Derrame Pleural

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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica / Cirurgia do Trauma 
 → Anatomia: 
 Pulmão: 
 Pleuras : 
 Nós temos a Pleura Parietal e 
 Pleura Visceral. Entre elas há um líquido 
 chamado de espaço virtual . Esse espaço 
 permite o deslizamento entre as pleuras. 
 → Conceito: 
 “É o acúmulo anormal de líquido na cavidade 
 pleural”. 
 → Introdução: 
 Podemos ter um desequilíbrio no 
 líquido pleural por uma doença pleural 
 primária, ou por uma manifestação 
 secundária. 
 A manifestação pleural é resultado de 
 uma doença sistêmica; 
 O DP têm múltiplas causas e 
 normalmente, são classificados como 
 transudatos ou exsudatos . 
 São detectados por exame físico ou 
 radiografia de tórax; a toracocentese e a 
 análise do líquido pleural costumam ser 
 necessárias para determinar a causa. 
 → Fisiopatologia: 
 Se tem o aumento da formação de 
 líquido, consequentemente temos que ter 
 uma diminuição de sua absorção. 
 Aumento da formação de líquido se deve 
 pelo: 
 ● Aumento de líquido intersticial 
 pulmonar 
 ● Aumento pressão intravascular 
 (pressão hidrostática) 
 ● Aumento permeabilidade capilar 
 ● Diminuição da pressão oncótica 
 E a diminuição da absorção devido a: 
 ● Obstrução dos linfáticos da pleura 
 parietal 
 ● Aumento da permeabilidade vascular 
 sistêmica 
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 Ou seja, o derrame pleural pode ser 
 formado pela combinação desses dois 
 fatores. 
 Pode também ocorrer a passagem do 
 líquido ascítico na cavidade abdominal, para 
 cavidade torácica. 
 → Quadro Clínico: 
 ● Assintomático 
 ● Dor 
 ● Tosse 
 ● Dispneia 
 → Exame Físico: 
 Inspeção = diminuição da expansibilidade 
 torácica 
 Palpação = diminuição do frêmito toracovocal 
 Percussão = 
 ● Macicez ou submacicez 
 ● Delimitação do nível do líquido 
 Ausculta: 
 ● Murmúrio vesicular abolido 
 ● Egofonia (ausculta da voz anasalada) 
 ● Atrito pleural 
 ● Limite do derrame 
 → Diagnóstico: 
 Os exames diagnósticos são 
 indicados para documentar a existência de 
 líquido pleural e para determinar sua 
 etiologia. 
 Raio-X: 
 D ever ser o primeiro exame a ser 
 realizado para confirmar a existência de 
 líquido 
 ● Incidência em Posteroanterior (PA); 
 Líquido pleural detectável, entre 100 - 50 mL; 
 Teremos um desvio do mediastino para o 
 lado contralateral ao DP . 
 Podemos ter também um DP loculado 
 ou septado (que são s ão coleções de líquido 
 encarceradas por aderências pleurais ou 
 dentro de fissuras pulmonares .) Veremos que 
 no raio x, a parábola do líquido não estará 
 tão bonitinha, ela vai aparecer meio 
 seccionada. Isso pode fazer com que a 
 punção se torne mais difícil. 
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 A USG pode ajudar na punção, a 
 desviar dos septos. 
 Em pacientes que já passaram por 
 múltiplas punções, podem gerar pontos de 
 inflamações, ou planos de aderência e 
 septações. 
 ● Incidência de Laurell (decúbito lateral) 
 Ajuda também na informação sobre a 
 possibilidade de fazer uma toracocentese. 
 Tomografia: 
 Com contraste! 
 Não há indicação rotineira; 
 Ajuda a distinguir entre derrame, 
 espessamento e lesões sólidas da pleura. 
 É ótimo para avaliar o parênquima 
 pulmonar; 
 Ultrassonografia: 
 Melhora a taxa de segurança, em 
 caso de dúvida do diagnóstico. 
 E melhora a segurança do acesso 
 para toracocentese. 
 Biópsia: 
 É um procedimento que pega um 
 fragmento pleural, que vai para o 
 histopatológico. 
 Não há necessidade de ventilação 
 mecânica, durante o procedimento. 
 Pode ser por via de pleuroscopia, 
 onde tem uma definição melhor, e estudar 
 qual zona está mais suspeita. 
 Toracocentese: 
 Deve-se realizar toracocentese em 
 quase todos os pacientes com líquido pleural 
 e espessura ≥ 10 mm nas incidências laterais 
 de ultrassonografia ou radiografia , que seja 
 de desenvolvimento recente ou de etiologia 
 incerta. 
 Em geral, os únicos pacientes que 
 não necessitam de toracocentese são 
 aqueles que têm insuficiência cardíaca com 
 derrame pleural simétrico e sem dor torácica 
 ou febre; 
 A punção é realizada na parede 
 posterior do pulmão (as costas). 
 Iremos posicionar o paciente de 
 forma adequada Que é sentado com os 
 braços arqueados, a fim de afastar as 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/como-fazer-procedimentos-pulmonares/como-fazer-toracocentese
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 escápulas aumentando a área de atuação 
 para o procedimento. 
 Iremos fazer uma percussão, a fim 
 de, esclarecer / delimitar e diferenciar o som 
 claro pulmonar para a transição para o 
 sub-maciço e maciço. 
 Temos que esterilizar o campo. 
 Realizar a anestesia. E iniciar o 
 procedimento. 
 O acesso será feito pela Borda 
 Superior da Costela Inferior . 
 Vamos entrar com o gelco já armado 
 na seringa, e entraremos tangenciando a 
 borda superior da costela inferior, fazendo o 
 vácuo até que encontre o líquido. 
 Depois de colher o material, iremos 
 tirar a agulha e deixar o gelco, e plugar o 
 equipo. E vamos deixar o líquido sair. 
 Quando o paciente começa a ter uma 
 sensação de tosse insuportável, significa que 
 o pulmão já atingiu uma margem de 
 expansão boa, e o gelco está cutucando o 
 pulmão. Logo sabemos que retiramos 
 bastante quantidade de líquido. (nas 
 literaturas dizem que o ideal é retirar cerca 
 de 1,5L na toracocentese) 
 No fim, retirar o gelco, massagear a 
 região, com finalidade de evitar um seroma. 
 E depois fazer um curativo compressivo. 
 Pode-se fazer a toracocentese para 
 obtenção do diagnóstico, ou para alívio! 
 E sempre bom repetir o exame 
 algumas vezes a fim de ter um controle do 
 crescimento do DP . 
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 Achados de líquidos pleurais: 
 ● Transudato 
 ● Exsudatos 
 ● Amostra de quilotórax 
 ● Empiema 
 ● Sangue 
 → Critérios de Light: 
 O critério de light que determina se é 
 exsudato ou transudato, pode determinar a 
 etiologia do DP. 
 Transudato: 
 ● ICC (causa mais comum) 
 ● Insuf. hepática → cirrose 
 ● Síndrome nefrótica 
 ● Hipoalbuminemia 
 São provocados por alguma 
 combinação de aumento da pressão 
 hidrostática e diminuição da pressão oncótica 
 na circulação pulmonar ou sistêmica . 
 Os transudatos assintomáticos não 
 necessitam de tratamento. Os transudatos 
 sintomáticos e quase todos os exsudatos 
 requerem tratamento. 
 Exsudato: 
 ● Infecções (mais comum é a 
 pneumonia) 
 ● Neoplasias 
 ● Digestivas 
 ● Ginecopatias 
 ● Colagenopatias 
 ● Drogas 
 ● Hemotórax 
 ● Quilotórax 
 São provocados por processos locais, 
 causando aumento da permeabilidade capilar 
 e resultando em perda de líquido, proteína, 
 células e outros constituintes séricos . 
 Quando vier um transudato como 
 resposta da toracocentese, devemos tratar. 
 Caso venha exsudato devemos continuar 
 investigando, pois tem muito mais patologias 
 que cursam com exsudato. 
 Aspectos do Líquido Pleural: 
 A análise do líquido pleuralpara 
 diagnosticar a causa do derrame pleural. 
 A análise inicia-se pela inspeção 
 visual. 
 Aspecto macroscópicos: 
 ● Amarelo Citrino = inespecífico 
 ○ ICC 
 ○ Hepatopatia 
 ○ Tuberculose 
 ○ Neoplasia 
 ○ Colagenoses 
 ● Hemático (sangue) 
 ○ Neoplasia 
 ○ TEP 
 ○ Trauma 
 ○ Pos operatorio 
 ● Quiloso = quilotórax 
 ● Purulento = empiema 
 Aspectos microscópicos: 
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 ● Bioquímica 
 ○ pH 
 ○ Proteínas totais 
 ○ DHL 
 ○ Glicose 
 ○ ADA 
 ○ Amilase 
 ○ Triglicerídeos 
 ● Citologia: 
 ○ Leucometria 
 ○ Citologia oncótica (C- 90% 
 para células neoplásicas) 
 ○ Células leveduriformes 
 ● Microbiologia: 
 ○ Bacterioscopia 
 ○ Cultura geral 
 ○ Baciloscopia 
 ○ Micológico direto 
 ○ Cultura para BAAR e fungos 
 Leucometria; 
 Se tivermos um processo agudo, 
 teremos uma predominância de 
 neutrófilos , principalmente em processos de 
 derrame parapneumônico / colagenoses / TB 
 fase aguda/ pós-manipulação. 
 Se tivermos um processo crônico, 
 teremos a predominância de linfócitos, 
 principalmente em processo de tuberculose / 
 neoplasias / colagenoses. 
 Caso seja um pós-hemotorax, 
 tentemos a predominância de eosinófilo, em 
 processos de TEP (não é todo TEP). Muito 
 raro acontecer. 
 ADA (Adenosina Deaminase) 
 É a conversão em inosina em 
 linfócitos ativados. 
 Ocorre principalmente em processos 
 de aumento da TB / empiema e linfomas. 
 Devemos considerar a idade, perfil 
 citológico e quadro clínico. 
 Ponto de corte > 35. Sensibilidade 82 
 - 100% para diagnóstico de TB. E 
 especificidade de 89 a 100% 
 → Diagnóstico diferencial: 
 Empiema: 
 Conceito: é a presença de pus no espaço 
 pleural. 
 Ou quando temos presença de 
 exsudato neutrofílico. Ou quando temos uma 
 bacterioscopia ou cultura +. 
 ADA > 40. Tem indicação de 
 drenagem pleural. 
 Outras Causas: 
 ● Tromboembolia pulmonar 
 ● Pós-operatório cirurgia cardíaca 
 ● Doenças gastrointestinais 
 (pancreatite / abscesso) 
 ● Colagenoses 
 ● Drogas 
 ● Hemotórax 
 ● Quilotórax 
 → Tratamento: 
 O derrame em si geralmente não 
 requer tratamento se ele é assintomático 
 porque muitos derrames são reabsorvidos de 
 modo espontâneo quando a doença 
 subjacente é tratada, em especial derrames 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica / Cirurgia do Trauma 
 decorrentes de pneumonias sem 
 complicações, embolia pulmonar ou cirurgia. 
 Geralmente, a dor pleurítica pode ser 
 tratada com anti-inflamatórios não esteroides 
 (AINEs) ou outros analgésicos orais. Às 
 vezes, é necessário um curto período de 
 opióides orais. 
 Não Invasivo: 
 ● Específico 
 ● Sintomáticos 
 ● Nutrição 
 ● Oxigenoterapia 
 ● Fisioterapia 
 Invasivo: 
 ● Toracocentese 
 ● Drenagem 
 ● Pleurodese 
 ● Toracoscopia 
 ● Decorticação 
 ● Pleurostomia 
 Antibióticos: 
 ● Todos → direcionados perfil local / 
 padrões de resistência 
 ● Macrolídeos não indicados de rotina 
 ● Penicilinas (+inib B-lact), 
 cefalosporinas e metronidazol → tem 
 boa penetração pleural 
 ● Aminoglicosídeos devem ser evitados 
 ● Com cultura negativa devemos cobrir 
 comuns e anaeróbicos 
 ● Empírico (nosocomial) → MSRA e 
 bactérias anaeróbicas 
 ● Melhora SEPSE → ATB IV para VO 
 ● ATB prolongada pode ser necessária 
 ○ Ambulatorial pós alta 
 → Derrame Parapneumônico: 
 Devido a uma infecção presente. Ex: 
 pneumonia. 
 Fases fisiopatologicas: 
 1. Fase Inicial = exsudativas ( é 
 presença de água + proteína); que 
 evolui para 
 2. Fase fibrinopurulenta = empiema (é o 
 pus, logo bactérias); que evolui para 
 3. Fase de organização = fibroblastos 
 (teremos a formação de uma 
 carapaça de fibrinogênio) 
 Bacteriologia do Líquido Pleural: 
 Adquiridos na comunidade: 
 ● Streptococcus spp ( 52%) 
 ● Staphylococcus aureus (11%) 
 ● Aeróbios gram negativos (9%) 
 ● Anaeróbios (20%) 
 Intra-hospitalares: 
 ● Staphylococcus 
 ● Aeróbios gram negativos (17%) 
 ● Anaeróbios (8%) 
 Critérios de Drenagem em Infecção Pleural: 
 ● Líquido purulento / organismos (Gram 
 e / ou cultura) 
 ● pH Lpl < 7,2 
 ● Evolução clínica desfavorável 
 ● Glicose < 40 / DHL > 1000 
 ● Coleção septada → tem que ter uma 
 abordagem precoce 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica / Cirurgia do Trauma 
 → DP Neoplásico: 
 Primário 
 Principal neoplasia primária - Mesotelioma 
 É raro; 
 Secundário: 
 Neoplasias: 
 ● Pulmão 
 ● Mama 
 ● Ovário 
 ● Linfoproliferações 
 São mais frequentes. 
 Tratamento da DP Neoplásica: 
 Depende de qual é a neoplasia, e 
 qual a linha de quimioterapia; Se é 
 sintomático ou não; Se é recidivante ou não. 
 Qual é a performance status; E se após 
 punção, o pulmão expande. 
 Tratamento de escolha para DP 
 neoplásico é a pleurodese . Mas há 
 pacientes que necessitam de tratamentos 
 mais avançados como pleurectomia, 
 toracostomia com drenagem fechada,... 
 A indicação para pleurodese é um DP 
 maligno recidivante, sintomático em paciente 
 com pulmão expansível e com Karnofsky > 
 70. E malignidade pleural diagnosticada 
 durante VATS 
 → Quilotórax: 
 O derrame quiloso (quilotórax) é o 
 derrame branco e leitoso, rico em 
 triglicerídios , causado por lesão traumática 
 ou neoplásica (linfomatosa, com maior 
 frequência) ao ducto torácico.