Síndrome de Sjogren

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Envelhecimento e doenças do tecido conectivo Mayra Cleres de Souza, UFR
síndrome de Sjogren
É uma doença sistêmica imunomediada, de evolução lenta e progressiva, que se caracteriza por um infiltrado linfocitário órgão-específico no epitélio de glândulas exócrinas, causando síndrome seca e manifestações sistêmicas extraglandulares. Acomete principalmente mulheres, em uma proporção de 9:1, entre a 5ª e a 6ª décadas de vida, com distribuição universal.
A síndrome de Sjögren primária (SSp) ocorre isoladamente, e a secundária (SSs), em associação a outras doenças autoimunes como a artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, polimiosite, doença mista do tecido conjuntivo, tireoidite de Hashimoto, cirrose biliar primária e hepatite autoimune.
manifestações clínicas
Há dois subgrupos de pacientes com manifestações clínicas, padrões histológicos, perfil de citocinas e prognósticos diferentes. Um com elevados níveis de sintomas (secura, fadiga e dor) e grande impacto sobre a qualidade de vida; e o outro com manifestações mais graves acometendo órgãos-alvo e que se associam ao aumento da morbidade e mortalidade. Cerca de 70% dos pacientes estão no polo benigno, 30% desenvolvem alguma manifestação sistêmica e 5% desenvolvem linfoma de célula B.
O acometimento glandular leva a manifestações clínicas de secura oral (xerostomia), ocular (xeroftalmia), cutânea (xerodermia), das vias aéreas (xerotraqueia) e vaginal e parotidite recorrente. As manifestações orais relacionadas à secura são: sensação de boca seca, aumento de cáries, disfagia de transferência e condução, diminuição do paladar, sensação de queimação em mucosa oral e halitose. Pacientes com SS que apresentam olho seco podem apresentar prurido, hiperemia, irritação, sensação de corpo estranho, sensação de secura, lacrimejamento (reflexo, em fase mais inicial), embasamento visual e diminuição da acuidade. A secura do trato respiratório superior e inferior ocasiona sintomas de rinite, secura nasal, orofaringeana e traqueal, com tosse seca persistente. A secura genital é representada pela vaginite seca, com irritação, prurido e dispareunia. As manifestações cutâneas ocorrem em 16% dos casos, sendo mais frequentes as vasculites do tipo púrpura, urticariforme, eritema nodoso ou eritema polimorfo. Os sintomas musculoesqueléticos mais frequentes são mialgia e fadiga (50% dos pacientes). Miopatia inflamatória é descrita em apenas 2,5 a 10% dos pacientes. A doença articular é comum e é tipicamente uma poliartrite não erosiva e não deformante ou poliartralgia inflamatória em 30% dos casos, simétrica ou assimétrica.
O acometimento pulmonar na SSp varia de 9 a 27%. O padrão mais frequente é a pneumonia intersticial não específica (PINE), além de PIU (pneumonia intersticial usual), pneumonia organizante, pneumonia intersticial linfocítica, bronquiolite crônica e amiloidose intersticial.
As manifestações renais ocorrem em um terço dos casos, cerca de 85% são a nefrite tubulointersticial (NI) e 15%, glomerulonefrite (GN). A NI tem curso geralmente benigno, mas pode complicar com acidose tubular renal distal (forma mais frequente), paralisia periódica hipocalêmica, osteomalácia e nefrocalcinose.
As polineuropatias axonais sensitiva e sensitivomotora representam mais de 50% dos casos. As várias apresentações clínicas decorrentes do envolvimento do SNP são: polineuropatias axonais (polineuropatia periférica simétrica sensitiva pura e sensitivomotora); ganglioneuronopatia sensitiva; neuropatia de pequenas fibras; mononeurite múltipla; neuropatia do trigêmeo e de outros nervos cranianos; neuropatias autonômicas e polirradiculoneuropatia desmielinizante. Várias manifestações têm sido descritas com relação ao envolvimento do SNC, entre elas: focais/multifocais (convulsões, distúrbios do movimento, síndrome cerebelar, neurite óptica, lesões pseudotumorais, déficits sensitivos e motores, “esclerose múltipla símile”, vasculite do SNC); difusas (comprometimento cognitivo, encefalopatia, demência, distúrbios psiquiátricos e meningoencefalite asséptica); e disfunções da medula espinhal (mielopatia progressiva aguda e crônica, doença do neurônio motor inferior, bexiga neurogênica e mielite transversa aguda). Outras manifestações, como cefaleia, disfunção cognitiva e distúrbio do humor, são muito frequentes na SSp.
As manifestações hematológicas se caracterizam por citopenias (leucopenia, linfopenia, neutropenia e anemia hemolítica). Também podem ocorrer anemia normocrômica e normocítica da doença crônica e anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 associada a atrofia de mucosa gástrica. Cerca de 30% dos pacientes apresentam pericardite; lesão valvar, miocardite e arritmias podem acontecer como apresentação inicial e em contexto de atividade em outros sistemas. A hipertensão pulmonar ocorre em cerca de 17% dos pacientes e se associa com a presença de anticorpos antifosfolípides.
Pacientes com SSp podem ter envolvimento em qualquer segmento do trato gastrintestinal. A frequência de dismotilidade esofagiana varia de 36 a 90%. Pode-se observar síndrome de má absorção, disfagia, hepatite e pancreatite.
etiofisiopatogênese
A SSp está associada com HLA-B8, HLA-Dw3 e HLA-DR3. Outros genes não HLA também estão relacionados ao maior risco de desenvolvimento da SSp, particularmente aqueles que determinam a resposta INF tipo-I, como o IRF-5 (interferon release fator-5) e o STAT-4 (signal transducer and activators of transcription-4).
Agentes infecciosos podem desencadear SSp em indivíduos geneticamente predispostos, tais como: o vírus Epstein-Barr, o coxsackievírus, o citomegalovírus, retrovírus como HTLV 1, o herpes vírus humano tipo 6 (HHV6) e tipo 8 (HHV8). Esses vírus podem permanecer na glândula salivar, induzindo baixa citólise e infecção viral não citolítica. A predominância de mulheres no período menopausal sugere a importância de fatores predisponentes hormonais.
exames complementares
Para avaliação objetiva do olho seco, os testes empregados são: teste de Schirmer e coloração da superfície ocular. O teste de Schirmer mede a quantidade de lágrima produzida em determinado tempo. A fluoresceína é utilizada para corar a córnea em associação ao verde lisamina para a conjuntiva, evidenciando-se áreas de ceratite. Quatro testes objetivos têm sido comumente utilizados para a avaliação da secura oral: sialografia, cintilografia, ultrassonografia de glândulas salivares e sialometria. A biópsia de glândulas salivares menores é um procedimento minimamente invasivo e muito importante na avaliação diagnóstica e prognóstica da SSp. O aspecto mais característico do envolvimento das glândulas salivares labiais na SSp é a infiltração linfocítica focal.
Pacientes com SSp podem apresentar: anemia de doença crônica, anemia hemolítica autoimune, leucopenia, linfopenia, neutropenia, plaquetopenia autoimune ou por púrpura trombocitopênica trombótica. Hipergamaglobulinemia é frequente (80%) e geralmente policlonal. Hipergamaglobulinemia monoclonal está associada a maior risco de linfoma. 
Os anticorpos antinucleares (FAN) ocorrem em mais de 80% dos pacientes, geralmente com padrão nuclear pontilhado fino. Os anticorpos anti-Ro/SS-A e anti-La/SS-B, ainda que não específicos, são os autoanticorpos mais frequentes nos pacientes com SSp. Os anticorpos anti-Ro/SS-A estão associados ao diagnóstico mais precoce, parotidite, infiltrado linfocítico mais intenso nas glândulas salivares menores e alta frequência de manifestações extraglandulares (tais como adenomegalia, vasculite, artrite, pneumonite, neuropatia periférica, acidose tubular renal). 
O fator reumatoide é detectado em 50% (36-74%) dos pacientes com SSp e é associado a maior gravidade da injúria glandular, bem como a acometimento extraglandular. Hipocomplementemia, principalmente redução da fração C4, pode ser observada e está associada a maior risco de linfoma.
diagnóstico
Baseia-se na análise conjunta das manifestações clínicas, pesquisa de autoanticorpos circulantes, testes objetivosoculares e salivares e biópsia de glândulas salivares menores.
diagnóstico diferencial
Uma causa comum de síndrome sicca é o uso de fármacos xerogênicos, como os antidepressivos, anti-histamínicos e alguns anti-hipertensivos. Radioterapia de cabeça e pescoço também pode ocasionar sintomas secos. Algumas infecções como vírus da hepatite C e HIV podem mimetizar a SSp. A doença relacionada à IgG4, a sarcoidose, a tuberculose, a amiloidose e a doença enxerto vs. hospedeiro também são diagnósticos diferenciais da SSp.
tratamento
Os principais objetivos do tratamento são: aliviar os sintomas da síndrome seca, prevenir complicações relacionadas à secura, detectar e tratar as manifestações sistêmicas e doença linfoproliferativa. Todo paciente deve ser orientado com informações sobre a doença, manifestações clínicas, mudanças no estilo de vida e as modalidades terapêuticas, com o objetivo de obter maior aderência ao tratamento.
tratamento da síndrome seca
Os principais objetivos do tratamento da boca seca são aliviar os sintomas e prevenir complicações como halitose, cáries, doença periodontal, perda de dentes e candidíase. O início do tratamento para boca seca é com medidas locais, como o uso de saliva artificial, gomas de mascar ou balas sem açúcar, que atuam como estimuladores gustatórios ou mecânicos, lubrificantes labiais, escovação com uso de pastas com xylitol, que apresenta propriedade antibacteriana e ajuda no controle das placas bacterianas, e uso de enxaguatórios com clorexidina e sem álcool. Os pacientes devem ser orientados a realizarem periodicamente limpeza dentária profissional e aplicação de flúor. Pacientes que não respondem adequadamente a essas medidas podem usar agonistas muscarínicos.
Os objetivos do tratamento para o olho seco são: aliviar os sintomas e prevenir complicações.
tratamento das manifestações sistêmicas
Podem ser tratados com imunossupressores ou imunobiológicos. O tratamento deve ser direcionado para as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente. Manifestações articulares podem ser tratadas com hidroxicloroquina isolada ou associada a doses baixas de glicocorticoide ou anti-inflamatórios por curtos períodos. Em casos refratários, o methotrexate pode ser usado.
prognóstico
Pacientes com SSp possuem risco aumentado para neoplasias em geral, especialmente câncer de tireoide, mieloma múltiplo e linfoma não Hodgkin (LNH). Pacientes com SS possuem um risco relativo de 9 a 44 vezes maior de desenvolver linfoma. A presença de púrpura, crioglobulinemia, aumento persistente de parótida, complemento baixo e infiltrado inflamatório exuberante na glândula salivar menor são fatores de risco para transformação para linfoma. Pacientes com envolvimento extraglandular, principalmente pulmonar, renal, vasculite ou com doença linfoproliferativa apresentam declínio na qualidade de vida e diminuição na expectativa de vida.
referências
· Shinjo S K, Moreira C. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2a ed.. 2020;