Resumo Síndrome de Sjogren

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Resumo: Síndrome de Sjogren
Introdução
A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença sistêmica imunomediada, de evolução lenta e progressiva, que se caracteriza por um infiltrado linfocitário órgão-específico no epitélio de glândulas exócrinas, causando síndrome seca e manifestações sistêmicas extraglandulares. É necessário uma equipe multidisciplinar para o diagnóstico e manejo (reumatologista, oftalmologista e dentista). As características básicas são:
1. doença sistêmica autoimune
2. doença crônica e progressiva
3. caracterizada por exocrinopatia
A prevalência varia entre 0,05 e 0,4% da população geral, acometendo principalmente mulheres, em uma proporção de 9:1, entre a 5ª e a 6ª décadas de vida, com distribuição universal.
A síndrome de Sjögren primária (SSp) ocorre isoladamente, e a secundária (SSs), em associação a outras doenças autoimunes como a artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, polimiosite, doença mista do tecido conjuntivo, tireoidite de Hashimoto, cirrose biliar primária e hepatite autoimune.
Patogênese
Existe uma suscetibilidade genética para o desenvolvimento da SSp, ela está associada com HLA-B8, HLA-Dw3 e HLA-DR3. Agentes infecciosos podem desencadear SSp em indivíduos geneticamente predispostos, tais como: o vírus Epstein-Barr, o coxsackievírus, o citomegalovírus, retrovírus como HTLV 1, o herpes vírus humano tipo 6 (HHV6) e tipo 8 (HHV8).
A predominância de mulheres no período menopausal sugere a importância de fatores predisponentes hormonais. No epitélio das glândulas salivares, há receptores de estrogênio. Quando ativados, diminuem o recrutamento de LT, prevenindo a apoptose. Com a redução estrogênica na menopausa, há uma tendência à apoptose das células epiteliais glandulares.
A apoptose exagerada dessas células é uma fonte importante de autoantígenos em pacientes com síndrome de sjogren.
Manifestações Clínicas
Há dois subgrupos de pacientes com manifestações clínicas, padrões histológicos, perfil de citocinas e prognósticos diferentes:
· Um com elevados níveis de sintomas (secura, fadiga e dor) e grande impacto sobre a qualidade de vida;
· Outro com manifestações mais graves acometendo órgãos-alvo e que se associam ao aumento da morbidade e mortalidade.
Cerca de 70% dos pacientes estão no polo benigno, 30% desenvolvem alguma manifestação sistêmica e 5% desenvolvem linfoma de célula B.
As manifestações orais relacionadas à secura são: sensação de boca seca, aumento de cáries, disfagia de transferência e condução, diminuição do paladar, sensação de queimação em mucosa oral e halitose. Pacientes com SS que apresentam olho seco podem apresentar prurido, hiperemia, irritação, sensação de corpo estranho, sensação de secura, lacrimejamento (reflexo, em fase mais inicial), embasamento visual e diminuição da acuidade. A secura genital é representada pela vaginite seca, com irritação, prurido e dispareunia. 
As manifestações cutâneas ocorrem em 16% dos casos: vasculites do tipo púrpura, urticariforme, eritema nodoso ou eritema polimorfo. Fotossensibilidade e lúpus cutâneo subagudo são menos frequentes, mas indistinguíveis do lúpus eritematoso sistêmico. Os sintomas musculoesqueléticos mais frequentes são mialgia e fadiga (50% dos pacientes). A doença articular é comum e é tipicamente uma poliartrite não erosiva e não deformante ou poliartralgia inflamatória em 30% dos casos, simétrica ou assimétrica.
O acometimento pulmonar na SSp varia de 9 a 27%. O padrão mais frequente é a pneumonia intersticial não específica (PINE), além de PIU (pneumonia intersticial usual), pneumonia organizante, pneumonia intersticial linfocítica, bronquiolite crônica e amiloidose intersticial.
As manifestações renais ocorrem em um terço dos casos, cerca de 85% são a nefrite tubulointersticial (NI) e 15%, glomerulonefrite (GN). 
Em 20% dos pacientes com SSp, tanto o sistema nervoso periférico (SNP) como o sistema nervoso central (SNC) podem ser acometidos.
· SNP são: polineuropatia periférica simétrica sensitiva pura e sensitivomotora, neuropatia do trigêmeo e de outros nervos cranianos
· SNC são:
· focais/multifocais: convulsões, distúrbios do movimento, síndrome cerebelar, neurite óptica, lesões pseudotumorais;
· difusas: comprometimento cognitivo, encefalopatia, demência, distúrbios psiquiátricos e meningoencefalite asséptica; 
Outras manifestações, como cefaléia, disfunção cognitiva e distúrbio do humor, são muito frequentes.
Exames Complementares
Os anticorpos anti-Ro/SS-A e anti-La/SS-B, ainda que não específicos, são os autoanticorpos mais frequentes nos pacientes com SSp e constituem um dos principais componentes dos critérios de classificação da SSp. Os anticorpos anti-Ro/SS-A estão associados ao diagnóstico mais precoce, parotidite, infiltrado linfocítico mais intenso nas glândulas salivares menores e alta frequência de manifestações extraglandulares (tais como adenomegalia, vasculite, artrite, pneumonite, neuropatia periférica, acidose tubular renal). 
FAN ocorre em mais de 80% dos pacientes, geralmente com padrão nuclear pontilhado fino e o FR é detectado em 50% dos pacientes com SSp estando associado a maior gravidade da injúria glandular, bem como a acometimento extraglandular.
Para avaliação objetiva do olho seco, os testes empregados são: teste de Schirmer e coloração da superfície ocular. O teste de Schirmer mede a quantidade de lágrima produzida em determinado tempo. Quatro testes objetivos têm sido comumente utilizados para a avaliação da secura oral: sialografia, cintilografia, ultrassonografia de glândulas salivares e sialometria.
A medida do fluxo salivar não estimulado é o único teste objetivo oral proposto pelos critérios de classificação da SSp do ACR/EULAR e a biópsia de glândulas salivares menores é um procedimento minimamente invasivo e muito importante na avaliação diagnóstica e prognóstica da SSp. O aspecto mais característico do envolvimento das glândulas salivares labiais na SSp é a infiltração linfocítica focal. Um foco consiste em um aglomerado de pelo menos 50 linfócitos.
Diagnóstico
Para o preenchimento dos critérios de classificação, o somatório dos pesos deve ser ≥ 4. 
Critérios de exclusão: radioterapia de cabeça e pescoço, hepatite C ativa (confirmada por PCR), síndrome da imnodeficiência adquirida, sarcoidose, amiloidose, doença enxerto vs. hospedeiro, doença relacionada à IgG4.
Tratamento
Manifestações Glandulares
É necessário hidratação adequada, evitar ambiente quente/seco, tabagismo. Além de evitar drogas com efeito anticolinérgico.
Secura ocular:
· Leve/moderada: lágrimas artificiais 4x/dia
· Severa: lágrimas artificiais > 4x/dia, gel tópico ao deitar
· Inflamação ocular: corticóide tópico por curtos períodos e ciclosporina tópica (0.05%), com óleo de linhaça
· Cauterização de ducto lacrimal para preservação de lágrimas já existentes
Secura oral:
· Hidratação oral com água ou fluidos sem açúcar (reduz risco de infecções e cáries)
· Mastigar goma de mascar sem açúcar ou bala azeda sem açúcar (aumenta secreção)
· Saliva artificial em sprays, pasta ou gel.
· Antagonista de receptor muscarínico: pilocarpina e cevimelina (melhora xerostomia e xeroftalmia)
· Higiene oral cuidadosa e visitação dentista 3-6 meses
	
Manifestações Sistêmicas
· Artrite: HCQ com ou sem AINE
Doença severa: corticóide em baixas doses, metotrexate, leflunomida, Anti-TNF ou rituximab.
· Fadiga: avaliação multidisciplinar, tto de depressão e fibromialgia associados
· NIA ou GN: tratamento com corticóide
· Doença pulmonar intersticial:
· Corticóides – primeira linha
· Poupadores de corticóide: Azatioprina, micofenolato e ciclofosfamida