Vias Aéreas e Ventilação

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1 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ Primeira medida em pacientes vítimas de trauma → Garantir 
uma via aérea intacta e reconhecer quando a via aérea se 
encontra comprometida 
➢ A todo paciente vítima de trauma deve-se fornecer oxigênio: 
• A depender do caso, esse fornecimento pode ser feito 
apenas pelo uso de cânula nasal, por exemplo 
• A ventilação de suporte é feita apenas quando realmente 
necessário 
➢ PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE PREVENÍVEIS EM RELAÇÃO À VIA 
AÉREA E VENTILAÇÃO: 
• Falha ao manusear a via aérea 
• Falha ao reconhecer a necessidade de intervenção da via 
aérea 
• Incapacidade de estabilizar uma via aérea 
• Não parar de tentar a Intubação Orotraqueal (IOT) 
• Falha em identificar um tubo mal posicionado 
• Perda de uma via aérea já estabilizada anteriormente 
• Falha em identificar a necessidade de ventilação 
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS DE PACIENTES VÍTIMAS DE TRAUMA 
➢ Primeiro Passo → buscar obstrução, trauma ou queimadura em 
face, pescoço e laringe 
➢ Reconhecimento do problema → nos pacientes vítimas de 
trauma, normalmente, o primeiro sinal de comprometimento de 
via aérea a ser observado é a taquipneia 
➢ Avaliação primária e Reavaliação frequentes: 
• Avaliação primária → pode ser feita até mesmo se fazendo 
perguntas ao paciente, pois se ele consegue responder 
significa que ele está com a via aérea pérvia 
• Reavaliações frequentes → devem ser realizas, pois o 
estado da via aérea do paciente pode mudar a qualquer 
momento 
SINAIS DE OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS 
➢ Cianose 
➢ Uso de musculatura acessória 
➢ Curva de O2: 
• Normalmente, quando o paciente tem boa perfusão e 
ventilação a curva da oximetria é ampla, e se a curva 
começar a ficar retificada isso significa que o paciente está 
mal perfundido e mal ventilado 
• Curva ampla → boa perfusão e ventilação 
• Curva retificada → má-perfusão e má-ventilação 
➢ Sons anormais: 
• Ronco 
• Estridor 
• Disfonia 
➢ Comportamento: 
• Exemplo → se o paciente está apresentando 
comportamento agressivo, ele pode apresentar uma 
obstrução de vias aéreas 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
➢ Indicações Absolutas: 
• Obstrução de vias aéreas 
• Apneia 
• Angústia respiratória severa 
• Diminuição do nível de consciência: 
▪ Glasgow < 8 = IOT 
➢ Indicações Fortes: 
• Instabilidade hemodinâmica: 
▪ Normalmente, pela possibilidade de uso de drogas 
vasoativas, pensa-se em entubar o paciente 
• Lesão ou deformidade na parede torácica 
• Risco de aspiração 
➢ Indicações Relativas: 
• Trauma facial → é relativo, pois depende do trauma facial 
• Contusão pulmonar documentada 
• Paciente agitado ou sedado 
➢ Informações sobre a intubação: 
• Quando as cordas vocais ainda se encontram fechadas isso 
significa que o paciente ainda não tem um relaxamento 
muscular adequado para a intubação. Assim, pode-se acabar 
lesionando as cordas vocais desse paciente 
• Tamanho do tubo: 
▪ Mulher → tubo 7 
▪ Homem → tubo 8 
DE ACORDO COM O TIPO DE TRAUMA 
➢ TRAUMA MAXILOFACIAL: 
• Lesões → pode-se ter lesões de orofaringe e nasofaringe 
• O que se busca: 
▪ Hemorragias 
▪ Secreções 
▪ Dentes 
▪ Edema 
➢ TRAUMA DE PESCOÇO: 
• Deve-se ter muita atenção, pois passam grandes vasos pelo 
pescoço 
• Lesões: 
▪ Grandes Vasos → pode-se ter a lesão de grandes 
vasos, que podem causar um hematoma, levando à 
obstrução da via aérea. Dessa forma, deve-se manter 
uma via aérea cirúrgica para o paciente 
▪ Ruptura de Laringe ou Traqueia → pode haver um 
sangramento para a árvore traqueobrônquica, 
necessitando-se assim de uma via aérea definitiva 
• Qual a conduta: 
1. Sempre tentar a intubação sob visualização direta 
Se não for possível, deve-se partir para: 
2. Via Aérea Cirúrgica 
• Trauma Laríngeo: 
▪ É composto pela tríade: 
✓ Rouquidão 
✓ Enfisema Subcutâneo 
✓ Fratura palpável 
 
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Gizelle Felinto 
▪ Para intubação desses pacientes com trauma laríngeo: 
✓ Broncoscopia (broncoscópio flexível) → padrão-
ouro 
o O que é → trata-se de um aparelho 
semelhante ao endoscópio, com o qual se 
consegue visualizar diretamente a via aérea 
do paciente, conseguindo-se passar o tubo 
pelo próprio broncoscópio 
o Problemas: 
❖ Não está disponível em todos os 
hospitais 
❖ Normalmente, quem o manuseia são 
apenas o cirurgião torácico e o 
anestesiologista 
✓ Intubação Orotraqueal (IOT) → é a alternativa ao 
broncoscópio, quando ele não está disponível 
✓ Se a IOT não for possível: 
o Realizar um dos seguintes: 
❖ Traqueostomia 
❖ Cricotireoidostomia 
o Na urgência pouco se utiliza a traqueostomia, 
sendo preferível a realização da 
Cricotireoidostomia, pois a traqueostomia é 
mais demorada e tem um maior risco de 
complicações 
VENTILAÇÃO 
➢ Para avaliar os sinais de ventilação inadequada, deve-se observar 
pelos seguintes: 
• Presença ou não de movimentos torácicos bilaterais 
• Ausculta pulmonar bilateral e/ou sem alterações ou se é 
unilateral e/ou apresenta alterações 
• Taquipneia → é um dos primeiros sinais que se identifica 
quando o paciente está com a via aérea inadequada 
• Deve-se avaliar também pelo oxímetro de pulso 
➢ Medidas importantes para avaliar a ventilação: 
• Gasometria: 
▪ É um exame fácil de ser realizado e que fornece muitos 
parâmetros sobre a ventilação do paciente 
• Capnografia: 
▪ Fornece a fração de CO2 inspirada (EtCO2): 
✓ Valores normais → 35 a 45 mmHg 
▪ É o padrão-ouro para identificar se o paciente 
realmente está entubado 
▪ Também auxilia guiando a reanimação do paciente, para 
ver se as massagens cardíacas estão sendo eficazes 
▪ Deveria ser utilizada em todo paciente entubado, mas 
nem sempre está disponível 
▪ Não é um aparelho disponível em unidades de 
emergência, e normalmente só se tem em centro 
cirúrgico 
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) 
➢ Lesão cervical → a mobilidade cervical fica reduzida 
➢ Artrite em região cervical ou Diabetes Mellitus (DM) → também 
diminuem a mobilidade cervical 
➢ Trauma maxilofacial 
➢ Abertura de boca limitada → pois dificulta, por exemplo, a 
passagem do laringoscópio pela boca 
➢ Obesidade → pois, grande parte das vezes, por exemplo, o 
paciente tem pescoço curto, abertura da boca limitada e a mama 
é bastante volumosa (se for mulher), o que atrapalha o manuseio 
do laringoscópio 
➢ Variações anatômicas → Exemplo: a micrognatia (mandíbula 
menor que o normal) é um preditor de via aérea difícil 
➢ Crianças → em crianças sempre se considera uma via aérea 
difícil 
➢ MNEMÔNICO PARA OS PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL → LEMON: 
• Look Externally → olhar externamente, e ver as 
características do rosto do paciente em relação à via aérea 
▪ Exemplos: 
✓ Trauma maxilofacial importante 
✓ Restrição cervical 
✓ Barba volumosa → a barba não deixa a máscara 
facial acoplar na face corretamente, causando um 
vazamento do ar 
o Assim, nos traumas, às vezes, é necessário 
cortar a barba do paciente para melhorara 
ventilação 
✓ Obeso 
✓ Micrognatia 
• Evaluate 3-3-2: 
▪ Subentende-se que os pacientes com as seguintes 
características tenham a via aérea mais fácil: 
✓ (A) Distância entra os incisivos superiores e 
inferiores > 3 dedos 
✓ (B) Distância tireomentoniana > 3 dedos 
✓ (C) Distância do assoalho da boca para a tireoide 
> 2 dedos 
• Mallampati: 
▪ É o preditor de via aérea mais utilizado 
▪ É dividido em 4 classes → pacientes de classe I são de 
fácil intubação e os de classe IV são de difícil intubação: 
✓ Classe I → consegue-se visualizar palato duro, 
palato mole, úvula e pilares amigdalianos 
✓ Classe II → consegue-se visualizar palato duro, 
palato mole, úvula e um pouco dos pilares 
amigdalianos 
 
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✓ Classe III → vê-se palato duro, palato mole e 
apenas a base da úvula 
✓ Classe IV → só se visualizao palato duro 
 
▪ Normalmente, não se faz muito na urgência, pois para 
avaliar o Mallapati do paciente é preciso que ele esteja 
sentado, em posição neutra e olhando para a frente 
• Obstruction: 
▪ Busca-se alguma obstrução nas vias aéreas do 
paciente 
▪ Às vezes, pacientes que usam prótese dentária podem 
engoli-la durante o trauma 
▪ Pode-se ter a presença de secreções, sendo 
necessário aspirar 
• Neck Mobility: 
▪ Deve-se avaliar a mobilidade cervical 
▪ Em pacientes que tem uma restrição cervical não se 
consegue melhorar consideravelmente o 
posicionamento dele para realizar a intubação, 
dificultando-a 
TÉCNICAS E DISPOSITIVOS PARA A MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
➢ Primeiramente, subentende-se que todo paciente vítima de 
trauma tenha lesão cervical: 
• Assim algumas manobras não podem ser realizadas, como: 
 
▪ Head-tilt Chin-lift → extensão do pescoço e elevação 
do mento 
▪ Chin-lift: 
✓ Pode ser realizado, apenas levantando-se o 
mento, sem a extensão do pescoço 
• Manobra que pode ser 
utilizada em pacientes 
vítimas de trauma: 
▪ Jaw Thrust → é a 
anteriorização da 
mandíbula 
✓ Normalmente, é utilizada em pacientes que estão 
mais rebaixados, pois é uma manobra dolorosa 
✓ Sempre se deve segurar na parte óssea, para não 
ferir o paciente 
• Essas manobras acima impedem a queda da base da língua 
 
ESQUEMA DE MANEJO DA VIA AÉREA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Deve-se sempre ter preparado: 
• Sonda de aspiração 
• Sonda orofaríngea e nasofaríngea 
• Bolsa-máscara 
• Laringoscópio 
• Bougie → é um “cano” comprido e fino que se utiliza em 
pacientes de via aérea difícil 
• Kit para Cricotireoidostomia 
• Tubo Orotraqueal (TOT) → normalmente 7 (para mulher) e 
8 (para homem) 
• Drogas 
Sempre colocar o colar cervical 
Pré-oxigenação 
(nem sempre é ventilar, mas sim 
fornecer oxigênio ao paciente) 
- Cateter, Bolsa-máscara, cânula 
nasofaríngea, cânula orofaríngea 
Paciente está ventilando bem? 
Avaliar preditores de Via 
Aérea Difícil (LEMON e 
Anatomia da via aérea) 
Via Aérea Definitiva (IOT) 
ou 
Cirúrgica 
(Cricotireoidostomia ou 
traqueostomia) 
SIM NÃO 
Chamar ajuda e 
considerar 
intubação acordado 
VIA AÉREA 
DIFÍCIL 
VIA AÉREA 
FÁCIL 
Realizar intubação assistida por 
drogas e utilizar a pressão 
cricoide (pressão na cricoide que 
impede que haja o refluxo do 
alimento pelo esôfago, evitando 
uma broncoaspiração) 
Se não for possível entubar → 
considerar adjuvantes (Ex: 
máscara laríngea) 
Se não for possível entubar 
mesmo assim → partir para 
uma via aérea definitiva ou 
cirúrgica 
 
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• Oxímetro 
• Capnógrafo 
CÂNULA NASOFARÍNGEA 
 
➢ Tamanho da cânula: 
• Mulher → 7 
• Homem → 8 
➢ Como introduzir: 
1. Deve-se lubrificar a cânula (Xilocaína Gel) 
2. Passar pela narina que aparenta não ter obstrução: 
▪ Se durante a passagem da cânula começa a haver 
resistência, deve-se desistir do procedimento, pois 
pode acabar causando uma hemorragia nasal no 
paciente 
➢ Ventilação → com essa cânula, ventila-se o paciente pela 
orofaringe posterior 
➢ Contraindicação: 
• Fratura de base de crânio 
CÂNULA OROFARÍNGEA (GUEDEL) 
 
➢ Como saber o tamanho da guedel para o paciente → mede-se a 
cânula da comissura labial (rima da boca) até a orelha 
➢ Como introduzir → passa ela com a extremidade voltada para 
cima e no final deve-se girá-la 
➢ Função → impede a queda da base da língua, fazendo com que o 
paciente ventile melhor 
➢ É muito utilizada em idosos, pois muitos não tem a arcada 
dentária, o que dificulta a ventilação 
 
 
MÁSCARA LARÍNGEA 
 
➢ Não é uma via aérea definitiva! 
➢ Quando usar → em casos de via aérea difícil 
➢ Tamanhos → 1, 2, 3, 4 e 5 
• Cada tamanho vem com indicações quanto ao peso do 
paciente em que ela pode ser usada 
➢ Como introduzir → segura-se a máscara laríngea como se ela 
fosse uma caneta com a extremidade voltada para a frente, 
passando-a rentemente ao palato duro e, quando se encontra 
resistência, insufla-se 
➢ Função → oclui o esôfago e ventila as vias aéreas 
➢ Para saber se ela se encontra no lugar certo → fazer uso do 
capnógrafo 
COMBITUBE 
 
➢ Não é uma via aérea definitiva! 
➢ Tem 2 lúmens → uma para o esôfago e outro para a via aérea 
• Oclui-se o lúmen esofagiano e ventila-se as vias aéreas 
➢ Deve-se fazer uso do capnógrafo para avaliar se o paciente está 
ventilando bem com o dispositivo 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
➢ Definição → trata-se de um tubo na traqueia, com um cuff 
insuflado acima das cordas vocais e conectado a uma fonte de 
oxigênio, em uma via aérea estabilizada 
• Pode ser a intubação ou um procedimento cirúrgico 
➢ Quando fazer uso de uma via aérea definitiva → quando se tem: 
• Impossibilidade de manter a via aérea patente por outros 
meios 
• Impossibilidade de manter adequada a oxigenação por 
máscara facial 
• Hipoperfusão cerebral → paciente agitado ou obnubilado 
• Glasgow < 8 
• Para proteção da via aérea 
➢ Deve-se manter o colar cervical em pacientes vítimas de trauma 
➢ Ventilação: 
• Pré-oxigenação → é feita com máscara facial, com 10L/min 
• Pós via aérea definitiva → pode-se ventilar o paciente a 
pressão ou a volume 
 
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INTUBAÇÃO 
➢ Pode ser: 
• Intubação Nasotraqueal: 
▪ Contraindicações: 
✓ Fratura nasal ou facial extensa 
✓ Fratura de base de crânio → sinais: 
o Sinal de Battle → equimose retroauricular 
o Sinal do Guaxinim → equimose periorbitária 
✓ Otorreia ou rinorreia 
✓ Fratura basilar e da placa/lâmina cribriforme 
• Intubação Orotraqueal 
➢ Normalmente, na urgência, para a intubação de um paciente 
vítima de trauma, necessita-se de: 
• 3 pessoas → pois se for preciso retirar o colar cervical é 
necessário que uma estabilize a cervical, uma que faça as 
medicações e outra que intube 
• Pressão cricoide → oclusão esofagiana, que impede o 
refluxo de alimentos que poderia causar broncoaspiração 
• Bougie → auxilia na passagem do tubo pelas cordas vocais, 
sendo reservado para os casos de intubação difícil 
• Capnógrafo e Ausculta → sempre se deve confirmar a 
intubação por esses métodos (capnógrafo apenas quando 
disponível) 
➢ MEDICAÇÕES QUE SE UTILIZA PARA A INTUBAÇÃO NA URGÊNCIA: 
• Deve-se utilizar: 
▪ Opioide → para retirar a dor 
▪ Hipnótico → para retirar a consciência 
▪ Relaxante Muscular → para relaxar a musculatura do 
paciente, principalmente a musculatura ventilatória 
• O que se utiliza: 
 FENTANIL → é um opioide 
✓ Dose: 
o 1mL de fentanil tem 50mcg 
o Dose utilizada → 3 a 5mcg (microgramas) 
por cada 1 kg 
 MIDAZOLAM (Dormonid) → pode ser utilizado, mas é 
mais para a amnésia do paciente 
 ETOMIDATO → é o hipnótico que se utiliza normalmente 
em urgência, pois ele mantém o paciente 
hemodinamicamente estável 
✓ Doses: 
o Uma ampola tem 20mg 
o Dose utilizada → 0,2 mg por cada 1 kg 
 SUCCINILCOLINA (Quelicin) → é o relaxante muscular 
utilizado 
✓ Doses: 
o É uma ampola de 100mg → é um pó que deve 
ser diluído para 10mL, ficando 10mg/mL 
o Dose utilizada → 1 mg por cada 1 kg 
❖ Paciente de 60kg → utilizar 60mg/mL 
➢ Atenção → sempre se deve pré-oxigenar o paciente antes de 
realizar a intubação 
• Oxigenar é diferente de ventilar → na oxigenação se 
fornece o oxigênio e na ventilação oferece-se ventilação de 
suporte 
• Ventilação → geralmente, não se faz, devido ao risco de 
broncoaspiração 
▪ É feita apenas quando o paciente já chega dessaturando 
VIA AÉREA CIRÚRGICA 
➢ Quando está indicado seu uso → nos casos de: 
• Edema de glote 
• Fratura de laringe 
• Obstrução da via aérea por hemorragia orofaríngea 
• Falha na intubação orotraqueal 
➢ CRICOTIREOIDOSTOMIA POR AGULHA: 
• Na prática, não é muito 
utilizada 
• É temporária (30 a 40min)→ pois com ela se está 
fornecendo oxigênio de alto 
fluxo ao paciente, mas ele se 
encontra exalando o gás carbônico inadequadamente 
• Oferta de O2 → 15 L/min 
• Tamanho da agulha: 
▪ Adulto → 12 ou 14 G 
▪ Criança → 16 ou 18 G 
➢ CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA: 
• É preferível em relação a traqueostomia, principalmente 
pelo risco de a traqueo ter complicações e pela crico ser 
mais rápida 
• Como se realiza a crico cirúrgica: 
 
1. Estabiliza-se a membrana cricotireoidea e realizar-se 
a incisão horizontal da pele 
2. Incisão horizontal da membrana cricotireoidea 
3. Alarga-se a abertura 
4. Insere-se o tubo pela abertura 
• Tamanho do tubo → é do mesmo tamanho que os da IOT 
▪ Mulheres → 7 
▪ Homens → 8 
• Normalmente, não se deve fazer em crianças < 12 anos: 
▪ Pois na criança a laringe é mais anteriorizada, tendo-
se um maior risco de lesar a laringe do paciente ao se 
realizar a crico 
• Deve-se ter cuidado em casos de fratura de laringe, pois a 
laringe pode se encontrar mais anteriorizada 
 
 
6 VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO 
Gizelle Felinto 
• Complicações da crico cirúrgica: 
▪ Asfixia 
▪ Aspiração 
▪ Celulite 
▪ Falso trajeto 
▪ Estenose/Edema subglótico 
▪ Estenose de laringe 
▪ Hemorragia/Hematoma 
▪ Laceração de Esôfago/Traqueia 
▪ Enfisema de mediastino 
▪ Paralisia das cordas vocais 
➢ TRAQUEOSTOMIA: 
• A urgência é uma contraindicação relativa, pois aumenta 
muito a chance de complicações com a traqueostomia 
• Indicações: 
▪ Obstrução de vias aéreas superiores 
▪ Edema devido infecções, queimaduras ou anafilaxia 
▪ Para facilitar a aspiração de secreções de vias aéreas 
inferiores → porém, essa não deve ser uma indicação 
de traqueostomia 
▪ Na IOT sem sucesso 
• Na urgência, deve ser realizada em 2 a 3 minutos 
• Como se realiza: 
1. Extensão do pescoço 
2. Anestesia local 
3. Segurar a laringe e a traqueia 
4. Realizar incisão horizontal entre a cartilagem cricoide 
e a fúrcula esternal 
5. Abrir a parede anterior da traqueia 
6. Imobilizar o segmento traqueal 
7. Inserir a cânula ou tubo na traqueia e insuflar o 
balonete 
8. Ventilar e oxigenar 
9. Hemostasia → na urgência, a hemostasia é realizada 
apenas no final do procedimento. Porém, em 
procedimentos eletivos, faz-se a hemostasia de acordo 
com cada passo do procedimento 
10. Fixação 
• Tamanho do tubo: 
▪ Mulheres → 7 
▪ Homens → 8 
CASOS CLÍNICOS 
➢ CASO 1 → paciente com trauma maxilofacial importante 
• Como garantir a via 
aérea: 
▪ IOT → pode ser 
feita, mas não é a 
primeira opção 
(paciente tem 
edema de língua 
importante 
também) 
▪ A primeira opção 
seria uma das seguintes: 
✓ Cricotireoidostomia 
✓ Traqueostomia 
➢ CASO 2 → Paciente com fratura de base de crânio (sinal do 
guaxinim): 
• Não realizar intubação 
nasotraqueal, devido à 
fratura de base de 
crânio 
• Como garantir a via 
aérea: 
▪ Intubação Orotraqueal (IOT) → deve ser intubada 
precocemente, pois ela vai rebaixar 
 
ATENÇÃO 
Em crianças não se faz Cricotireoidostomia, pode-se 
fazer apenas Intubação ou Traqueostomia