Icterícia: Causas e Diagnóstico

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ICTERICIA
Icterícia é uma descoloração do tecido resultado do depósito de bilirrubina, em função do excesso dessa substância no soro. É um sinal de disfunção hepática ou doença hemolítica. O nível de elevação de bilirrubina pode ser estimado pelo teste físico. Elevação pequena (51 mol/L) no nível sanguíneo dessa substância pode ser visto na esclera ou frei da língua, que possui afinidade por bilirrubina em função de seu conteúdo rico em fibra elástica. Conforme o nível de bilirrubina sobe, a pele vai eventualmente se tornando amarela e pode até ficar esverdeada em função da oxidação da bilirrubina em biliverdina. 
O diagnóstico diferencial para a coloração amarela da pele é limitado. Além da icterícia, ela inclui carotenoderma, uso da droga quinacrina e excesso de exposição a fenóis. Carotenoderma ocorre em alguns indivíduos saudáveis pelo excesso de ingestão de beta-caroteno, como cenoura e laranja. A coloração não é homogeneamente distribuída pela pele, ao contrário da icterícia, e se concentra na palma da mão, sola do pé, “forehead” e “nasolabial folds”. A esclera também não se cora, ao contrário da icterícia. O uso de quinacrina pode corar a esclera.
Um outro indicador importante do excesso de bilirrubina no soro é o escurecimento da urina, em função da excreção renal de bilirrubina conjugada. Pacientes descrevem sua urina com coloração de chá ou coca cola. Esse aumento ocorre por um desequilíbrio entre excreção e síntese de bilirrubina. A analise do paciente com ictericia requer um conhecimento sobre o metabolismo da bilirrubina.
METABOLISMO DA BILIRRUBINA:
A bilirrubina é um metabólito da hemoglobina, derivado de hemácias senescentes (80%) e reciclagem de hemoproteínas e citocromos dos tecidos do corpo. A formação de bilirrubina ocorre nas células retículo endoteliais, no baco e fígado. A primeira reação de formação de bilirrubina é catalizada pela hemeoxigenase, degradando hemoglobina em biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A segunda reação converte biliverdina em bilirrubina e é catalizada pela biliverdina redutase. A bilirrubina que foi produzida é insolúvel em água e para ser transportada pelo sangue precisa se ligar à albumina. Assim, é transportada para o fígado, onde se desprende da albumina e e entra nos hepatócitos. Lá, sofre uma reação de conjugação com o ácido glucurônico no RER, e se torna solúvel.
A bilirrubina conjugada agora é transportada ativamente para os canais biliares, chegando no tubo digestivo. No íleo distal e cólon, é convertida a bilirrubina não conjugada novamente pela ação da bactéria beta-glucuronidase, sendo então eliminada nas fezes (80%). Uma outra parte é reciclada e volta para fígado e uma fração mínima sai na urina.
MEDIDAS DA BILIRRUBINA NO SORO
 O termo bilirrubina direta e indireta bastante empregada deriva de uma reação chamada Van den Bergh, técnica usada até hoje em muitos laboratórios. Hoje, existem também técnicas mais modernas.
A bilirrubina direta é a conjugada, pois seus valores no soro são encontrados diretamente por um espectro fotômetro, ao reagir a mesma com uma substância específica. O espectro fotômetro consegue calcular a quantidade de bilirrubina total pela adição de álcool à mistura. A fração indiretamente obtida, por meio da subtração da bilirrubina total pela direta, corresponde à bilirrubina indireta ou não conjugada.
MEDIDAS DA BILIRRUBINA NA URINA
A bilirrubina não conjugada esta SEMPRE ligada à albumina no soro e, portanto, não é filtrada pelo rim e não sai na urina. Assim, TODA bilirrubina na urina é conjugada. A presença de bilirrubinuria implica em doença hepática e pode ocorrer um teste falso negativo em função da alta meia vida da ligação entre bilirrubina conjugada e albumina. 
ABORDAGEM DO PACIENTE
A hiperbilirrubinemia pode resultar de:
alta produção de bilirrubina
deficiência na absorção, conjugação ou excreção de bilirrubina
regurgitação da bilirrubina não conjugada ou conjugada de hepatócitos ou ductos biliares lesados.
→ Hiperbilirrubinemia (Não conjugada): provavelmente devido a excesso de produção (doença hemolítica ou eritropoieses deficiente) ou problemas na absorção ou conjugação (genéticos ou relacionados a alguma droga);
→ Hiperbilirrubinemia (conjugada): redução da excreção por ductos biliares ou vazamento do pigmento. 
Primeiros passos para avaliar paciente com ictericia:
descobrir qual tipo de bilirrubina esta aumentada preferencialmente;
quais outros testes de função hepática encontram-se anormais.
ANAMNESE, perguntas importantes:
uso de medicamentos/drogas (vitaminas e anabolizantes)
exposição a produtos químicos
atividade sexual, transfusões, drogas intra nasais
viagens, contato com pessoas com ictericia, consumo de alimentos suspeitos,
exposição ocupacional a hepatotoxinas, consumo de álcool,
duração da ictericia,
sintomas associados (mialgia, artralgia, rash cutâneo, anorexia, perda de peso, dor abdominal, febre, prurido, e alterações nas fezes e urina)
Obs.: artralgia e mialgia: relacionada a hepatite
 dor no quadrante superior direito e sugere colédoco litíase e colangite ascendente.