Caso Clínico - Descolamento da Placenta

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INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICO - Earte 2020-1 Turma 106
 Grupo 8 - Betina, Davi, Jacqueline, Thomas e Ranielly
CASO CLÍNICO 6 - Interrupção da Gestação
ANATOMIA
1. Qual o comprimento da vagina? Como encontram-se as paredes vaginais?
	A vagina é um tubo musculomembranáceo distensível que possui de 7 a 9 cm de comprimento estendendo-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina, a abertura na sua extremidade inferior. O óstio costuma estar colapsado em direção à linha mediana, de modo que suas paredes laterais ficam em contato de cada lado de uma fenda anteroposterior. Superiormente ao óstio, porém, as paredes anterior e posterior estão em contato a cada lado de uma cavidade virtual transversal, que tem formato de H em corte transversal, com exceção de sua extremidade superior, na qual o colo do útero as mantém afastadas.
2. O que é o fórnice vaginal?
O fórnice da vagina é definido como sendo o recesso ao redor do colo e é dividido nas partes anterior, posterior e lateral. A parte posterior do fórnice da vagina é a mais profunda e tem íntima relação com a escavação retouterina.
3. Quais as relações anterior, lateral e posterior da vagina?
Anteriormente com o fundo da bexiga e da uretra, lateralmente com o músculo levantador do ânus, fáscia visceral da pelve e os ureteres, posteriormente (da parte inferior para a superior) com o canal anal, reto e a escavação retouterina.
4. Como está distribuída a inervação somática e visceral da vagina?
	Apenas o quinto ao quarto inferior da vagina tem inervação somática. A inervação dessa parte da vagina provém do nervo perineal profundo, um ramo do nervo pudendo, que conduz fibras aferentes simpáticas e viscerais, mas não fibras parassimpáticas. Apenas essa parte inervada somaticamente é sensível ao toque e à temperatura, embora as fibras aferentes somáticas e viscerais tenham seus corpos celulares nos mesmos gânglios sensitivos de nervos espinais (S2–S4).
A maior parte da vagina (três quartos a dois quintos superiores) tem inervação visceral. Os nervos para essa parte da vagina e para o útero são derivados do plexo nervoso uterovaginal.
HISTOLOGIA e CITOLOGIA
5. Qual (is) os efeitos principais da fumaça do cigarro no funcionamento da placenta e no desenvolvimento fetal.
Na placenta, a fumaça do cigarro causa vasoconstrição dos vasos do útero, reduzindo o fluxo sanguíneo e a oferta de nutrientes para o feto, mau desempenho causado pelo monóxido de carbono, aumento do DPP e redução da síntese de óxido nítrico que relaxa o miométrio.
No feto, a fumaça de cigarro causa retardo do crescimento, alterações do sistema nervoso, elevação da síndrome da morte súbita, comprometimento do crescimento dos pulmões, aumento do risco de infarto cerebral do neonato, elevação da frequência cardíaca e hipertrofia miocárdica.
EMBRIOLOGIA
6. Quais as principais causas do DPP?
 As causas podem ser divididas em traumáticas e não traumáticas. 
- As causas traumáticas podem ser subdivididas em interna e externa. 
 > As causas internas são cordão curto, movimentos fetais excessivos, escoamento rápido do polidrâmnio e retração uterina após o parto do primeiro gemelar. 
 > As causas externas se relacionam com grandes acidentes ou traumas. 
- As causas não traumáticas são hipertensão arterial, idade materna avançada, relato de DPP na gestação anterior, gemelidade, tabagismo, uso de drogas ilícitas, cesariana prévia e corioamnionite.
7. Dentre as manifestações clínicas da gestante, qual delas pode estar associada ao DPP?
	O diagnóstico de DPP é fundamentalmente clínico, baseado nos achados do quadro clínico. Classicamente, caracteriza-se por dor localizada geralmente no fundo do útero (a paciente apresenta “dor na barriga”), repentina e intensa, seguida da perda sanguínea (“sangramento vaginal”) em 80% dos casos.
8. No caso apresentado houve sangramento pela via vaginal, porém nem sempre isso acontece. Comente outras apresentações do caso clínico.
Pode haver sinais de estado hipovolêmico e a pressão arterial pode até mostrar-se em níveis normais, e não elevados, em função dessas alterações. A paciente apresentou PA aumentada na última consulta e apresenta histórico familiar de hipertensão, no entanto sua pressão aferida foi 75 x 60 mmHg. Além disso, encontra-se hipocorada em grau elevado e com sudorese de extremidades. Todos esses sintomas são consequência de um estado hemorrágico grave, o qual pode ser aparente, com sangramento vaginal, ou não aparente, o sangue fica retido atrás da placenta. Dessa forma, tais apresentações do caso clínico podem indicar o deslocamento precoce de placenta, principalmente, de casos em que não há sangramento vaginal.
MEDICINA SOCIAL
10. Qual a diferença entre autonomia da vontade e manifestação da vontade?
No contexto clínico, a autonomia de vontade é descrita como a opção do paciente por uma forma de tratamento proposta pelo profissional de saúde ou mesmo pelo não tratamento. Já a manifestação da vontade é o ato de tornar pública a decisão do paciente.
11. Diante da recusa em permitir uma transfusão de sangue, qual deve ser a conduta médica com base no Código de Ética Médica?
A vontade do paciente é soberana apenas até o risco de morte dele. No artigo 22, o Código de ética Médica estabelece que “É vedado ao médico: deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte”, dessa forma, fica claro que o risco de morte é um critério que obrigada o médico a fazer a transfusão sem que seja necessária concordância do paciente. 
Além disso, o Código Penal (artigo 135) classifica como crime de omissão de socorro a não realização de transfusão sanguínea na circunstância de risco, independentemente da crença do paciente. Ainda como forma de reiterar tal resolução, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj), na mesma linha do CFM, editou a Resolução no 136/9911 para regular o assunto, ao instaurar, em seu artigo terceiro, que “O médico, ao verificar a existência de risco de morte para o paciente, em qualquer circunstância, deverá fazer uso de todos os meios ao seu alcance para garantir a saúde do mesmo, inclusive a transfusão de sangue e/ou seus derivados, e comunicar, se necessário, à autoridade policial competente sua decisão, caso os recursos usados sejam contrários ao desejo do paciente ou de seus parentes.”
12. Qual o limite entre a autonomia de vontade do paciente e o dever de agir do médico?
O limite entre a autonomia de vontade do paciente e o dever de agir do médico é o risco de morte.