Linfoma de Hodgkin

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Linfoma de Hodgkin
• Os linfomas representam a terceira neoplasia mais comum da infância, perdendo posição
apenas para as leucemias (primeira causa) e tumores do sistema nervoso central (segunda
causa).
• Os linfomas são divididos em dois grandes grupos: a doença de Hodgkin e os linfomas
não Hodgkin.
• O linfoma de Hodgkin é uma doença linfoproliferativa maligna, cujo tecido afetado
apresenta um infiltrado reativo representado por diferentes tipos celulares, incluindo
linfócitos B e T, granulócitos, histiócitos, etc., que rodeiam a célula maligna característica da
doença – a célula de Reed-Sternberg (ou olho de coruja).
- Tal célula é responsável por 1% a 2% da massa tumoral total e, na maioria das vezes, é
derivada de linfócitos B.
• O Linfoma de Hodgkin (LH) possui a característica de se espalhar de forma ordenada, de
um grupo de linfonodos para outro grupo, por meio dos vasos linfáticos.
• Doença de Hodgkin (DH) apresenta dois picos de incidência:
- O primeiro deles é ao redor dos vinte anos;
- O segundo, aos cinquenta anos. É, portanto, considerado um tumor raro na infância.
• Apresenta predominância sobre o sexo masculino, mas seu principal tipo histológico
(esclerose nodular) tem preferência por mulheres jovens.
Fatores de Risco
• Alguns agentes infecciosos parecem estar envolvidos com o desenvolvimento do tumor
em indivíduos geneticamente predispostos, como é o caso do EBV, CMV e HHV-6.
• Indivíduos imunossuprimidos, como portadores do vírus HIV e os pacientes que fazem uso
de drogas imunossupressoras, tais como os transplantados de órgãos sólidos.
• Apesar de muito raro, membros de famílias nas quais uma ou mais pessoas tiveram
diagnóstico da doença também têm risco aumentado de desenvolvê-la.
Patogenia
• A célula de Reed-Sternberg (RS) é uma célula grande, que é derivada de linfócitos B do
centro germinativo do linfonodo.
- Em volta dela, se acumulam varias outras células como LT, eosinófilos, plasmócitos, etc.
compondo uma espécie de “pano de fundo” (é importante lembrar que essas células não
são neoplásicas e sim reativas).
- Embora a célula de Reed-Sternberg seja a marca citológica da DH, não é exclusiva desta
desordem, podendo também ser encontrada nas síndromes de mononucleose infecciosa e
nos linfomas não Hodgkin.
• O LH é uma das poucas neoplasias em que a célula tumoral representa a minoria da
população celular.
• A célula de RS do Linfoma de Hodgkin clássico possui 2 marcadores celulares que
confirma o diagnóstico da
doença: CD15 e CD30.
Manifestações Clinicas
• A manifestação mais frequente é a adenomegalia;
• Os linfonodos costumam ser móveis, de consistência elástica, maiores que 1,5-2 cm e
persistentes.
Eventualmente podem ser endurecidos devido à fibrose associada.
• As cadeias mais acometidas são a cervical e a supraclavicular, sendo que qualquer sítio
linfonodal pode estar envolvido.
- O comprometimento mediastinal é observado com frequência.
• Uma importante característica que diferencia o LH de outros linfomas é o padrão de
disseminação organizado, onde os linfonodos são acometidos a partir de cadeias
adjacentes.
- Costuma seguir a ordem: cervicais > supraclaviculares > mediastinais/hilares > abdominais
superiores/baço > abdominais inferiores > inguinais > hematogênica (fígado-medula óssea).
• Os sintomas com valor prognóstico são os chamados “sintomas B” (febre, sudorese
noturna e perda ponderal) estando presentes em 35% dos casos.
- A febre pode ter um comportamento sugestivo (febre de Pel-Ebstein) onde há dias de
febre alta alternados com dias sem febre, o que é altamente sugestivo de linfoma.
• Entretanto, há outros sintomas que não entram no grupo de “sintomas B” por não
possuírem valor prognóstico, mas que aparecem com certa frequência, como o prurido (que
pode preceder a adenopatia) e a dor nos linfonodos desencadeada por bebidas alcoólicas.
• Exames laboratoriais:
- Discreta anemia normocítica e normocrômica
- Leve leucocitose, linfopenia, monocitose, eosinofilia(principalmente nos que apresentam
prurido; pode representar uma síndrome paraneoplásica associada à secreção de IL-5) e
trombocitose.
Classificação
• A OMS classifica o LH em 2 tipos diferentes quanto a imunofenotipagem: 1. LH Clássico
(LHC):
• Possui marcadores CD15 e CD30 positivos;
• Subdividido em 4 subtipos:
→Esclerose Nodular =
- É o mais comum (65%), geralmente se manifesta com adenopatia cervical e/ou
mediastinal assintomática em mulheres ou homens jovens.
- As células de RS podem não ter seu aspecto clássico, aparecendo nas suas formas
variantes (como as células lacunares de RS).
- Possui o segundo melhor prognóstico.
* O aspecto escleronodular não é exclusivo da doença de Hodgkin, pode ser encontrado em
tipos de linfoma não Hodgkin.
→Celularidade Mista =
- É o segundo mais comum, sendo típico em adultos do sexo masculino.
- Os sintomas B (febre, perda ponderal e sudorese) são mais frequentes e costuma ser
diagnosticado mais tardiamente.
- As células de RS são numerosas e podem estar presentes pequenos focos de necrose.
- Está associado ao vírus Epstein-Barr e é o subtipo mais comum no LH em pacientes HIV
positivos.
→Rico em Linfócitos =
- Presente em uma minoria de pacientes, é o tipo de melhor prognóstico. - Possui raras
células de RS.
→Depleção Linfocitária =
- Menos comum e de pior prognóstico.
- Apresenta fibrose difusa e reticular, além de numerosas células de RS.
- Paciente costuma apresentar febre, pancitopenia, linfocitopenia e anormalidades da
função hepática.
- É mais comum em idosos ou em HIV positivos.
- Predominantemente subdiafragmática, com acometimento hepático, esplênico,
retroperitoneal e da medula óssea.
2. LH com Predomínio Linfocitário (LHPL):
• Possui marcadores de LB (CD20);
• É caracterizado pela presença de inúmeros linfócitos no “pano de fundo” contendo
eventuais células de RS na
forma variante células L&H (linfo-histiocíticas) ou “células em pipoca”.
• Geralmente apresenta bom prognóstico.
Diagnostico
• O diagnostico se dá pela avaliação histopatológica dos linfonodos acometidos.
• De um modo geral, linfonodos aumentados, pétreos, aderidos que não regridem de
tamanho sempre devem
ser submetidos à biópsia excisional.
• O encontro das células de RS cercadas por um “pano de fundo” de linfócitos, plasmócitos,
etc. confirma o
diagnóstico da doença.
- Se houver duvida, realizar a imuno-histoquímica, que irá revelar o padrão CD15 e CD30.
• São necessários exames de imagem para determinar a extensão da doença, ou seja, a
definição do estadiamento inicial.
- Atualmente, PET CT é o teste de escolha para estadiamento inicial e, posteriormente,
avaliação de resposta ao tratamento.
- Também pode-se lançar mão da TC com contraste ou RX de tórax.
Tratamento
• Deve levar em consideração o estágio da doença (principal determinante), o estado clínico
do paciente e a presença de outras patologias associadas.
- 1a linha :Quimioterapia e radioterapia
- 2a linha: transplante autólogo de células hematopoiéticas é reservado para os casos de
recidiva à quimioterapia - 3a linha: brentuximab vedotin para recidivas após transplante
autólogo.