Toracocentese diagnóstica para derrame pleural

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Toracocentese 
É um procedimento realizado comumente para avaliar ou tratar as coleções de líquido no espaço pleural. A 
toracocentese diagnóstica é indicada para a maioria das coleções de líquido pleural recém descobertas e de 
origem desconhecida. A causa pode ser determinada em 75% desses casos por meio da realização de análises 
citológica, hematológica, microbiológica e química adequadas do líquido. 
Por volta de 10-20 mL de líquido normalmente estão presentes no espaço pleural. Esse líquido pobre em proteínas 
age como um lubrificante durante a respiração. O gradiente de pressão pleural entre a circulação sistêmica para 
a superfície parietal (parede torácica) e a circulação pulmonar para a superfície visceral (pulmão) produz um 
fluxo diário de cerca de 10 mL de líquido pelo espaço pleural. Muitas doenças podem levar à ruptura da pressão 
hidrostática, da pressão osmótica, da permeabilidade capilar ou da drenagem linfática, com resultante formação 
de coleções anormais de líquido no espaço pleural. Estimativas do volume do líquido pleural podem ser feitas a 
partir de um raio X de tórax. A obliteração do ângulo costofrênico está correlacionada com 100-150 mL de líquido, 
a opacificação de metade de um HTX é produzida por 1-1,5 L de líquido e a opacificação completa de um HTX é 
produzida por 2,5-3 L de líquido. 
Vários exames laboratoriais ajudam a caracterizar as coleções anormais de líquido pleural como: 
o Transudatos → número limitado de possibilidades diagnósticas, geralmente estão associados a 
desequilíbrios nas pressões hidrostática e oncótica. São derrames não inflamatórios que costumam ter 
um baixo número de linfócitos e uma predominância de monócitos. 
o Exsudatos → resultam de uma grande quantidade de possibilidades diagnósticas e são causados por 
inflamação pleural e comprometimento da drenagem linfática do espaço pleural. Nos estágios agudos, 
os exsudatos têm uma elevada contagem de leucócitos e uma predominância de linfócitos. 
A distinção entre um transudato e um exsudato direciona o clínico para o diagnóstico diferencial adequado e 
opções de tratamento. Há exceções na classificação dos derrames porque 20% dos derrames associados a embolia 
pulmonar e 6% dos associados a doença maligna são transudatos. 
Características dos exsudatos pleurais 
o Nível de proteína no líquido pleural >3 g/dLb 
o Coeficiente de proteína líquido pleural:soro >0,5 
o Nível de desidrogenase láctica (LDH) no líquido pleural >200 unidades 
o Coeficiente de LDH líquido pleural:soro >0,6 
o pH do líquido pleural >7,3 
o Gravidade específica do líquido pleural >1.016 
 
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o Torneira de três vias e tubos de conexão 
o Seringa Luer-Lok (de vidro com dispositivo com trava), 60 mL e 5 mL 
o Lidocaína a 1%, 5 mL 
o Agulhas anestésicas, 25G × 1,5 cm e 22G × 3,8 cm 
o Intracath 17,7 cm com agulha 14G (algumas bandejas não têm agulha de toracocentese) 
o Protetor de agulha para a agulha de toracocentese 
o Tubos de drenagem 
o Bolsa de coleta de líquido 
o Três tubos de amostras com tampas, pré-rotulados, 10 mL 
o Material de desinfecção da pele 
o Compressas de gaze 10 × 10 cm 
o Antissépticos 
o Toalha 
o Campo fenestrado 
o Curativo 
o Bandagem hospitalar 
Exames com melhor custo-benefício: desidrogenase láctica 
(LDH), proteína total, leucócitos totais e diferencial, glicose e 
pH. 
o Simultaneamente coletar sangue para proteína, LDH 
e glicemia. 
o Considerar medida do pH arterial se o líquido pleural tiver pH <7,3. 
o Considerar creatinina sérica (para determinar coeficiente) se houver suspeita de derrame pleural urêmico. 
o Determinar se o líquido é um transudato ou um exsudato; se for um exsudato: 
o Suspeita de infecção: coloração de Gram, cultura e sensibilidade antibiótica, coloração por 
hidróxido de potássio (KOH), cultura para fungos, esfregaço e cultura para BAAR, antígenos 
específicos, titulações e culturas dependendo da apresentação clínica; 
o Suspeita de malignidade: citologia; 
Os exames solicitados são baseados na 
apresentação clínica; não há necessidade nem 
custo-benefício de se solicitar a bateria completa 
de exames para todos os pacientes. 
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o Líquido leitoso: estudos dos lipídeos; 
o Suspeita de pancreatite ou ruptura de esôfago: amilase; 
o Suspeita de pleurite reumatoide ou lúpica: nível de complemento, fator reumatoide, células LE. 
Toracocentese diagnóstica de derrame pleural recém-descoberto, especialmente nestas circunstâncias: 
o Um derrame unilateral está presente, particularmente do lado esquerdo 
o Derrames pleurais bilaterais estão presentes, mas têm tamanhos bastante diferentes 
o Há evidência de pleurisia 
o O paciente está febril 
o A silhueta cardíaca parece normal no raio X de tórax 
o O aumento do gradiente alveoloarteriolar de oxigênio é desproporcional ao caso clínico 
Toracocentese de alívio para remoção terapêutica de líquido para melhora dos sintomas (p. ex., derrame maligno). 
o Causa conhecida do derrame pleural (p. ex., insuficiência cardíaca congestiva), exceto quando feita para 
alívio dos sintomas. 
o Diátese hemorrágica ou anticoagulação. 
o Um pequeno volume de líquido pleural (p. ex., em uma síndrome viral) se o procedimento puder causar 
pneumotórax. 
o Pacientes em ventilação mecânica. 
o Infecção cutânea ativa no local de inserção da agulha. 
Passo 1 
O paciente deve ficar sentado, com os braços cruzados na frente do corpo e apoiados confortavelmente em um 
suporte (p. ex., uma mesa ajustável firme) colocado horizontalmente em frente ao corpo. Um apoio de pés pode 
ser usado para fletir as pernas do paciente. O tórax deve estar o mais ereto possível. Alternativamente, em 
pacientes que não conseguem sentar, a posição em decúbito lateral esquerdo pode ser usada. 
OBS: O oxigênio suplementar frequentemente é administrado durante a 
toracocentese para compensar a hipoxemia e facilitar a reabsorção de ar 
pleural se um pneumotórax complicar o procedimento. 
OBS: Deve-se evitar que o paciente se apoie muito para a frente. As forças 
gravitacionais podem causar desvio de líquido mais anteriormente, aumentando 
a probabilidade de um pneumotórax pós-procedimento. 
Passo 2 
Determinar o nível do derrame pela percussão ou pelo raio X. 
Passo 3 
O local de inserção da agulha deve ser um espaço intercostal abaixo do nível do derrame, na 
porção superior da costela e na metade da distância entre a linha axilar posterior e os 
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músculos paraespinais. Uma abordagem alternativa é inserir a agulha acima da oitava costela, o mais baixo 
possível no derrame. Marcar o local com a ponta da caneta. 
OBS: A maioria dos especialistas recomenda um raio X em 
decúbito lateral para verificar o nível do derrame. As 
coleções loculadas podem ser difíceis de puncionar, sendo 
melhor abordá-las com orientação por imagem (i.e., 
ultrassom ou tomografia computadorizada). 
OBS: Abordagens rotineiras que são realizadas em 
posição mais baixa no derrame (para atingir a principal coleção de líquidos) podem ter um maior risco 
de perfuração hepática ou esplênica. 
Passo 4 
Colocar luvas estéreis e pedir que um assistente abra a bandeja de toracocentese. Limpar 
a área em torno do local de inserção com clorexidina. Colocar o campo fenestrado 
centrado no local de inserção. Evitar a contaminação das luvas. 
Passo 5 
Aspirar a lidocaína na seringa de 5 mL. Usar a agulha pequena (25G) para criar um botão 
anestésico (cerca de 1 mL) no local de inserção, diretamente sobre a costela. 
Passo 6 
A agulha maior (22G) então é colocada na seringa ea ponta da agulha é inserida na porção superior da costela. 
Uma pequena quantidade (cerca de 1 mL) de anestésico é administrada e a ponta da agulha é retirada e 
redirecionada acima da costela, até que a superfície pleural seja atingida. 
Passo 7 
O caminho da agulha é um trajeto em Z. Na remoção da agulha no trajeto em Z, a posição 
natural 
dos tecidos tende a reduzir as chances de vazamento de líquido. 
OBS: Um sangramento extenso pode resultar de dano a uma artéria intercostal pela 
agulha grande de toracocentese. Sempre inserir a agulha junto à borda superior da 
costela para evitar o feixe neurovascular que fica abaixo de cada costela. 
Passo 8 
O líquido pode ser aspirado ao atingir a pleura. Após a detecção do líquido, tracionar discretamente a agulha e 
administrar o restante do anestésico. Observar a profundidade da inserção da agulha para atingir a pleura. 
Remover a agulha de anestesia e colocá-la de volta na bandeja. 
Passo 9 
A agulha de toracocentese é conectada à seringa grande (60 mL) e inserida através da pele anestesiada até 
atingir a costela. A agulha então é redirecionada acima da costela e para dentro do espaço pleural. 
Passo 10 
Embora muitos médicos realizem a toracocentese usando uma agulha reta, outros preferem aspirar 
o líquido com um cateter flexível devido à preocupação com lesão ao pulmão conforme o líquido vai sendo 
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retirado. Nesse caso, quando a pleura é penetrada, um cateter de 
plástico macio que fica sobre a agulha é avançado para dentro do 
espaço pleural. A agulha típica é de 22G e 3,8 cm. Em pacientes muito 
obesos, deve ser usada uma agulha mais longa. 
Passo 11 
A agulha é retirada da cavidade torácica enquanto o cateter é mantido 
firmemente fixo. Assegurar-se de que uma quantidade adequada de 
cateter está inserida no espaço pleural antes de a agulha ser retirada. 
É frustrante quando o cateter sai inadvertidamente do espaço pleural 
ao se retirar a agulha e antes que o líquido tenha sido obtido. 
Passo 12 
A seringa pode ser reconectada e o líquido pleural aspirado. 
Geralmente 35 a 50 mL são adequados para exames do líquido pleural. 
Se for realizado um procedimento terapêutico, uma torneira pode ser 
conectada aos tubos de drenagem e a uma bolsa, coletando-se um 
maior volume de líquido. 
OBS: Não permitir a entrada de ar no espaço pleural durante esta parte do procedimento. Não tentar a 
remoção de mais de 1,5L de líquido de uma vez. Pode ocorrer um edema pulmonar de reexpansão, 
exacerbando a hipoxemia temporária (e geralmente menor) que se segue à toracocentese. Deve-se 
administrar oxigênio se ocorrer dispneia após o procedimento. A monitorização clínica cuidadosa do 
indivíduo é indicada sempre que há remoção de mais de 1L de líquido. 
Passo 13 
O cateter é removido ao final do procedimento. O local de inserção é esfregado suavemente, aplicando-se uma 
pressão com gaze para verificar a ausência de vazamento de líquido. A pele no local é limpa e um curativo é 
aplicado. 
o A complicação mais comum após a toracocentese é o pneumotórax, com uma incidência média de 6 a 19%. 
A tosse incontrolável durante o procedimento e o uso de uma agulha de grande calibre sem cateteres 
podem aumentar a probabilidade de pneumotórax. 
o Edema pulmonar de reexpansão pode ser visto quando se remove um grande derrame ou quando a 
remoção de líquido permite que o tecido pulmonar atelectásico se reexpanda, especialmente se o pulmão 
está colapsado há mais de sete dias. 
o Há hemorragia em <2% dos procedimentos, sendo necessária a avaliação por cirurgião torácico se o 
sangramento não for controlado em 30 a 60 minutos. 
o Dor no local da punção. 
o Empiema ou infecção dos tecidos moles. 
o Punção do baço ou do fígado.