Linfoma não Hodgkin

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Linfoma Não - Hodgkin
• Os linfomas não Hodgkin (LNH) são alterações monoclonais, com origem no sistema
imunológico.
• São causados pela transformação de células progenitoras de origem linfoide em seus
diferentes momentos
de maturação.
• Os LNH podem apresentar diferentes aspectos clínicos e morfológicos na infância e na
adolescência.
- Esse fato se deve à exposição maior do sistema imunológico no adolescente provocando
mudanças
significativas.
• A classificação dos LNH baseia-se nas diferentes linhagens linfoides que lhe dão origem.
Epidemiologia
• O LNH é o terceiro câncer mais comum da infância (ficando atrás apenas das leucemias e
dos tumores do SNC).
• São 2 vezes mais frequentes em meninos e, na maioria das vezes, são tumores de alto
grau e de comportamento clínico agressivo.
• Com exceção das áreas de Burkitt endêmico (ao contrário dos adultos, onde o
imunofenótipo B era predominante), os LNH na infância são igualmente divididos em B e T,
sendo os linfomas foliculares ou de baixo grau extremamente raros.
• O LNH pode se desenvolver a partir de crianças saudáveis previamente ou naquelas com
alguma condição predisponente, como imunodeficiência congênita.
Fatores de Risco
→ Vírus Epstein-Baar : Infecta os linfócitos B, estimulando a proliferação dessas células.
- Em situações de imunossupressão, o sistema imune não combate o vírus, que começa a
se replicar descontroladamente, permitindo a proliferação desordenada dos linfócitos B
(também está relacionado à carcinogênese do linfoma de Burkitt endêmico).
→ Malária : A forma endêmica do linfoma de Burkitt predomina nas regiões equatoriais do
continente africano, justamente as áreas endêmicas da malária. Acredita-se que a malária
crônica promova uma disfunção imune que “facilite” as alterações sofridas pelos linfócitos
infectados pelo vírus Epstein-Barr, o que predispõe ao câncer.
→ HIV : A infecção pelo HIV aumenta o risco de LNH em mais de 100 vezes (principalmente
os linfomas B de alto grau de malignidade e o linfoma de cavidades serosas), devido a
imunossupressão que provoca.
- O vírus Epstein-Barr possui um importante papel na patogênese dos linfomas B na AIDS,
principalmente o linfoma do SNC e as formas sistêmicas de LNH (imunoblástico e Burkitt).
→ Transplante de órgãos: Devido ao emprego de terapias imunossupressoras prolongadas,
os pacientes transplantados possuem cerca de 30-60 vezes mais chances de ter LNH.
Classificação
• A classificação dos LNH da infância é considerada mais fácil que dos adultos.
• Os LNH da criança são, em quase toda sua totalidade, linfomas de alto grau de
malignidade que, de acordo
com a sua origem celular, são hoje classificados conforme a OMS em 3 subgrupos: -
Linfomas de células B (Burkitt e difuso de grandes células);
- Linfomas linfoblásticos T e pré-B;
- Linfomas de grandes células anaplásicos.
Linfoma de células B (Burkitt)
Caracterizados morfologicamente por células linfoides monomórficas com aspecto de “céu
estrelado”. As células expressam Ig de superfície e envolvem translocações envolvendo o
oncogene C-MYC (a mais comum é a translocação t(8;14)(q24;q32).
Representa cerca de 40% dos linfomas em crianças, e é mais frequente em meninos entre
5 e 10 anos de idade.
Ele quase sempre se inicia no abdome, o que causa dor de barriga, náuseas e vômitos,
mas também pode surgir no pescoço. Como seu crescimento é rápido, é muito importante
dar início ao tratamento o quanto antes.
De acordo com a maior ou menor presença do DNA do EBV,o LB pode ser considerado
endêmico ou esporádico, não havendo características capazes de prover uma distinção
segura entre esses dois tipos.
➔ Endêmica:
- A associação com o VEB está presente em 95% dos casos.
- Mais comum em menores de 5 anos; o local primário mais comum é a mandíbula ou
maxila. - Pode originar na órbita, abdome(mesentério, omento) e ovários(unilateral ou
bilateral).
- Infiltra o SNC em 33% dos pacientes.
- Envolvimento da medula óssea ao diagnóstico é raro. Recaídas são raras.
- Dor de dente é o principal sintoma; envolvimento orbital.
- Brasil: massa extradural com manifestação maior nas costas(pode ocorrer paraplegia).
➔ Esporádica ou Burkitt americano:
- A associação com o vírus Epstein-Barr (VEB) ocorre em cerca de 15% dos casos
- Tem como local primário o abdome(ceco e íleo) e tende a infiltrar na medula óssea e
comprometer os ossos.
- O envolvimento dos rins, pâncreas e ovário é frequente.
- Massa abdominal resultante de comprometimento de linfonodos do mesentério- dor
abdominal sem sinais de obstrução, aumento de volume do abdômen, compressão de
estruturas abdominais como fígado e árvore biliar.
- Exame físico: abdome volumoso com massas nodulares imprecisas tipo “saco de batatas”.
Podem ocorrer manifestações de cabeça e pescoço: infiltração de tonsilas palatinas,
linfonodos e glândulas salivares.
B) Linfoma Linfoblástico
A grande maioria dos linfomas linfoblásticos tem sua origem em células T (80%). Os demais
originam-se de
células pré-B.
Apresentam o imunofenótipo das células tímicas em estágio intermediário ou tardio de
diferenciação. É responsável por cerca de 25% a 30% dos linfomas em crianças e
adolescentes.
A incidência em meninos é duas vezes maior do que em meninas, mas ainda não se sabe o
porquê. Como ele se inicia na região torácica (mediastino), a criança pode ter dificuldade
para respirar.
Linfoma de Grandes Células
Este tipo pode crescer em qualquer parte do corpo.
Eles costumam ser mais comuns em adolescentes.
São dois os seus principais subtipos:
→Linfoma de Grandes Células Anaplásicas: representa cerca de 10% de todos os LNH em
crianças, e geralmente podem se iniciar na pele, pulmões, ossos, sistema digestivo ou
outros órgãos.
→Linfoma Difuso de Grandes Células B: este linfoma representa 15% dos linfomas em
criança, e geralmente começa como uma massa de crescimento rápido em locais como a
região torácica (mediastino), abdome, pescoço e ossos.
Manifestação Clínica
• Como 70% dos casos já se apresentam de forma avançada (estádios III e IV) ao
diagnóstico, muito caracteristicamente o quadro clínico inicial já representa o
comprometimento de órgãos à distância.
• Pode-se encontrar emergências oncológicas configurando o quadro inicial, como síndrome
da veia cava superior, síndrome de lise tumoral, síndrome de compressão medular e
síndrome de hipertensão intracraniana.
Diagnóstico
• Se o paciente apresentar o aumento de linfonodos ou sinais de linfadenomegalia
mediastinal ou em outras regiões em que sua palpação é impossível, deve-se lançar mão
de exames complementares como TC e RM (que são úteis para determinar a extensão da
doença).
• O PET Scan, que pode mostrar se um gânglio linfático aumentado contém linfoma ou se é
uma alteração benigna (pode avaliar também a resposta do linfoma ao tratamento).
• Encontrados os gânglios, nódulos aumentados ou órgãos acometidos, será necessário
realizar uma biópsia; caso seja constatado o linfoma, deve-se realizar testes de citogenética
e imuno-histoquímica nas células, que irão classificar o tipo do linfoma e seu estadiamento.
- Biópsia da massa tumoral ou linfonodo periférico ou pesquisa de célula oncótica.
• O médico pode ainda pedir uma biópsia da medula óssea, que mostrará se a medula
também foi afetada pelo linfoma.
• O hemograma pode apresentar:
- Citopenias (anemia, leucopenia ou trombocitopenia), especialmente quando há
acometimento da medula óssea;
- Presença de linfócitos neoplásicos em sangue periférico;
- Hipercalcemia e hiperuricemia (após tratamento quimioterápico de linfomas altamente
agressivos) e pode levar a síndrome da lise tumoral;
- A desidrogenase láctea (DHL) pode estar elevada de acordo com a quantidade de células
tumorais e intensidade de apoptose = Quanto mais elevada pior o prognóstico.
- Acido úrico: também pode estar elevado em consequência da morte celular espontânea.
- Ureia e creatinina: devem fazer parte da avaliação inicial dos linfomas, visto que a
infiltração linfomatosa dos rins e a lise tumoral com precipitação de urato nos túbulos renais
podem levar à elevação.
Tratamento• O tratamento dos LNH é sempre quimioterápico.
• O papel da cirurgia, na grande maioria das vezes, está na biópsia para diagnóstico e,
raramente, como já
citado, em linfomas localizados de ovário ou válvula ileocecal com invaginação.
- Mesmo nessas situações, a complementação quimioterápica se impõe.
• Embora algumas vezes se manifeste de forma localizada, os linfomas são doenças
sistêmicas.
• Tentativas do cirurgião de grandes exéreses são mutilantes, atrasam a quimioterapia e são
responsáveis por piores prognósticos.
• A intensidade do tratamento (doses e tempo) depende do subtipo histológico e do
estadiamento.