Etapas do exame laboratorial e valor preditivo de um exame

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Helena Victória 219 / UFF
ETAPAS DO EXAME LABORATORIAL
1) Etapa pré-analítica / pré-instrumental:
↪ Preparação do paciente e coleta da amostra para
análise. Inclui o cuidado na coleta do material (uso de
outros medicamentos concomitantemente, jejum,
horário do dia) e o transporte.
↪ O pedido médico entra na etapa pré-analítica e
deve conter a indicação clínica para o exame.
⇨ Solicitação ou pedido médico:
↪ Colocar nome, idade e sexo do paciente;
↪ Deve ser claro e legível, subdividindo pelo tipo de
material biológico a ser examinado (ordem: sangue -
urina - fezes);
- Sangue: hemograma completo e VHS; glicose, uréia,
creatinina e ácido úrico; lipidograma completo
(triglicerídeos, colesterol total e fração).
- Urina: EAS (elementos anormais e sedimentoscopia).
- Fezes: frescas e colhidas em MIF durante 3 dias
alternados + parasitológico.
↪ Colocar sempre indicação clínica: exame de rotina;
controle de dislipidemia após uso de
hipocolesterolemiante...
↪ Carimbar, datar e assinar.
⇨ Coleta:
↪ Atenção para tempos ideais de coleta para algumas
suspeitas diagnósticas (ex: coleta de sangue para
pesquisa de Plasmodium sp. é idealmente feita nos
picos febris e diminui o número de falso-negativos,
COVID-19 - PCR ou sorologia)
↪ Durante o transporte pode ocorrer a hemólise de
hemácias, ela pode alterar as dosagens de K, Fe,
proteínas, portanto é necessário cuidado no
transporte
↪ A coleta de mais de um número de amostras
diminui o número de falso-negativos
↪ Preparo: higiene das genitálias pré-coleta de urina,
jejum de 12h para lipidograma, jejum de 8h para
glicemia, evitar sobre-hidratação no exame de urina,
desprezar o primeiro jato urinário, etc.
↪ Identificação das amostras para prevenir o engano
laboratorialmente com trocas: hoje se usa muito
código de barras para evitar eventuais erros
Obs: Alguns autores consideram que a requisição do
exame, ou seja, o pedido médico, seja uma fase
anterior à analítica - pré-pré-analítica
2) Etapa analítica:
↪ Análise do material e conferência do resultado
↪ Transcorre na bancada ou aparelho
- Automação: rapidez, eliminação de erros humanos,
liberação de laudos com resultados e não dispensa o
controle humano
3) Etapa pós-analítica:
↪ Interpretação do resultado e emissão de laudo,
além do diagnóstico e tratamento
Obs: Alguns autores consideram que a interpretação
dos exames configure uma etapa posterior à
pós-analítica, ou seja, pós-pós-analítica
⇨ Leitura e liberação dos resultados:
↪ Solicitar repetição do exame quando necessário
↪ Hoje, a maioria dos exames de sangue é lida e
emitida pelo próprio aparelho
↪ Importância da apresentação correta do laudo
↪ Rapidez na liberação dos laudos e acesso pelo
médico ou setor do hospital
↪ Interpretação correta dos resultados para o clínico
chegar a obter o valor preditivo do exame
↪ Informar sempre o método utilizado e os valores
referenciais
↪ Muitas vezes é necessário liberar os resultados
parciais por serem importantes ou urgentes
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↪ Se necessário, colocar comentários ou estabelecer
contato direto com o clínico
↪ Conferir sempre resultados por profissional de nível
superior antes da liberação final
Obs: A maior parte dos erros em exame laboratorial se
concentra na fase pré-analítica (46-68%) O médico
clínico pode contribuir para a prevenção desses erros
orientando o paciente, o laboratório, fazendo a
requisição e a interpretação corretas
↪ Os erros na fase analítica reduziram muito graças
aos aparelhos de alta tecnologia e qualidade
CARACTERÍSTICAS DOS EXAMES
⇨ Objetivos de um Exame laboratorial:
↪ Diagnosticar uma doença
↪ Diagnosticar um processo patológico e sua possível
etiologia (ex: ITU)
↪ Diagnosticar uma síndrome e sua possível etiologia
↪ Detectar uma alteração anatômica e funcional
específica e sua possível etiologia (ex: ascite,
estenose de aorta)
↪ Diagnósticos diferenciais (ex: faringite viral ou
bacteriana)
↪ Monitorar evolução de alguma alteração (ex:
tamanho de nódulos)
↪ Exames preventivos (ex: CA de colo-retal / mama)
I. Sensibilidade:
↪ Capacidade de um teste para detectar os indivíduos
que padecem a doença ou patologia que está sendo
investigada, dando um resultado positivo
↪ Quanto mais sensível, menos resultados
falso-negativos o teste / exame fornecerá
↪ Exames muito sensíveis são importantes para
triagem e exclusão de doenças ou patologias (ex:
exame preventivo)
Obs: Sensibilidade do teste em si X Sensibilidade
geral do exame
↪ Mesmo que um teste tenha uma alta sensibilidade,
deve-se considerar a sensibilidade do exame como
um todo, isto é, incluindo os cuidados pré-analíticos
que podem influenciar significativamente nos
resultados finais (ex: se a maioria dos pacientes não
faz a preparação adequadamente, mesmo que o teste
seja altamente sensível, os n° de resultados
falso-negativos irão aumentar)
Obs: Sensibilidade analítica X sensibilidade clínica
↪ Um teste pode ter excelente sensibilidade analítica
mas discreta sensibilidade clínica (ex: posso usar um
excelente teste que detecta pequenos aumentos de
IgM para COVID-19, mas nos primeiros dias de
infecção a RT-PCR é mais sensível clinicamente)
II. Especificidade:
↪ Capacidade do teste para detectar os indivíduos que
não padecem a doença ou patologia que está sendo
investigada, dando um resultado negativo
↪ Quanto mais específico, o teste dará menos
resultados falso-positivos
↪ Exames muito específicos são mais utilizados para
confirmar doenças ou patologias (ex. imunoblot em
HIV)
Obs: Especificidade do teste em si X Especificidade
geral do exame
↪ Mesmo que um teste tenha uma alta especificidade,
deve-se considerar a especificidade do exame como
um todo, isto é, incluindo os cuidados pré-analíticos
que podem influenciar significativamente nos
resultados finais
Obs: Especificidade analítica X Especificidade clínica
↪ Um teste pode ter excelente especificidade analítica
mas discreta especificidade clínica
III. Acurácia:
↪ Capacidade de um teste para detectar tanto os
indivíduos que padecem quanto os que não padecem
a doença ou patologia investigada
↪ Há testes que podem ser muito sensíveis, mas
pouco específicos, e vice-versa: testes com poucos
falso-negativos e poucos falso-positivos possuem alta
acurácia e, geralmente, são esses os considerados
padrão-ouro para seu objetivo específico
Obs: As vezes um único teste não tem suficiente
acurácia, mas esta pode ser otimizada mediante uma
combinação de testes
IV. Testes qualitativos
↪ Não apuram quantidades (ex: presença ou ausência
de bacilo da tuberculose em material respiratório;
presença ou ausência de células neoplásicas em uma
biópsia de mama)
V. Testes quantitativos
↪ Medem quantidade de substâncias, número de
células, atividade de enzimas, fluxo de líquidos
biológicos, etc.
↪ Expressão dos resultados em dados contínuos
(mg/mL, mL/minuto, etc.)
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VI. Ponto de corte (CUT-OFF)
↪ Nos testes quantitativos é crucial os pontos de corte
ou os valores ou faixas de referência: colesterol até
200mg/dL, hemoglobina acima de 13g/dL, plaquetas
entre 150 mil e 450 mil/microL
↪ São os pontos sobre os quais se definem os
resultados de um exame como normais ou alterados
↪ Os pontos de corte são convencionados
internacionalmente considerando variáveis como
idade, sexo, superfície corporal, peso, etnia
↪ A mudança do ponto de corte (limite de
normalidade) muda a sensibilidade e a especificidade
↪ Em testes quantitativos, variando o ponto de corte
podemos mudar a sensibilidade e especificidade, o
que pode ser útil para adequar um mesmo teste a
diferentes finalidades; por exemplo, a faixa de
referência para definir pré-hipertensão em adultos é
entre 120/80 mmHg e 138/90 mmHg, se diminuirmos
a faixa para 120/80 a 135/85 mmHg, aumentaremos a
sensibilidade, porém diminuímos a especificidade
↪ Quanto MAIOR o ponto de corte, MENOS falso
positivos, ou seja, MAIOR a especificidade.
↪ Toda vez que aumentamos a sensibilidade,
mudando o ponto de corte, diminuímos a
especificidade, e vice-versa: baixandoo ponto de
corte melhora a sensibilidade, sendo raros os
falso-negativos, mas piora a especificidade, sendo
muitos falso-positivos; subindo o ponto de corte
melhora a especificidade, tendo poucos
falso-positivos, mas piora a sensibilidade, tendo
alguns falso-negativos
↪ Um teste pode ser muito específico e muito sensível
também. Nos testes muito sensíveis, resultados
negativos tem muito valor, enquanto em testes muito
específicos, resultados positivos têm muito valor
↪ A investigação de uma doença é iniciada com um
teste de alta sensibilidade e confirmada com um
teste de alta especificidade.
⇨ Curva ROC (Receiver Operating Characteristic)
⇨ AUC (área abaixo da curva ROC)
⇨ Aplicações da curva ROC e da AUC correspondente:
↪ Comparação de capacidade discriminatória de
testes para diagnóstico laboratorial de uma doença ou
patologia: aquele que apresente maior AUC será o de
maior acurácia
↪ Definição do ponto de corte mais conveniente para
garantir as maiores sensibilidade e especificidade
possíveis
↪ Verificar a sensibilidade que se obtém com o teste
partindo da especificidade definida como ideal, e
viceversa
VALOR PREDITIVO
↪ É a probabilidade de a avaliação do resultado do
indivíduo corresponder à realidade (menos chances
de ser um resultado errado), de fornecer previsões
corretas
- Valor Preditivo Positivo (VPP): probabilidade de um
resultado positivo estar certo (será > quanto maiores
sejam as probabilidade extra-teste e a especificidade
do exame)
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- Valor Preditivo Negativo (VPN): probabilidade de um
resultado negativo estar correto (será > quanto < seja
a probabilidade extra-teste e > sensibilidade de um
exame)
↪ É influenciado pela probabilidade
pré-teste/extra-teste: relação direta com a
prevalência da condição em determinada população
(quanto maior a prevalência da doença na população,
maior o VPP e menor o VPN), com o quadro clínico e
outros exames realizados
↪ Também influenciado pela qualidade do teste
(sensibilidade e especificidade)
↪ VP Positivo: probabilidade de um indivíduo
avaliado positivamente ser realmente doente.
- Menor chance de dar falso positivo.
- Quanto maior a probabilidade extra-teste e a
especificidade, maior o VPP
↪ VP Negativo: probabilidade de um indivíduo
avaliado negativamente ser realmente saudável
- Menor chance de dar falso negativo.
- Quanto menor a probabilidade extra-teste e maior a
sensibilidade, maior o VPN
⇨ Exemplo 1: Paciente com dor precordial apresenta
dosagem de CK-MB aumentada. Tem 67 anos de
idade, é sedentário, obeso e tem história familiar de
eventos cardio-vasculares. O VPP da CK-MB
aumentada é alto, já que é um teste relativamente
específico, mas o paciente tem uma probabilidade
pré-teste muito elevada de tratar-se de evento
isquêmico. Se tivesse sido dosada Troponina I (que é
mais específica que CK-MB), o VPP seria maior ainda.
⇨ Exemplo 2: Grávida assintomática faz urinocultura
para prevenção de infecção urinária (já que esta é
considerada causa importante de parto prematuro e
às vezes é assintomática). O resultado foi negativo. Na
consulta, o ginecologista indagou sobre a coleta e
verificou que foi realizada corretamente (evitando
sobre-hidratação, fazendo rigorosa higiene prévia da
genitália e coletando o 2º jato da primeira micção do
dia). Esse resultado tem alto VPN, já que a
urinocultura é um método muito sensível e foram
evitados erros pré-analíticos que propiciam
falso-negativos (excessiva ingestão de líquido e pouco
tempo de permanência da urina na bexiga). O fato de
ser um exame preventivo em mulher assintomática faz
com que a probabilidade pré-teste seja baixa e reforce
o VPN do exame.
⇨ Importância do clínico no exame laboratorial:
↪ O aprimoramento das condições pré-analíticas pode
otimizar a sensibilidade, especificidade e valores
preditivos de um exame laboratorial
↪ O clínico pode contribuir orientando o paciente nas
condições de coleta (jejum, hidratação, repouso,
horário, etc), principalmente em Serviços públicos
↪ O diálogo do clínico com o laboratório pode evitar
erros pré e pós-analíticos, melhorando assim os
valores preditivos
↪ A semiologia aprimorada contribui para obter uma
probabilidade extra-teste mais precisa