Hipoglicemia Neonatal

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Hipoglicemia Neonatal
Referências:
PEDIATRIA, Sociedade.Brasileira. D. Tratado de
Pediatria, Volume 2. [Digite o Local da Editora]:
Editora Manole, 2017. 9788520455876.
Hipoglicemi� neonata�: revisã� d� literatur�,
2020, Brazilia� Journa� of Healt� Revie�.
Medcurso, Neonatologia 2019
Roteiro
1. Estudar a definição, classificação,
epidemiologia e os fatores de risco da hipoglicemia
neonatal;
1.1 Definição;
1.2 Classificação;
1.3 Epidemio e fatores de risco.
2. Elucidar a etiologia e o quadro clínico da
hipoglicemia neonatal;
2.1 Etiologia
2.2 Quadro clínico
3. Estudar o diagnóstico (incluindo
diagnósticos diferenciais), conduta e prevenção da
hipoglicemia neonatal;
3.1 Diagnóstico e diagnósticos diferenciais
3.2 Conduta
3.3 Prevenção
4. Relacionar a hipoglicemia neonatal com o
aleitamento.
Distúrbios do metabolismo da glicose
A transição da dependência total da glicose
materna para a independência fetal é um período
de difícil adaptação, após a ligadura do cordão
umbilical.
Inicialmente, é necessário que o RN desenvolva os
processos de glicogenólise e gliconeogênese
hepáticos, juntamente com a dieta oral adequada,
para que mantenha níveis suficientes de produção
de glicose.
Hipoglicemia
Definição
A hipoglicemia transitória é um distúrbio frequente
observado nos RN, decorrente da imaturidade das
vias de homeostase da glicose
A Hipoglicemia persistente no período neonatal é
menos comum e pode ser causada por doenças
endócrinas congênitas, como hiperinsulinemia ou
hipopituitarismo, ou, ainda, secundária a erros
inatos do metabolismo.
Não existe um consenso para que se defina níveis
normais ou anormais da glicemia neonatal. Foi
descrito apenas um ́ ́Limiar Operacional`` em que
define o nível de glicemia que é necessário intervir,
as metas terapêuticas, o estado clínico do RN,
porém não define padrões normais ou anormais.
→ Limiares Operacionais
● RN a termo e saudável
○ menos de 24 horas de vida: 30 a 35
mg/dL na primeira medição
elevando‐se para 45 mg/dL após o
início da alimentação;
○ após 24 horas de vida: 45 a 50
mg/dL;
● RN com sinais ou sintomas clínicos
anormais: 45 mg/dL;
● RN assintomáticos com fatores de risco
para hipoglicemia: 36 mg/dL.
○ Se após a alimentação a glicemia
permanecer abaixo desse nível ou
surgirem sinais clínicos anormais, é
necessária intervenção terapêutica;
● Qualquer RN com níveis de glicemia entre
20 e 25 mg/dL, deve‐se administrar glicose
endovenosa (EV) em bolo para elevar a
gliceia para >45 mg/dL.
Em geral, um nível de glicose plasmática igual ou
inferior a 50 mg/dL é, em prática, razoável, e um
limiar seguro para avaliar um neonato para
hipoglicemia.
Os limites inferiores da normalidade
para a glicemia sérica são:
● 28 mg/dl ( com 1-2 horas de
vida – nadir fisiológico)
● 40 mg/dl (3 a 23 horas)
● 41 mg/dl (24 a 47 horas)
● 48 mg/dl (48-72 horas).
Classificação
● Transitória
○ persiste por dias-semanas após o
nascimento.
● Persistente
○ quando se mantém ao longo da
infância.
● Fisiológic�: qued� esperad� d� glicemi� par�
cerc� d� 30 m�/dL na� primeira� 1-2 hora� d�
vid� � cerc� d� 45 m�/dL na� primeira� 4-6
hora� d� vid�, send� est� valo� estendid� at�
apr�ximadament� 12 hora� d� vid�
Categoria I - Hipoglicemia
Hiperinsulinêmica
- Filho de mãe diabética.
- Eritroblastose fetal.
- RN GIG de mãe obesa.
- Hiperinsulinemia esporádica ou
familiar.
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann
(macrossomia, macroglossia,
onfalocele, visceromegalia).
Categoria II - Hipoglicemia
Secundária a Aumento da Demanda
Metabólica
- Hemorragia Intracraniana (HIC),
asfixia, malformações do SNC,
encefalopatia bilirrubínica.
- Relacionada à infecção: sepse.
- Cardiopatia congênita
cianótica; policitemia (elevado
consumo pela massa
eritrocitária),
hiperviscosidade.
- Relacionada à cessação abrupta
da infusão venosa de glicose.
- Relacionada à hipotermia e
jejum.
Categoria III - Hipoglicemia por
Redução das Reservas
- RN PIG.
- RN PT.
- Gêmeos discordantes.
-
Categoria IV - Hipoglicemia por
Defeito Genético ou Metabólicos
Primários
- Deficiências enzimáticas
(glicogenoses, galactosemia,
tirosinemia, deficiência de
glicogênio sintetase, doença do
xarope de bordo).
- Intolerância à frutose,
acidemia metilmalônica e
propiônica.
Epidemiologia
- Incidência: 8-10% em RN GIG.
15% dos RN PIG.
Nesses dois grupos os mecanismos adaptativos
não se apresentam de maneira adequada.
Fatores de risco
● Neonatais
- Baixa reserva de glicogênio
- Pré-termos
- CIUR
- Doenças endócrinas congênitas
- Hiperinsulinemia
- Hipopituitarismo
- Erros inatos do metabolismo
- Aumento de demanda energética
- Sepse
- Hipóxia
- Asfixia perinatal
- hipotermia.
- Policitemia
- Tumores produtores de insulina
- Eritroblastose fetal
● Maternos
- Diabetes
- hipertensão e pré-eclâmpsia
Etiologia
Metabolismo da glicose no RN
A glicose é a mais importante fonte
energética para o feto. Seu
fornecimento, do organismo materno
para o concepto, ocorre no período
intrauterino por difusão facilitada,
através da placenta.
Sabe-se também que outros substratos
como aminoácidos, ácidos graxos e
corpos cetônicos podem também ser
fontes de energia quando ocorrem
alterações do estado nutricional
materno (desnutrição).
A partir da segunda metade da
gestação, observa-se um aumento da
necessidade energética do feto em
decorrência de seu crescimento. Com
isso, é necessária uma maior oferta
de glicose por parte da mãe, que tem
sua reserva naturalmente diminuída.
Apesar do alto
nível de insulina materna circulante,
os fatores
Anti-insulínicos elevados sobrepujam
este efeito e disponibiliza
nutrientes para o feto.
Atualmente, tem-se conhecimento de
que o feto também é capaz de produzir
glicose e não precisa utilizar
exclusivamente a de origem materna.
Isso se deve à gliconeogênese
hepática.
Nota-se a presença de hormônios
envolvidos com este processo
(insulina e glucagon) já na 12ª
semana de gestação. A deposição de
glicogênio hepático ocorre por volta
da 36ª semana.
Na veia umbilical, a concentração da
glicose é em torno de 70% da glicemia
materna. Quando ocorre o nascimento,
o suprimento de glicose, a partir da
veia umbilical, cessa abruptamente.
Além disso, as atividades metabólicas
sofrem um importante aumento devido à
respiração, contratilidade muscular,
exposição ao frio.
Para compensar essas modificações
observadas no RN, seu organismo
promove uma série de alterações
metabólicas, como uma glicogenólise
(degradação do glicogênio) rápida,
lipólise, redução do quociente
respiratório e elevação dos níveis de
GH, glucagon, catecolaminas. O nível
de insulina permanece baixo.
Patogenia
→ RN pré-termos ou com crescimento
intauterino restrito: baixa reserva
de glicogênio hepatico, baixa reserva
lipídica, atraso na gliconeogênese,
além de haver um hiperinsulinismo,
devido à imaturidade pancreática e a
manutenção dos níveis de insulina
elevados após o parto.
→ Mães com diabetes descontrolada:
apesar da insulina da mãe não passar
para o feto, o excesso de glicose
materno acaba passando ao feto e
promove um hiperinsulinismo rebote
(hiperglicemia acaba gerando a
hiperplasia e hipertrofia das ilhotas
pancreáticas), e quando cessa a
disponibilidade de glicose, no
clampeamento do cordão, os níveis de
insulina estão altos e o fornecimento
de glicose cessa, promovendo a
hipoglicemia.
→ RN GIG: apresentam tendência de
hiperinsulinismo e hipoglicemia.
→ Hipóxia e acidose: estimulam a
liberação de hormônios
contrarreguladores (catecolaminas)
que mobilizam o estoque de glicogênio
hepático. A presença da hipóxia
favorece a manutenção de um
metabolismo anaeróbico, provocando
consumo mais veloz dos estoques de
glicose.
Quadro clínico
Sinais e sintomas inespecíficos, e muitos casos
são assintomáticos.
● Irritabilidade
● Recusa alimentar
● sucção débil
● letargia
● cianose
● instabilidade vasomotora
● dificuldade respiratória
● convulsões
● coma (raro)
● Reflexo de moro aumentado
(tremores)
O� sinai� � sintoma� neuroglicopênic�� sã� be� mai�
grave�, poi� sã� derivad�� d� privaçã� d� glic�s� � níve�
d� sistem� nerv�s�centra�: estã� presente�
● apnei�,
● convulsã�,
● hipotermi�,
● com�
● mo�t� (s� nenhu� tratament� fo� log�
conduzid�).
Sã� �� sintoma� neuroglicopênci�� � grand� preocupaçã�
e� s� trata� � nã� deixa� evolui� � hipoglicemi�
neonata�
Alguma� área� d� sistem� nerv�s� centra�, com�
tálam�, mesencéfal�, tronc� cerebra� � có�te� occipita�,
sã� mai� sensívei� � baix� quantidad� d� glic�s�,
podend� gera� dan�� neurológic�� d� acord� co� �
gravidad� � duraçã� d� hipoglicemi� neonata�, alé� d�
retarda� � proliferaçã� d� astrócit�� e� recé�-nascid��
prematur��.
A� sequela� neurológica� pode� ocorre� mesm� n��
cas�� d� Hipoglicemi� transitóri�.
Diagnóstico
Amostra deve ser coletada o mais precocemente
para que a medição não seja alterada por algum
nível de glicose.
● Fita reagente
Necessita do uso correto da técnica.
- Aquecer o pé do RN; não usar
álcool isopropil na assepsia.
- A fita reagente é a glicemia total,
que é 15% menor que a glicemia
plasmática.
- O diagnóstico se dá pela glicemia
plasmática.
- O� aparelh�� d� test� rápid�
(glic�símetr� sã� fácei� d� sere�
conduzid��, poré� nã� mede� �
am�str� d� plasm� � si� � d� sangu�
(qu� tend� � te� um� concentraçã�
meno� d� glic�s�)
Em casos de hipoglicemia refratária ou que a
infusão de glicose durar mais de uma semana
deve ser investigado causas mais raras da
hipoglicemia:
- dosagem de insulina
- hormônio do crescimento (GH)
- cortisol
- hormônio adrenocorticotrófico (ACTH):
tiroxina (T4), hormônio estimulante da
tireoide (TSH)
- glucagon
- lactato
- amônia
- transaminases
- eletrólitos (incluindo cloro)
- triagem para erros inatos do metabolismo
- cromatografia de ácidos orgânicos e
aminoácidos
- Pesquisa de substâncias redutoras na
urina.
Para o diagnóstico da hipoglicemia
hiperinsulinêmica, deve‐se fazer o teste de
estímulo do glucagon, administrando 0,03 mg/kg
de peso de glucagon EV ou intramuscular (IM),
quando dosagem da glicemia < 40 mg/dL.
Monitorar a glicemia a cada 10 minutos, durante 40
minutos. Se houver um aumento > 30 mg/dL em
relação ao nível basal, o resultado será sugestivo
de hiperinsulinismo. Se não houver aumento em 20
minutos, o teste é suspenso e retorna‐se à infusão
de glicose EV.
Conduta de Rastreamento
Nos grupos de risco, a recomendação de controle
de glicemia deve ser realizada da seguinte
maneira:
• RN pré‐termo e RN PIG: com 3, 6, 12 e 24 horas,
e após, em intervalos de 8 a 12 horas, até 72 horas
de vida;
• RN de mãe diabética: com 1, 2, 3, 6, 12 e 24
horas, e após, a cada 8 horas, até 72 horas de vida
• Nos demais RN de risco, com 3, 6, 12 e 24 horas,
e após, a cada 8 horas, até 48 horas de vida.
Quem rastrear?
● RN filho de mãe diabética e
GIG: até 12 horas de vida
● PIG e prematuridade tardia:
− Primeiras 24 horas de vida:
glicemia 2/2h ou de 3/3h, antes de
cada mamada
− Após 24 horas: manter
rastreio apenas se glicemia < 50
mg/dl
Problema� d� rastreament�:
1. criança� pode� nã� te� fatore� d� risc�, ma�
tere� � hipoglicemi� neonata� �, assi�, acaba�
po� nã� entra� nu� rastrei� adequad� quand�
deveri� te� sid� feit� � sequela� pode� esta�
presente� n� futur� dest� crianç�.
2. criança� pode� apena� te� glic�s� dentr� d�
critéri�, ma� nã� te� o� desenvolve� sintom�
algu�, log� sã� tratada� intensament� �
encarece� �� cuidad�� d� h�spita�, alé� d�
passare� mai� temp� long� d� famíli�.
3. criança� qu� tê� glicemi� plasmátic� baix�, sã�
assintomática�, d� prováve� orige� fisiológic� �
qu� sã� tratada� co� dextr�s� desenvolve�
mai� insulin� �, quand� � apo�t� d� dextr�s�
acab� po� cont� d� fi� d� u� sup�st�
tratament�, � crianç� va� te� um� alt�
concentraçã� d� insulin� maio� d� qu� �
adequad� par� � quantidad� d� glic�s� qu�
receb� pel� alimentaçã�, tend� assi� um�
hipoglicemi� neonata� d� rebot�
Ideal: >45 mg/dl antes da dieta
Quando e como tratar?
1. Sintomático e com glicemia < 50
mg/dl (25 mg/dL) ??:
- glicose IV (bolus de glicose
10% 2 ml/kg IV e infusão
contínua de glicose 8 mg/kg/min
2. Assintomáticos:
● Primeiras quatro horas de vida:
1. Alimentar ainda na primeira
hora de vida e aferir glicemia
capilar 30 min após a primeira
alimentação
2. Se glicemia < 25 mg/dl:
glicose IV
3. Se glicemia entre 25-40
mg/dl: realimentar
● 4 a 24 horas de vida:
1. Alimentação de 2/2h ou 3/3h,
e aferir a glicemia capilar
2/2h ou 3/3h antes de cada
refeição
2. Se glicemia < 35 mg/dl:
glicose IV
3. Se glicemia entre 35-45
mg/dl: realimentar
Tratamento
Após o nascimento, deve ser administrada a dieta
oral a cada 2-3 horas. As medições seriadas da
glicemia são feitas conforme o protocolo:
→ Tratamento EV: é indicado quando há:
● intolerância à dieta oral
● níveis de glicemia < 25 mg/dL
● quando a dieta oral não mantém níveis
adequados de glicemia;
→ Push de glicose: dose de 2 mL/kg (200 mg/kg
de glicose a 10%), EV, em 1 minuto, seguido por
terapia contínua de infusão de glicose, com taxa de
infusão de glicose (TIG) de 6 a 8 mg/kg/min (soro
glicosado a 10%, a 3,6 mL/kg/h). Reavaliar o nível
de glicemia 20 a 30 minutos após, e a cada hora,
até a estabilidade, a fim de avaliar a necessidade
de tratamento adicional;
→ se a glicemia estabilizar em faixa aceitável:
● continuar a alimentação
● reduzir a infusão de glicose EV
gradativamente, em torno de 1 mg/kg a
cada 12 horas
● manter as medições da glicemia;
→ se houver necessidade de aumento das
concentrações de glicose acima de 12,5 mg:
● considerar a necessidade de um cateter
venoso central;
→ se o RN permanecer hipoglicêmico mesmo após
receber infusão acima de 12 mg/kg de glicose por
minuto:
● Considere o uso de hidrocortisona (10
mg/kg/dia, EV, em duas doses). A
hidrocortisona reduz a utilização periférica
da glicose, aumenta a gliconeogênese e
amplia os efeitos do glucagon. Geralmente,
resulta em níveis de glicose estáveis e
adequados, podendo ser reduzida
rapidamente;
→ Glucagon: dose de 0,025 a 0,3 mg/kg, EV
(máximo de 1 mg/dia). Estimula a gliconeogênese
em hipoglicemia refratária, mas é apenas uma
medida para mobilizar a glicose por 2 a 3 horas
em uma emergência, até que se possa ofertar
glicose EV;
→ Diazóxido: utilizado em casos de
hiperinsulinismo persistente, na dose de 2 a 5
mg/dose, máximo de 20 mg/kg/dia, via oral (VO), a
cada 8 horas. Inibe a liberação de insulina atuando
como agonista específico nos canais de potássio
nas células beta‐pancreáticas normais. Pode ser
utilizado EV, na dose de 10 a 15 mg/kg/dia, em três
doses;
→ Epinefrina e o GH são usados raramente e
apenas no tratamento da hipoglicemia
persistente. O tratamento cirúrgico do pâncreas
pode ser indicado em casos específicos.
Prevenção
● diagn�stic� precoc� � adequad�, co� médic�
ficand� atent� par� �� p�ssívei� �inai� �
sintoma� d� hipoglicemi� neonata�.
● evita� tratament� excessiv� �� que� nã�
apresenta� fato� d� risc�.
● Diet� entera� iniciad� � mai� rápid� p�ssíve�,
respeitand� �� interval�� d� alimentaçã�.
● Orientaçõe� sobr� � aleitament� d� maneir�
corret�, peg� adequad� � forma� dive�sa� d�
ofe�ta� � leit� matern�.