Tipos e Causas de Pneumonia

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A pneumonia é um processo inflamatório agudo ou crônico do parênquima pulmonar 
produzido por bactérias, vírus, fungos, parasitas ou outros processos que levem a 
inflamação ou infecção do aparelho respiratório. 
 
Podem ser: 
• Adquiridas na comunidade; 
• Adquiridas no hospital (hospitalizados ou em contato com o hospital); 
• Pneumonia nosocomial (surge após 48h da alta hospitalar); 
• Associado a ventilação mecânica (PAV); 
• Ocorrendo em pacientes imunocomprometidos (como HIV); 
• Pneumonia por aspiração, quando grandes volumes de secreções das vias 
respiratórias superiores ou gástricas entram nos pulmões; 
• Pneumonia intersticial, caracterizadas por inflamação e fibrose do interstício 
pulmonar. 
• A S. pneumoniae é o principal causador de pneumonia bacteriana no mundo. 
• Cerca de 20% das pneumonias sã o de etiologia viral, principalmente causada 
pelo H. influenza (A ou B). 
 
A pneumonia pode ser classificada em: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), 
Pneumonia Adquirida em Hospital (PAH) e a Pneumonia Adquirida em Ambiente 
Hospitalar por Ventilação Mecânica (PAV). 
• A PAC é uma infecção aguda do parênquima pulmonar, origem comunitária ou 
que se manifesta em até 48 horas pós-internação. 
• A PAH é o tipo mais grave e caracteriza-se por só ser diagnosticada pós-
internação, normalmente após 48 de internação. Estima-se que até 1,1% de todos 
os pacientes internados a desenvolva e, apesar da baixa incidência, possui 
mortalidade de até 50%, principalmente quando relacionada a microrganismos 
multirresistentes, estando associada também a elevação de gastos com internação. 
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• PAV, por sua vez, é considerada a segunda infecção nosocomial mais comum e a 
principal causa de morte em pacientes em estado críticos pelo caráter invasivo dos 
procedimentos de ventilação mecânica. Sua relevância clínica torna-a um 
constante desafio para as equipes de saúde. Difere da PAH por seu 
desenvolvimento ocorrer após 48 horas após a intubação orotraqueal; é 
subclassificada em PAV precoce, quando se manifesta até 4 dias após o 
procedimento, e PAV tardia, quando manifesta-se 5 dias após o procedimento. O 
principal meio de transmissão de PAV é sabidamente por meio de profissionais 
da saúde, especialmente o contato com diferentes doentes sem a higienização das 
mãos, além do uso de materiais e equipamentos respiratórios não estéreis. 
 
• Estreptococos pneumoniae (pneumococo): é um coco Gram-positivo, agente 
causador mais comum de PAC. O exame do escarro por coloração Gram é 
importante para o diagnóstico de pneumonia aguda - presença de numerosos 
neutrófilos contendo diplococos lancetados Gram-positivos. 
• Haemophilus influenzae: é uma bactéria Gram-negativa pleomórfica que 
ocorre em formas não encapsuladas. Existem seis sorotipos de for mas 
encapsuladas (A-F), dos quais o B é o mais virulento. O polissacarídeo 
capsular da forma B é presenta na vacina contra H. influenzae, diminuindo 
a incidência da doença causada por esse sorotipo. Em contrates, as infecções 
pelas formas não encapsuladas (não tipáveis) estão aumentando. O H. 
influenzae é a causa mais comum de exacerbação bacteriana aguda de DPOC. 
• Moraxella catarrhalis: é cada vez mais presente e m idoso. É segunda 
causa bacteriana mais comum de exacerbação aguda da DPOC. 
• Staphylococcus aureus: é uma importante causa de pneumonia bacteriana 
secundária em crianças e adultos saudáveis após doenças respiratórias virais. 
Está relacionada a alta incidência de complicações (abcesso pulmonar e 
Empiema). Usuários de drogas intravenosas apresentam alto risco de 
desenvolvimento de pneumonia estafilocócica em associação com endocardite. 
Também é uma causa importante de pneumonia hospitalar adquirida. 
• Klebsiella pneumoniae: é a causa mais frequente de pneumonia bacteriana 
por Gram-negativos. Afeta comumente indivíduos debilitados e desnutridos, 
particularmente alcoólatras crônicos. O escarro é espesso, mucoide e com raios 
de sangue. 
• Pneumonas aeruginosa: na maioria das vezes causa infecções hospitalares 
, mas também pode ser adquirida na comunidade em pacientes com fibrose 
cística e imunocomprometidos. É comum em pacientes neutropênicos e tem 
uma propensão a invadir os vasos sanguíneos, com consequente disseminação 
extrapulmonar. 
• Legionella penumophila: causa formas epidêmicas e esporádicas de 
pneumonia. Também causa a febre de Pontiac, uma infecção do trato 
respiratório superior autolimitada. 
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• Mycoplasma pneumoniae: são comuns entre crianças a adultos jovens. 
Ocorrem esporadicamente ou como epidemias locais em comunidades 
fechadas (escolas, acampamentos militares e prisões. 
A pneumonia é um grave problema de saúde pública associado a alta morbidade e 
mortalidade, resultando em um processo infeccioso das vias aéreas inferiores através da 
aspiração ou inalação de microrganismos patogênicos. 
Ao chegar ao pulmão, os microrganismos envolvidos colonizam e invadem a região. Em 
indivíduos imunocomprometidos, até mesmo bactérias de média e baixa virulência podem 
estar relacionadas. Assim, levam a um quadro de infecção do parênquima pulmonar, 
região importante para as trocas gasosas de competência do sistema respiratório. Logo, 
os bronquíolos e alvéolos são preenchidos por exsudato inflamatório, dificultado a 
hematose e levando ao quadro clássico de insuficiência respiratória. 
Elementos estruturantes das bactérias, como flagelo, fímbrias e polissacarídeos, tornam o 
processo de adesão mais ágil e preciso. No epitélio do sistema respiratório, levam a 
adesão e, em alguns casos, a consecutiva infecção. 
Em geral, esses agentes patogênicos originam-se principalmente da microbiota endógena 
do paciente e de indivíduos próximos a ele. Quando oriundos de outras fontes, advém 
especialmente das mãos dos profissionais de saúde e materiais/equipamentos 
hospitalares não estéreis. 
 
O grupo de risco para o desenvolvimento da pneumonia é formado, principalmente, por 
crianças, idosos (especialmente os com idade superior a 65 anos e hospitalizados), 
gestantes, imunocomprometidos, profissionais de saúde e pacientes internados em UTI, de 
uma forma geral. 
O longo período de tratamento dos doentes propicia o desenvolvimento de infecções 
nosocomiais. Independente dos grupos de risco, alguns fatores aumentam as chances da 
infecção, tais como: idade elevada, desnutrição, doenças de base, depressão do nível de 
consciência, doenças pulmonares e cardiológicas, ventilação mecânica, manipulação do 
paciente pela equipe hospitalar, uso de sondas ou de cânula nasogástrica, intubação ou 
reintubação orotraqueal, traqueostomia, macro ou microaspiração de secreção 
traqueobrônquica, uso prévio de antimicrobianos, trauma grave, broncoscopia e bronco-
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aspiração de microrganismos da orofaringe, administração de antiácidos ou de 
bloqueadores de receptores H2, permanência em posição supina e transporte dentro do 
hospital. 
Dentre estes, os mais nocivos são a Intubação Endotraqueal e a Ventilação Mecânica, 
procedimentos rotineiros em UTI. O uso de suporte ventilatório revolucionou o tratamento 
da insuficiência respiratória, entretanto, pode gerar efeitos negativos em pacientes com 
pneumonia, devido à redução das defesas locais frente à presença do tubo endotraqueal. 
 
A apresentação clínica da pneumonia pode ser gradativa ou fulminante e é marcada por 
febre, taquicardia ou calafrios e/ou sudorese. Também, tosse, que pode ser seca ou 
produtiva com escarro variável, dor torácica e dispneia. Alguns pacientes referem 
sintomas gastrointestinaiscomo náuseas, vômitos e diarreia. Ademais, fadiga, cefaleia, 
mialgias e artralgias podem estar presentes. No exame físico, os músculos acessórios são 
vistos auxiliando a respiração, há frêmito toracovocal aumentado e costuma-se identificar 
macicez ou submacicez durante a percussão do tórax. A ausculta revela presença de 
estertores, sopros brônquicos e, ás vezes, atrito pleural. 
Atenção para os idosos, pois eles não costumam ter febre, tosse ou dispneia, mas sim 
sintomas e sinais inespecíficos, como desorientação, alterações funcionais e 
descompensação de uma doença que era estável, como DM, DPOC ou IAM. 
 
• Abcesso: comum em infecções por pneumococos tipo 3 ou Klebsiella. 
• Empiema: disseminação da infecção para cavidade pleural, causando uma 
reação fibrino supurativa intrapleural. 
• Bronquectasia 
• Derrame pleural parapneumônico 
• Disseminação bacteriêmica: para valvas cardíacas, pericárdio, cérebro, rins, 
baço ou articulações, causando abcessos metastáticos, endocardite, meningite 
ou artrite supurativa. 
 
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O diagnóstico da Pneumonia é eminente clinico e embasado em uma tríade composta por: 
anamnese, quadro clinico e exame de imagem sugestivo, onde comumente utiliza-se o 
raio-x de tórax. 
Tal exame de imagem é solicitado idealmente com incidências de PA e Perfil. Onde visam 
encontrar consolidações alveolares, em padrões radiológicos conhecidos como: 
broncopneumonia, pneumonia lobar e intersticial aguda. Sendo que atualmente, nenhum 
desses padrões é indicativo de agente etiológico. Bem como, é possível também, encontrar 
no raio-x de tórax algumas possíveis complicações como os derrames pleurais e abcessos. 
Outros exames podem ser solicitados para esclarecer o diagnóstico, a exemplo do 
hemograma, que apesar de inespecífico, pode contribuir de certa forma. Tendendo a 
cursar com uma leucocitose, neutrofilia e desvio para esquerda. Além disso, pode-se 
utilizar do PCR, onde alterações corroboram com o diagnóstico de pneumonia bacteriana 
e a hemocultura em casos mais graves, com necessidade de internação hospitalar. 
Exames gerais: se o paciente está caminhando para uma disfunção orgânica pode-
se pedir avaliação hepática através de transaminases, bilirrubinas, proteínas totais e 
frações. 
Gasometria: para avaliar as trocas gasosas. 
Provas inflamatórias: 
- PCR: é secretada pelas em resposta a elevação das IL-1, I L-6 e T NF-α , portanto 
se eleva em qualquer processo inflamatório. O pico de PCR ocorre 48h após o 
estímulo agressor, e a meia vida plasmática é de cerca de 19h. 
-Procalcitonina: produzida e m grande quantidade pelas células parenquimatosas em 
resposta a toxinas bacterianas e citocinas pró-inflamatórias, é pouco produzida em 
infecções virais. Os níveis se elevam dentro de 2h após o estímulo bacteriano. É o 
melhor biomarcador isolado para predizer a mortalidade. 
Obs.: as provas inflamatórias não definem se é bacteriana ou viral, mas quando 
ocorre grande aumento, existe uma tendência d e um diagnóstico ser de etiologia 
bacteriana. 
RX simples de tórax: a presença de opacidade à radiografia é considerada 
padrão ouro para o diagnóstico de pneumonia. Além da contribuição ao diagnóstico, 
o RX de tórax permite ainda avaliar a extensão das lesões, detectar complicações 
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e auxiliar no diagnóstico diferencial de outras causas de tosse e febre 
(traqueobronquite aguda). Os achados diagnósticos incluem: consolidação lobar, 
infiltrados intersticiais e cavidades. Não é possível diferenciar pneumonia bacteriana 
de não bacteriana pelo RX. 
US de tórax: apresenta maior sensbilidade e maior acurácia que a radiografia 
na identificação de alterações parenquimatosas. Os principais achados são: 
consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha 
pleural. É muito útil para gestantes e pessoas restritas ao leito. 
Tomografia computadorizada de tórax: é o método mais sensível na identificação 
de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar. É útil e m casos em que a 
acurácia do R X e da UST é baixa (pacientes obesos, imunossuprimidos e indivíduos 
com alterações radiológicas prévias). É indicada na suspeita de infecções fúngicas 
e para auxiliar na exclusão de outros diagnósticos em alguns casos. Em função da 
alta exposição radiológica pela TC, é sugerido o uso da UST como teste auxiliar 
intermediário antes do uso da TC no diagnóstico em casos difíceis de diagnosticar. 
Ressalta-se ainda a importância da TC de tórax para a avaliação de complicações 
da PAC, como abscesso de pulmão e derrame pleural loculado, e a investigação 
de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento. 
Microbiológicos: investigar e isolar os agentes etiológicos. 
Cultura do escarro (positivo em < 50%): para ser satisfatório precisa ser 
quantitativo e não qualitativo. 
Hemograma: positivo em 5-14%. 
Antígeno urinário para legionella e pneumococo. 
 
A antibioticoterapia deve ser específica para o(s) microrganismo(s) envolvido(s), devendo, 
portanto, ser evitado, sempre que possível, o uso desnecessário de tais medicamentos, 
assim como a sua administração de forma empírica. Para pacientes não internados e 
previamente sadios, é indicado o uso de um macrolídeo. Para aqueles com comorbidades 
prévias, associação de macrolídeo e um beta-lactâmico ou apenas fluoroquinolona. 
Pacientes internados, por sua vez, macrolídeo associado a beta-lactâmicos ou 
fluoroquinolona. 
 O controle no uso de antimicrobianos durante o tratamento é fundamental para evitar 
surtos. Os principais cuidados pairam sobre o uso exagerado de fluoroquinolonas, 
carbapenêmicos e cefalosporinas, que devem ser observados. Assim, o entendimento dos 
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mecanismos de resistência responsáveis por esta situação e de práticas adequadas de 
controle de infecção são fundamentais para manejar melhor essas infecções. 
É sabido que todos os antibióticos de algum modo selecionam e, então, favorecem a 
resistência, levando a mudança da microbiota, de revestida por microrganismos sensíveis 
para revestida por resistentes. Assim, a emergência do tema levou a Organização 
Mundial da Saúde (OMS) a reconhecer a Resistência Antimicrobiana como um sério 
problema enfrentado pela saúde pública global. 
 
REFERÊNCIAS: 
• ASSUNÇÃO, Raíssa Guará; PEREIRA, Wellison Amorim; ABREU, Afonso Gomes. 
Pneumonia bacteriana: aspectos epidemiológicos, fisiopatologia e avanços no 
diagnóstico. Rev Inv Biomédica, v. 10, n. 1, p. 83-91, 2018. 
• BARSON, W illiam J.; KAPLAN, S.; TORCHIA, M. Pneu monia in ch ildren: 
Epidemiology, pathogenesis, and etiology. UpToDate. Waltham, MA. 
• JBP. Recomendações para o manejo da pneumonia a dquirida e m co 
munidade 2018. 
• LONG, Dan L. e t al. Medicina Interna de Harrison. 18 ed. Porto Alegre, 
RS: A MGH Ed ., 2013. 2v. 
• NOGUEIRA, Fernanda Aparecida et al. FISIOPATOLOGIA PNEUMÔNICA: 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. Revista 
Científica da Faculdade Quirinópolis, v. 3, n. 11, p. 122-147, 2021.