Osteomielite - Fisiopatologia, manifestações e diagnóstico

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Moarah Brito | FASAI | 5º período
Osteomielite .
Introdução
➔ Processo inflamatório que afeta qualquer
parte dos ossos, causando destruição
➔ Causado por microrganismos
infecciosos
➔ Infecção com rápida propagação,
podendo comprometer a vida do
paciente
➔ A destruição óssea causada pela
necrose tende à cronificação se não for
tratada
➔ Eficientes métodos de exames
complementares e antibióticos já estão
disponíveis, porém, ainda é comum
diagnósticos errados
➔ Leva a sequelas permanentes, podendo
comprometer a vida escolar, social e
esportiva
Classificação
➔ Osteomielite aguda→
◆ Processo inflamatório que evolui
num período geralmente de 4-6
semanas
◆ Forma mais comum de infecção
óssea
◆ Em alguns casos, são detectados
focos infecciosos à distância, como
dentários, respiratórios, cutâneos,
ferimentos e escoriações
➔ Osteomielite crônica →
◆ Infecção longa, num período de
meses ou, mais raramente, anos
◆ Ocorre quando a abordagem
terapêutica da fase aguda é
iniciada com atraso, ou na falta de
tratamento
◆ A cronificação leva a uma grande
quantidade de tecido necrosado e
sequestro ósseo, que pode
comprometer todo o osso
(osteomielite pandiafisária)
Fisiopatologia
➔ Patógenos mais comumente
encontrados
◆ 1: Staphylococcus aureus
◆ 2: Estreptococos
➔ Em infecções do pé em diabéticos, os
mais comumente envolvidos são
◆ Microrganismos aeróbicos
● Staphylococcus aureus
● Staphylococcus epidermidis
● Enterococos
● Outros Estreptococos
● Corynebacterium sp.
◆ Microrganismos anaeróbios
● Peptostreptococcus sp
➔ Na osteomielite secundária com
ferimento no pé, a Pseudomonas
aeruginosa é identificada e
frequentemente se associa ao uso de
tênis
➔ Se associa à doença falciforme →
Salmonella
➔ Outras causas mais raras incluem
◆ Vários fungos; Micobactérias;
Brucela; Actinomicetos; Parasitas
➔ A disseminação hematogênica,
especialmente em crianças e em idosos,
é o mecanismo mais comumente
associado à infecção óssea
➔ Embora também sejam reconhecidos
◆ Traumatismos
◆ Cirurgias
◆ Implantes
➔ O paciente diabético tem um risco
aumentado de osteomielite,
secundariamente às
◆ Consequências metabólicas da
doença
Moarah Brito | FASAI | 5º período
◆ Isquemia dos ossos e tecidos
moles
◆ Presença de neuropatias motoras,
sensoriais e autonômicas
periféricas
Fatores de risco
➔ Vários fatores, tanto extracelulares
como celulares, elaborados pelos
microrganismos patogênicos
contribuem muito para sua virulência
➔ Os fatores que promovem a aderência
(adesinas - estrutura de superfície) a
proteínas da matriz extracelular
desempenham um papel-chave no
desencadeamento da osteomielite
➔ Outros fatores promovem a resistência
a mecanismos de defesa do
hospedeiro (proteína A, toxinas e
polissacarídeos capsulares)
➔ Enquanto exotoxinas atacam células
do hospedeiro ou degradam
componentes da matriz extracelular
para promover a invasão ou a
penetração dos tecidos pelos
microrganismos
➔ Além disso, as cepas de S. aureus
possuem outros fatores de virulência,
incluindo fatores que promovem sua
captação por endocitose por células
epiteliais ou endoteliais
➔ Uma vez no interior da célula, essas
bactérias podem permanecer em um
estado metabolicamente alterado e
podem até alterar sua morfologia, para
as assim chamadas variantes de
pequenas colônias, o que pode explicar
sua persistência nos ossos
➔ Estafilococos e alguns organismos
Gram-negativos podem, também,
formar biopelículas, que são difíceis de
serem tratadas com drogas
antimicrobianas
➔ Essa resistência das biopelículas é
mediada por vários fatores, incluindo
◆ Baixas taxas metabólicas
◆ Respostas adaptativas ao
estresse
◆ Taxas sub-reguladas de divisão
celular dos micróbios
profundamente incrustados
➔ Finalmente, a reabsorção e a necrose
do osso são uma consequência direta
da liberação de mediadores
inflamatórios, como
◆ Prostaglandinas
◆ Fatores de crescimento
◆ Citocinas, como a TNF-alfa
◆ Monócitos
◆ Osteoclastos
Patologia
➔ O processo inflamatório nos ossos é
influenciado por
◆ Microrganismos presentes
◆ Natureza do infiltrado celular
que ocasiona liberação de
mediadores inflamatórios
◆ Natureza rígida do osso
➔ Na osteomielite hematogênica aguda,
em geral existe um foco infeccioso
responsável por bactérias circulantes
ou bacteremia silenciosa
➔ A região metafisária de ossos longos é
especialmente mais vascularizada, por
tratar-se de uma zona de crescimento
➔ Há circulação capilar término-terminal,
em que os pequenos êmbolos
bacterianos não prosseguem na
circulação, ocasionando o foco
infeccioso inicial
➔ Neste momento, é formado a
osteomielite
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➔ Após, desenvolve-se reação
inflamatória local, com formação de
exsudato e infiltração intersticial
➔ O aumento da pressão intra-óssea
resultante determina a área de
isquemia e posterior necrose óssea,
formando o abscesso intra-ósseo
➔ Concomitante com todo esse processo
inicial de instalação bacteriana no
osso, ocorre também o início dos
mecanismos de defesa do paciente,
com aporte de leucócitos
polimorfonucleares, que tentam
impedir a proliferação bacteriana
➔ Essa fase dura cerca de 48 horas, e, até
esse momento, no qual ainda não se
deu necrose óssea, a antibioticoterapia
pode ser eficiente
➔ Após o edema local, com isquemia e
subsequente surgimento de tecidos
necrosados, forma-se o abscesso
ósseo
➔ O pus infiltra-se pelos canais de Havers
e Volkmann, inicialmente na região
metafisária, seguindo, depois, para o
canal medular e espaço subperiosteal
➔ Sem a drenagem cirúrgica, o pus
descola o periósteo (camada de tecido
conjuntivo que envolve o osso),
ocasionando mais necrose tecidual e
invade partes moles, produzindo, às
vezes, fístula para o exterior
➔ O descolamento do periósteo
determina uma reação de
neoformação óssea, a qual, como
achado radiográfico, corresponde à
periostite
➔ A pressão intraóssea aumentada,
somada à isquemia determinada pelo
periósteo, resulta em fragmento ósseo
de tamanho variado, que sofre necrose
➔ Surge, então, o sequestro ósseo
➔ Toda essa evolução dura dias ou
semanas
➔ O momento exato da transição da fase
aguda para a crônica ocorre a partir da
formação do osso necrosado por
isquemia
➔ Na prática, é difícil determinar com
exatidão quando ocorre. Alguns autores
consideram 48 horas
➔ O importante é que o diagnóstico e o
tratamento sejam realizados antes de
surgir necrose óssea e invasão
periosteal
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➔ Em geral, a invasão do osso ocorre da
região metafisária para o canal
medular e diáfise
➔ A placa epifisária funciona como
barreira, impedindo a invasão na
epífise
➔ No entanto, em articulações como
coxofemoral, a glenoumeral e
tibiotarsal, a localização intra-articular
da dise pode resultar em espaço livre
para a coleção purulenta invadir essas
cavidades
➔ Em tais situações, ocorre também a
artrite séptica
➔ O inverso também pode ser observado,
ou seja, a artrite séptica pode
ocasionar osteomielite metafisária e,
posteriormente, diafisária
➔ Em alguns casos, torna-se difícil
estabelecer qual condição iniciou o
processo
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Dor
➔ Geralmente é a primeira queixa
➔ A dor é gerada pela hiperemia tecidual e
pelo aumento de pressão intraóssea
➔ Apresenta-se com instalação aguda
➔ Aumento de intensidade com o passar
das horas
➔ Não cede a analgésicos comuns, nem
recrudesce em período curto
➔ Paciente torna-se inquieto, irritadiço,
perde apetite e diminui atividades
habituais
➔ Com evolução, é possível verificar
sonolência e prostração
Impotência funcional
➔ Surge na fase inicial
➔ Piora com evolução
➔ Quando ocorre edema e infiltração de
partes moles, torna-se mais acentuada,
impossibilitando o exame da articulação
mais próxima e impedindo a realização
de movimentos ativos e passivos
➔ A claudição é um fator constante
quando o membro inferior estiver
envolvido
Edema
➔ Surge nos primeiros dias,
acompanhando quadro de dor
➔ Inicialmente é leve e vai tornando-se
mais volumoso
Hiperemia
➔ Decorrente de reação inflamatória local
➔ Acompanha dore edema
➔ Em geral, existe aumento de calor local
Hipertermia
➔ Geralmente acima de 39ºC
➔ Tende a ser constante com a evolução
da bacteremia ou da septicemia
➔ Não cede com facilidade a
antitérmicos usuais
Obs: Em um paciente com quadro clínico
sugestivo, recomenda-se internação
hospitalar de urgência. Isso é justificado pelo
fato de que a rapidez dos exames
complementares estabelecerá de forma
mais precoce, diagnóstico e tratamento
rápidos
Exames complementares
Hemograma
➔ Leucocitose característica de infecção
aguda nos primeiros dias
➔ Com uma semana, surge desvio à
esquerda (aumento dos neutrófilos
imaturos)
➔ Posteriormente, detecta-se anemia e
baixa de hemoglobina
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Velocidade de hemossedimentação
➔ Elevada desde o início, geralmente em
valores superiores a 15mm na primeira
hora
➔ Também é um dos critérios de cura
quando normalizada
Proteína C reativa (PCR)
Hemocultura
➔ Pode ser utilizada como recurso auxiliar
➔ Na metade dos casos é positiva
Cultura e antibiograma
➔ Método auxiliar que confirma
diagnóstico etiológico
➔ Quando observado pus na seringa de
coleta, está feito o diagnóstico de
osteomielite
Pesquisa do Gram
➔ Dar pista em relação à etiologia,
podendo-se instituir tratamento antes
do resultado da cultura e antibiograma
Radiologia
➔ Nos primeiros 5-7 dias, não são
detectadas alterações ósseas locais
➔ Podem ser observados edema de
partes moles e infiltração local pelo
exsudato e porose ou desmineralização
óssea metafisária, seguida de necrose
óssea
➔ Com o deslocamento do periósteo,
haverá neoformação óssea, com o
correspondente quadro radiológico de
periostite característico dessa fase
Ecografia
➔ Sua utilização, na osteomielite, recai na
possibilidade de mostrar as infiltrações
de partes moles e edema
➔ Auxiliar no diagnóstico diferencial com
artrite séptica
Cintilografia óssea
➔ Evidencia muito bem a área de
hiperemia, onde o contraste tem
captação maior
➔ Apesar de não ser um exame
específico para o processo infeccioso, é
de extrema utilidade no diagnóstico
diferencial
➔ Existem marcadores ósseos específicos
para infecção, como gadolínio
Tomografia computadorizada
➔ Pouca utilizada para diagnóstico na
fase aguda
➔ Mais indicada para localizar sequestros
ósseos na osteomielite crônica
➔ Maior precisão que radiografia em
casos de infecção em osso esponjoso
(ilíaco e vértebras)
Ressonância
➔ Não é exame de rotina
➔ Pode ser solicitada em casos de dúvida
no diagnóstico e como diagnóstico
diferencial
➔ A qualidade da imagem é excelente,
principalmente para partes moles
adjacentes ao osso
Fontes:
➔ Cecil, 23ª edição
➔ Ortopedia e Traumatologia -
Princípios e Práticas, 5ª edição