Climatério - Ginecologia

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Nina Lena Souza
Medicina UFSM 106
Climatério
Ginecologia
Oócitos: presentes dentro de cada folículo ovariano, responsáveis pela produção dos hormônios femininos.
A camada da teca, é a camada mais externa do óvulo, onde age o LH, que estimula essa camada a converter colesterol em testosterona e androstenediona (hormônios masculinos). Esses hormônios passam para a camada granulosa (camada mais interna) e, por estímulo do FSH sobre receptores nessa camada, são convertidos em estradiol via enzima aromatase. Na granulosa também é produzida a inibina, um hormônio que inibe ação do FSH sobre a camada granulosa, para evitar a produção exagerada de estradiol.
Hormônio masculino: na teca, por estímulo de LH
Hormônio feminino: na granulosa, por estímulo de FSH
 
Climatério
· É um período de adaptação à menopausa (menopausa = último ciclo menstrual, NÃO é um período). 
· Dura de 5 anos antes até 5 anos após a menopausa, mas isso é muito variável de mulher para mulher. A menopausa ocorre entre 40 e 52. 
É composto por 2 fases, sendo que na primeira fase ocorre uma queda da inibina, pois há redução progressiva do número de folículos, portanto haverá menos células capazes de produzir estradiol e dessa forma, os níveis desse hormônio cairão muito, principalmente após os 40 anos de idade. Para evitar essa queda de estrogênio, o organismo diminui a produção de inibina, permitindo assim, que os níveis de FSH aumentem, já que estaremos reduzindo a inibição da inibina sobre a produção de FSH e, dessa forma, haverá maior estimulação por parte do FSH sobre a produção de estrogênio a fim de manter os níveis deste normais.
Queda da inibina 5 FSH aumenta 5 aumenta estradiol
O Estradiol aumenta menos que FSH, pois não há células foliculares suficientes para aumentar muito seus valores, apesar de aumentar o FSH. No entanto, o Estradiol aumenta mais que na menacme. O FSH é o melhor parâmetro clínico para dx de primeira fase do climatério (fica aumentado). Como há aumento da quantidade de Estradiol no organismo, esse altera a primeira fase do ciclo, culminando em POLIMENORRÉIA (menstrua mais vezes), pois o pico de Estradiol ocorre mais precocemente, encurtando a primeira fase do ciclo.
· Obs: o que diferencia o período do ciclo (28, 29 dias) é o período folicular, pois o período lúteo é igual para todas mulheres.
Na segunda fase do climatério, há tão poucos folículos, que somente a queda da inibina não supre a deficiência de estrogênio, então há hipoandrogenismo e hipoestrogenismo, que evoluem para falência ovariana. O FSH e LH vão aumentando muito para tentar estimular produção dos hormônios ovarianos, pois o cérebro entende que a mensagem não está chegando adequadamente até o ovário. Quando chega na menopausa o Estradiol cai a valores muito baixos e o FSH e LH seguem aumentando (principalmente o FSH) para tentar compensar.
Queda da inibina C aumento do FSH e LH C queda do estradiol
No climatério cessa a produção de estrogênios?
NÃO! pois a gordura periférica passa a ser o local de produção de estrogênios. Nela ocorre a produção de Estrona, que reduz os sintomas adversos do climatério, por isso que pacientes mais obesas (muito tecido adiposo), têm menos sintomas relacionados à perda de libido e fogachos, pois há maior produção de estrona.
Hormônio anti mulleriano: é um marcador de reserva ovariana de folículos 2º, podendo ser utilizado quando se quer ver a possibilidade de mulher com idade mais avançada engravidar, pois se reduzido significa que a mulher já está infértil.
Quadro clínico
· 1 fase: polimenorréia pelo aumento do estrogênio, que reduz período folicular.
· 2 fase: oligomenorreia e amenorreia devido redução muito grande de folículos.
FOGACHO: é o sintoma mais comum do climatério, presente em 85% das mulheres. São ondas de calor que duram 1-3 minutos e são piores pela noite. Iniciam na cintura e ascendem em direção ao peito, pescoço e rosto. Ocorrem devido à queda do estrogênio, que altera a termorregulação do hipotálamo. Os fogachos reduzem a qualidade de vida da mulher, pois impedem sono adequado, geram irritabilidade, etc. 
Os sintomas do climatério são mais intensos em tabagistas (tabaco reduz estrogênio), pacientes magras (gordura é matéria prima para produção de estrogênios) e sedentárias, pois o exercício libera hormônios que atenuam os sintomas.
*No Rotinas diz que os sintomas são mais intensos em obesas - fica a dúvida!
Osteoporose
· Osteócito: célula jovem produtora de osso.
· Osteoblasto: célula adulta produtora de cálcio.
· Osteoclasto: célula que remove cálcio do osso para mandar para o sangue.
O Estradiol inibe ação do osteoclasto, portanto na menopausa, pela redução do estradiol, o osteoclasto começa a ter maior atividade e propiciar redução de massa óssea (aumenta risco de osteopenia e osteoporose), na menacme, os níveis altos de estrogênio são fator protetor para desmineralização óssea. 
· Densitometria óssea
· A partir dos 65 anos - faz a cada 2 anos.
· 1 anos após menopausa nos casos de:
· história materna de osteoporose.
· IMC<19.
· uso crônico de AIE.
· uso crônico de anticoagulante.
· tabagismo. 
· menopausa precoce. 
Está bem estabelecido que uma redução dos valores da massa óssea (DMO) associa-se a um aumento do risco de fratura. 
Os locais para densitometria são o colo do fêmur, fêmur total, coluna lombar, sendo que o terço distal do rádio também pode ser diagnóstico se uma ou mais das regiões anteriores não puderem ser examinadas, se a paciente for muito obesa ou nos casos de hiperparatireoidismo.
Parâmetros:
· Z escore: escore no qual os resultados são expressos em desvio padrão em relação à DMO esperada para a idade da paciente. Ou seja, consiste em pegar a DMO para cada idade (ex: DMO de todas as pacientes com 35 anos) e comparar o valor da paciente com esses valores das mulheres de 35 anos. É o parâmetro que usamos para pacientes na menacme, pois é uma comparação mais válida.
· T escore: escore no qual os resultados são expressos em desvio padrão da diferença da DMO da paciente em questão e a DMO de adultas jovens (entre 25 e 45 anos). Ou seja, comparamos todas as mulheres, independente da idade. É o parâmetro que usamos para pacientes na menopausa, pois não adiantaria compararmos a DMO dessas pacientes entre elas mesmas, já que a maioria tem massa óssea reduzida, então os valores encontrados seriam “normais” para idade.
OUTROS SINTOMAS
Atrofia genital, vulvovaginite atrófica, dispareunia, diminuição da libido, labilidade de humor, distúrbio do sono.
	
Diagnóstico
É clínico (não precisa USTV, dosagem hormonal, etc) e retrospectivo, ou seja, vemos qual foi a última menstruação da paciente → deve ter sido há 12 meses pelo menos ou mais.
· Se menopausa antes dos 40 anos: menopausa precoce → investigar com cariótipo.
· Se menopausa após 52 anos: menopausa tardia.
Obs:
➔ Dosagem de FSH não faz diagnóstico de menopausa.
➔ Sangramento pós menopausa: sempre investigar, pode ser com US e biópsia (risco de neoplasia, mioma, infecção). A causa mais comum de sangramento na pós menopausa é a atrofia vaginal, mas de qualquer forma, causas malignas devem ser afastadas!
AVALIAÇÃO PREVENTIVA: varia muito de acordo com cada protocolo!
Citopatológico de colo uterino:
· 25-64 anos.
· Aos 25, 26 e posteriormente trianual.
Mamografia:
· 50-69 anos.
· Bianual.
US transvaginal: não
Laboratoriais:
· Glicemia de jejum.
· Perfil lipídico.
· TSH
· Sangue oculto nas fezes (>50 anos).
Tratamento
Hábitos de vida, dieta balanceada, exercícios físicos, vida sexual ativa.
Osteoporose
Dieta rica em cálcio, exposição ao sol, atividade física regular, controle ponderal.
· Osteopenia: cálcio 1000 a 1500mg/dia + VIT D (400 a 800 UI/d)
· Osteoporose: bifosfonatos (Alendronato de Sódio 70mg 1x/semana) + os da osteopenia.
Sintomas - reposição hormonal
Os sintomas como fogacho, perda de libido, alterações do sono e humor são aliviados somente com a reposição hormonal (E+P ou só P). Quando a paciente entra na menopausa, ela tem um período de 5 anos para iniciar o tto hormonal, se iniciado após isso, há aumento deriscos cardiovasculares e câncer de mama (E+P). Iniciar tratamento quando a paciente inicia com os sintomas, não após confirmar os 12 meses sem ciclos. Manter o tratamento por, no máximo, 5 anos, pois após aumenta o risco de câncer de mama.
Reposição hormonal
· Não deve ser usada com o intuito de tratar somente osteopenia
· É fator protetor para câncer de colo e osteoporose.
· É usada somente para pacientes sintomáticas → não se faz como “profilaxia”.
Contraindicações:
· Câncer de mama ou endométrio atual ou prévio.
· Doença hepática grave.
· Sangramento vaginal de etiologia desconhecida -> bx para descartar câncer uterino!
· Porfiria.
· História de eventos tromboembólicos.
Avaliação antes da terapia hormonal:
1. Mamografia para descartar nódulo 
2. Perfil lipídico: se propensão à síndrome metabólica deve investigar.
3. Avaliação do risco cardiovascular: evitamos em pacientes HAS, AVC, IAM.
Regime de terapia
E + P VO:
Reduz LDL e aumenta HDL, aumenta triglicerídeos, aumenta PCR, aumenta ativação do SRAA. É bom para pacientes dislipidêmicos, mas não para pacientes com alterações cardiovasculares e hipertensas.
E + P TRANSDÉRMICO:
Tem menor efeito no metabolismo lipídico (não aumenta triglicerídeos), não altera PCR, não ativa SRAA, portanto é uma melhor opção que o VO para hipertensas e dislipidêmicas.
TIBOLONA:
Pró-hormônio sintético, que se converte em 3 metabólitos ativos, sendo que um possui ação estrogênica, outro progestogênica e o outro uma pequena ação androgênica. Essa droga aumenta LDL e reduz HDL e reduz triglicerídeos. Tem boa ação para restaurar libido, mas é contraindicada nos mesmos casos dos combinados.
ESTROGÊNIO VAGINAL:
É tópico (sem ação sistêmica), sem alteração de PCR, perfil lipídico, SRAA. É bom para pacientes com vulvovaginite atrófica, dispareunia, prurido por vulvovaginite atrófica, disúria... 
Estriol não é recomendado para quem já teve ou tem câncer de mama, pois não se sabe se não há alguma absorção sistêmica mínima.
Promestrieno: hormônio tópico que pode ser usado em pacientes que têm ou tiveram câncer de mama, pois é comprovado que não há absorção sistêmica.
FITOESTROGÊNIOS:
Pode ser por efeito placebo, mas mesmo assim não se deve usar em pacientes com câncer de mama.
SINTOMAS VASOMOTORES:
· Paroxetina, Citalopram, Venlafaxina, Gabapentina, Clonidina são medicações que melhoram os fogachos, mas são muito inferiores à reposição hormonal. São mais usadas para pacientes que têm câncer de mama e, portanto, não podem fazer reposição hormonal.