ECL - Estudo dirigido (1)

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Estudo Clínico Laboratorial de Doenças Humanas 
Estudo Dirigido – Parasitologia - Ensino remoto emergencial - 2020 
1. O exame parasitológico de fezes é composto por etapas que envolvem coleta, processamento/análise e emissão do laudo.    Supondo que você vá orientar um paciente para realizar a coleta de fezes A FRESCO, que informações são importantes de repassar? 
A orientação é de coletar as fezes em frasco fornecido pelo laboratório (ou adquirido em farmácias), não é necessário alterar a dieta alimentar, a não ser que seja uma recomendação médica. A defecação deve ser realizada no recipiente seco e limpo, diversas partes das porções de fezes devem ser transferidas para o frasco. O frasco deve ter boa vedação, e não se deve coletar as fezes que foram eliminadas no solo ou vaso sanitário. As fezes devem ser coletadas em superfície seca, sem contato com água. A amostra deve ser bem formada (em no mínimo uma colher de café de volume). Amostra deve ser levada ao laboratório no mesmo dia da coleta, mantendo sua temperatura refrigerada até o envio. Coletar as fezes em um recipiente limpo, seco, utilizando uma pazinha para transferir a pequena porção de fezes para o frasco específico. Atentar-se para não usar laxantes visando forçar a coleta. Caso a amostra seja diarreica ou sanguinolenta, deve-se coletar a parte pastosa da mesma.
2. Por que é importante, no caso de suspeita de protozooses (amebíase, giardíase) realizar a coleta seriada (3 coletas em dias alternados)?
	Essas protozooses são advindas de agentes etiológicos que têm seus ciclos de vida bem definidos e bem diversos. Se faz necessária a coleta de três amostras para suprir a interferência da intermitência das formas parasitárias e seus ovos, que são eliminados pelos hospedeiros. Há uma distribuição não uniforme dos ovos de helmintos e dos estágios de protozoários. A Giardia lamblia habita no intestino delgado, e sua forma diagnóstica é o trofozoíto nas fezes diarreicas, enquanto nas fezes formadas é o cisto. A Entamoeba histolytica tem sua forma infectante nas fezes diarreicas o trofozoito, e em fezes formadas o cisto. Se faz importante a coleta seriada uma vez que os estágios de protozoários no material não são uniformes. Além disso, as variações no estágio da infecção, a variabilidade das formas infectantes do ciclo biológico do parasita e a intensidade da infeccção são avaliadas com uma melhor sensibilidade, no exame de coleta seriada, quando comparamos com a coleta única.
3. Na coleta seriada, o fornecimento de frasco com conservante (MIF ou formol 10%), facilita a realização do exame para o paciente. Explique a afirmação e cite uma importante recomendação ao se fornecer o frasco com conservante ao paciente.
O mif é o conservante parasitológico, ele deve ser conservado em temperatura ambiente entre 15-30 °C A solução conservante deve cobrir a amostra completamente, dessa forma, não se deve colocar a amostra em excesso no interior do frasco coletor. O líquido no interior do frasco é tóxico, não deve ser consumido. É importante que as amostras sejam coletadas em três dias alternadas, após coletado, o frasco com as fezes deve ser tampado com cuidado e agitar em movimentos circulares para dissolver as fezes e encaminhar ao laboratório. Deve ser repetido esse passo a passo em mais 02 dias, necessariamente alternados, e encaminhar a amostra coletada em até 24h após a coleta para o laboratório. As amostras não devem ser refrigeradas.
4. Enterobius vermicularis, conhecido como oxiurus, é um enteroparasito que afeta com frequência crianças. Os medicamentos albendazol, ivermectina e pamoato de pirantel são indicados para tratamento da enterobíase, porém é muito comum que o esquema terapêutico sofra falhas, resultando em queixas do paciente quanto à persistência dos sintomas.  Explique por que isso ocorre e o que pode ser feito para evitar a situação.  
O verme fêmea após o acasalamento, dentro do hospedeiro, migra para a região perianal (geralmente à noite) para depositar os ovos. A reinfestação é a falha terapêutica, é muito comum pois os ovos infectantes podem ser excretados após 1 semana da farmacoterapia ser iniciada. Os ovos já depositdos no meio ambiente antes da farmacoterapia podem sobreviver até 3 semanas. E além disso, o tratamento de uma família inteira deve ser realizado, uma vez que infestações múltiplas dentro da casa podem ocorrer. Nesse nematódeo acontece a reinfecção. O parasita tem seus ovos depositados na região perianal, dessa forma, cuidados com roupas de cama, banho pessoais, banheiros e embaixo das unhas devem ser redobrados. Ao momento de se trocar o lençol da cama deve-se ter cuidado uma vez que os ovos depositados no ânus durante a noite caem no lençol, podendo ser até mesmo ingeridos ou respirados.
5. Algumas enteroparasitoses, como a estrongiloidíase, podem se cronificar, apresentando períodos de sintomatologia e outros, de funcionamento normal do intestino. Muitas vezes, isso dificulta uma suspeita clínica específica, e na solicitação de exame parasitológico de fezes, o pedido é feito de forma genérica (“Pede-se EPF”). A amostra obtida é analisada na rotina por um método geral, comumente com base em princípio de sedimentação. É comum que esses métodos resultam em resultados falso-negativo para a estrongiloidíase. Por que isso ocorre? 
As larvas da estrongiloidose têm uma característica, elas são autoinfectantes, de forma que essas larvas ao entrarem na corrente sanguínea alcançam os pulmões e chegam aos alvéolos e são engolidas, de forma que sobrevivem no trato gastrontestinal e amadurecem no intestinos. Os vermes adultos (rabitoides) produzem ovos que eclodem no intestino liberando dessa forma as larvas, estas podem se transformar em larvas filariformes infectantes que podem causar autoinfecção. O Exame Parasitológico de Fezes é realizado para pesquisar alterações e a busca primária, nesse caso se faz necessário o uso do método de Baermann moraes para se detectar as larvas vivas através do hidrotropismo e termotropismo positivo. à medida que esse método utiliza um corante (lugol), que permite a diferenciação de larvas.
6. Sabendo da informação anterior de que a estrongiloidíase é uma infecção OPORTUNISTA, que métodos devem ser realizados para avaliar a doença, no caso de paciente que irá passar por tratamento que envolva queda da imunidade, como transplantes, quimioterapia ou outros?
Pacientes que utilizam corticosteroides, pessoas vivendo com HIV, além de pacientes com linfomas e leucemias têm sinais e sintomas inespecíficos, contudo os sintmas gastrointestinais ou pulmonares são sinais de alerta. Dor e distensão abdominal, desconforto agudo respiratório, tosse e choque são manifestações frequentes da doença. Além disso o quadro sepse é favorecido pela estrongiloidíase, uma vez que as bactérias da mucosa intestinal (enterobactérias) têm seu processo de translocação facilitado. Lesões na região peri-umbilical também são observadas, uma vez que as larvas filarióides migram pela pele. Além disso, o diagnóstico definitivo se dá com os achados de larvas nas fezes, secreção traquela e lavado brônquico. Métodos sorológicos e ELISA, Western Blot tem sensibilidade alta e especificade elevada. 
7. O diagnóstico de malária no Brasil, em especial nas regiões endêmicas, é feito predominantemente por exame de detecção do parasito. Lembrando que o ciclo de Plasmodium tem uma fase pré-eritrocítica (ocorre nos hepatócitos) e outra eritrocítica (ocorre nas hemácias), as formas diagnósticas são detectadas em qual fase e por qual método ou técnica? 
O exame de gota espessa é o padrão ouro para confirmação específica da doença, ele permite que após a coleta e sua distribuição adequada na lâmina seja realizada a coloração e leitura do microscópio. Nesse estado é possível identificar a espécie, visualizar o parasito e determinar o estágio de desenvolvimento como a quantificação. A fase pré-eritrocítica é a qual os esporozoítos advindos da picada do mosquito caem no sangue e vão para o fígado, lá, eles se tornam uma forma multinucleada,chamada de esquizonte, este se rompe e libera os merozoítos. Cada merozoíto infecta uma hemácia e vai para a forma trofozoíto. Esse trofozoíto sofre outra divisão e se torna o esquizonte, esse esquizonte se rompe e libera novos merozoítos, que podem partir para a forma sexuada ou assexuada. A repetição do ciclo assexuado é o ciclo eritrocítico. Enquanto no ciclo sexuado são formados novos gametócitos masculinos ou femininos (a partir dos merozoitos) O que forma novos esporozoítos. As formas diagnósticas são Trofozoítos, e esquizontes..
8. No diagnóstico da malária, é importante reconhecer as formas parasitárias de cada espécie, para que o laudo contenha a espécie (ou espécies) responsável(is) pela infecção. Explique por que o laudo específico é necessário no contexto do tratamento da malária por Plasmodium vivax.
A P. vivax, P. falciparum P. ovale, bem como P. malariae são formas possíveis de serem diagnosticadas. Se faz necessário o laudo pois cada espécie de malária necessita de um esquema terapêutico diferente. 
9. Qual espécie é responsável pelo quadro de malária grave, que pode ocorrer especialmente em pessoas adultas não imunes, crianças e gestantes? Explique o mecanismo de citoaderência envolvido no quadro.
O mais agressivo é o P. falciparum, que se multiplica rapidamente na corrente sanguínea, destruindo de 2% a 25% do total de hemácias (glóbulos vermelhos) e provocando um quadro de anemia grave. É causada principalmente pelo grande sequestro de eritrócitos parasitados e consequente disfunção de órgãos vitais. Visualização direta da microcirculação e mensurações mostram locais com obstrução reversível microvascula. A malária pode acarretar em doença grave e morte, de forma que haja a ruptura espôntanea do baço, complicações respiratórias ou anemia grande. Além disso, pessoas infectadas com a malária vivax comumente estão associadas a outras coinfecções, como a dengue.
O mecanismo de citoadesão é característico da P. falciparum, nesse caso protuberância podem emergir na superfície do eritrócito infectado, de forma que as proteínas adesivas e específicas que medeiam a citoadesão aos receptores de superfície endotelial sejam expulsadas. Nesse caso a adesão é diminuída pela ação do patógeno, enquanto o corpo tenta por vários fatores aumentar e mediar a citoadesão. 
10. A toxoplasmose, causada por Toxoplasma gondii, é uma zoonose de ampla distribuição, sendo o ser humano apenas uma das espécies de hospedeiros. O hospedeiro completo ou definitivo, são os gatos domésticos e outros felinos, que quando infectados, eliminam os oocistos em suas fezes. Os oocistos são formas de resistência que podem contaminar o solo e a água, permitindo a infecção de outros hospedeiros, como aves e mamíferos, inclusive o ser humano, que são hospedeiros intermediários ou incompletos. O ser humano elimina oocistos nas fezes?  
Não, quem elimina os oocistos são os felinos, hospedeiros definitivos da toxoplasmose. O ser humano é hospedeiro intermediário.
11. Quais os mecanismos de infecção mais comuns na toxoplasmose humana?
A transmissão se dá pelo contato com as fezes do gato, água, ou em carne mal cozida que estão contaminados com ovos do parasita. Ao ingerir alimentos contaminas os cistos do parasita, a transmissão entre seres humanos é transplacentária ou pela transfusão sanguínea.
12. Na toxoplasmose humana, são definidas duas fases clínicas: a fase aguda, que ocorre após a infecção e quando os parasitos estão se multiplicando dentro de células e disseminando pelos líquidos orgânicos, e a fase crônica, quando as defesas do organismo atuam e os parasitos se transformam e bradizoítos, dentro de cistos teciduais. Qual o perfil de produção de anticorpos da classe IgG e IgM em cada uma dessas fases?
Fase Aguda: IgM presente e IgG em baixa quantidade
Fase Crônica: IgM ausente (mas pode permanecer em até um ano de infecção) IgG em alta quantidade
13.  O diagnóstico da toxoplasmose é essencialmente sorológico, pois na fase aguda, nem sempre há sintomatologia aparente que indique suspeita da doença para que seja feita a demonstração do parasito por métodos diretos. A sorologia de IgG e IgM são as mais frequentemente realizadas. Na gestante, a sorologia para toxoplasmose está incluída na lista dos exames pré-natais. Considere uma gestante com o seguinte resultado: “IgM reativa acima do valor de referência, IgG reativa acima do valor de referência.” Explique se existe o risco de transmissão congênita nesse caso.
	Nesse caso deve-se avaliar a titulação de caso suspeito titulando o IgG, caso haja aumento significativo de IgG indica que é fase aguda, além disso, deve-se fazer o teste de avidez ao IgG. Nesse caso de IgG e IgM positivos diz que é um caso de soroconversão, devendo ser avaliada e realizar mais testes para se definir o quadro. Há um risco, caso o sistema imune da mãe a mãe não tenha eliminado todas as formas infectantes. 
14. Que conduta é adotada em gestantes soronegativas para toxoplasmose? 
Essa gestante deve receber a profilaxia correta, independente do estágio de descoberta.Nesse caso, uma gestante IgM e IgG negativo é chamada de gestante suscetível. Ela deve ser observada, de forma a realizar um seguimento sorológico. E posteriormente, existindo dúvidas, deve ser realizada uma titulação seriada e até mesmo a pesquisa do DNA do toxoplasma por PCR no líquido amniótico.
15. Além da transmissão congênita, um outro aspecto de preocupação na toxoplasmose e sua possibilidade de reativação. Em que situação isso pode ocorrer?
	Em indivíduos que foram infectados (tiveram um contato com o parasita) uma nova infecção não causa um quadro agudo. Porém o parasita fica inativo no organismo, e em caso de baixa de imunidade esse parasita pode ser reativado. Atenção especial deve ser dada para pacientes não tratados na fase aguda da infeccção, bem como, pacientes suprimidos.