EXAME_NEUROLÓGICO_EM_10_MINUTOS

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Maranhão-Filho PA. Exame Neurológico em 10 min.
EXAME NEUROLÓGICO PARA O NÃO NEUROLOGISTA
(EM 10 MINUTOS)
INSPEÇÃO – MARCHA – ESTÁTICA: (1 min.) 
Observe o rosto, o caminhar e o modo de vestir. Possui higiene aparente adequada? Está triste? Eufórico? Há ptose? Estrabismo? Cicatrizes? Dentes conservados? Queda parcial das sobrancelhas (Madarose)? Paralisia facial? Nas mulheres (e nos homens), a maquiagem pode estar escondendo: manchas vinhosas (Doença de Sturge Weber); mancha hipercrômica (neurofibromatose); equimoses (traumas); queimadura retrátil. 
O paciente faz contato visual? Aperta sua mão com firmeza? Está com a palma suada? Apresenta alguma deformidade estruturada? Pescoço curto? Baixa implantação dos cabelos? Escoliose? Fala firme? Voz trêmula? Linguagem adequada? Apresenta algum movimento involuntário? Tiques? Distonia? Tremor? (treme no repouso, na ação ou na postura?). Senta e levanta-se com facilidade?
Ao ficar de pé e fechar os olhos o que acontece? Não consegue? Oscila? Abre os braços tentando manter a postura (sinal do equilibrista)? Apresenta o Sinal de Romberg? Lembre-se, o mais importante na pesquisa deste sinal é fechar os olhos, e não juntar os pés.
Olhe no dorso do pé. Existe a dança dos tendões? (sinal claro de instabilidade postural). Quando chegou, caminhou em linha reta? Será que consegue andar pé-ante-pé (tandem walking)? Claudica? Só caminha olhando para o chão? 
Tende inclinar para um dos lados? Observe a marcha como um todo. Escute o ruído dos passos, olhe a posição da cabeça e observe o movimento dos braços.
FORÇA – TONO – COORDENAÇÃO: (2 min.)
Eleva os braços e bate palmas sobre a cabeça? Abre e fecha os dedos das mãos com facilidade? (Um dos primeiros sinais de fraqueza muscular é a diminuição da velocidade no movimento). Flexiona e estende com rapidez as coxas? (L2). Flete as pernas? (L3). Estende o halux? (L5). Movimenta os pés para cima (L4), e para baixo (S1)? Movimenta a cabeça nas seis (6) direções sem limitações? Sente dor em algum destes movimentos?
Ainda de pé, sacuda-o pelos ombros (sinal do polichinelo), e observe a amplitude do movimento dos braços. Veja se os joelhos fazem curva para trás. (Genu recurvatum – sinal de hipotonia). Quando deitado movimente os punhos, cotovelos e joelhos e procure pelo sinal de roda denteada (extrapiramidal) ou pelo sinal do canivete (piramidal). 
Peça para – com os olhos fechados – estender os braços para frente com as palmas voltadas para cima, e assim permanecer por alguns segundos (sinal da pronação de Babinski). O mesmo com as palmas voltadas para baixo e observe se ocorre abdução do V dedo (sinal do quinto dedo – indicativo de déficit motor sutil). Peça para elevar os braços na direção do teto, e note se numa das mãos os dedos se afastam uns dos outros (sinal dos dedos de Souques = paresia sutil).
Pesquise a manobra de rolamento dos braços e a manobra de rolamento dos dedos. Teste o “sinal do rolamento do quinto dedo”. Há satelização em alguma destas manobras? Solicite que faça o tapping nos dedos das mãos e dos pés. Ofereça sua caneta (uma das mãos por vez). O movimento da pegada foi correto? Abrir demais os dedos é sinal de incoordenação. Há desdobramento no movimento? (não se esqueça de pegar sua caneta de volta)
REFLEXOS – SENSIBILIDADE: (3 min.)
Os reflexos profundos obrigatórios são: biccipitais, tricipitais, flexores dos dedos, patelares e Aquileus. Se não possuir um martelo de reflexos, lembre-se que Erb e Westphal descreveram o primeiro reflexo profundo, reflexo patelar, pesquisando-o com os dedos. Mas o primeiro reflexo descrito da Neurologia foi o reflexo visuo-palpebral. E quem cunhou a palavra Neurologia foi Thomas Willis que viveu em Oxford e se casou com a irmã de um padre local. Willis leva a fama de ter descrito o polígono que tem o seu nome, mas este mesmo polígono já tinha sido descrito por Wepfer alguns anos antes.
Voltando.... 
Lembre-se do sinal de Hoffmann (pinçar e estimular com um abalo brusco a unha do terceiro dedo da mão), não foi descrito por ele e nem corresponde ao sinal de Babinski na mão. Tem mais valor quando assimétrico. 
Pesquise o reflexo cutâneo plantar (sem que o estímulo chegue até a base do hálux). Não risque o pé do paciente com a ponta da caneta Bic.
Não deixe de verificar o sinal de Chaddock (inframaleolar), que incomoda menos e é mais sensível que o sinal de Babinski. (Atenção: desconfie sempre, e muito, de quem escreve Babinski com y). 
Se tiver que escolher uma forma de examinar a sensibilidade superficial, escolha sempre a dolorosa. Ela é mais precisa e fiel. 
Diga agora: onde fica o dermátomo T1? E o de L3?.E o dermátomo de C1? 
Examine a sensibilidade profunda com o diapasão, mas caso não tenha um (que é o mais provável), movimente os dedos do pé (e das mãos), nas suas articulações e pergunte se está para cima ou para baixo. De modo geral, quando não há queixa específica, o exame da sensibilidade se mostra normal. Mas mesmo assim, deve ser examinada.
NERVOS CRANIAIS (mais correto que cranianos) (4 min.)
Queixa olfativa? Não? Vamos em frente. 
Boa acuidade visual? Define bem as cores (teste o vermelho e o verde). Conta dedos à distância? Enxerga todo o campo visual?
Acredite na sensibilidade do exame dos campos visuais por confrontação.
Examine um olho de cada vez. 
ATENÇÃO: não dá para fazer o exame do fundo de olho sem um oftalmoscópio (Dica: Compre um!), ou sem aquele disco espelhado, com furo central e que reflete a luz e que é utilizado para oftalmoscopia indireta. Só assim você consegue observar um nervo (II nervo cranial), visualiza artérias, veias, e uma porção do sistema nervoso central (o tapete retiniano).
Há estrabismo? Divergente ou convergente? Dica: ilumine os olhos de frente e veja se o brilho refletido nas córneas é simétrico.
Lembre-se que no exame do nervo oculomotor, além dos 4 músculos perioculares, existe ainda o músculo elevador das pálpebras e os músculos (autônomos) da pupila. Examine cada olho em separado e depois as reações pupilares à luz direta e indireta. Dica: anisocoria que se acentua no ambiente escuro = lesão da via pupilar simpática (sinal de Horner p.ex.). Anisocoria que se acentua no ambiente claro = lesão da via pupilar parasimpática, ou seja, lesão do III nervo cranial.
O comprometimento do IV nervo é raro, mas quando presente entorta a cabeça (tilt cefálico), dificulta descer escadas e ler deitado com o livro sobre o tórax.
O V nervo é predominantemente sensitivo da face e não se interessa pelo ângulo da mandíbula. O reflexo mais importante do V nervo é o córneo-palpebral. Os músculos da mastigação estão sob a responsabilidade do V nervo, e quando ocorre comprometimento unilateral do ramo motor, a mandíbula se desvia, devido a ação do músculo pterigoide sadio, para o mesmo lado da lesão.
O VI nervo é abdutor dos olhos. Mais nada.
O VII é responsável pela mímica e pela expressão facial. Poucos examinam, mas ele também carreia a gustação dos 2/3 anteriores da língua. Estando lesado, o paciente não fecha o olho (lagoftalmo que significa olho de coelho). Dica: na paralisia facial periférica, pouco adianta pedir ao paciente para mascar chiclete, pois você estaria estimulando músculos sob responsabilidade do V nervo (trigêmeo) e não do VII (facial).
O nervo vestíbulo-coclear (VIII) carreia a audição e colabora no seu equilíbrio. Fale baixo ou atrás do paciente. Ele escuta? Aqui também o uso do diapasão pode auxiliar no exame (Provas de Weber e Rinne) Lembra?
A parte vestibular já foi parcialmente examinada quando na pesquisa do sinal de Romberg.
O IX e o X nervos são examinados em conjunto. Abrir a boca e emitir a vogal “A”. Isso basta. Olhe o véu do palato e a úvula, se estão centradas, e o 1/3 superior da faringe, desvia para um dos lados? Se desviar, ao emitir a vogal, o lado comprometido é o outro!
O nervo acessório (XI) gira a cabeça e eleva os ombros. Quando lesado, há perda do contorno anatômico do pescoço, além do que o ombro “cai” e vem para frente. Se estende os braços na posição “Pare” pode haverescápula alada. 
Finalmente o hipoglosso; que controla um órgão deformável que se move por compressão ou expansão de segmentos funcionais dentro da cavidade bucal. A língua! 
Se a lesão for unilateral, ao protrair a língua ela se desvia para o mesmo lado da lesão, as custas da contração do músculo genioglosso não comprometido. 
Boas dicas:
1) O diagnóstico neurológico se baseia em três etapas: anamnese, exame físico e exames complementares. São pré-requisitos do examinador: conhecimento, para saber o que procurar; inteligência, para interpretar o que encontrar; paciência, para cativar e obter a colaboração do enfermo; atenção para captar todos os detalhes, mesmo os mais sutis; e tempo, para melhorar a acurácia.
2) De inicio deve-se formular o diagnóstico sindrômico através da associação dos sintomas em grupos coerentes e lógicos. Segue-se a elaboração do diagnóstico anatômico, seguido pelo diagnóstico etiológico e finalizado pelo diagnóstico nosológico. Este último nos obriga a novas indagações, realizando-se então e finalmente o diagnóstico diferencial. Só assim sela-se a operação mental conducente ao diagnóstico pleno e acabado. 
3) Procure fazer sempre três (3) hipóteses diagnósticas. Considere cinco (5) aspectos mais significativos de cada uma dessas hipóteses. Se no caso em questão não houver concordância de pelo menos três desses aspectos principais, descarte a possibilidade.
Boa sorte! 
Professor Péricles Maranhão-Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
e-mail: pmaranhaofilho@gmail.com
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