Quadro clínico de transtornos depressivos

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Avaliação inicial
História clínica
A partir dos dados coletados na anamnese do paciente, é possível que afastemos condições orgânicas que poderiam ser confundidas com transtornos psíquicos de origem, de fato, psíquica.
Exame físico
· Nesse momento, devemos avaliar pulso e pressão (que, a depender dos valores, podem levar a alterações neurocognitivas), rosto e pescoço (observar exoftalmo, bócio -> relação com doenças tireoidianas; icterícia -> fala a favor de obstruções ou lesões hepáticas; nistagmo e ptose palpebral -> relacionadas a alterações neurológicas), hálito (cetônico ou urêmico, por ex), corpo (flapping, tremores, circulação colateral, ascite, edema de membros inferiores -> afastar causas orgânicas que podem gerar, também, transtornos psíquicos).
· Suspeitar de organicidade quando houver início abrupto; quando for o primeiro episódio; em pacientes geriátricos (ex.: mulheres idosas que fazem quadro de infecção urinária podem cursar, também, com sintomas confusionais); observar condições clínicas de base (se estiverem descompensadas, podem levar a transtornos mentais orgânicos); presença ou não de lesões visíveis.
Obs.: O início de um transtorno psiquiátrico é mais insidioso.
· Sintomas neurológicos suspeitos de doença orgânica (para descartar doenças psiquiátricas):
· Perda de consciência;
· Convulsão;
· TCE;
· Alteração do campo visual;
· Diminuição da concentração (esse sintoma pode coexistir em quadros psiquiátricos ou orgânicos);
· Sonolência;
· Desorientação;
· Déficit de memória;
· Alteração da fala e da marcha.
Obs.: Os três últimos sintomas também podem se apresentar em ambos os quadros, psíquico ou orgânico. 
Quadro clínico do delirium
· Impactos nas áreas da consciência, atenção, cognição(memória recente, desorientação, disartria, disgrafia, disnomia) e percepção (interpretação delirante, ilusão e alucinação);
· Secundária a um comprometimento orgânica.
> Condição médica geral;
> Intoxicação;
> Abstinência.
· EEG com lentificação difusa. Há uma exceção para pacientes que se encontram na abstinência de álcool ou de hipnóticos (depressores do SNC; se a substância é retirada de forma abrupta/rapidamente, o SNC fica com maior atividade) -> atividade mais rápida no EEG.
Obs.: Todo delirium tem uma causa orgânica.
· Características associadas:
- Perturbação do ciclo sono-vigília; inversão ou sono interrompido;
- Atividade psicomotora: 
> Hiperativo: alucinações, delírios, agitação e desorientação;
> Hipoativo: confusão e sedação.
- Perturbações emocionais: ansiedade, medo, irritabilidade, raiva, euforia, labilidade afetiva e apatia.
· Condição médica:
- SNC: TCE, convulsões, estado pós-ictal, doença vascular, doença degenerativa (ex.: demências), encefalite anti-NMDA (pode simular uma doença psiquiátrica);
- Metabólicos: insuficiência renal, insuficiêncial hepática, hipoglicemia, hiper ou hipotireoidismo, distúrbio hidroeletrolítico;
- Transtornos cardiopulmonares: IAM, ICC, arritmias, insuficiência respiratória;
- Sistêmica: infecção, neoplasias e síndromes paraneoplásicas, estado pós-operatório, doenças autoimunes (ex.: lúpus eritematoso sistêmico).
· Intoxicação ou abstinência
- Substâncias: álcool, substâncias psicoativas (cocaína, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, inalantes, hipnóticos), anticolinérgicos (relacionada ao delirium, sobretudo em pacientes idosos), corticosteroides;
- Toxinas: anticolinesterase, organofosforados, monóxido de carbono, solventes orgânicos;
- Abstinência: delirium tremens.
Espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 
(Segundo a DSM-V)
· Transtorno de personalidade esquizotípica;
· Transtorno delirante: erotomaníaco, grandioso, ciumento, persecutório, somático, misto;
· Transtorno psicótico breve;
· Transtorno esquizofreniforme;
· Esquizofrenia;
· Transtorno esquizoafetivo;
· Transtorno psicótico secundário a outra condição médica;
· Catatonia associada a outro transtorno psíquico;
· Transtorno catatônico secundário a outra condição médica;
· Catatonia não especificada.
· Nesse espectro, deve haver anormalidades em um ou mais dos seguintes domínios:
- Delírios;
- Alucinações;
- Desorganização do pensamento;
- Comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo a catatonia);
- Sintomas negativos: expressão emocional diminuída, avolia (ausência de vontade).
· Na esquizofrenia propriamente dita, há a presença, por um período de mais de um mês (contínuo, com os sintomas; a doença deve durar, pelo menos, 6 meses, para que o diagnóstico seja fechado), de, pelo menos, dois dos sintomas citados no tópico anterior.
- O nível de funcionamento ou autocuidado deve estar muito prejudicado;
- Período de 6 meses com sintomas – mesmo que atenuados.
Subtipos de esquizofrenia
· ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE
- É a mais comum;
- Delírios, em geral, paranoides (perseguição, autorreferência, grandeza);
- Alucinações auditivas (ameaças, ordens);
- Percepções delirantes.
· ESQUIZOFRENIA HEBEFRÊNICA
- Desorganização (segundo o DSM-V);
- Início na adolescência;
- Afeto superficial e inadequado;
- Risos imotivados (sardônicos, irônicos);
- Pensamento desorganizado com divagações (ex.: o paciente começa a falar de um assunto, se perde, dá voltas no mesmo foco temático...);
- Tendência ao isolamento;
- Comportamento sem sentido.
· Para haver catatonia, devem existir, pelo menos, 3 dos sintomas abaixo:
- Estupor (estado em que há inconsciência parcial, com suspensão da atividade física e psíquica, e que é caracterizado por imobilidade do rosto, olhar sem vida, vago e sem expressão, silêncio obstinado e recusa de alimentos. É uma situação intermediária entre a obnubilação e o coma);
- Flexibilidade cérea (coloca-se o paciente ou o seu membro numa determinada posição e ele assim permanece);
- Mutismo;
- Negativismo;
- Postura;
- Maneirismos;
- Estereotipias;
- Agitação;
- Caretas;
- Ecolalia (repetição de palavras ou frases);
- Ecopraxia (repetição involuntária ou imitação dos movimentos/gestos de outra pessoa). 
· ESQUIZOFRENIA CATATÔNICA
- É caracterizada, sobretudo, por perturbações psicomotoras (agitação extrema ou estupor catatônico + flexibilidade cérea);
- O paciente também pode cursar com obediência automática ou mesmo com negativismo, opondo-se ao comando dado.
Fisiopatologia da esquizofrenia
· Vias dopaminérgicas
a) Via mesolímbica;
b) Via mesocortical;
c) Via túberoinfundibular;
d) Via nigroestriatal.
Obs.: As vias túbero-infundibular e nigro-estriatal não têm relação direta com a esquizofrenia, mas têm relação com efeitos colaterais de antipsicóticos, sobretudo os de 1ª geração (típicos). Já as vias mesolímbica e mesocortical têm relação com a esquizofrenia, da seguinte maneira:
· Mesolímbica (hiperativa) -> muita dopamina -> relação com sintomas motores (positivos);
· Mesocortical (hipoativa) -> pouca dopamina -> relação com sintomas negativos (apragmatismo etc).
Obs.: Os efeitos colaterais parkinsonianos (ex.: sintomas extrapiramidais) se devem a um hipofuncionamento da via nigroestriatal -> uma das vias que atua na modulação do movimento.