígado, estômago ou ovário
OBS: Vídeo de palpação cadeia ganglionar: https://youtu.be/zjxLhd_c0Y4
Cadeia submentoniana Cadeia mandibular Cadeia retro auricular Cadeia pré-auricular Cadeia cervical profunda Cadeia cervical posterior Cadeia supra clavicular 
 
Linfonodos das cadeias occipical e retro auricular aumentados
Sinal de Troisier
- Na avaliação da tireoide, deve-se achar, primeiramente, a cartilagem tireoide (onde fica proeminência laríngea), descendo com o dedo, passando pelo ligamento cricotireóideo e, depois, pela cartilagem cricoide, chegando à glândula tireoide
 Inicie pela inspeção 
. Ectoscopicamente, de forma que o nível dos seus olhos fiquem do nível dos olhos do paciente, peça para ele estender o pescoço, identifique as referências anatômicas para exame da tireoide, peça para ele deglutir e observe em repouso toda a estrutura deslocar para cima e para baixo. Ao fazer a palpação da tireoide, observe se o desenho da tireoide fica nítido (o contorno e os limites da tireoide se elevam no ato de deglutir); posicione o dedo esquerdo, empurrando a traqueia para a direita, palpando a glândula, em seguida, no sentido craniocaudal com movimentos circulares, pedindo para que o paciente engula/degluta (as deglutições permitem caracterizar melhor o tamanho, a forma, o contorno e os limites da tireoide) durante o período que a traqueia está deslocada para o lado (depois, disso, repita essa manobra para o outro lado)
. Se houver aumento do tamanho, deve-se esclarecer se é global ou localizado 
. Avalie o volume ou as dimensões da glândula, seus limites, a consistência, a presença de nódulos, a mobilidade e a sensibilidade
. As manobras podem ser posteriores ou anteriores. Na posterior, o paciente fica sentado e o examinador de pé atrás dele. As mãos e os dedos do examinador rodeiam o pescoço do paciente, com os polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores e médios quase a se tocarem na linha mediana. O lobo direito é palpado pelos dedos da mão esquerda, e vice-versa. Na anterior, o paciente fica sentado ou de pé e o examinador sentado ou de pé à sua frente. São os polegares que palpam a glândula, enquanto os outros dedos apoiam-se nas regiões supra claviculares
. A tireoide normal dificilmente épalpável
. O endurecimento é sugestivo de neoplasia ou cicatriz 
. Sua consistência normal é igual a de músculo
. A consistência amolecida é sugestiva de bócio tóxico 
. A dor à palpação ocorre nas tireoidites 
. Se houver aumento deve ser auscultada e, se tiver sopro, a presença de bócio tóxico é provável
OBS: Vídeo de exame da tireoide: https://youtu.be/eBIwPa_4fvU
. O aumento da tireoide pode indicar hipertireoidismo, tumores ou tireoidite
. Sinal de Pemberton: Ocorre em pacientes portadores de bócio tireoidiano mergulhante. Ao elevar os braços paralelamente à cabeça com pescoço estendido, o paciente comprimi a estrutura de drenagem das veias jugulares com dificuldade, o que o deixa com uma face vermelha (rubor pela congestão venosa facial)
- No exame físico da traqueia, para avaliar se ela está ou não centralizada, coloca-se um dedo sobre a incisura jugular (que fica medial ao músculo esternocleidomastoideo) e percebe-se se a traqueia está em sua posição mediana normal ou se ela está desviada em uma situação patológica
OBS: Vídeo de centralização da traqueia: https://youtu.be/BINHN2xp8As