Diabetes na Gestação

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IMPORTÂNCIA 
Grave epidemia global de diabetes mellitus. 
DMG → janela de oportunidade para prevenção de 
doenças futuras tanto na mãe quando no filho. 
IMPACTO NA SAÚDE MATERNA E FETAL 
Curto prazo: 
• Hipertensão materna; 
• Polidrâmnio; 
• Necessidade de 1ª cesárea; 
• Atraso no início da amamentação; 
• Alto risco para complicações clínicas e obstétricas; 
• Macrossomia fetal; 
• Hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatais; 
• Prematuridade; 
• Síndrome do desconforto respiratório neonatal. 
Longo prazo: 
• Recorrência do DMG em gestações futuras; 
• Maior risco de desenvolvimento de dm2 ao longo 
da vida, principalmente nos casos de obesidade 
materna ou necessidade de insulinoterapia 
durante o tratamento; 
• Maior risco de desenvolvimento de obesidade e 
doenças cardiovasculares. 
EPIDEMIOLOGIA 
De todos os casos de diabetes na gestação, estima-se que 
90% correspondem ao DMG. 
Prevalência do DMG = 1-17,8%. 
Variável pela distribuição étnica e racial e também pelo 
método de rastreamento utilizado no diagnóstico. 
Nos últimos anos → aumento gradativo da prevalência → 
relação com aumento da média de idade e da frequência 
de obesidade nas gestantes. 
FISIOPATOLOGIA 
RESISTÊNCIA INSULÍNICA! 
Tanto no DMG, quanto no DM2. 
 
 
Gestação = secreção placentária de hormônios 
diabetogênicos, como GH e cortisol. 
↓ 
Células mais resistentes à insulina. 
↓ 
Níveis glicêmicos se elevam acima da normalidade. 
↓ 
Pâncreas não consegue produzir insulina suficiente para 
compensar. 
↓ 
Glicose em excesso cruza a placenta. 
↓ 
Feto desenvolve hiperglicemia e hiperinsulinemia. 
↓ 
Estímulo ao crescimento fetal e depósito de gordura no 
tórax e abdome. 
↓ 
Maior risco de distócia de ombro e atraso na produção de 
surfactante pulmonar. 
FATORES DE RISCO 
• História prévia de diabetes gestacional; 
• História familiar de 1º grau de qualquer tipo de 
diabetes; 
• Idade materna maior ou igual a 25 anos; 
• Sobrepeso materno ou ganho excessivo de peso 
na gestação; 
• Intolerância à glicose anterior à gravidez; 
• Hipertensão arterial; 
• Uso de corticoesteroide; 
• Síndrome dos ovários policísticos; 
• Baixa estatura (< 1,50 m); 
• Antecedente de macrossomia fetal e/ou feto GIG. 
CLASSIFICAÇÃO 
Diabetes mellitus tipo I → diagnóstico prévio à gestação. 
Diabetes mellitus tipo II: 
• Diagnóstico prévio à gestação; 
• GJ 1ºt maior ou igual a 126 mg/dl; 
• TOTG 75 g em jejum maior ou igual a 126 ou 2h 
maior ou igual a 200 mg/dl. 
Diabetes mellitus gestacional: 
• GJ 1ºt entre 92 e 125 mg/dl; 
• TOTG 75 g em jejum entre 92 e 125 ou 1h maior 
ou igual a 180 ou 2h entre 153 e 199 mg/dl. 
DIAGNÓSTICO 
 
TRATAMENTO 
Objetivos primordiais: 
Redução da morbimortalidade perinatal e morbidade 
materna a curto e longo prazo; 
Desfecho gestacional com RN vivo, a termo, crescimento 
proporcional e sem distúrbios respiratórios ou 
metabólicos a partir do nascimento. 
PRIMEIRA ESCOLHA: DIETA! 
Em 60-70% dos casos é possível atingir o controle aliando 
a dieta e o exercício físico regular. 
Dieta: 
Ideal - realizar acompanhamento nutricional; 
Não sendo possível, algumas orientações gerais podem ser 
passadas para a paciente: 
• Ganho de peso gestacional individualizado de 
acordo com cálculo do IMC (tabela no próximo 
slide); 
• Preferência por carboidratos integrais; 
• 6 refeições ao dia, sendo 40-55% carboidratos, 15-
20% proteínas e 30-40% lipídios; 
• 1.800-2.200 kcal/dia, sendo 10% no café da 
manhã, 30% no almoço, 30% no jantar e 30% nos 
lanches e ceia; 
• Evitar consumo de açúcar branco refinado, dando 
preferência para adoçantes (sucralose, aspartame 
ou estévia), mantendo o uso moderado (10 
gotas/dia). 
IMC e ganho de peso gestacional: 
 
PRIMEIRA ESCOLHA MEDICAMENTOSA: INSULINA! 
Insulinoterapia em dm pré-gestacional: 
DM1: 
• 0,6 UI/kg/dia no 1ºT; 
• 0,8 UI/kg/dia no 2ºT; 
• 1 UI/kg/dia no 3ºT. 
DM2: 
• 0,5 UI/kg/dia no 1ºT; 
• 0,7 UI/kg/dia no 2ºT; 
• 0,9 UI/kg/dia no 3ºT. 
Em geral, se utiliza 2/3 da dose total como NPH e 1/3 como 
ultrarrápida (15 minutos antes das refeições; lispro ou 
asparte; análogas à insulina humana). 
SUS → NPH (30 minutos antes das refeições) e regular (30 
minutos antes das refeições ou s/n, conforme HGT). 
Insulinoterapia em DMG: 
Em geral, NPH em 3 tomadas diárias: 30 minutos antes 
das principais refeições (algumas referências falam em 
jejum, almoço e 22h). 
Dose inicial: 0,5 UI/kg/dia, com 50% da dose total pela 
manhã e 25% em cada uma das outras duas aplicações. 
Regular se necessário, antes das refeições ou conforme 
HGT pós-prandial. 
Exemplo: 
• Peso = 80 kg x NPH 0,5 UI/kg = NPH 40 UI/dia; 
• 50% 30 minutos antes do café = 20 UI; 
• 25% 30 minutos antes do almoço = 10 UI; 
• 25% 30 minutos antes do jantar = 10 UI. 
Locais para aplicação de insulina: 
 
Hipoglicemiantes orais: 
Para DM2 ou DMG; 
Gliburida/glibenclamida → seu uso parece ser seguro, pois 
não atravessa a barreira placentária. 
Metformina → não liberada pelo FDA para uso rotineiro, 
pois atravessa a barreira placentária e não existem 
estudos que comprovem sua segurança a longo prazo. 
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 
Forma ideal → glicemia sanguínea capilar (dextro) → 
detalhada, segura e diminui a necessidade de internações, 
além de permitir que a gestante verifique os efeitos da 
alimentação sobre o controle glicêmico. 
 
Objetivo → valores mais próximos possíveis do normal e 
com baixa frequência de hipoglicemias. 
Mínimo de 70% dos valores dentro da normalidade; maior 
tolerância em DM1. 
Hba1c não é recomendada para controle glicêmico na 
gestação; meta seria < 6%. 
 
SEGUIMENTO PRÉ-NATAL 
Alguns exames pertinentes que não fazem parte da rotina 
geral do pré-natal a serem considerados em casos de 
diabetes pré-gestacional: 
• Hba1c; 
• Perfil lipídico; 
• Microalbuminúria e/ou proteinúria de 24h; 
• Creatinina sérica; 
• Ácido úrico; 
• TSH/T4 livre; 
• Fundo de olho; 
• ECG; 
• Ecocardiograma. 
AVALIAÇÃO FETAL 
USG morfológica de 1º trimestre → 11-14 semanas. 
USG morfológica de 2º trimestre → 21-24 semanas. 
Ecocardiografia fetal → 24-28 semanas. 
Avaliação do crescimento fetal a cada 4 semanas no 2º e 
3º trimestres. 
Dopplerfluxometria de artérias umbilicais com 20, 26 e 32 
semanas para diagnóstico de insuficiência placentária em 
casos de vasculopatia materna → risco de RCIU. 
PBF/cardiotocografia → a partir de 28 semanas, 
semanalmente até o parto. 
As malformações fetais associam-se a controle glicêmico 
inadequado durante as 8 primeiras semanas de gestação. 
Grande parte delas pode ser diagnosticada antes do 3º 
trimestre. 
Com relação ao início da periodicidade das avaliações 
fetais, vale ressaltar que deve ser levada em consideração 
o serviço onde se está realizando o pré-natal, bem como 
as condições clínicas e financeiras de cada paciente → 
sempre agir de maneira prudente e individualizada. 
Não é uma receita de bolo! 
QUANDO ENCAMINHAR? 
Nutricionista → sempre que possível. 
Endocrinologista → casos de doença prévia à gestação, 
principalmente os que necessitam de insulinoterapia ou 
que são de difícil manejo. 
Oftalmologista, nefrologista, neurologista, cardiologista 
→ havendo complicações da doença, como retinopatia, 
nefropatia, neuropatia periférica ou alterações 
cardiovasculares. 
Pré-natal de alto risco → casos onde houveram desfechos 
negativos em gestações anteriores; que necessitam de 
tratamento farmacológico ou nos quais a paciente 
apresenta outras comorbidades associadas. 
Plantão obstétrico → caso haja suspeita ou confirmação 
de diminuição da vitalidade fetal; casos de cetoacidose 
diabética ou para interrupção da gestação, no momento 
oportuno para cada caso. 
 
 
 
 
 
QUANDO INTERROMPER? 
 
Zugaib: 
Bom controle metabólico e ausência de repercussões 
fetais: 40 semanas. 
Nefropatia diabética, retinopatia proliferativa, 
macrossomia fetal, dificuldadeno controle metabólico, 
associação com formas graves de hipertensão arterial, 
RCIU e sinais de diminuição da vitalidade fetal: antecipar o 
parto de maneira individualizada. 
Mesmo nessas situações, raramente há necessidade de 
término da gestação antes de 37 semanas. 
COMO INTERROMPER? 
A via de parto será determinada pelas condições 
obstétricas, sendo a via vaginal preferencial, exceto 
quando existirem contraindicações, como peso fetal 
estimado superior a 4-4,5 kg. 
Valor controverso - depende da referência. 
PUERPÉRIO 
DM1 → retornar ao esquema de insulinoterapia pré-
gravídico, caso tenham engravidado com bom controle 
glicêmico (hba1c < 7%), ou reduzir da dose em 50%, devido 
à diminuição dos hormônios hiperglicemiantes, do melhor 
aproveitamento periférico da insulina e do maior gasto 
energético. 
DM2 → reduzir a dose da insulina pela metade ou passar 
para o uso de hipoglicemiantes orais. 
DMG → dieta livre, com suspensão de insulinoterapia e 
monitorização glicêmica. 
Todas devem manter dieta específica, considerando risco 
maior de episódios de hipoglicemia durante o período da 
amamentação, pelo aumento das necessidades calóricas. 
Em 6 semanas após o parto deve ser realizado novo TOTG 
75 g (J – 2h), na expectativa de que os níveis metabólicos 
tenham normalizado. 
Nesse momento, podemos nos deparar com 3 situações: 
1. Confirmação diagnóstica de diabetes mellitus; 
2. Intolerância à glicose; 
3. Resultados normais, o que confirma o diagnóstico 
de DMG. 
 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
Emergência médica → hiperglicemia (> 200 mg/dl) + 
presença de corpos cetônicos na urina. 
1-3% das gestantes diabéticas evoluem para este quadro. 
Clínica → NV, dor abdominal, poliúria, polidipsia, 
fraqueza, perda de peso, desidratação, hipotensão, 
taquicardia e hiperventilação. 
Gasometria + eletrólitos em até 60 minutos para conduta 
→ acidemia (pH arterial < 7,30) e bicarbonato < 18 meq/l. 
Condução hospitalar! 
PONTOS-CHAVE 
Diagnóstico adequado e precoce. 
Início imediato da terapêutica. 
Rígido controle glicêmico, com auxílio da equipe de 
nutrição. 
Diagnóstico precoce de repercussões fetais e identificação 
do momento adequado para a interrupção da gestação.