APS DE PM I

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Anhembi Morumbi de Piracicaba-SP- Medicina
APS de práticas médicas – Turma 4A
Aluna: Letícia Botura de oliveira
Ra: 21449329
Anamnese
Identificação
 Stefany Botura de Oliveira, 24/03/2003, 18 anos, feminino, branca, solteira, estudante, católica, Unimed, natural e procedente de Indaiatuba – SP.
Queixa principal e duração
 Paciente relata muita irritação no olho há dois dias.
História da doença atual: 
Paciente relata surgimento gradativo de prurido nos olhos há dois dias, sem presença de fator desencadeante, de intensidade média a alta, constantemente. Apresentou pouca melhora ao utilizar colírio com composição lacrimal indicado por farmacêutico e piora do quadro ao acordar, com presença de grande quantidade de secreção amarelada que dificulta abrir os olhos. Declara que os sintomas tem se intensificado rapidamente. No momento os olhos estão avermelhados, de tamanho diminuído e paciente relata que está com muito prurido e sensação de areia nos olhos. 
ISDA: 
Sintomas gerais:
Febre: nega
Astenia: nega
Alterações de peso: nega
Sudorese: nega
Calafrios: nega
Cãibras: nega
Pele e fâneros:
Alterações da pele (cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões): nega
Alterações dos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas): nega
Cabeça e pescoço:
· Crânio, face e pescoço:
Dor: nega
Alterações no pescoço (dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações anormais): nega
· Olhos:
 Dor ocular e cefaleia (bem localizada ou localização imprecisa): nega
Sensação de corpo estranho: relata sensação de areia em ambos os olhos de maneira constante há dois dias.
Prurido: relata prurido de intensidade média há três dias.
Queimação ou ardência: relata ardência após coçar de intensidade média.
Lacrimejamento: nega
Sensação de secura: relata grau elevado de sensação de secura ocular
Diplopia: nega
Fotofobia: nega
Nistagmo: nega
Escotomas: nega
Secreção: relata secreção amarelada, principalmente ao acordar, em grande quantidade, chegando a ter dificuldades para abrir os olhos ao acordar.
Alucinações visuais: nega
Xantopsia, iantopsia e cloropsia (visão amarelada, violeta e verde, respectivamente): nega
Promoção da saúde (uso de óculos ou lente de contato): utiliza óculos para miopia e astigmatismo, não sabe o grau, porém afirma ser somente para leitura.
· Ouvidos:
Dor: nega
Otorreia: nega
Otorragia: nega
Zumbidos: nega
Transtornos da acuidade auditiva: nega
Vertigem e tontura: nega
Promoção da saúde (uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza do pavilhão auditivo (cotonetes, outros objetos, pelo médico): nega
· Nariz e cavidades paranasais:
Prurido: nega
Dor: nega
Espirros: nega
Obstrução nasal: nega
Corrimento nasal: nega
Epistaxe: nega
Dispneia: nega
Diminuição do olfato: nega
Aumento do olfato: nega	
Alterações do olfato: nega
Cacosmia: nega
Alterações da fonação: nega
· Cavidade bucal e anexos:
Sialose: nega
Alterações do apetite: nega
Halitose: nega
Ulcerações: nega
Sangramentos: nega
Dor (dor de dente, nas glândulas salivares, na língua, na articulação temporomandibular): nega
· Faringe/Laringe:
Dor (espontânea ou a deglutição): nega
Dispneia: nega
Alterações da voz: nega
Tosse: nega
Disfagia: nega
Pigarro: nega
Ronco: nega
· Tireoide e paratireoides:
Dor (espontânea ou a deglutição): nega
Nódulo: nega
Bócio: nega
Rouquidão: nega
Dispneia: nega
Disfagia: nega
Vasos e linfonodos:
Dor: nega
Adenomegalias:	nega
Pulsações: nega
Turgência jugular: nega
Sistema respiratório:
Dor torácica: nega
Tosse: nega
Expectoração: nega
Hemoptise: nega
Vômica	: nega
Dispneia: nega
Chieira: nega
Cianose: nega
Sistema cardiovascular:
Dor precordial: nega
Palpitações: nega
Dispneia aos esforços: nega
Dispneia em decúbito: nega
Ortopneia: nega
Dispneia paroxística noturna: nega
Edema: nega
Síncope: nega
Lipotimia: nega
Cianose progressiva: nega
Sudorese fria: nega
Sistema digestório:
Alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar): nega
Disfagia: nega
Odinofagia: nega
Pirose: nega
Regurgitações: nega
Eructações: nega
Soluços: nega
Dor abdominal: nega
Epigastralgia: nega
Dispepsia: nega
Hematêmese: nega
Náuseas	: nega
Vômitos: nega
Esteatorreia: nega
Distensão abdominal: nega
Flatulência: nega
Enterorragia: nega
Melena: nega
Sangramento anal: nega
Tenesmo: nega
Incontinência fecal:
Prurido anal: nega
Ritmo intestinal: normal 
Sistema urinário:
Dor lombar: nega
Disúria: nega
Estranguria: nega
Anuria: nega
Oligúria: nega
Poliúria: nega
Polaciúria: nega
Nictúria: nega
Edema: nega
Hematúria: nega
Urgência miccional: nega
Incontinência urinária: nega
Retenção urinária: nega
Colúria: nega
Anasarca: nega
Urina com mau cheiro: nega
Sistema endócrino:
Alterações desenvolvimento físico: nega 
Alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada): nega
Tolerância a calor e frio: normal
Relação apetite e peso: normal
Nervosismo: normal
Tremores: nega
Alterações pele e fâneros	: nega
Ginecomastia: nega
Hirsutismo: nega
Sistema osteoarticular:
Dor óssea: nega
Deformidades ósseas: nega
Dor: nega
Edema: nega
Calor: nega
Rubor articular: nega
Deformidades articulares: nega
Rigidez articular	: nega
Limitação de movimentos: nega
Sinais inflamatórios: nega
Atrofia muscular: nega
Espasmos musculares: nega
Cãibras: nega
Fraqueza muscular: nega
Mialgia: nega
Sistema nervoso:
Síncope	: nega
Lipotimia: nega		
Torpor: nega
Coma: nega
Alterações da marcha: nega	
Convulsões: nega
Distúrbio de memória: nega
Distúrbios de aprendizagem: nega	
Alterações da fala: nega	
Transtornos do sono: nega
Tremores: nega
Incoordenação de movimentos: nega
Paresias: nega
Paralisias: nega
Parestesias: nega
Anestesias: nega
Promoção de saúde (uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia): nega
Exame psíquico e condições emocionais:
Consciência: normal
Atenção	: normal
Orientação (tempo e espaço): normal
Pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo): normal
Memória: normal
Inteligência: normal
Sensopercepção: normal
Vontade: normal
Humor: normal
Angústia: nega
Sensação de medo constante: nega
Alucinações visuais e auditivas: nega
Atos compulsivos: nega
Pensamentos obsessivos recorrentes: nega
Ansiedade: nega
Dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia): nega
Hábito de roer unhas (ornicofagia): nega
Hábito de comer cabelos (tricofagia): nega
Tique: nega
Vômitos induzidos: nega
Sistema genital feminino:
Ciclo menstrual: normal
Regularidade: uma vez ao mês
Duração dos ciclos: três a quatro dias	
Quantidade de fluxo menstrual: intensidade média
Data da última menstruação: não sabe	
Dismenorreia: nega
TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia): nega
Corrimento vaginal: nega
Prurido vaginal: nega
Disfunções sexuais: nega
Uso de anticoncepcionais orais: utiliza Yumi
Outro tipo de contracepção: não 	
Ultimo exame ginecológico: janeiro de 2021
Terapia de reposição hormonal: nega	 
Último exame de Papanicolau: nunca fez 	 
Uso de preservativos: relata não ter relações sexuais
· Mamas:
Dor: nega
Nódulos: nega
Retrações: nega
Secreção papilar (especificar qual mama): nega 	
Promoção à saúde (Perguntar se realiza auto exame mamário): sim	
Antecedentes pessoais:
· Fisiológicos:
Gestação e nascimento:
Gestação: normal
Condições do parto: Cesária
Desenvolvimento psicomotor e neural(Idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar): paciente desconhece as idades, porém afirma desenvolvimento normal e bom aproveitamento escolar.
· Patológicos:
Doenças da infância: catapora
Traumas/acidentes: nega
Doenças graves e/ou crônicas: nega
Cirurgias: nega
Alergias: produtos de limpeza 
Antecedentes familiares:
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos): avós maternos apresentam hipertensão e diabetes, mãe apresenta depressão, irmã apresenta sinusite e bronquite, tia apresenta frequentemente calculorenal.
Hábitos de vida:
Alimentação:
Ocupação atual e ocupações anteriores: estudante somente
Viagens recentes (onde, período de estadia): ultima viagem em dezembro de 2019, foi para a cidade de Iporã no interior do Paraná para visitar uma parte distante da família.
Atividades físicas diárias e regulares: musculação quatro vezes por semana.
Atividade sexual (nos parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos): relata não ter iniciado atividade sexual.
Manutenção do peso: normal e constante
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): bebe em torno de cinco cervejas aos finais de semana com os amigos.
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): nega
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): nega
Uso de outras substâncias: nega
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo): vive em casa própria em bairro de classe média, com saneamento básico completo e coleta de lixo
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração): nega
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos): bom relacionamento, próxima aos pais e irmã, com poucos amigos.