SMI-pediatria-LudyXL

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“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
 
SAÚDE MATERNO INFANTIL 
 
 
PEDIATRIA 
 
Imagem: Freepik 
 
 
 
 
Não é um resumo 
 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
Sumário 
 
P1 
01 Consultas em Pediatria: visão geral .............................................................................................................. 4 
02 A Consulta Pediátrica .................................................................................................................................... 5 
 Anexo -ATV-Exame físico ........................................................................................................................... 7 
03 Caderneta de saúde: parte 01 família e cuidadores ..................................................................................... 9 
03 Caderneta de saúde: parte 02 Reg e consultas de rotina ........................................................................... 12 
04 – Aleitamento Materno .............................................................................................................................. 13 
 Anexo-ATV-Aleitamento .......................................................................................................................... 20 
05-Fórmulas Infantis ........................................................................................................................................ 23 
06 Exame inicial do RN ..................................................................................................................................... 28 
07 Triagem Neonatal........................................................................................................................................ 30 
08 Alimentação infantil até 2 anos .................................................................................................................. 36 
09 Suplementação vitamínica e mineral.......................................................................................................... 39 
 Vitamina A ................................................................................................................................................ 40 
 Vitamina D ............................................................................................................................................... 41 
 Vitamina C ................................................................................................................................................ 44 
 Zinco ......................................................................................................................................................... 44 
 Vitaminas do Complexo B ........................................................................................................................ 45 
10 Curvas de crescimento (Desenvol Físico e Antrop) .................................................................................... 46 
 
P2 ..................................................................................................................................................................... 54 
11 Sono Normal e Higiene do Sono ................................................................................................................. 55 
12 Exame Neurológico da Criança ................................................................................................................... 63 
13 Desenvolvimento Neuropsicomotor e Exame neurológico evolutivo ........................................................ 69 
14 Consulta com adolescente .......................................................................................................................... 72 
15 Imunizações ................................................................................................................................................ 79 
16 Diarreias e desidratação ............................................................................................................................. 85 
 Casos Diarreia .......................................................................................................................................... 95 
17. Parasitoses ................................................................................................................................................. 96 
18. Reações Adversas a Alimentos ................................................................................................................ 100 
19. Febre em Pediatria ................................................................................................................................... 106 
20. Dor abdominal crônica e constipação ..................................................................................................... 110 
21. Infecções Vias Áereas Superiores ............................................................................................................ 116 
 
 
 
 
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P3 ................................................................................................................................................................... 120 
22. Distúrbios do Sono ................................................................................................................................... 121 
 Parassonias ............................................................................................................................................ 123 
 Distúrbios do Movimento ...................................................................................................................... 124 
 Distúrbios do Ritmo Circadiano ............................................................................................................. 124 
 Hipersonias ............................................................................................................................................ 125 
 Insônia .................................................................................................................................................... 125 
 Casos ...................................................................................................................................................... 126 
23. Regurgitação do Lactente e Doença do Refluxo Gastroesofágico ........................................................... 129 
 Esofagite ................................................................................................................................................ 130 
24. ANEMIAS .................................................................................................................................................. 135 
 Anemia ferropriva .................................................................................................................................. 136 
 Diagnóstico Diferencial de Anemia Hipocrômica e Microcítica ............................................................ 138 
25. Linfonodomegalia e câncer ...................................................................................................................... 140 
26. Diagnóstico precoce do câncer em pediatria .......................................................................................... 143 
27. Doençaspróprias da infância ................................................................................................................... 146 
 Sem exantema: caxumba, difteria e coqueluche .................................................................................. 146 
 Com exantema: sarampo, escarlatina, rubéola, eritema infeccioso e exantema súbito ...................... 148 
 Outros exantemas: doença de kawasaki, dengue, doença mão-pé-boca ............................................. 152 
28. Dificuldade de aprendizagem: quando suspeitar e como conduzir? ...................................................... 154 
29. Distúrbios nutricionais ............................................................................................................................. 162 
 Desnutrição energético-proteica ........................................................................................................... 162 
 Obesidade em pacientes pediátricos..................................................................................................... 168 
 Casos ...................................................................................................................................................... 174 
30. Transtorno do Espectro Autista ............................................................................................................... 176 
31. TDAH e o Médico da Atenção Básica ....................................................................................................... 181 
33. Raciocínio clínico – discussão de casos .................................................................................................... 184 
34. Meningites ............................................................................................................................................... 186 
35. Epilepsias .................................................................................................................................................. 193 
36. Cefaleia na infância .................................................................................................................................. 197 
37. Problemas Dermatológicos em Pediatria ................................................................................................ 201 
 Alterações dermatológicas neonatais ................................................................................................... 201 
 Dermatologia infantil básica .................................................................................................................. 202 
 Zoodermatoses ...................................................................................................................................... 206 
 Micoses .................................................................................................................................................. 207 
 Piodermites ............................................................................................................................................ 208 
38. Farmacopediatria ..................................................................................................................................... 210 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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01 Consultas em Pediatria: visão geral 
 
 
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→ Introdução 
- Promoção de saúde: antes de tratar a doença, 
sono adequado, atividade física, alimentação, 
atividades sociais; 
- Criança saudável: fisicamente sadia, 
psiquicamente estável, socialmente útil; 
- Na criança, não devemos intervir somente na 
queixa principal, na doença da criança, existem 
vários outros fatores que interferem na saúde, 
como alimentação, hidratação, orientação da 
família, etc. 
- Prevenção: Lista de problemas → Clínico, 
Alimentação, Imunização, Crescimento, 
DNPM/Comportamento, Desenvolvimento 
Puberal, Sono/Hábitos, Atividade Física 
 
A nova Pediatria 
Pré-natal 
Novos modelos de composição familiar 
Novos modelos de composição familiar 
Novos modelos de composição familiar 
 
→ Consulta Pediátrica no pré-natal 
• Terceiro trimestre da gestação 
• Transformar os pais em cuidadores eficientes 
dos seus filhos 
• Importância dos primeiros 1000 dias 
• História obstétrica 
• Cartão pré-natal 
• História familiar 
• US obstétrico 
• Exame das mamas 
• Ganho de peso 
• Intercorrências no pré-natal 
• Prevenção de doenças infecciosas 
• Via de parto 
• Aleitamento materno 
• Testes de triagem 
• Cuidados com o RN 
• Iniciar a comunicação com os pais 
 
Consulta pediátrica no tópico seguinte 
 
A consulta do adolescente 
• Consulta em 2 etapas: com os pais e sozinho 
• Conversa diretamente com o adolescente 
• Empatia, sem julgamentos 
• Exame físico semelhante ao adulto e na 
presença dos pais quase sempre 
• Avaliação de estadio puberal (Tanner) 
• Respeitar a vontade 
• Avaliar as necessidades 
 
 
 
 
 
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02 A Consulta Pediátrica 
Clique para ficha UNISUL - ATENDIMENTO 
PEDIÁTRICO AMBULATORIAL 
 
Pontos importantes 
• Crianças entre 10 meses e 2 anos choram 
• durante a consulta 
• O tempo ideal da consulta é entre 30 e 40 
minutos 
• Deixar a criança confortável 
• A caderneta de saúde deve sempre ser vista e 
• preenchida 
• O exame físico nem sempre segue a 
sequência 
• do adulto 
• Adaptações dependendo da idade da criança 
 
Consulta ambulatorial X emergência 
• Consulta na emergência 
• Voltada à queixa 
• Geralmente a criança está doente 
• Exame completo 
• Tratamento da doença 
• Reencaminhar ao médico que acompanha 
Consulta no ambulatório 
• O foco é prevenção 
• Consulta em etapas 
• Avaliação integral da criança e seu meio 
 
Etapas da anamnese 
As mesmas do adulto: 
• Identificação, queixa principal, história da 
doença atual, IVAS. 
• Particularidades: história gestacional, período 
neonatal, alimentação, vacinação, hábitos. 
• Antecedentes familiares e patológicos 
- Acolhimento: Estabelecimento da relação, 
Empatia, Saber ouvir (A criança e a mãe); 
 
Anamnese 
“Quem cuida da criança?” 
* Elementos Fundamentais 
- Identificação: Nome Completo, Data de 
Nascimento, Idade, Sexo, Cor Naturalidade, 
Procedência, Nome e idade dos pais ou 
informante 
- História Clínica: Queixa Principal, História da 
Doença Atual, Interrogatório dos diversos 
aparelhos, História Mórbida Pregressa, História 
da Gestação, Parto e Nascimento, Alimentação, 
DNPM, Vacinas, História Familiar (DM, HAS, 
dislipemas, alergias), Hábitos, Condições 
socioeconômicas 
 
Antecedentes da criança: 
- Concepção. 
- Gestação: planejada ou não planejada. 
- Quanto mais jovem a criança, mais importante 
são esses elementos. 
- Nascimento e período neonatal: APGAR. 
*sofrimento nos primeiros minutos pode 
ocasionar dano neuronal permanente. 
- Perímetro cefálico: microcefalia (por lesão 
neuronal ou crânioestenose). 
- Peso de nascimento e de alta, PC, estatura, 
idade gestacional, teste de triagem 
neonatal. 
- Antecedentes mórbidos e alimentares: se 
criança teve alguma doença 
 
* Contexto 
- Pré-Natal 
- Ambiente Familiar 
- Ambiente Físico/Entorno: saneamento básico, 
etc 
- Padrão alimentar da família e da criança 
- Hábito intestinal/controle esfíncter: o controle 
de esfíncter se dá depois dos dois anos, não dá de 
tirar frauda antes; 
- Higiene geral/bucal: coordenação motora para 
escovação vem após os 8 anos, antes disso em 
algum momentoos pais devem escovar; 
- Vacinas 
- Lazer 
- Atividade física 
- Creche/adaptação/aprendizado/linguagem 
- Comportamento 
- Hábitos de sono 
 
Anamnese ambiental 
A Pediatria Ambiental (Children’s environmental 
health - CEH) é o ramo da pediatria que estuda as 
influências do ambiente sobre a saúde e o 
desenvolvimento da criança. 
https://www.dropbox.com/s/mjxfr4qydhksbrr/UNISUL-ANAMNESE_ESPECIFICA_PEDIATRIA_COMPLETA_COM_ANEXOS.pdf?dl=0
https://www.dropbox.com/s/mjxfr4qydhksbrr/UNISUL-ANAMNESE_ESPECIFICA_PEDIATRIA_COMPLETA_COM_ANEXOS.pdf?dl=0
 
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Os riscos ambientais incluem qualidade da água, 
saneamento, poluição, produtos químicos, 
praguicidas, contaminação de alimentos, 
radiação, mudanças climáticas, entre outros. 
 
Exame Físico 
- Consentimento/concordância 
- Explicar de modo fácil/honesto 
- Participação da mãe 
- Truques 
- Autoridade/firmeza 
- Contensão – só o necessário, é muito 
desconfortável para a criança; 
- Uso de instrumentos, inspeção, ausculta, 
palpação, paciência... 
Oroscopia: o medo do palito 
Deitar na maca: o medo do desconhecido 
Pressão arterial 
Medir em TODAS as consultas a partir dos 3 anos. 
Antes: prematuridade, doença renal, doença 
cardíaca, transplantados 
 
→ Estabelecer diagnósticos 
• Clínico: o motivo principal da consulta. Pode 
conter uma suspeita se sem diagnóstico 
fechado 
• Nutricional: após análise das curvas 
estabelecer se peso e estatura estão 
adequados para idade 
• Alimentar: após análise deve ser apontada 
como adequada ou inadequada. Neste caso 
detalhar o problema 
• Vacinal: se adequado ou inadequado. Neste 
caso detalhar as vacinas em atraso 
• Puberal: descrevar o estadio 
• Neurocomportamental (pisicomotor) 
• Risco para a saúde da criança (ambiental) 
 
* Análise 
- Detectar casos de risco físico e social 
- Clínico, Alimentar, Crescimento, Imunização, 
DNPM, Emocional/educacional, 
Hábitos/sono/atividade física, Desenvolvimento 
puberal 
- Prevenção e tratamento 
 
Diagnóstico de Risco à Saúde da Criança 
1 - Evidência ou suspeita de violência 
2 – Risco pelo período perinatal 
3 – Falha no acompanhamento de Puericultura 
(nutrição e patologias) 
4 – Evidência de risco por patologias prévias 
5 – Risco Familiar e socio-ambiental 
*Conversar com os pais. 
 
→ Condutas 
- Tratamento e orientações: condutas e 
orientações são tão importantes quanto o 
tratamento medicamentoso; 
- Solicitação de exames, Orientações, Dietas, 
Tratamento medicamentoso 
 
→ Orientações 
- Sintomas de agravo 
- Alimentação: Água → Quantidade, variedade, 
horários 
- Eliminações 
- Treino e higiene 
- Enurese/constipação 
- Vacinação 
- DNPM 
- Birras, regras e limites 
- Hábitos de sono 
- Atividade física 
 
Além dos cuidados com a saúde, a pediatria 
também tem papel fundamental no suporte ao 
aleitamento materno, na adesão às campanhas 
de vacinação, na prevenção de acidentes, na 
prevenção à obesidade e aos sintomas da 
violência, bem como na defesa de políticas e 
ações do Governo com foco na população 
pediátrica 
 
→ Seguimento 
- A consulta não termina no momento da 
despedida → orientar comunicação/contato, 
orientar o momento do retorno/reavaliação, o 
que fazer em situação de emergência (alarme) 
- O pediatra não é só um curador de doenças mas 
um cuidador da pessoa que inclui a criança e sua 
família. 
 
 
 
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Anexo -ATV-Exame físico 
1) Esquematize um roteiro de exame físico 
Uma vez vencida a etapa de anamnese da 
criança, procedo da seguinte forma: 
 
• Preparação: 
• Lavar as mãos com água e sabão e secá-
las em papel-toalha. 
• Aproximação amigável pela direita. 
 
• Exame (inspeção, palpação, percussão, 
ausculta): 
o Impressão geral do paciente: consciência, 
aparência, atividade, vínculo com o 
cuidador. Estado nutricional, 
desenvolvimento, posturas atípicas, 
apreensão ou cooperação, posição atípica 
e odor anormal. 
Logo segue em sentido craniocaudal. 
o Pele (no decorre do exame): cor, turgor, 
tipo de lesões, condições da pele, unhas e 
cabelo. Avaliar se há cianose, palidez, 
icterícia, edema, desidratação, exantema 
e outras alterações. 
o Cabeça e pescoço: forma, simetria, 
alterações, distribuição de cabelo, 
tamanho e tensão das fontanelas. Avaliar 
se a face lembra alguma síndrome. Olhos, 
nariz, boca, pescoço (linfonodos, flexão e 
extensão). 
o Tórax (anterior->posterior): forma e a 
simetria, respiração predominante 
(abdominal até 6 anos). Mamas, pulmões 
o tipo de respiração, o ritmo, 
identificando taquipneia, bradipneia ou 
dispnéia ins ou expiratória; realizar 
percussão torácica completa para 
identificar consolidação ou ressonância. 
Ausculta: avaliar o murmúrio vesicular e a 
presença de ruídos. Ausculta cardíaca: 
área mitral, área tricúspide, área 
pulmonar e área aórtica; em seguida na 
axila, resto do precórdio, nas costas e no 
pescoço. 
o Abdome (ausculta, antes de palpar e 
percutir). Ruídos hidroaéreos, 
movimentos peristálticos. Observar a 
forma e o tônus; se há distensão, 
abdomen plano, cicatrizes, sinais fora de 
normalidade. Avaliar a presença de dor, 
aumento súbito de órgãos. Realizar 
percussão em todo abdomen. 
o Genitália e região anorretal: estágio de 
desenvolvimento puberal. inspeção do 
ânus para identificar fissuras, inflamação 
ou perda de tônus; este último pode 
indicar abuso sexual. Meninos deve-se 
observar reflexo cremasteriano, toda 
região escrotal, jato urinário e afastar a 
presença de hidroceles, hérnias, além da 
apalpação sistemática dos testículos. 
Menina avaliar a presença de secreção, 
corpo estranho, fusão de pequenos lábios, 
hímen perfurado. 
o Coluna e extremidades (MS e MI): 
curvaturas (coluna, joelho e pés) estático 
e dinâmico (varismo e valgismo, cintura 
escapular e pélvica, braços). 
o Neurológico: avaliar sua posição em 
repouso, movimentos anormais como 
tremores, coréia, atetose, incordenação, 
sinal de Kernig e Brudzinski. A avaliação 
dos nervos cranianos e exame dos 
reflexos tendinosos (bíceps, tríceps, 
patelar e aquileu). 
o Oroscopia e otoscopia: deixar por ultimo, 
evitar que o bebê chore muito durante o 
restante do exame. 
 
• Antropometria: Comprimento ou altura; 
Peso; Perímetros cefálico, torácico e 
abdominal. 
• Dados vitais: temperatura, frequência 
respiratória, pulsos membros superiores e 
inferiores; pressão arterial nos membros 
superiores e em um membro inferior, 
ritmo respiratório. 
• Pontos de atenção: identificar lesões 
sugestivas de maus-tratos e/ou 
negligência. 
 
• Finalização Burocrática: 
o Registrar o peso, a altura e o 
perímetro cefálico nos gráficos do 
prontuário e na Caderneta da 
Criança. 
o Registrar o exame físico no 
prontuário. 
o Solicitar exames complementares, 
realizar prescrições, se necessário. 
 
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• Finalização da consulta: 
o Orientar sobre cuidados, 
aleitamento, imunização. 
o Verificar compreensão das 
orientações. 
 
2) Pontue quais seriam suas dificuldades em 
executar o exame. 
 
Dificuldades Possível solução 
1. Choro e 
inquietação; 
 
2. Cooperação; 
 
 
3. Temperatura; 
1. Fazer palpação e 
aferição de pressão por 
último; 
2. Ganhar a confiança da 
criança com 
brincadeiras para 
facilitar o processo. 
3. Ter cuidado de 
descobrir apenas as 
áreas examinadas e 
examinar a criança 
completamente. 
 
 
 
 
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PEDIÁTRICO AMBULATORIALhttps://www.dropbox.com/s/mjxfr4qydhksbrr/UNISUL-ANAMNESE_ESPECIFICA_PEDIATRIA_COMPLETA_COM_ANEXOS.pdf?dl=0
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03 Caderneta de saúde: parte 01 família e cuidadores 
 
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Caderneta de saúde da Criança 
Passaporte da Cidadania - 2019/2020 
 
Menina: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cade
rneta_crianca_menina_2ed.pdf 
 
Menino: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cade
rneta_crianca_menino_2ed.pdf 
 
Importância: 
• Fornecida Gratuitamente 
• Documento acessível á todos 
• Direitos universais da Infância – ECA 
• Deveres do pediatra e família 
• Direito da Criança 
Funções da caderneta da Saúde 
• Percentuais de preenchimento adequado : 
8 a 20% (Almeida et al. 2016) 
• Instrumento de vigilância , prevenção e 
promoção de saúde. 
• Função do pediatra: 
• Vigilância do crescimento, 
desenvolvimento e vacinação 
• Avaliação do cuidado durante o 
atendimento. 
• Ações preventivas e de promoção de 
qualidade de vida para a criança e 
adolescente. 
Parte 1 – Família e cuidadores 
1. Direitos e Garantias Sociais: 
• Identificação da Criança – Dados pessoais 
• Assistência social – Serviços oferecidos pelo 
CRAS 
• Educação e vida escolar – Matrícula na Pré-
escola obrigatória com 4 anos 
• Registro da vida escolar da criança 
• Direitos da Criança/Pai/Mãe : 
o ECA – responsabilidade do governo + 
sociedade + Família 
2. Cuidando da Saúde da Criança 
• Importância da puericultura/consultas 
• Prevenir doenças pela Triagem Neonatal 
• Vacinação 
• Os primeiros dias de vida: orientações aos 
pais do Recém–nascido 
• Cuidados especiais com o Prematuro: 
consultas mais frequentes 
• - Cuidados com Diarréia, desidratação e 
desnutrição 
• Sinais de Perigo : sinais e sintomas de alerta 
para a família a procurar o serviço de saúde 
3. Amamentando o Bebê 
• Importância do Aleitamento materno 
https://mm.tt/1795722872?t=7Eeud7Bafp
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menina_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menina_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menino_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menino_2ed.pdf
 
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• Tornando a amamentação mais prazerosa – 
Dicas 
• Dificuldades na amamentação – fissuras, 
rachaduras, mastite 
• Retorno da mãe ao trabalho ou á escola : 
Armazenar leite materno 
 
4. Alimentação para Garantir a Saúde 
• Recomendações para uma alimentação 
adequada e saudável 
• 12 passos para menores de 2 anos 
• 10 passos para crianças de 2 a 9 anos 
• Prevenindo as carências Nutricionais - Ferro e 
Vitamina A e D 
 
5. Estimulando o desenvolvimento com afeto: 
Desenvolvimento infantil em crianças: 
< de 1 ano 
1 a 3 anos 
3 a 6 anos 
6 a 9 anos 
Orientações sobre marcos de desenvolvimento 
de cada faixa etária para que os pais possam 
estimular o Bebê/ criança de forma adequada 
 
 
6. Percebendo alterações no desenvolvimento: 
• Sinais de alerta – Atraso no DNPM 
• Crianças com deficiência – diagnóstico 
precoce 
• Transtorno do espectro autista 
• Síndrome de Down – alterações visuais, 
auditivas, GI, sono, cardiopatia, distúrbios da 
Tireoide, obesidade etc 
• Equipe multidisciplinar 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Percebendo alterações na visão e audição: 
- Sinais de alerta 
 
 
8. Promovendo a saúde Bucal : 
• Desenvolvimento dos dentes 
• Limpeza da boca e dos dentes 
• Traumatismo dentário 
• Cárie Dentária 
 
9. Observando com cuidado o Uso de Eletrônicos 
e o Consumo: 
• - < 2 anos: X 
• - 2 a 5 anos: 1 h/dia 
• - <10 anos: Sem Tv e Pc no quarto 
• - <12 anos : sem celular e smartphone 
10. Prevenindo acidentes: 
• Do nascimento aos 6 meses 
• Dos 6m aos 2 anos 
• Dos 2 aos 4 anos 
• Dos 4 aos 6 anos 
• Dos 6 aos 9 anos 
 
11. Protegendo a Criança da Violência: 
• Respeito aos direitos fundamentais: 
• Identificar violência física / psicológica/ sexual 
• Trabalho infantil/ Bullying 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
03 Caderneta de saúde: parte 02 Reg e consultas de rotina 
Caderneta de saúde da Criança Passaporte da 
Cidadania - 2019/2020 
 
Menina: página 67 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cade
rneta_crianca_menina_2ed.pdf 
 
Menino: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cade
rneta_crianca_menino_2ed.pdf 
 
Puericultura 
Puericultura é conseguir transmitir segurança e 
tranquilidade aos pais e familiares, além de 
conforto para criança, promovendo saúde. 
 
O que deve ser feito através da puericultura ? 
– Conhecer a criança e a família e criar vínculo 
– Seguir o crescimento e o desenvolvimento 
- Supervisionar a rotina 
– Fazer diagnóstico e tratamento, quando 
necessários 
– Observar as mamadas, promover aleitamento 
materno 
- orientar a introdução alimentar e 
alimentação, sono, vacinas, etc. 
–Dados preenchidos por Pediatra e/ou equipe de 
saúde. 
 
• Promover e proteger a saúde das crianças 
• Através de uma atenção integral 
• Criança: um ser em desenvolvimento 
• Considerar suas particularidades. 
• Avaliação da criança, família e o entorno, 
• Análise do conjunto bio-psico-sócio-
cultural 
 
1. Acompanhamento da Criança e consultas 
Recomendadas 
• Pré natal / Parto 
• Nascimento /Internação Neonatal e alta : 
• Dados referentes ao pré natal 
• Patologias maternas 
• Intercorrências no parto e pós parto 
• Recomendações de alta 
 
Frequência recomendada das consultas 
 
Consulta da 1º Semana 
 
Consulta do 1º mês 
Consulta do 2º mês 
 
Consulta do 4º mês 
Consulta do 6º mês 
 
Consulta do 9º mês 
Consulta do 12º mês (1 ano) 
 
Consulta do 18º mês (1ano 6 meses) 
Consulta do 24º mês (2 anos) 
 
Consulta do 36º mês (3 anos) 
 
1/1/2/4/6/9/12/18/24/36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menina_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menina_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menino_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_crianca_menino_2ed.pdf
 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
04 – Aleitamento Materno 
 
- Facilita o Vínculo mãe-filho, é necessário para o crescimento saudável, diminui morbimortalidade 
→ Definição/Tipos Aleitamento 
- Aleitamento materno exclusivo (OMS, 6 meses) – quando a criança recebe somente leite materno, direto 
da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de 
gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. 
- Aleitamento materno predominante – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à 
base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais. 
- Aleitamento materno complementado(2 anos ou mais) – quando a criança recebe, além do leite 
materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-
lo. 
- Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança 
recebe leite materno e outros tipos de leite. 
→ Importância do Aleitamento 
- Fatores nutritivos e imunológicos: evita mortes infantis (13% em 
menores de 5 anos) 
- Proteção contra alergias e infecções (pneumonia, diarreia): 53% 
em menores de 6 meses e 20% em menores 2 anos 
- Proteção contra doenças crônicas (HAS, DM, obesidade) 
- Fortalece vínculo mãe-filho 
- Desenvolvimento cognitivo 
- Saúde bucal: fortalecimento da musculatura; 
- Retração uterina: ocitocina 
- Amenorréia pós parto e diminuição da fertilidade: depende da frequência e duração das mamadas; 
- Proteção contra câncer de mama, ovário e endométrio 
- Diminui o risco de osteoporose em 4 vezes, Diabetes tipo 2, doença cardiovascular e obesidade 
- Menor custo financeiro 
- Maior vínculo afetivo e qualidade de vida 
→ Anatomia da Mama 
- As mulheres adultas possuem, em cada mama, entre 15 e 25 lobos mamários, que são glândulas túbulo-
alveolares constituídas, cada uma, por 20 a 40 lóbulos. Esses, por sua vez, são formados por 10 a 100 
alvéolos. Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, há tecido 
adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático 
 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
- células alveolares vão produzir o leite 
- células mioepiteliais contraem e jogam o leite para frente 
→ Fisiologia da Lactação 
* Na Gravidez (preparação da mama) 
- A mama, na gravidez, é preparada para a amamentação (lactogênese fase I) sob a ação de diferentes 
hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o 
progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do 
crescimento mamário, tais como lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. 
- Na primeira metade da gestação, há crescimento e proliferação dos ductos e formação dos lóbulos. 
- Na segunda metade, a atividade secretora se acelera e os ácinos e alvéolos ficam distendidos com o 
acúmulo do colostro. 
- A secreção láctea inicia após 16 semanas de gravidez. 
- A produção láctea inicia após 16 semanas e é inibida pelo Fator Inibidor de Prolactina, lactogênio 
placentário, estrogênio e progesterona 
- Aumento dos níveis de hormônios ovarianos: 
. Estrogênio – ramificação dos ductos 
. Progesterona – formação dos lóbulos 
. Lactogênio placentário, prolactina, gonadotrofina coriônica 
* Após o Nascimento 
- Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há uma queda acentuada nos níveis sanguíneos 
maternos de progestogênio, com consequente liberação de prolactina pela hipófise anterior, iniciando a 
lactogênese fase II e a secreção do leite. 
- Há também a liberação de ocitocina durante a sucção, hormônio produzido pela hipófise posterior, que 
tem a capacidade de contrair as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles 
contido. 
- Queda dos níveis de estrogênio e progesterona: liberação de prolactina pela hipófise anterior e ocitocina 
pela hipófise posterior 
- Sucção → hipófise anterior → prolactina → produção do leite nos alvéolos 
- Sucção → hipófise posterior → ocitocina → saída do leite dos alvéolos 
- Inibição do reflexo de ejeção: ansiedade, tensão, dúvida, dor, estresse, insegurança 
- Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob estímulo da 
prolactina. 
- A ocitocina, liberada principalmente pelo estímulo provocado pela sucção da criança, também é 
disponibilizada em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a 
fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. 
- Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança e a falta de 
autoconfiança podem inibir a liberação da ocitocina, prejudicando a saída do leite da mama. 
- Nos primeiros dias após o parto, a secreção de leite é pequena, e vai aumentando gradativamente: cerca 
de 40-50mL no primeiro dia, 300-400mL no terceiro dia, 500-800mL no quinto dia, em média (CASEY, 1986) 
- a ocitocina é importante pois ela estimula a contração das células mioepiteliais, mas também contribui 
para a retração do útero, provocando menos sangramento, etc. 
 
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* Galactopoiese 
- Controle autócrino 
- Depende da sucção e esvaziamento das mamas 
- Inibição mecânica e química: Peptídeos 
supressoras da lactação, Distorção dos receptores 
de prolactina no alvéolo 
- Perdura por toda lactação 
- importante esvaziar o peito: não é mamar um 
pouco do lado e um pouco do outro, é mamar pra 
esvaziar o peito inteiro, pois é no final da mamada 
que o leite fica mais gorduroso, o que contribui 
para o ganho de peso do bebê; 
- Se o esvaziamento das mamas é prejudicado, 
pode haver uma diminuição na produção do leite, 
por inibição mecânica e química. O leite contém os chamados “peptídeos supressores da lactação”, que 
são substâncias que inibem a produção do leite. A sua remoção contínua com o esvaziamento da mama 
garante a reposição total do leite removido. Outro mecanismo local que regula a produção do leite, ainda 
não totalmente conhecido, envolve os receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. À medida 
que o leite se acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica distorcida e a prolactina não 
consegue se ligar aos seus receptores, criando assim um efeito inibidor da síntese de leite 
→ Técnicas para Amamentar 
- Posição confortável: barriga com barriga 
- Boa Pega: Abocanha toda aréola, Suga com a língua, Sem dor, Dificuldade: mamilo plano/invertido, Evita 
traumas mamilares, Estimula ganho de peso e reflexos, boca de “peixe” com lábio superior virado para 
cima e lábio inferior virado para baixo; 
- Oferecer ambas as mamas 
- Local sossegado, temperatura agradável e luz adequada 
- Posição qualquer, preferência ereta, criança nos braços 
- Mamada estimular o canto da boca no mamilo 
- Oferecer 2 seios entre 15 – 20 minutos 
- Dedo indicador manter livre as VAS 
- Dedo médio comprime região subareolar elevando mama, melhorando ângulo da aréola e melhorando a 
pega 
- Eructação após as mamadas, 15 minutos, deitar decúbito direito 
- Tempo: OMS exclusivo até 6º mês, complementado até 1 a 7 anos. 
- Frequência: livre demanda. Controle de peso. 
- SM: abaixar, protuir, elevar, retrair mandíbula e movimento de ordenha com a língua 
- Mamadeira: não tem protusão nem extrusão mandíbula nem língua 
* Pontos-Chave do Posicionamento Adequado 
1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo; 
2. Corpo do bebê próximo ao da mãe; 
3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido); 
4. Bebê bem apoiado. 
* Pontos-Chave da Pega Adequada 
1. Mais aréola visível acima da boca do bebê; 
2. Boca bem aberta; 
3. Lábio inferior virado para fora; 
4. Queixo tocando a mama 
→ Composição do Leite Materno 
 
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* Colostro 
- Primeiro leite secretado (3 a 7 dias) 
- é um leite mais líquido e transparente, rico em proteínas 
- Rico em anticorpos - 90% teor proteico (Ig), vitamina A, zinco, minerais, eletrólitos, fator crescimento 
- Facilita a eliminação do mecônio (primeiro cocô do bebê, esverdeado) nos primeiros dias de vida e 
permite aproliferação de Lactobacillus bifidus na luz intestinal 
* Leite de Transição 
- Produzido entre 7 e 15 dias 
* Leite Materno Maduro 
- Maior proporção lactose, gordura e calorias 
- mais espesso e esbranquiçado 
- Proteína bem equilibrada, melhor digestão e absorção 
- O leite anterior é rico em proteína do soro e lactose no meio é maior a quantidade de caseína e no leite 
posterior gordura, necessária para saciar o lactente 
* Água 
- Maior constituinte do leite humano (80%) → Suficiente para as necessidades hídricas do bebê 
- Oferecer água ao bebê pode diminuir a frequência das mamadas. A água dilui os fatores nutricionais e de 
defesa, pode estar contaminada e aumenta o risco de diarreia. 
* Proteína 
- 70-80% lactoalbumina: menor potencial alergênico, mais fácil digestão e menor tempo de esvaziamento 
gástrico, não provoca sobrecarga renal 
- Baixa concentração de tirosina e fenilalanina: Síntese de proteínas, neurotransmissores (dopamina, 
epinefrina e norepinefrina), hormônios da tireoide, melanina 
- Alta concentração de cistina e taurina: fundamentais desenvolvimento do SNC 
* Gordura 
- Gorduras polinsaturadas conferem melhor digestibilidade 
- Contém ácidos graxos de cadeia longa: desenvolvimento neuropsicomotor (mielinização), formação da 
retina, síntese de prostaglandinas 
- Triglicerídeos – lise bactérias, vírus e protozoários 
- Contém ácidos graxos de cadeia longa que têm ação primordial no desenvolvimento neuropsicomotor e 
na formação da retina. 
* Carboidratos 
- A lactose é o principal deles: Metabolizada em galactose (substância branca) e glicose, Facilita a absorção 
de cálcio e ferro, Promove acidez e colonização intestinal com Lactobacillus bifidus 
- A lactose é o principal carboidrato do leite materno que por hidrólise fornece glicose e galactose, sendo 
esta importante para formação dos cerebrosídeos. 
* Outros 
- Baixa concentração de Na, K, Cl, Ca, Mg, fósforo 
- Ferro, flúor, zinco, cobre, manganês, selênio, iodo, porem com maior biodisponibilidade 
- Fatores imunológicos – IgA secretora, macrófagos, lactoferrina, lisozima 
- Ig A secretória: não é digerida pelas secreções gástrica e intestinal não sendo absorvida. Ig A específica 
atua contra patógenos os quais a mãe é exposta e que será transferida para o RN. Reveste a mucosa 
intestinal impedindo a agressão por bactérias, toxinas ou antígenos estranhos. 
- Fator bífido é um carboidrato nitrogenado, substrato para o crescimento do Lactobacillus bifidus, bacilos 
anaeróbios que compõem a flora intestinal predominantemente em crianças amamentadas 
exclusivamente ao peito. São flora saprófita e impedem proliferação de microorganismos patogênicos. 
- Lisozima é produzida por macrófagos e neutrófilos e age através da lise da parede celular de bactérias 
Gram – e +. 
- A lactoferrina é uma proteína carreadora de ferro que, por quelação, diminui a biodisponibilidade de 
 
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ferro para os patógenos principalmente Staphylococcus sp., E. coli e Candida sp. E aumenta a 
biodisponibilidade para o lactente. A terapia com ferro oral pode inibir esse processo. 
→ Contraindicação ao Aleitamento Materno 
- Infecção pelo vírus HIV 1 ou 2 
- Infecção pelo vírus HTLV 1 ou 2 
- Psicose puerperal: quando a mãe quer cometer suicídio e matar o bebê junto 
- Uso de medicamentos antineoplásicos 
- Medicamentos antipsicóticos 
- Uso de carbonato de lítio 
- Drogas de abuso 
- Contraindicação do bebê: galactosemia, fenilcetonúria, incapacidade física, prematuro (pois não se quer 
que o bebê perca calorias, e sugar gasta caloria) 
→ Suspensão Temporária do Aleitamento Materno 
- Doença materna grave 
- Infecção pelo vírus Herpes Simplex – HSV 1 ou 2, com lesões ativas localizadas na mama (permitir após 
cura das lesões) 
- Uso de radiofármacos (informações sobre a duração da excreção do fármaco no leite materno) 
- Uso de medicamentos não permitidos, hepatite, tuberculose ativa 
- Varicela materna iniciada 05 dias antes ou 2 dias após o parto (permitir quando a mãe não oferecer risco 
de contágio ao RN) 
→ Principais Dificuldades do Aleitamento Materno e seu Manejo 
* Mamilos Planos/Invertidos 
- Manter a aréola flácida 
- Tentar diferentes posições 
- Manobras para protrair os mamilos 
- Ordenhar o leite enquanto a criança não suga efetivamente 
 
 
* Trauma Mamilar 
- A causa mais comum de dor para amamentar se deve a lesões nos mamilos por posicionamento e pega 
inadequados. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunções orais na criança, 
freio de língua excessivamente curto, sucção não nutritiva prolongada, uso impróprio de bombas de 
extração de leite, não interrupção adequada da sucção da criança quando for necessário retirá-la do peito, 
uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo 
(intermediários) e exposição prolongada a forros úmidos. 
1. Medidas Preventivas 
- Técnica adequada 
- Amamentação frequente 
- Manter mamilos secos 
- Não manter o bebê no seio 
- Cuidado ao interromper o leite materno 
- Tratar monilíase 
- Retirada adequada 
2. Manejo 
- Corrigir técnica 
- Alternar posições 
- Manter mamilos secos 
- Concha protetora 
 
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- Lanolina: pomadas para fazer uma camada 
protetora 
- Analgésicos 
* Ingurgitamento Mamário 
- Há três componentes básicos: (1) congestão/aumento da vascularização da mama; (2) retenção de leite 
nos alvéolos; e (3) edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático 
- Falha na regulação fisiológica da lactação 
- Predispõem Mastite (dor) 
- orienta-se a mãe a tirar um pouco do leite (não tudo, pois senão estimula mais ainda a produção) para 
diminuir a dor, e espera-se que em uma semana volte ao normal 
1. Manejo 
- Corrigir a pega e amamentar o bebê com frequência 
- Alternar as posições no seio 
- Massagear mama e retirar leite, compressa fria (cuidado com mães que coloquem gelo) 
- Ibuprofeno, se necessário 
- Suporte para as mamas (sutiã) 
* Mastite/Abscesso 
- Mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o 
quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou não para uma infecção 
bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após o parto, mas pode ocorrer em 
qualquer período da amamentação. A estase do leite é o evento inicial da mastite e o aumento da pressão 
intraductal causado por ela leva ao achatamento das células alveolares e formação de espaços entre as 
células. Por esse espaço passam alguns componentes do plasma para o leite e desse para o tecido 
intersticial da mama, causando uma resposta inflamatória. O leite acumulado, a resposta inflamatória e o 
dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus (aureus e 
albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus (α-,β- e não hemolítico), sendo as lesões 
mamilares, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria. 
- Causas: Mamilos rachados ou fissurados, Ducto bloqueado não tratado, Baixa resistência a infecções 
1. Manejo 
- Repouso 
- Corrigir pega e alternar posição 
- Amamentar com frequência/ordenha manual: não faz mal ao bebe mamar com mastite, mas certas mães 
tem receio, então pode-se orientar ordenhar; 
- Analgésico para aliviar a dor 
- Antibiótico para tratar a infecção (geralmente cefalexina que mata bactérias da pele) 
- No caso de abcesso, drenagem cirúrgica 
* Mãe Trabalhadora 
- Praticar a ordenha do leite 
- Amamentar quando estiver em casa 
- Armazenar o leite ordenhado em geladeira (até 12 horas) ou congelar 14 dias (em congelador separadoda geladeira) 
- Descongelar e aquecer em banho-maria fora do fogo 
→ Causa de produção láctea insuficiente 
- Técnica incorreta do aleitamento materno 
- Fadiga materna 
- Frequência reduzida da mamada / Sucção fraca 
- Problema anatômico / cirurgia prévia (redutora) 
- Ingurgitamento mamário – esvaziamento 
inadequado/mamilo plano 
- Doença materna 
- Drogas 
- Tabagismo/etilismo/estresse/nutrição materna 
* Baixa produção de Leite 
- Suplementação com outro leite pode ser 
necessária 
- Quando a mãe tem leite suficiente, ordenhar e 
oferecer à criança 
 
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- Teste da Balança: para ver se a criança está ganhando peso de fato (700g a cada trimestre); 
1. Tratamento 
- orientar a mãe a tomar 3 litros de água por dia 
- fazer compressa com água quente para estimular a produção de leite 
- Medicamentos (Galactogogos): Metoclopramida – 10 mg, 3X/dia VO, 1-2 semanas, Domperidona 10-
20mg, 3 a 4x/dia, Sulpirida 50mg 1 a2x/dia 
→ Papel da Família na Amamentação 
- o papel do(a) companheiro(a) é importante 
- sem apoio, todo o ambiente pode virar um caos, o que pode comprometer a amamentação, a relação 
mãe-filho, saúde física e mental, etc; 
 
 
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Anexo-ATV-Aleitamento 
Quais os benefícios do aleitamento materno para a mãe e para o bebê? 
Os benefícios são inúmeros, cito abaixo os principais: 
• Mãe: 
o a perda de peso; 
o retração uterina; 
o amenorreia pós-parto; 
o diminuição de risco para câncer: mama, de ovário e de endométrio; 
o diminuição do risco cardiometabolico: hipertensão, DCV, diabetes; 
o reduz risco psicológico de depressão pós-parto. 
• Bebê: 
o nutrientes adequados para o desenvolvimento; 
o proteção por obter fatores imunológicos; 
o reduz risco: dermatite atópica e gastroenterite; 
o reduz risco de desenvolver: hipertensão, obesidade, leucemia, otite 
média, asma, morte súbita e diabetes. 
o ajuda no desenvolvimento cognitivo, resultando em QI mais alto (5,9 
pontos a mais em relação aos que não foram amamentados); 
o ajuda na saúde bucal. 
• Ambos: 
o maior vínculo afetivo mãe-filho: bebes que tem contato pele a pele ao 
nascer tem maior probabilidade de seguir por mais tempo e de forma 
mais eficaz; 
o menor custo financeiro (para a família). 
 
Por quanto tempo deve ser mantido o aleitamento materno? 
A OMS recomenda amamentar por um período de 24 meses, sendo que: 
o Deve ser exclusivo nos 6 primeiros meses de vida; 
o A partir dos 6 meses, complementado. 
Que estratégias podem ser utilizadas para auxiliar a mulher a continuar 
amamentando? 
Amamentação é um processo biológico psicológico e social, onde o suporte 
profissional qualificado de médicos, enfermeiras conselheiros e consultores em 
lactação é benéfico para prolongar o máximo possível o tempo de amamentação e o 
desenvolvimento do binômio Mãe-filho. 
Estratégias especificas incluem: 
o Educar e treinar: levar o conhecimento para essa mulher sobre a amamentação 
como um processo natural e por vezes difícil, porém que existem técnicas que 
auxiliam a mulher nesses desafios. Exemplo: a pega correta, ordenha de leite, 
as fases do leite materno, os componentes e adequação do leite as 
necessidades do bebê, dentre outros desafios que podem surgir no percurso 
(seios doloridos, mastites etc.). 
 
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o Trazer consciência sobre: os benefícios do aleitamento materno para ela e o 
bebê; 
o Apoiar: ouvir como está sendo o processo e se houver dificuldade, ajudá-la; 
o Incluir a família no processo: para oferecer o suporte necessário em relação ao 
tempo e ambiente propicio para o momento da amamentação e promoção de 
um ambiente mais saudável psicologicamente e também nos afazeres 
domésticos (aliviando a carga), para que tenha mais tempo para o processo de 
maternar; 
Quais os problemas mais comuns no aleitamento materno? 
o Pega inadequada; 
o Suprimento insuficiente de leite; 
o A hipogalactia pode ser definitiva ou transitória que é quando a mulher 
não produz leite suficiente. A definitiva ocorre em cerca de 1,5% das 
mulheres. Por isso é tão importante entender a amamentação como um 
processo porque a produção ineficiente de leite pode ser resolvida de 
outras formas como por exemplo a pega proporcionando o 
esvaziamento correto da mama para uma adequada produção de leite. 
Se tem leite nos ductos não tem produção de leite. A mama é fábrica e 
não estoque. O leite parado nos ductos libera uma proteína chamada 
FIL (fator inibitorio da lactação) quanto mais FIL menor produção de 
leite. 
o Mamilos ou seios doloridos (trauma/fissura, ingurgitamento, mastite/abcesso); 
o Irgurgitamento mamário - associado a uma má pega e extração 
ineficiente do bebê, também influencia por uma amamentação que não 
é em livre demanda, uso bicos artificiais. 
o Escassa rede de apoio; 
o Fadiga; 
o Anquiloglosia. 
Quais os sinais que o clínico deve perceber quando o aleitamento materno não 
está indo bem? 
Os sinais de amamentação ineficaz são: 
o Principal sinal: Perda de peso 
o mais que 7% do peso; 
o continua por até 3 dias de vida; 
o Outros (relatados): 
o Menos de 6 fraldas molhadas por dia, após 4º dias de vida; 
o Menos de 3 fezes por dia, após o 4º dias de vida; 
o Dor no mamilo que persiste após os 30 segundos iniciais da 
amamentação. É uma complicação comum devido a trava inadequada e 
posição do bebe em 89% dos casos. 
 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
O que é o escore LATCH e para que serve? 
LATCH é um score de avaliação desenvolvido pela enfermeira Deborah Jensen, que serve para avaliar e 
documentar clinicamente a amamentação, além de detectar precocemente as dificuldades relacionadas à 
amamentação, na tentativa de reduzir as taxas do desmame precoce. 
Cada letra do acrônimo, se refere a: 
o L (Latch) qualidade da pega da criança na mama; 
o A (Audible swallowing) possibilidade de se ouvir a deglutição do bebê enquanto está mamando; 
o T (Type of nipple) avalia o tipo de mamilo (plano, invertido, evertido a´pos estimulação); 
o C (Comfort) nível de conforto da mãe em relação à mama e ao mamilo; 
o H (Hold) mãe precisa ou não de ajuda para posicionar a criança. 
 
Esse score vem sendo utilizada mundialmente como uma ferramenta para auxiliar as mães e direcionar o 
profissional de saúde quanto ao aleitamento materno. 
o A opinião de especialistas sugere que uma pontuação inferior a 7 pode justificar uma avaliação 
adicional e possível encaminhamento a um especialista para consulta, apoio e orientação. 
 
Fim 
 
 
 
 
 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
05-Fórmulas Infantis 
 
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→ Introdução 
- Leite Materno é nutricionalmente, 
imunologicamente, neurologicamente e 
economicamente superior aos substitutos 
- Se existe um impedimento ao aleitamento 
materno (tanto da mãe quanto do lactente) → 
fórmula infantil 
* Indústria de Marketing 
- Várias mídias 
- Trabalho com formadores de opinião 
- Crescimento anual de 10% nas vendas de 
fórmulas infantis 
- muito cuidado com essas influências, 
importantemanter um pensamento científico 
→ Legislação Brasileira 
* Regulamento Técnico (ANVISA) 
- Codex Alimentarius (FAO-OMS) 
- ESPGHAN (Europa) e Diretiva Europeia 
- LSRO (Americana – Life Science Reserch 
Organization) 
- Resolução RDC n. 43/2011: Fórmula infantil para 
lactentes 
- Resolução RDC n. 44/2011: Fórmula infantil de 
seguimento para lactentes 
- Resolução RDC n. 45/2011: Fórmula infantil para 
lactentes com necessidades dietéticas específicas 
* Proteção do Aleitamento Materno 
- Norma Brasileira de Comercialização (NBCAL) 
- Lei 11.265 de 2006 
- Decreto n8552 (03/11/2015) 
→ Aspectos a Considerar 
- Composição adequada para as necessidades 
nutricionais do lactente 
- São seguras mas não isentas de riscos: tem 
vários contaminantes, proteínas heterólogas, etc 
- Maior risco doenças infecciosas e crônicas: 
diarreia e obesidade 
- Redução na aceitação de outros alimentos (por 
conta da monotonia do sabor da fórmula) 
- Contaminantes: água, higienização dos 
utensílios e armazenamento e transporte 
- Erros na diluiçao e adição desnecessárias de 
carboidratos: crianças que acordam na 
madrugada, não ofertar mamadeira, dar água, 
não adicionar açúcar, a criança não precisa disso 
→ Composição da Fórmula Infantil- sua 
composição se aproxima muito do leite materno 
- Proteína: Soro do leite e caseína 
- Gordura: Óleos vegetais e animais para 
aumentar a concentração de ácidos graxos 
insaturados 
- Carboidratos: Lactose (assim como no leite 
materno) 
- Vitaminas e minerais: Adequação da 
concentração de cálcio/fósforo e Na obedecendo 
as normas do Codex (adicionam um pouco mais 
por conta da biodisponibilidade) 
→ Tipos de Fórmula Infantil 
- Partida: até o 6 mês 
- Seguimento: dos 6 meses até 1 ano 
- Especiais: Prematuro, Antirregurgitação, Sem 
lactose, Anti cólica e constipação, Hipoalergênica, 
Semi-elementar e elementar 
-fórmula de proteína intacta: mais utilizada 
https://mm.tt/1798821317?t=QLSpVdVOk7
 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
-quando tem alergia: usar proteína 
extremamente hidrolisada 
→ Proteína 
* Quantidade 
- Leite materno: 0,9 – 1,1 g /100 ml 
- Leite Vaca: 3,2 – 3,5 g / 100 ml (leite de vaca in 
natura faz uma sobrecarga renal por conta da 
quantidade de proteínas, por isso é interessante 
diluir esse leite até o 5 mês se não tiver como 
evitar) 
- Fórmulas de Partida: 1,4 – 1,7 g /100 ml 
- Fórmulas de Seguimento – 2,2 - 2,5 g /100ml 
* Grau de Hidrólise 
- Fórmulas de proteína intacta: crianças saudáveis 
- Parcialmente hidrolisada 
- Extensamente hidrolisada 
- Aminoácidos: APLV grave 
 
* Estudo de Concentrações Proteicas nas 
Fórmulas 
- Objetivo: investigar o efeito das fórmulas de 
seguimento infantis com diferentes 
concentrações proteicas no crescimento, 
composição corporal e risco futuro de excesso de 
peso 
- Conclusão: evidências insuficientes 
* Fórmula Parcialmente Hidrolisada 
- Objetivo dos estudos: Prevenção de alergias, 
Esvaziamento gástrico mais rápida, < gravidade e 
incidência de manifestações funcionais 
gastrointestinais, Redução na fermentação de 
carboidratos 
- Estudos em humanos não encontram evidência 
na relação entre proteína hidrolisada e melhora 
no esvaziamento gástrico, nas manifestações GI, 
na fermentação de CH ou prevenção de doenças 
alérgicas e autoimunes 
→ Lipídeos 
- Combinação de óleos vegetais (perfil de AG do 
LH): coco, palma, girassol, soja e canola + óleos 
extraídos de algas e fungos (DHA e ARA – para 
melhorar o desenvolvimento cerebral) 
- Lipídeos estruturados: assemelhar-se aos 
glóbulos de gordura do leite materno 
* Formula Contendo Membrana do Glóbulo de 
Gordura Bovino 
- Objetivo do estudo: Testar a hipótese: alimentar 
com FI com reduzida densidade 
energética/proteica e suplementada com MGGB 
reduz diferenças no desenvolvimento cognitivo e 
no crescimento precoce entre crianças 
amamentadas e alimentadas com FI 
- Há resultados promissores no 
neurodesenvolvimento e proteção infecciosa, 
porém os estudos são heterogêneos e com 
tamanho amostral reduzido. Há necessidade de 
mais estudos. 
Fórmula de partida- até 6 meses e fórmula de 
seguimento- a partir de 6 meses e fórmulas 
especiais 
-todas as fórmulas que tem número 1 são 
fórmulas de partida 
-as fórmulas número 2 são as de seguimento 
→ Fórmulas de Partida e Seguimento 
- Fórmulas infantis para lactentes saudáveis 
- Caraterísticas: formulas poliméricas, à base de 
proteína de leite de vaca, com óleos vegetais e 
lactose 
- Indicação: lactentes saudáveis, nascidos a termo 
e com TGI íntegro, na impossibilidade do 
aleitamento materno 
- Exemplos: Nan supreme (proteína parcialmente 
hidrolisada), Nestogeno (30% maltodextrina), 
Aptamil e Milupa (60:40 caseína), Nan Confort 
(fibras solúveis), Nestogeno pelargon 
(acidificado), Similac (52:48 caseína) → as de 
partida vem marcadas com o nº 1 e as de 
seguimento com o nº 2 
-fórmula de seguimento (num 2) pode usar até 2 
anos 
→ Fórmulas para Prematuros 
- Fórmulas poliméricas, à base de proteína do 
leite de vaca (soro e caseína), com maior 
quantidade de energia e proteína, percentual 
variável de gorduras às custas de TCM 
(triglicerídeos de cadeia média), adição de 
lactose, maltodextrina e/ou polímeros de glicose. 
Maior quantidade de micronutrientes, adicionada 
aos de DHA e ARA. 
- a intenção é fazer com que o prematuro ganhe 
mais peso 
- RNPT até completar 40 semanas e/ou 2000g 
 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
e/ou alta hospitalar- dar a fórmula prematura até 
40 semanas 
- Fórmulas hidrolisadas, a base de aminoácidos e 
espessadas não devem ser utilizadas para o RNPT, 
exceto em situações especiais e por período 
limitado. Sua composição não atende às 
necessidades nutricionais destes lactentes. 
- Exemplos: PreNAN (70:30 caseína, 50% 
maltodextrina), Aptamil Pre (60:40 caseína, 18% 
maltodextrina), Enfamil Pre (60:40 caseína, 60% 
polim. glicose) 
→ Fórmulas Espessadas 
- Formulas poliméricas à base de proteína de leite 
de vaca, com TCL, predomínio de lactose e adição 
de espessantes (amido pré-gelatinizado, arroz ou 
milho, goma de jataí) 
- Indicação: não há evidências de benefícios do 
uso de fórmulas espessadas para lactentes com 
RGE fisiológico- não precisa usar fórmula 
espessada pra criança que vomita até 1,5 ano 
fisiologicamente. 
- Pode ser usada em lactentes com DRGE 
associada a baixo ganho de peso durante a fase 
de investigação, crianças que choram, não 
comem- quando refluxo/vômito causa problemas 
a saúde 
- é para ajudar a não regurgitar 
- Fórmulas anti-regurgitação: NAN AR (26% de 
Amido Pré-gelatinizado, 74% Lactose, 70:30 
caseína), Aptamil AR (Goma Jataí 4g/L, 75% 
lactose, 80:20 caseína) 
→ Formulas Isentas de Lactose 
- intolerância pode se manifestar a partir do 3 
mês até mais ou menos 1 ano; crianças menores 
de 3 meses podem ter alergia a proteína do leite 
- Fórmulas poliméricas à base de proteína de leite 
de vaca com ácidos graxos de cadeia longa. No 
lugar da lactose há maltodextrina e/ou polímeros 
de glicose 
- Indicações: intolerância secundária a lactose, 
síndrome pós enterite e no tratamento de criança 
gravemente desnutrida, na fase de estabilização 
- Ex: Aptamil SL, NAN SL 
→ Fórmulas Hidrolisadas com Redução 
de Lactose 
- Fórmulas parcialmente hidrolisadas, com 
redução de lactose (evita gases)-usar para 
crianças com alergias 
- Se afastam da composição do leite Materno. 
- Revisão sistemática recente não encontrou 
benefícios para o uso, nem para redução de 
sintomas GI nem redução de obesidade. 
- Não são seguras para uso em prematuros. 
- Ex: NAN sensitive 
→ Fórmulas Hipoalergênicas 
- Fórmulas parcialmente hidrolisadas, com 
predomínio de TCL 
- Indicações:podem reduzir o risco de algumas 
formas de alergia quando utilizadas até os 4 
meses de vida em lactentes saudáveis com risco 
para atopia. 
- prof Kellen não bota muita fé nessas aqui 
→ Fórmulas Infantis à Base Proteína 
Isolada de Soja 
- Características: proteína isolada de soja e adição 
de metionina. Predomínio de óleos vegetais (TCL) 
e substituição da lactose por maltodextrina e/ou 
polímeros de glicose 
- Indicação: podem ser usadas no tratamento de 
APLV (forma IgE mediada) em maiores de 6 
meses e sem comprometimento GI. Também na 
Galactosemia 
- soja não se usa em crianças menores de 6 meses 
- As reações adversas podem aparecer em 17 a 
47% dos lactentes alérgicos à proteína do leite de 
vaca. Comum a criança fazer alergia cruzada com 
leite de vaca e soja 
- Exemplos: NAN Soy (100% maltodextrina), 
Aptamil Soja, Enfamil ProSobe (100% polímeros 
de glicose), Isomil (80% xarope de milho e 20% 
sacarose) 
→ Fórmulas Extensamente Hidrolisadas 
Com Lactose 
- Fórmulas à base de proteína do soro de leite 
extensamente hidrolisadas. Predomínio de 
lactose e TCL como fonte de gordura. 
- Indicações: tratamento da APLV quando não há 
comprometimento GI- primeira escolha no APLV 
- em crianças com APLV, pode-se começar com 
uma fórmula extensamente hidrolisada pra 
manter o contato com alguma proteína, para 
apresentar ao sistema imune; 
- Exemplos: Althera (49% lactose), Aptamil Pepti 
(40% lactose) 
→ Fórmulas Extensamente Hidrolisadas 
Sem Lactose 
- Podem ser à base de caseína, proteínas de soro 
do leite e soja/colágeno, extensamente 
 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
hidrolisadas. Contém cerca de 40 a 50%, 
maltodextrina ou polímeros de glicose 
- Indicações: tratamento da APLV em menores de 
6 meses, nos que possuem comprometimento do 
trato GI e naqueles com mais de 6 meses que não 
evoluíram bem com fórmulas a base de proteína 
isolada de soja 
- Opção em quadros de síndrome de má-absorção 
intestinal, na realimentação após jejum 
prolongado ou em quadros hipermetabólicos 
-usada em crianças que tem diarreia inensa, fezes 
ácidas iniciar com a fórmula sem lactose e depois 
progredir para forma com lactose 
- Exemplos: Alfaré, Pregomin, Pregestimil, 
Novamil Rice (essa de arroz não se usa, tem 
arsênico na composição, apesar dos estudos 
dizerem que tem muito pouco); 
→ Fórmulas à Base de Aminoácidos 
- Possuem aminoácidos livres. Predomínio de TCL 
(95%) e substituição de lactose por maltodextrina 
e/ou polímeros de glicose 
- Indicações: APLV (grave) em lactentes com 
história de anafilaxia e que não estejam em uso 
regular de formulas extensamente hidrolisadas, 
quando não houve resolução dos sintomas com 
estas fórmulas e nas alergias múltiplas com 
intenso comprometimento nutricional 
- Opção em má-absorção grave 
- Exemplos: Alfamino, Puramino, Neocate 
 
→ Composto lácteo 
- Composto lácteo, não pode ser chamado de 
leite porque tem outros ingredientes em sua 
composição, é feito a partir do leite, leite 
reconstituído (entende-se por leite reconstituído 
o produto resultante da dissolução em água do 
leite em pó, adicionado ou não, de gordura 
láctea, até atingir o teor gorduroso fixado para o 
respectivo tipo, seguido de homogeneização e 
pasteurização), e/ou derivados de leite, com ou 
sem outros ingredientes. A base láctea tem que 
ser de no mínimo, 51% do total do produto. 
- Não é adequado para crianças (crianças 
pequenas, para maiores já não tem tanto 
problema). 
- Exemplos: Neslac, Nestonutri, Ninho 
→ Considerações Finais 
- Avanços na composição de fórmulas infantis 
- Proteína: Considerar não somente aspectos 
quantitativos mas também qualitativos 
- Preocupação devido o distanciamento do leite 
materno como modelo 
- Lactente Saudável: Fórmula de partida até 6 
meses e seguimento após 6 meses 
- Lactente com APLV: Fórmula hidrolisada sem 
lactose ou fórmula de aminoácido 
- Lactente com queixas específicas: Conduta 
individual 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
 
 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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06 Exame inicial do RN 
Vídeo transmitido: https://www.dropbox.com/s/4pcv8vwh5agjire/Aula%2006%20Exame%20fisico%20RN%2016.03.mp4?dl=0 
Texto: https://www.dropbox.com/s/cyeeufx4ks8euln/69385-481371anamnese_e_exame_fisico_RN.pdf?dl=0 
 
É o exame mais detalhado que deve ser realizado 
antes da saída da maternidade. Repte tmb na 
primeira consulta. 
Antes de iniciar 
Solicitar permissão a mãe 
Retirar a roupa do bebe 
Observações gerais 
Acordado ou não? 
Frio ou quente? 
Sinais Vitais 
Dificuldade para respirar? 
Cabeça 
Medir perímetro cefálico 
Implantação da orelha 
 
Ver e palpar suturas e fontanelas 
• Coronal (sutura) 
• Lambidoidea (sutura) 
• Anterior (fontanela) 
• Metopica (sutura) 
Formato do crânio 
• Permite que o crânio seja maleável o 
suficiente para passar pelo canal de parte 
• Frequentemente leva a deformação 
temporária 
• Pode haver: 
o cefalohematoma (não ultrapassa a 
linha sutura) ocorre por 
apresentações anômalas durante o 
parto. Demora mais de 30 dias 
para reabsorção. 
o Bossa serossanguinea: ultrapassa 
linhas de sutura, acumula fuidos 
acima do periostio. São maiores 
que o cefalohematoma, demora 15 
a 20 dias para absorção. 
o Hemorragia subgaleal: inchaço 
extenso que ultrapassa linhas de 
sutura; ocorre por sangramento 
devido ao rompimento de veias 
emissárias. 
o Aplasia cutânea = má formação de 
pele (na regiaõ posterior da 
cabeça;) 
Face 
• Implantação da orelha: deve estar 
perpendicular uma linha fenda ocular. 
Pode estar mais alta ou baixa. 
Olhos 
• Fendas palpebrais: horizontal, obliqua 
(Down) 
• Teste do olhinho (reflexo vermelho nas 2 
pupilas. 
• Coloboma 
• Alteração? Solicitar avaliação geneticista 
ou endócrino, depende. 
Nariz 
• Avaliar permeabilidade de vias aéreas 
• Neonatos respiram somente pelo nariz 
(até o 4º mês) 
• Dificuldade? O que pode ser: atresia de 
coanas (faz cianose, chora dai passa pq 
consegue respirar pela boca 
temporariamente), estenose de coanas. 
Coloboma 
H Anomalisas Cardiacas 
Atresia de coanas 
Retardo de DNPM 
CAnomalias genitourinarias 
E anomalias na orelha 
Palato (palpar) 
• Fenda palatina? ->otorrino 
• Anquiloglosia é uma variação normal, que 
pode dificultar na amamentação. -> 
frenotomia 
Pescoço 
• Pescoço alado: Sme Tanner 
• Excesso de pele no pescoço: Sme noonan 
Torax 
• Reto-> maioria das vezes 
Comum em alguns distúrbios cardíacos e de 
tecido conjuntivo. Ex sme de Marfan. 
• Concavo 
• Convexo 
*Ducto arterioso fecha normalmente, em 
cardiopatias permanece aberto. 
*Ruidos que não desaparecem dentro de alguns 
dias devem ser avaliados. 
https://www.dropbox.com/s/4pcv8vwh5agjire/Aula%2006%20Exame%20fisico%20RN%2016.03.mp4?dl=0
https://www.dropbox.com/s/cyeeufx4ks8euln/69385-481371anamnese_e_exame_fisico_RN.pdf?dl=0
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*Sopro cardíaco desaparece em 15 dias. 
Testes cardiacos 
*4 Focos de ausculta. 120 a 160FC 
*Saturação de oxigênio pre e pos ductal 
Alteração? SaO2 fazer: 
• pressão sanguínea das quatro 
extremidades 
• ECG 
*é normal bebês fazerem breves pausas 
respiratórias ou respirarem em frequências 
levemente irregulares: respiração periódica. 
Abdômen 
• Presença de hernia, se endurecida pra 
fora, chama cirurgião. 
• Onfalocele, gastrocses anomaliasgeralmente ve já no primeiro exame na 
sala de parto. 
• Embora raro pode haver tumores intra-
abdominais, como neuroblastoma e tumo 
de Willms. 
Perineo 
• Pulso femoral 
o Caso esteja diminuída ou fraca 
pode-se tratar de Coactação de 
aorta. 
Genitália 
• Feminia: analisar grandes lábios, clitoris, 
pode estar inchados, por causa de 
hormônios materno. Pode haver 
corrimento ou sangramento, pode 
perdurar até os 15-20 dias. 
• Meninos: palpar testículos, para verifica 
descida. Pode ter hidrocele. Examinar 
pênis, prepúcio e glande. Hipospadia 
(deslocamento ventral do meato ureteral) 
• Ambos avaliar permeabilidade anal. 
Displasia de quadril 
É uma alteração congênita. 
Mais comum em: mulher, historia de displasia e 
parto de apresentação pélvica. 
*Todo neonato com fatores de risco deve realizar 
um ultrassom de quadril entre 4-6 semanas de 
vida, independente do resultado normal do 
exame de quadril. 
Fazer manobras: 
• Ortolani: cabeça do fêmur luxada, fora do 
acetábulo. Na abdução, a cabeça encaixa no 
acetábulo e o médico sente o encaixe. 
Se tiver stalido->encaminhar para ortop.. 
• Barlow: cabeça do fêmur encaixada; porém a 
instabilidade do quadril/flacidez faz com que 
ocorra luxação ao fazer pressão contra a mesa 
de exame. 
• Atenção: Sinal de Galeazzi ou de Allis: 
displasia do desenvolvimento do quadril 
(DDQ) de diagnóstico tardio. 
Extremidades 
• Polidactilia tipo B (não indica mal 
formação) 
• Braquidactilia – dedo curto (sme Down) 
• Aracdactilia = dedos compridos. 
• Prega palmar única comum em Sme de 
Down. Também observada em 1% da 
população geral. 
*pequenas variações na morfologia das mãos não 
indicam encaminhamento ao geneticista, a 
menos que sejam um achado em meio a vários. 
Dorso 
• Macha mongólica: comum e desaparece com 
o tempo., relacionada miscigenação. 
• Eritema toxico: base eritematosa, aparece 
entres 24-48 hras de vida, desaparece em 15 
dias. 
• Fosseta sacral: checar se não é orifícios. Se 
tiver o bebe pode ter espinha bífida oculta ou 
medula ancorada. 
• Outros achados de anormalidade medula 
espinhal: pelos visíveis na região lombar, 
prega glútea assimétrica. 
Neurologico 
• Acordado ou não? 
• Irritado ou calmo? 
• Choro consolável ou inconsolável? -> 
irritabilidade excessiva. 
• Hipertonico (flexiona pernas e braços- isso é 
normal) ou hipotonico 
• Sensibilidade: pode ser determinada pela 
reação ao toque 
• Reflexos arcaicos: simétricos? Se assimétricos 
indica condição neurológica ou ortopédica. 
o Moro: segura a cabeça e deixa “cair” 
sob a maca, abre as mãos e pernas 
depois fecha. 
o Preensão palmar 
o Busca: ao colocar o dedo no rosto a 
boca do bebe vai em direção a mão. 
o Sucção. 
 
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07 Triagem Neonatal 
Pontos destacados https://www.dropbox.com/s/9xfbfpw0dr7wqqk/Pedi-Triagem_neonatal%28TN%29.pdf?dl=0 
 
→ Triagem 
- Origem do vocábulo francês triage, que significa 
seleção, separação de um grupo ou mesmo 
escolha entre inúmeros elementos 
- A triagem neonatal já estabelecida no Brasil 
inclui testes e exames realizados nos recém-
nascidos (RN) que previnem e detectam doenças 
precocemente, com o objetivo de evitar 
morbidade e mortalidade nessa população 
infantil. As doenças detectadas, sejam elas 
congênitas ou genéticas, quando diagnosticadas 
na fase pré-sintomática nos RN, permite 
intervenções clínicas precoces e proporciona 
tratamento adequado 
- Triagem Neonatal: rastreamento 
especificamente na população com idade de 0 a 
30 dias de vida 
- na triagem, é importante que seja um teste 
muito sensível, para captar todas as crianças com 
a doença e não deixar escapar nenhuma, mesmo 
que depois tenha que se fazer um teste 
confirmatório; 
- Consulta Pública nº 18 de 20 de setembro de 
2013 ou Política Nacional de Triagem Neonatal: 
engloba a Triagem Biológica (teste do pezinho), 
Triagem Auditiva (teste da orelhinha), Triagem 
Ocular (teste do olhinho) 
- Testes realizados antes da alta do RN: Teste da 
orelhinha (2010), Teste do coraçãozinho (2014), 
Teste da linguinha (2010), Teste do olhinho 
(2010) 
→ Teste da 
Orelhinha 
- Triagem feita por 
meio de emissões 
otoacústicas ou 
potencial 
evocado: feito 
para avaliar a 
capacidade 
auditiva do RN, avaliar surdez; avalia resposta do 
tímpano a frequência específicas 
- como se fosse “a audiometria do RN”; indolor, 
faz com bebê dormindo 
- Incidência de deficiência auditiva: 1-6 / 1000 
nascidos vivos → por isso se faz o teste, a taxa é 
elevada; 
-prematuridade, drogas ototóxicas, infecções 
congênitas, histórico familiar de deficiência 
auditiva- maior incidência 
- A realização do exame é obrigatória e gratuita 
em todos os hospitais e maternidades de acordo 
com a Lei Federal nº 12.303/2010 
- Deve ser realizado até os 3 meses, se não fizer 
na maternidade deve fazer logo em seguida 
→ Teste da Linguinha 
- Lei nº 13.002, de 20 de junho de 2014. 
- No teste, avalia-se a forma da ponta da língua 
quando elevada durante o choro do RN 
- fazer antes da saída da maternidade, pois pode 
dificultar a amamentação 
- 1 caso: normal, criança eleva e não traciona a 
língua 
- 2 caso: meio termo, pode-se acompanhar esse 
caso pois o aleitamento pode arrumar 
- 3 caso: língua com pouca extrusão quando 
chora → fazer uma frenulectomia na 
maternidade 
 
→ Teste do Olhinho 
- Obrigatório por lei desde 2017, mas já é 
realizado desde 2010 
- Estudos nacionais destacam que a retinopatia 
da prematuridade e glaucoma lideram as causas 
de cegueira infantil preveníveis e tratáveis.12 
- O reflexo vermelho é o exame de rastreamento 
(screening) para anormalidades oculares, desde a 
córnea até o segmento posterior. Nesse exame, 
pode ser detectado as opacidades dos meios 
transparentes do globo ocular. Várias doenças 
podem ser detectáveis: catarata congênita; 
retinopatia da prematuridade; retinoblastoma; 
glaucoma congênito; descolamento de retina; 
hemorragia vítrea 
- O teste é feito com oftalmoscópio ou 
retinoscópio em ambiente escuro e é 
considerado normal quando os dois olhos 
https://www.dropbox.com/s/9xfbfpw0dr7wqqk/Pedi-Triagem_neonatal%28TN%29.pdf?dl=0
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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apresentam um reflexo vermelho brilhante. 
Pontos pretos, assimetria ou a presença de 
reflexo branco (leucocoria) indicam a necessidade 
de avaliação mais cuidadosa – realizada pelo 
oftalmologista. 
- quando reflexo ausente/duvidoso: encaminhar 
pro oftalmologista; 
- glaucoma congênito, catarata congênita e 
retinoblastoma 
- faz na maternidade e nas consultas 
 
→ Teste do Coraçãozinho 
- Teste da Oximetria, realizado nas primeiras 48 
horas de vida 
- Portaria SCTIE/MS nº 20, de 10 de junho de 
2014 
- serve para diagnosticar cardiopatias críticas que 
poderiam descompensar quando o bebê vai pra 
casa; 
- também indolor, coloca 1 oxímetro de pulso no 
MMSD e 1 oxímetro no MMI- se SpO2<95% ou 
diferença >3% entre as medidas fazer ECG 
- se no exame determinar que tem alteração deve 
fazer um ECG na mesma internação 
* Cardiopatias Críticas 
- Incidência: 1-2 a cada 1000 nascidos vivos 
- Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente 
do canal arterial: Atresia pulmonar e similares 
- Cardiopatias com fluxo sistêmico dependente 
do canal arterial: Síndrome de hipoplasia do 
coração esquerdo, coartação de aorta crítica e 
similares 
- Cardiopatias com circulação em paralelo: 
transposição das grandes artérias 
- essas cardiopatias são canal dependente → se 
por algum motivo o canal fechar, a criança não 
vai conseguir oxigenar o sangue ou os órgãos; 
- crianças com esses diagnósticos são 
encaminhadas para cirurgia de correção; 
 
→ Teste do Pezinho 
- No Brasil, a primeira tentativa ocorreu em 1976, 
na cidade de São Paulo,por iniciativa da – APAE-
SP), pioneira na América Latina. Inicialmente 
realizava-se somente o diagnóstico de 
Fenilcetonúria, a partir de 1980 incorporou-se a 
detecção precoce do Hipotireoidismo Congênito. 
- Em 1992, a legislação federal complementada, 
define Fenilcetonúria e Hipotireoidismo 
Congênito como as patologias que devem ser 
triadas (Portaria GM/MS n.º 22, de 15 de janeiro 
de 1992) 
- com os anos, foram acrescentados outros 
exames, até chegar nos 5 testes testados 
atualmente, em função da incidência elevada na 
população e porque são doenças que precisam de 
manejo muito precoce; 
- O teste do pezinho tem como objetivo fazer o 
rastreamento de RN portadores de doenças que 
devem ser diagnosticadas e tratadas o mais 
precocemente possível a fim de evitar sequelas 
nas crianças. 
- O teste deve ser feito entre o 3° e o 5° dia de 
vida do bebê 
- Fase I: Fenilcetonúria e Hipotireoidismo 
- Fase II: Doença falciforme 
- Fase III: Fibrose cística 
- Fase IV: Hiperplasia adrenal congênita e 
Deficiência de Biotinidase 
* Fenilcetonúria (PKU)- erro inato do 
metabolismo 
- 1/13.899 nascidos vivos no Brasil (2010) 
- A fenilalanina (FAL) é convertida em tirosina 
pela FAL-hidroxilase 
- Na PKU, existe deficiência/ausência dessa 
enzima, portanto ocorre acúmulo de FAL → eleva 
quantidade de ácido fenilpirúvico → No SNC, 
afeta síntese de neurotransmissores e mielina → 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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principalmente retardo mental 
- Doença autossômica recessiva: se um dos pais 
for fenilcetonúrico e o outro portador (não tem a 
doença, mas carrega um gene alterado) → em 
cada gestação, o bebê tem 50% de chance de 
nascer fenilcetonúrico (tem os dois genes 
alterados) e 50% de nascer portador (um gene 
alterado) 
- se um dos pais tiver a doença e o outro não ter 
os genes, não existe como ter a doença 
1. Tipos Bioquímicos 
- Fenilcetonúria clássica: quando a atividade da 
enzima fenilalanina-hidroxilase é praticamente 
inexistente (atividade inferior a 1%) e, 
consequentemente, os níveis plasmáticos 
encontrados de fenilalanina são superiores a 
20mg/dl; 
- Fenilcetonúria leve: quando a atividade da 
enzima fenilalanina-hidroxilase é de 1 a 3% e os 
níveis plasmáticos de fenilalanina encontram-se 
entre 10 e 20mg/dl; tem alguma atividade da 
enzima, costumam ter resposta boa e rápida com 
dieta e pequenas quantidades ingeridas de FAL 
não determinam consequências graves; 
- Hiperfenilalaninemia transitória ou permanente: 
quando a atividade enzimática é superior a 3% e 
os níveis de fenilalanina encontram-se entre 4 e 
10mg/dl. Esta situação é considerada benigna, 
não ocasionando qualquer sintomatologia clínica; 
mas o problema maior é para fetos femininos; 
- normalmente identifica no seguimento da 
criança 
a) Forma Clássica 
- Se criança não diagnosticada ou tratada até os 3 
meses de vida 
- é a mais comum e mais preocupante, pois 
determina sinais mais precoces e mais graves 
-Precisa suspender o aleitamento materno, 
substituir por fórmula sem fenilalanina 
- Atraso global do desenvolvimento 
neuropsicomotor (DNPM) 
- Deficiência mental 
- Comportamento agitado ou padrão autista de 
comportamento 
- Convulsões 
- Alterações eletroencefalográficas 
- Odor característico na urina. 
b) Meninas com Hiperfenilalaninemia 
Permanente 
- Estudos mostram que, numa eventual gravidez, 
as quantidades aumentadas da fenilalanina 
materna podem levar a um aumento de 21% na 
incidência de deficiência mental, 24% de 
microcefalia e 13% de baixo peso ao nascimento. 
- Essas meninas, quando na idade fértil, deverão 
ser submetidas à dieta fornecida aos pacientes 
fenilcetonúricos para que sejam mantidos níveis 
menores ou iguais a 4 mg/dL ainda antes da 
concepção, e que deverão perdurar por toda a 
gestação. 
2. O que Fazer em Teste Alterado? 
- Solicitar dosagem sérica de fenilalanina (para 
confirmação) 
- Encaminhamento para consulta com geneticista 
(chegando o resultado da dosagem sérica): fazer 
mapeamento genético para ver se os pais são 
portadores, explicar o risco de uma próxima 
gestação; 
- Acompanhamento de puericultura para 
orientação dietética 
- Suspender aleitamento? Fórmula especial? 
Nesse meio termo que não chega o exame 
confirmatório, o aleitamento materno pode ser 
mantido, desde que se dose frequentemente a 
FAL, mas tem estudos que recomendam 
suspender, porém não é contraindicação 
absoluta; a fórmula especial é fornecida pelo 
governo, pois é bastante cara; 
- Suplementação de proteína sem FAL 
a) Orientação Dietética – Alimentos que Contém 
Fenilalanina e Não Podem ser Ingeridos 
- Alimentos de origem animal: carnes, peixes, 
frutos do mar, leites e derivados, ovos, e 
derivados de carnes, como salsicha, linguiça, 
bacon, presunto. 
- Alimentos de origem vegetal: trigo, grão de bico, 
feijão, ervilha, lentilha, soja e produtos com soja, 
castanhas, nozes, amendoins, avelã, amêndoas, 
pistache, pinhão; 
- Adoçantes com aspartame ou alimentos que 
contenham esse adoçante; 
- Produtos que tenham como ingrediente os 
alimentos proibidos, como bolos, bolachas e pão. 
* Hipotireoidismo Congênito 
- Incidência:1/3.243 nascidos vivos 
- Na maioria dos casos, a tireoide é reduzida, 
localizada em outra região ou inexistente, 
produzindo menos ou não produzindo os 
hormônios. Como consequência, pode-se ter 
atraso no crescimento, língua grande, palidez, 
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sonolência e, principalmente, retardo mental. 
- os hormônios da tireoide na criança são muito 
importantes no desenvolvimento, principalmente 
cerebral; 
- As crianças não submetidas a Programas de 
Triagem Neonatal e, consequentemente, não 
tratadas precocemente, terão o crescimento e 
desenvolvimento mental seriamente 
comprometidos. 
- É importante ressaltar que a triagem neonatal 
pode deixar de diagnosticar alguns casos mais 
raros de hipotireoidismo congênito (em torno de 
2 a 3 por 100.000) → 95% serão detectados, mas 
alguns podem não ser; 
- a dosagem deve ser feita no 3º-5º dia pois o TSH 
pode estar alterado/elevado (falso positivo) nos 
primeiros dias 
1. Classificação 
- Primária: quando a falha ocorre na glândula 
tireoide (85%); 
- Secundária: quando ocorre deficiência do 
hormônio estimulador da tireoide (TSH) 
hipofisário; 
- Terciária: quando ocorre deficiência do 
hormônio liberador da tireotrofina (TRH) 
hipotalâmico; 
- Resistência periférica à ação dos hormônios 
tireóideos (bastante raro) 
- Tratamento: administrar hormônio tireoideano 
2. O que Fazer se Teste Alterado? 
- Resultado positivo (TSH elevado) → Solicitar 
dosagem sérica de T4 e TSH → Na sequência, 
solicitar US ou Cintilografia de tireoide (pois a 
maioria dos casos terão origem na tireoide) 
- Se o acesso a exames 
confirmatórios/especialista demorar: tratar até 2 
anos e então suspender para confirmar (mas aqui 
na região não se tem dificuldade no acesso aos 
exames) 
* Doença Falciforme e Hemoglobinopatias 
- Incidência: 1/16.219 nascidos vivos de doença 
falciforme e 1/59 nascidos vivos de 
hemoglobinopatiais (detecta portadores e 
doentes), respectivamente 
- A Doença Falciforme é uma afecção genética 
com padrão de herança autossômico recessivo, 
causada por um defeito na estrutura da cadeia 
beta da hemoglobina, que leva as hemácias a 
assumirem forma de lua minguante, quando 
expostas a determinadas condições, como febre 
alta, baixa tensão de oxigênio, infecções etc. 
- Quando pai e mãe são portadores do traço 
falciforme, em cada gravidez: a chance de nascer 
um filho com a doença é de 25%; um filho 
portador do traço, semelhante aos pais, é de 
50%; e um filho sem a doença é de 25%. 
- o teste faz uma eletroforese de proteínas; 
- anemia falciforme faz sintomas de obstrução de 
vasos e de alteraçõesda oxigenação; 
- hemoglobina fetal dura até 6 meses e depois 
tem só hemoglobina adulta 
1. Como Interpretar no Teste do Pezinho 
a) Situação Normal 
- HbF e HbA (hemoglobinas) 
- Até 6 meses terá somente HbA → o teste 
normal vem escrito “FA” 
- Se presença de outra Hemoglobina (outra letra 
que não o “FA”) = hemoglobinopatia 
- Padrão adulto – Hb AA 
- Atenção - transfusão neonatal 
b) Situações de Hemoglobinopatias 
- Heterozigotos: FAS, FAC, FAD, FABart, Favar- 
portadores 
- Heterozigotos Adultos- AS, AC, AD, ABart, Avar 
- Homozigotos: FS, FC, FD, FBart, Fvar (Estes serão 
os doentes) 
- Homozigotos Adultos: SS, CC, DD, ABart, var 
(Estes serão os doentes) 
2. Como Encaminhar? 
- Solicitar eletroforese de hemoglobina (diz o 
percentual de hemoglobinas que tem) dos pais: 
mas cuidado, isso pode gerar problemas 
conjugais 
- Encaminhar ao hematologista se 
hemoglobinopatia no diagnóstico (o traço 
talassêmico não tem necessidade de 
encaminhamento) 
- A eletroforese de hemoglobina pode ser 
solicitada a partir dos 6 meses para o bebê, pois 
até 6 meses tem muita hemoglobina fetal
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* Fibrose Cística 
- 1/3.715 nascidos vivos 
- Doença genética que ocorre em indivíduos que 
são homozigotos ou duplo heterozigotos para 
mutações no gene que codifica a proteína 
responsável pelo transporte de cloro através dos 
epitélios celulares. 
- determina muco mais espesso e quantidade 
aumentada de cloro nesse muco → determinam 
mais alterações pulmonares e gastrointestinais 
- Sintomas: pólipos nasais (pequenos nódulos 
carnosos no nariz), transpiração de sabor muito 
salgado, sibilos, tosse e muco nos pulmões, 
pneumonias de repetição, ganho de peso lento 
(embora bom apetite), defecação anormal 
(diarreia crônica, fezes volumosas, frequentes, 
gordurosas e mal cheirosas), prolapso retal, 
baqueteamento digital (mãos e pés- relacionada 
aos problemas nos brônquios) → sintomas não 
são exclusivos da FC e alguns portadores podem 
não ter todos os sintomas 
- Dosagem da IRT > 4 a 5 vezes até 3 semanas 
(tripsina imunorreativa – enzima que faz parte da 
formação e metabolismo do muco)- se ela estiver 
elevada, fazemos a suspeita de fibrose cística- 
fazer um novo teste para confirmar, pois ela pode 
normalizar 
- Teste do suor: avalia os eletrólitos do suor- para 
ter certeza que tem fibrose cística 
- Análise molecular do DNA 
- para alterações pancreáticas, a criança recebe 
as enzimas pancreáticas, mas para as alterações 
pulmonares o tratamento é mais de suporte 
1. Como Encaminhar? 
- Solicitar teste do suor, caso o 2 teste do pezinho 
esteja alterado, ou no terceiro não se normalizou 
- Encaminhar para acompanhamento 
multidisciplinar (gastro, pneumo, fisioterapia) 
* Hiperplasia Adrenal Congênita 
- 1/7.517 nascidos vivos 
- Hiperplasia adrenal congênita (HAC) é o termo 
utilizado para caracterizar um conjunto de 
doenças, de herança autossômica recessiva, 
potencialmente letais, resultantes da deficiência 
de uma das enzimas responsáveis pela síntese de 
cortisol nas glândulas adrenais 
- o maior risco para criança é a não produção de 
cortisol e aldosterona 
- Diversos distúrbios são conhecidos, sendo mais 
comum (90%) a deficiência da enzima 21-
hidroxilase → não há conversão dos derivados do 
colesterol em aldosterona e cortisol, ocorrendo 
aumento de 17-OH progesterona, 
androstenediona e acúmulo de testosterona; 
ocorre desvio da produção androgênica 
- pode ocorrer virilização em meninas (percebe-
se mais) e aumento de pênis e pilificação em 
meninos, pode ter também uma síndrome 
perdedora de sal na urina e baixa produção de 
cortisol 
1. Formas de Apresentação 
- Forma clássica perdedora de sal: Nos recém-
nascidos do sexo feminino, há virilização da 
genitália externa (aumento de clitóris, fusão labial 
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em graus variáveis e formação de seio 
urogenital), decorrente do excesso de 
andrógenos durante a vida intrauterina. No sexo 
masculino ocorre a diferenciação normal da 
genitália externa na vida intrauterina, embora 
também sejam descritos casos com 
macrogenitossomia ao nascimento. A deficiência 
mineralocorticoide se manifesta precocemente 
(em geral a partir da 2ª semana), com crise 
adrenal: depleção de volume, desidratação, 
hipotensão, hiponatremia e hiperpotassemia e, 
se não tratada, pode evoluir para óbito. 
- Forma clássica não perdedora de sal: somente 
sinais virilizantes 
- Forma não-clássica: 15 vezes mais frequente 
que a clássica 
2. Causas para Resultados Errados 
- Falso positivos: metodologia utilizada (reação 
cruzada com outros esteroides) e recém nascidos 
prematuros, baixo peso, desidratados, ictéricos, 
submetidos a estresse neonatal 
- Falso negativos: coleta do exame do teste do 
pezinho antes do 2° dia de vida e recém nascidos 
tratados com corticoesteroides ou cuja mãe foi 
tratada com corticoesteroides durante a gestação 
ou submetidos à transfusão sanguínea; 
3. Orientações do MS com Relação aos Valores 
da 17-OH-Progesterona no Teste do Pezinho 
 
4. Como Encaminhar? 
- Se suspeita pelo teste do pezinho: se faz 
confirmação com dosagem sérica de 17OHP, 
cortisol, androstenediona, testosterona, sódio, 
potássio 
- Encaminhamento para endocrinologista 
pediátrico 
- Tratamento: reposição de glicocorticoide e 
mineralocorticoide vitalício 
* Deficiência de Biotinidase 
- 1/7936 nascidos vivos 
- Deficiência (parcial ou total) da enzima que 
libera a biotina dos alimentos e de proteínas 
orgânicas (ou vitamina B7) 
- Sintomas: convulsões, hipotonia, ataxia, 
problemas respiratórios, atrofia óptica, retardo 
mental, perda auditiva sensorial, alopecia e 
erupção cutânea. 
- o teste do pezinho informa a atividade da 
biotina 
- Teste do pezinho positivo → Encaminhar para 
especialista e Iniciar tratamento com Biotina → 
Solicitar exame quantitativo confirmatório para 
avaliar atividade → se atividade > 30% é normal, 
se < 30% se faz reposição de biotina vitalícia- faz 
reposição de vitamina B7 
1. Problemas com Resultado 
- Falso positivo: Prematuridade (bebê prematuro 
normalmente faz 2 testes do pezinho), Doença 
hepática, Icterícia, Fatores ambientais e técnicos 
(cuidados com a coleta, conservação da amostra, 
tempo de processamento e transporte, etc.). 
- Falso negativo: Uso de sulfonamidas, Transfusão 
de hemoderivados (crianças com transfusão 
devem fazer o teste do pezinho novamente). 
* Outros Testes do Pezinho 
- os pais podem escolher fazer esse teste 
- Teste do Pezinho Plus: Fenilcetonúria e outras 
Aminoacidopatias, Hipotireoidismo Congênito, 
Anemia Falciforme e outras hemoglobinopatias, 
Hiperplasia Adrenal Congênita, Fibrose Cística, 
Galactosemia, Deficiência de Biotinidase, 
Toxoplasmose Congênita 
- Teste do Pezinho Master: Fenilcetonúria e 
outras Aminoacidopatias, Hipotireoidismo 
Congênito, Anemia Falciforme e outras 
hemoglobinopatias, Hiperplasia Adrenal 
Congênita, Fibrose Cística, Galactosemia, 
Deficiência de Biotinidase, Toxoplasmose 
Congênita, Deficiência de G-6-P-D, Sífilis 
Congênita, Citomegalovirose Congênita, Doença 
de Chagas Congênita, Rubéola Congênita 
→ Teste da Bochechinha 
- Teste genético que detecta 310 doenças 
genéticas- encaminhado pra análise do DNA 
- Custa em torno de R$1200,00 
- não substitui o teste do pezinho, mas pode ser 
complementar 
 
 
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08 Alimentação infantil até 2 anos 
→ Comer x Alimentar x Nutrir 
- Prover(-se) de alimento ou de substâncias 
necessárias ao desenvolvimento; alimentar(-se) 
- comer: pode-se comer qualquer coisa, fontes 
adequadas de nutrientesou “besteiras” que não 
irão nutrir a pessoa; 
- nutrir: significa prover nutrientes necessários 
para o desenvolvimento do corpo 
- educação para nutrição adequada 
* 1000 Primeiros Dias 
- compreendem os dias desde a gestação até a 
criança completar 2 anos de vida 
- período importante para desenvolvimento do 
metabolismo da criança, podendo ter impactos a 
longo prazo, inclusive na vida adulta 
- bebês prematuros ou que tiveram baixo peso ou 
restrições de nutrição podem ser adultos com 
alterações metabólicas, obesidade, sobrepeso, 
hipercolesteronemia, pois a pessoa vai se tornar 
um “poupador” por vir de um meio de restrição 
→ para evitar isso, é importante fazer um pré 
natal adequado, evitar infecções da gestante, 
aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e 
depois complementado com alimentos 
adequados, fazendo a manutenção disso até a 
criança completar 2 anos; 
→ Como Alimentar uma Criança? 
- Leite Materno exclusivo até 6 meses ou fórmula 
infantil (na impossibilidade de amamentação) 
- Introdução de alimentação complementar aos 6 
meses com 3 refeições pastosas 
- Introdução da janta no sétimo mês (uma 4 
refeição além do leite materno) 
→ Por Que Iniciar aos 6 Meses? 
- A introdução de alimentação complementar não 
deve ser posterior aos 7 meses de vida 
- A introdução tardia de sólidos está associada a 
maiores taxas de obesidade e sobrepeso, além de 
maior seletividade alimentar, assim como a 
introdução muito precoce 
- as vezes, ocorre um adiantamento dessa fase, 
ex: quando mãe vai começar a trabalhar, mas é 
por volta de 5 meses e meio, antes disso não se 
recomenda, pois a criança não tem maturidade 
neurológica para mastigação e deglutição; 
- antes dos 5 meses, não iniciar introdução 
alimentar! 
→ Cuidados Especiais 
- Leite de vaca integral: não utilizar até 1 ano → 
tem muitos componentes que são desnecessários 
para o bebê, além de aumentar a chance de 
desenvolvimento de APVL e anemia ferropriva 
(chance de microssangramentos intestinais) 
- Mel: não utilizar até 1 ano 
- Alimentos potencialmente alergênicos: 
introduzir progressivamente, um de cada vez, e 
antes de completar 1 ano 
- Não utilizar sal no primeiro ano 
- Não utilizar açúcar nos primeiros 2 anos 
(bolachinha, danoninho, etc) 
- Não utilizar alimentos processados e 
ultraprocessados nos primeiros 2 anos 
* Leite no Primeiro Ano 
- Nesta fase da vida da criança, o leite (materno, 
de vaca ou fórmula infantil) chega a representar 
de 35% a 100% da ingestão total de alimentos, 
dependendo da idade do bebê. 
- Assim, a escolha por um leite adequado é 
fundamental (o melhor é leite materno, se não 
for possível, usar fórmula, se não for possível 
MESMO, orientar uma diluição correta do leite de 
vaca – fazer redução de danos) 
. até 3 meses: leite de vaca diluído 1:1, 
acrescentando farináceos (1 colher pequena), e 1 
colher de óleo vegetal; 
. a partir de 3 meses: 70% LV, 30% água, mesma 
concentração de farinha e óleo; 
. após 6 meses, não é mais necessária diluição 
* Leite de Vaca 
- Alto teor de proteína – predispõe à alergia e 
obesidade 
- Baixa biodisponibilidade de ferro para humanos 
– predispõe à anemia tardia 
- Risco de perda de sangue oculto nas fezes – 
anemia precoce 
- Risco de contaminação - pela 
manipulação/preparo 
- o leite de vaca integral é introduzido a partir de 
1 ano de idade 
- leites desnatados ou semidesnatados devem ser 
introduzidos só após 2 anos, pois a gordura do 
leite é importante nessa fase da vida; 
* Mel 
- Risco de contaminação pelo Clostridium 
botulinum 
- Pesquisa realizada pela Unesp, entre janeiro de 
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2002 e julho de 2003, em seis estados brasileiros, 
mostrou a presença da bactéria em 7% das 100 
amostras de mel comercializadas por ambulantes, 
mercados e feiras livres. 
- botulismo é mais incidente em 
Imunodeprimidos → a criança até os 4 anos tem 
sistema imune em formação, e no 1° ano isso é 
ainda mais acentuado; 
- Recomendação de não usar mel até 1 anos é 
tanto dos pediatras quanto da ANVISA 
- Além do risco, é desaconselhado por adoçar os 
alimentos desnecessariamente 
- Risco em menores de 1 ano e adultos com flora 
intestinal alterada 
* Alimentos Potencialmente Alergênicos 
- A introdução de alimentos alergênicos (ovo, 
peixe, amendoim) deve ser realizada entre os 6 e 
11 meses de vida, independente do histórico 
familiar de alergia alimentar. Tal conduta diminui 
o risco de alergia a estes alimentos; 
- se introduzir tardiamente, perde-se essa janela 
imunológica dessa fase da vida; 
- não tem relação alguma com histórico de alergia 
na família para o bebê; 
- mas isso não funciona para leite de vaca, pela 
questão da alergia e questões nutricionais 
(excesso proteico, aumentar obesidade, dano 
renal, aumento de anemia); 
- cuidados: dar esse alimento sozinho, nunca dar 
vários alimentos alergênicos juntos, sempre um 
de cada vez; 
* Glúten 
- O glúten deve ser introduzido entre os 6 e 11 
meses de vida, independentemente do histórico 
familiar, mas não em grandes quantidades. 
- A introdução concomitante ao aleitamento 
materno não mostrou efeito protetor quando 
comparada com a introdução precoce isolada 
- doença celíaca tem predisposição genética; 
* Sal 
- A recomendação de sódio entre 6 meses e 1 ano 
é baixa (não existe uma quantidade adequada), o 
sódio naturalmente presente nos alimentos e no 
leite é suficiente para atingir as recomendações 
- a introdução antes de 1 anos pode 
sobrecarregar os rins do bebê 
- A introdução precoce de sódio (antes de 1 ano) 
predispõe o bebê a um maior risco de 
desenvolver pressão alta na vida adulta 
- Incluir o sal antes de 1 ano aumenta a 
preferência da criança por alimentos mais 
salgados 
- a partir de 1 ano, começar a introduzir bem aos 
poucos; pode-se usar a vontade outros temperos 
naturais, salsicha, cebolinha, manjericão, gotinha 
de limão, etc 
- Desde 2013, a OMS orienta consumo máximo de 
2g de sódio (5g sal) dos 2-18 anos 
- 2019: saiu um guia alimentar do Ministério da 
Saúde que orienta a partir dos 9 meses a 
introdução de leite de vaca e sal na alimentação 
→ a intenção não é estimular o consumo, mas 
em situações de risco, famílias que não tem 
condições, pode-se introduzir essa alimentação; 
* Açúcar 
- Desnecessário em qualquer etapa da vida 
- Problema: estimula paladar para doces 
- Sucos: não se recomenda dar antes de 1 ano, 
pois tem altas concentrações de frutose (mesmo 
sendo açúcar natural, aumenta a seletividade do 
paladar e pode aumentar chance de obesidade); 
pode até dar, mas em pequenos volumes (suco 
de 1 laranja ou ½ laranja) e junto com outras 
refeições; 
* Alimentos Processados e Ultraprocessados 
- Alimentos In Natura: retirados diretamente de 
plantas e animais, sem alteração (ex: abacaxi) 
- Alimentos minimamente processados: passaram 
por processos (limpeza, moagem, congelamento) 
que não envolvem adição de sal, açúcar, óleo ou 
outras substancias ao alimento natural (ex: leite 
embalagem tetrapack) 
- Processados: fabricados pela indústria, com 
adição de sal ou açúcar para aumentar a 
durabilidade (conservas em geral, queijos) 
- Ultraprocessados: formulações industriais que, 
além de açúcar, sal e óleo, possuem uma lista 
grande de ingredientes, como gorduras 
modificadas, amidos, proteína de soja, aditivos 
(suco em pó, danone, iogurte) 
- orientação: tudo que tem mais de 3 
ingredientes deve ter algum grau de 
processamento, então é mais interessante fazer 
as coisas em casa; 
- as papinhas de mercado: normalmente elas são 
processadas (abriu, sobrou, descarta) → deve ser 
uma exceção, quando tem que sair e não tem 
como levar outra coisa, mas não deve se tornar 
uma rotina; 
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→ AlimentaçãoConvencional 
- durante o dia da criança: de 3 a 5 porções de 
vegetais, 3 a 5 porções de frutas, 1 porção de 
alimento “papa mista” no almoço (na papa conta 
a carne, leguminosa, cereais, hortaliças); 
- de preferência, separar os alimentos da papa, 
pro bebê aprender o gosto de cada coisa; 
OBS: a partir dos 6 meses, inicia-se a oferta 
hídrica para a criança, oferecer várias vezes ao 
dia, mas não tem uma quantidade exata; 
→ Alimentação Vegetariana 
- cuidado: substituir proteína animal por vegetal e 
potencializar a absorção de ferro e proteínas (ex: 
feijão deixar de remolho) 
- prato deve ser mais rico em frutas e verduras 
- muito cuidado com deficiência de B12: se a mãe 
for vegetariana a mais de 1 ano, e estiver em 
aleitamento materno, deve ser feita a reposição 
de B12 (pois o estoque de B12 dura 
aproximadamente esse tempo se parar de 
consumir) 
→ O que Deve Compor uma Refeição? 
- Arroz ou tubérculos: arroz branco ou integral, 
macarrão, mandioca, batata, batata doce, 
inhame, milho 
- Hortaliças verdes: chuchu, abobrinha, brócolis, 
vagem, quiabo, maxixe, jiló, couve, espinafre, 
repolho verde 
- Hortaliças coloridas: cenoura, abóbora, 
beterraba, couve-flor, repolho roxo, berinjela 
- Leguminosas: feijão preto/carioca/branco, 
lentilha, ervilha, grão de bico 
- Proteína: frango, carne, peixe, fígado, ovo 
→ Fatores para o Sucesso da Introdução 
Alimentar 
- Introduzir uma variedade de frutas e vegetais 
- Oferecer repetidamente o mesmo vegetal ou 
fruta: pelo menos 8x 
- Utilizar vegetais e frutas diferentes diariamente 
- Oferecer ao menos 8 vezes o alimento 
→ Composto Lácteo 
- Composto lácteo, não pode ser chamado de 
leite porque tem outros ingredientes em sua 
composição, é feito a partir do leite, leite 
reconstituído (entende-se por leite reconstituído 
o produto resultante da dissolução em água do 
leite em pó, adicionado ou não, de gordura 
láctea, até atingir o teor gorduroso fixado para o 
respectivo tipo, seguido de homogeneização e 
pasteurização), e/ou derivados de leite, com ou 
sem outros ingredientes. A base láctea tem que 
ser de no mínimo, 51% do total do produto. 
- a transição da fórmula infantil não é passar para 
composto lácteo, e sim o próprio leite de vaca 
- Não é adequado para crianças 
→ A Partir de 1 Ano 
- Se não estiver em aleitamento Materno, utilizar 
leite de vaca integral. 
- até quando tomar leite? Considera-se criança 
lactente até 2 anos, então teoricamente após 
isso, dever-se-ia tomar o mínimo de leite e 
aceitando a alimentação complementa 
 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
39 
09 Suplementação vitamínica e mineral 
 
→ Nutrição Adequada 
- Macronutrientes: São os componentes da 
alimentação fundamentais para os organismos 
(Proteína, Gordura e Carboidrato) 
- Micronutriente: São nutrientes necessários para 
a manutenção do organismo, embora sejam 
requeridos em pequenas quantidades, de 
miligramas a microgramas (minerais, vitaminas, 
oligoelementos) 
→ Fome Oculta 
- Mais de 2 bilhões de pessoas no mundo sofrem 
de fome oculta, ou deficiência de 
micronutrientes. 
- Mais de 1 milhão de crianças com menos de 5 
anos morrem todos os dias por deficiência de 
vitamina A e zinco. 
- Deficiência de micronutrientes são 
frequentemente causadas por não comer uma 
dieta diversa incluindo alimentos de origem 
animal, como peixe e carne, e podem causar: 
comprometimento do desenvolvimento cerebral 
em crianças, aumentar o risco de doenças (como 
diarreia, malária e sarampo), nanismo em 
crianças; 
- Iodo, Vitamina A, Ferro, Ácido fólico, Zinco 
- Outros: vitaminas B, D e C, cálcio, magnésio, 
fósforo, cobre e selênio 
→ Vitaminas 
* Funções 
- Hormonal – vitamina D (modulação do cálcio) 
- Antioxidante – vitaminas C e E 
- Mediadores de sinalização celular, crescimento 
e diferenciação – vitaminas A e D (ossos, tecido 
conjuntivo, córnea) 
- Coenzimas – Vitaminas do complexo B e 
vitamina K (coagulação sanguínea) 
* Classificação 
- Lipossolúveis – A D E K (pode se acumular no 
organismo, excesso pode causar toxicidade) 
- Hidrossolúveis – B C (eliminadas pela urina) 
* Circunstâncias associadas a risco para 
Deficiência Vitamínica 
- prematuros recebem suplementação vitamínica 
- drogas: anti-convulsivantes 
- má absorção de gordura: fibrose cística 
- aleitamento as vezes não tem todas as 
vitaminas, mãe tem que comer adequadamente 
ou crianças tem que ser suplementadas 
- Folato: reduz defeito de fechamento de tubo 
neural 
Circunstância Possível deficiência 
Prematuridade Todas as vitaminas 
Desnutrição B1, B2 e folatos 
Nutrição parenteral total Todas as vitaminas 
Interação com drogas Folato, B12, D e B6 
Má-absorção de gorduras Vitaminas lipossolúveis 
Aleitamento B1, folato, B12, D e K 
Periconcepção Folato 
Cirurgia bariátrica Vitamina B 
 
 
 
 
Pontos principais destacados: 
 
https://www.dropbox.com/s/3ow63ir61lu350h/P
edi-Suplementao_de_micronutrientes.pdf?dl=0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.dropbox.com/s/3ow63ir61lu350h/Pedi-Suplementao_de_micronutrientes.pdf?dl=0
https://www.dropbox.com/s/3ow63ir61lu350h/Pedi-Suplementao_de_micronutrientes.pdf?dl=0
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
40 
Vitamina A
- Retinol – ácido retinóico (forma ativa) 
- Beta-caroteno pode ser convertido em ácido 
retinoico 
- Origem animal: fígado de peixe, rins e fígado, 
ovos, manteiga, leite e queijo e leite materno 
- Origem vegetal: batata doce, cenoura, 
espinafre, abóbora, azeite de dendê, couve 
- Prevalência de deficiência de vitamina A no 
Brasil: sudeste (22,1%), nordeste (19,3%), centro-
oeste (12,1%), sul (10,1%), norte (9,8%) 
* Função da Vitamina A 
- Visão 
- Hematopoese, desenvolvimento embrionário, 
diferenciação celular, integridade epitelial, 
Sistema imune, transcrição gênica e função 
reprodutiva 
- Melhora absorção de ferro pela mucosa 
intestinal 
* Carência de Vitamina A 
- Período perinatal (final da gestação): 
prematuridade, RCIU (retardo de crescimento 
intrauterino) e infecções neonatais. 
- O excesso pode causar alterações ósseas, 
alopecia, hepatomegalia, aumento da pressão 
liquórica e efeito teratogênico em fetos 
- Predisposição a infecções, compromete 
resposta imunológica a vacinação (reduz Ac IgA e 
IgG) → tríplice viral e vacinas orais 
 
- vitamina A fica acumulada no fígado 
- atua nas células dos órgãos da visão e na 
formação de vasos da retina 
* Fatores Associados à Deficiência de Vitamina A 
- Baixa ingesta de vitamina A ou gorduras 
(acrescentar alimentos verdes e alaranjados e 
carne vermelha na alimentação da criança) 
- Má-absorção intestinal 
- Parasitoses 
- Doenças inflamatórias intestinais 
- Hepatopatias 
- Pancreatopatias 
- Infecções 
- Desnutrição, deficiência de zinco e vitamina E 
- Infância, gestação e lactação 
* Manifestações Clínicas 
- Alterações da visão: xeroftalmia (cegueira 
noturna, xerose conjuntival, 
mancha de Bitot e xerose 
corneal são reversíveis, a 
partir desse estágio X2, 
onde começam as úlceras 
de córnea, não é mais 
reversível) 
- Anemia: por diminuir absorção de ferro 
intestinal 
- Predisposição a infecções 
- Inapetência 
- Alteração do paladar 
- Alteração do crescimento 
- Deformidades ósseas 
- Xerodermia 
- Hiperqueratose folicular: não é patognomônico, 
mas acontece 
* Diagnóstico 
- Fatores predisponentes 
- Sinais clínicos: inapetência, problemas ósseos, 
xerose, problemas oculares 
- Dosagem de retinol sérico (10 a 20mcg/dl → 
deficiência leve a moderada; abaixo de 10mcg/dl 
→ deficiência grave) 
- Excesso: sintomas como náuseas, vômitos, 
anorexia, cefaleia, borramento da visão, perda de 
cabelos, fraqueza muscular, anemia, 
emagrecimento, alterações ósseas 
* Tratamento da Deficiência de Vitamina A 
- NaDEP dose em dia 1, repetir nos dias 2 e 14. 
- Preparação comercial: Arovit gotas – cada 30 
gotas tem 150.000 UI de vitamina A 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lactentes e DEP 
grave 
Dose em UI 
0 a 5 meses 50.000 
6 a 11 meses 100.000 
Acima de 12 meses 200.000 
Xeroftalmia, 
cegueira noturna 
e/ou manchas de 
Bitot 
10.000 /dia ou 
25.000/semana 
por pelo menos 3 
meses 
Lesões de córnea 
ativas 
200.000 nos dias 
1,2 e 14 
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Vitamina D 
- Hormônio esteroide 
- Síntese de antibióticos naturais pelas células 
- Modulação de autoimunidade e síntese de interleucinas 
- Controle da pressão arterial 
- Regulação de processos de multiplicação e diferenciação celular 
- Regulador da fisiologia osteomineral: Aumenta absorção intestinal de cálcio e fósforo e renal de cálcio 
* Fontes de Vitamina D 
- VitaminaD3 (colecalciferol, de origem animal, presente nos peixes gordurosos de água fria e profunda, 
como atum e salmão) 
- Vitamina D2 (ergosterol, de origem vegetal, presente nos fungos comestíveis). 
1. Exemplos de Fontes Alimentares (1µg = 40UI) 
- 1 colher de chá de óleo de fígado de bacalhau: 400-1000UI 
- 100g de sardinha enlatada: 300UI 
- 90g de atum: 230UI 
- 100g de salmão selvagem: 600-1000UI 
- 100g de fígado de boi: 50UI 
- Gema de ovo: 25UI 
- 1 litro de leite materno: 20-40UI 
- 1 litro de leite de vaca: 40UI 
* Causas de Deficiência de Vitamina D 
- Ingestão usual abaixo dos níveis recomendados; 
vegetarianismo puro (se alimentação não 
equilibrada) 
- Exposição solar limitada 
- Doença inflamatória intestinal 
- Medicamentos: fenobarbital, hidantoína, 
carbamazepina, valproato, rifampicina, isoniazida e 
corticosteroides 
- Baixo peso e obesidade 
- APLV e intolerância a lactose 
- Doença celíaca 
- Fibrose cística 
* Manifestações Clínicas 
- Déficit de crescimento 
- Atraso no DNPM 
- Palidez, irritabilidade 
- Sudorese, hipotonia muscular 
- Distensão abdominal, esplenomegalia 
- Estridor laríngeo (laringotraqueomalácia) 
- Sinais ósseos – mais importantes e específicos (problema: nem sempre são precoces, então atentar para 
fatores de risco e sinais clínicos precoces) 
* Manifestações Clínicas do Raquitismo 
- fechamento atrasado das fontanelas 
- bossagem frontal 
- hipoplasia dentária 
- pectus carinatum 
- edema de articulações do punho e tornozelo: sinal precoce, importante 
- curvatura das pernas: valgo 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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- sulco de Harrison 
- rosáceo raquítico: aparecimento das junções osteocondrais das costelas 
- craniotabes: amolecimento dos ossos do crânio pressiona o dedo e o crânio afunda) 
- suturas largas (crânio) 
* Diagnóstico 
- Dosagem vitamina D: somente em grupos de risco 
- criança prematura, obesa, nefropata 
1. Nível Sérico 
- suficiência: níveis séricos > 20 
- insuficiência: níveis séricos entre 12 e 20 
- deficiência: níveis séricos < 12 
- abaixo de 20-15 → fazer suplementação 
- hipervitaminose D: níveis séricos > 100 (preocupa-se com a nefrocalcinose) 
 
 
 
* Tratamento 
- pode-se usar só a vitamina D ou associada com cálcio 
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- A suplementação de cálcio pode ser necessária quando com sinais de raquitismo 
- 12 semanas de tratamento → nova dosagem de vitamina D 
 
- existe necessidade de suplementação de vitamina D até 1 ano 
 
 
 
1. Consenso SBP sobre Suplementação de Vitamina D 
 
2. Preparações Comerciais 
- Vitamina D gotas – 200UI/gota (AIDE, Devi...) a maioria tem essa concentração 
- Adtil gotas – 1ml (20 gotas) tem 50.000 UI vitamina A e 10.000 UI vitamina D 
. Dose profilática- 2 gotas ao dia (500UI Vit. D e 2500 UI Vit. A) 
 
 
 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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Vitamina C 
- Vitamina hidrossolúvel com propriedades 
redutoras (antioxidante) 
- Absorção do ferro 
- Síntese de colágeno 
- Metabolismo da tirosina e hormônios peptídeos 
(TSH, LH e FSH) 
- Função vascular – estabilidade (menos 
rompimentos, como petéqueas) 
- muito raro encontrar deficiência de vitamina C 
* Fatores Associados à Carência de Vitamina C 
- Baixa ingesta 
- Tabagismo 
- Gestação 
- Baixo nível socioeconômico 
- Desnutrição 
- Infância e envelhecimento 
* Deficiência de Vitamina C 
- Causa o Escorbuto 
- Hemorragias cutâneas, petéqueas (sem 
alteração plaquetária) 
- Hematomas e hemorragias gengivais 
- Dor à manipulação dos membros (hemorragias 
subperiostais) 
* Diagnóstico 
- Mais frequente entre 6 meses e 2 anos 
- Relacionados ao defeito da formação de 
colágeno 
- Equimoses, hematomas gengivais (erupção 
dentária), dor à manipulação de membros e 
pseudoparalisia 
- Testes sanguíneos e de urinários refletem 
ingesta recente 
- Ideal: estudo radiológico de ossos longos 
(mostra hemorragia periosteal) 
- em geral não se faz dosagem, pois pode ocorrer 
oxidação na coleta, se vai mais pela clínica, 
fatores de risco e pela não alteração de plaquetas 
* Tratamento 
- 300 a 500mg de vitamina c/dia, em 2 a 3 doses 
diárias por 3 a 4 semanas 
- Preparação comercial: Cewin gotas – 200mg/ml 
(1ml=20 gotas) – 10mg/gota 
 
Zinco 
- ostras; carne bovina, principalmente as vísceras, 
como fígado e rins; frutos do mar; oleaginosas; 
cereais integrais; leguminosas e leite 
* Funções do Zinco 
- Síntese proteica, replicação e divisão celular 
- Funcionamento de linfócitos e fibroblastos 
- Metabolismo da somatomedina, hormônios 
timo, suprarrenal e testículos 
- Manutenção da estrutura e função da mucosa 
intestinal 
- Defesa imunológica, cicatrização 
* Fatores de Risco para Deficiência de Zinco 
- Deficiência hereditária – acrodermatite 
enteropática (Há distúrbio de absorção de zinco) 
- Deficiência adquirida – níveis baixos de zinco ao 
nascimento, perdas por diarreia, fases aceleradas 
de crescimento, dietas vegetarianas 
* Deficiência de Zinco 
- Desnutrição 
- Alteração do crescimento 
- Alterações do apetite e paladar (diminui paladar 
para salgado) 
- Alterações do Sistema imune 
- Atraso no desenvolvimento pubertário 
- alterações nas unhas, lesões periorais e 
perineais 
* Diagnóstico e Tratamento 
- Diagnóstico: é clínico e por fatores de risco 
associados, laboratorial? (dosagem de zinco 
eritrocitário, mas é difícil) 
- Tratamento: Na diarreia aguda trata-se com 10 
a 2mg/dia por 15 dias; na deficiência se trata com 
1mg/kg/dia 5 a 10 dias 
. preparações comerciais: Biozinc ou Unizinco- 
4mg/ml 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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Vitaminas do Complexo B 
- Deficiência associada a desnutrição e uso prolongado de dietas com muita restrição de produtos de 
origem animal 
- sintomas gerais da falta de vitaminas do complexo B: dor abdominal, diarreia, gases, perda de peso, 
sonolência, cansaço, dor de cabeça, alergias de pele 
* Fontes de Vitamina do Complexo B 
Vitamina 
 
Fonte alimentar 
B1 Tiamina levedura de cerveja em pó, sementes de girassol e castanha do pará 
B2 Riboflavina levedura de cerveja, no farelo de aveia, nas amêndoas e no queijo cottage 
B3 Niacina levedura de cerveja, no fígado, no amendoim e em peixes como a cavala 
B5 Ácido pantotênico fígado, sementes de girassol cogumelos, amendoim, queijo cottage e salmão 
B6 Piridoxina fígado, na banana, no salmão, na ameixa, no avelã e no abacate 
B7 Biotina carnes, ovos e leite 
B9 Ácido fólico levedura de cerveja, fígado, espinafre,lentilhas e feijão 
B12 Cianocobalamina fígado, no salmão e em frutos do mar, como ostras e caranguejos 
 
* Vitamina B1 – Tiamina – Beriberi 
- Sistema nervoso central 
- Sintomas de Beriberi: falta de apetite, fraqueza, 
cãibras, prisão de ventre, palpitações, problemas 
de memória 
- Síndrome de Wernicke-Kosakoff: forma aguda 
- Diagnóstico: atividade de transcetolase e nível 
sérico de de transcetolase (é a enzima 
carreadora, pois a dosagem de B1 não é 
fidedigna) 
- Tratamento: 5 a 20mg/dia até desaparecimento 
dos sintomas 
* Vitamina B2 – Riboflavina – Deficiência 
- Energia celular 
- Sintomas: cansaço, feridas na boca, visão 
cansada, anemia, diminuição do crescimento, 
inflamação na pele 
- Diagnóstico: dosagem de glutationa-redutase 
eritrocitária (proteína carreadora) 
- Tratamento: 2 a 6 mg/dia até desaparecimento 
dos sintomas 
* Vitamina B3 – Niacina – Pelagra 
- Sintomas: má digestão, aftas, cansaço, 
depressão, vômitos, pelagra (lesões crostrosas de 
pele, em regiões de dobra) 
- Diagnóstico: clínico 
- Tratamento: 12 a 20mg/dia até reversão dos 
sintomas (sintomas cutâneos demoram mais) 
* Vitamina B5 – Ácido Pantotênico - Deficiência 
- Energia celular, síntese de aminoácidos e ácidos 
graxos 
- Sintomas: dor no estômago, cansaço, cãibras, 
enfraquecimento do sistema imune, náuseas e 
vômitos, dormência nos pés 
- Diagnóstico: clínico 
- Tratamento: reposição de 1,7 a 3mg/dia até 
reversão dos sintomas 
* Vitamina B6 – Piridoxina – Deficiência 
- Sintomas: cansaço, feridas na boca, língua 
inchada (glossite), anemia, sistema imune fraco, 
confusão mental 
- Diagnóstico: clínico 
- Tratamento: 1 a 2 mg até reversão dos sintomas 
* Vitamina B12 – Deficiência 
- Sintomas: fraqueza, feridas na boca, perda de 
peso, anemia, formigamento em mãos e pés, 
confusão mental 
- Fatores de risco: dieta vegetariana, alcoolismo 
- Diagnóstico: dosagem sérica 
- Tratamento: 50 a 100mcg/dia na criança VO ou 
IM (obrigatório na anemia perniciosa e 
alcoolismo, pois absorção está comprometida) 
. Preparações comerciais: Injetável – Citoneurin 
5000 (100mg B1, 100mg B6 e 5000mcg B12); Oral 
pediátrico – somente associado a outras 
vitaminas (manipular); 
 
 
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10 Curvas de crescimento (Desenvol Físico e Antrop) 
 
 
Os indicadores de crescimento: avaliam medidas 
(peso, altura IMC) considerando idade e sexo. 
Altura: 
• Comprimento -> deitada (tem correção 
de mais ou menos 1cm para mais) 
• Estatura-> criança em pé 
Peso para idade 
Peso para comprimento/altura 
IMC para idade 
→ Crescimento 
- Aumento do tamanho corporal 
- Processo dinâmico e contínuo: por isso a 
consulta da criança é diferenciada, tem que 
acompanhar mais de perto 
- Considerado um dos melhores indicadores de 
saúde da criança 
- Estatura x nível socioeconômico → carga 
genética (+ altura), fatores ambientais e 
crescimento: foi percebido que crianças de 
lugares pobres cresciam menos que crianças de 
lugares mais desenvolvidos 
→ Antropometria 
- Avaliação das dimensões físicas e composição 
global do corpo: peso, estatura, IMC, perímetro 
cefálico, etc 
- Método isolado mais utilizado para diagnóstico 
nutricional em nível populacional 
- o peso não tem muito a ver com genética, mas a 
altura sim 
* Valores Antropométricos 
- Grau de ajustamento entre potencial genético 
de crescimento e fatores ambientais 
- Padrão ideal: indivíduos com melhor 
oportunidade de desenvolver seu potencial de 
crescimento; as crianças escolhidas para definir o 
padrão ideal estavam recebendo aleitamento 
materno e não tinham doenças que os 
impedissem de crescer no seu potencial total; 
- Crescimento até 5 anos: em geral, crianças até 5 
anos tem crescimento semelhante; fatores 
ambientais até os 5 anos tem muita influência no 
crescimento, não entra tanto a genética; 
- genética: fala-se mais em estatura, não peso 
* Desvantagem da Antropometria 
- Não identifica deficiências específicas 
 
Para as curvas necessita 2 medidas 
Peso/idade 
Peso/altura 
 
Curva de Gauss 
*Desvio padrão Ex.: +ou -2 
*Fatia central 
 
Caso ocorra uma alteração pode ser necessário 
encaminhar a um especialista. 
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“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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nutricionais: como anemia ferropriva, 
deficiências vitamínicas, etc 
* Influência dos Fatores Ambientais 
- Quanto mais jovem a criança, mais dependente 
e vulnerável ao meio 
- os primeiros 1000 dias da criança (desde o 
período intrauterino até 2 anos) são os que se 
tem maiores alterações metabólicas e de 
crescimento e a avaliação 
 precisa ser muito atenta para não ocorrer 
impactos a longo prazo no crescimento e 
desenvolvimento 
- alimentação inadequada e infecções de 
repetição: principais causas de inadequação às 
curvas 
* O que Medir na Consulta 
- Medidas fundamentais: peso e estatura 
- Medidas importantes: perímetro cefálico (até 2 
anos), perímetro torácico, perímetro abdominal e 
perímetro braquial (esses 3 últimos não são 
muito usados na prática) 
- Desenvolvimento somático: fechamento de 
fontanelas, dentição, ossificação (idade óssea – 
raio x), desenvolvimento sexual (estirão puberal) 
 
* Parâmetros 
- IMC: pode ser medido em qualquer fase, mas é 
obrigatório a partir dos 5 anos; problema é que 
varia muito de criança para criança, mas é um 
importante marcador; 
 
 
 
 
 
 Primeiro ano Segundo ano A partir dos 3 anos 
Peso 1x por mês 1x a cada 3 meses 1x a cada 6 meses 
Estatura 1x por mês 1x a cada 3 meses 1x a cada 6 meses 
Perímetro cefálico 1x por mês 1x a cada 3 meses 
IMC Obrigatoriamente a partir dos 5 anos 
 
→ Como Medir? 
* Peso em Menores de 16kg 
- Balança pediátrica (eletrônica ou mecânica) 
- Pesar com o mínimo de roupa possível: principalmente em crianças menores (altera muito o peso) 
- colocar criança sentada ou deitada na balança 
* Estatura em Menores de 2 Anos 
- antropômetro: criança deitada 
- parte fixa na cabeça e parte móvel nos pés, joelhos bem esticados 
* Peso em Maiores de 16kg 
- balança é a mesma de adulto 
* Estatura em Maiores de 2 anos 
- antropômetro vertical, criança em pé 
- encostado na parede e sem sapatos, pés bem juntos 
* Perímetro Cefálico 
- avalia crescimento cerebral, relacionado ao desenvolvimento neuropsicomotor 
- medir com fita métrica não extensível, passando pela glabela e pela proeminência occipital 
- investigação de micro/macrocefalia, etc; 
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→ Por que Medir? 
- Peso: indicador de estado nutricional (é o primeiro a se alterar quando há algo errado). Importância da 
curva ponderal. 
- Estatura: mais fiel para alterações, porém mais tardia (que o peso). 
. Até 2 anos: basicamente tem influência de fatores ambientais 
. 2 a 4 anos: influência do ambiente e hereditariedade 
. Mais de 4 anos: mais influência da hereditariedade (carga genética) 
- Perímetro cefálico: crescimento cerebral no primeiro ano 
→ Valores normais? 
* Peso 
- Peso ao nascer: em torno de 3,3kg (em bebê termo) → Perda normal que deve ser recuperada até o 10 
dia 
- é normal que a criança, após nascer, nos primeiros 10 dias, perca até 10% do seu peso, além disso deve-
se investigar; 
 
Aumento Ponderal por Trimestre no 1 ano 
1º trimestre 25 a 30g/dia 700g/mês 
2º trimestre 20g/dia + 500g/mês 
3º trimestre 15g/dia + 400g/mês 
4º trimestre 10g/dia + 350g/mês 
 
* Estatura 
- até 2 anos: período de maior velocidade de crescimento 
- desse período até a puberdade, a criança tem uma queda na velocidade de crescimento 
- puberdade: segundo período de maior velocidade de crescimento → as meninas entram primeiro na 
puberdade do queos meninos, o pico é mais cedo, por isso meninas de 10-12 anos em geral são maiores 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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que os meninos da mesma idade; 
- por volta dos 19 anos, é esperado que o crescimento tenha estabilizado 
 
Aumento Estatural 
Nascimento 47 – 51 cm 
Até 2 anos 25cm/ano 
2 anos até puberdade 4 a 6 cm/ano 
Puberdade 8 a 12 cm/ano 
 
* Perímetro Cefálico 
- abaixo de 32: microcefalia (desde que RN terno, se não for prematuro) 
Crescimento do Perímetro Cefálico 
Nascimento 32 a 36 cm 
1º trimestre 2 cm/mês 
2º trimestre 1 cm/mês 
2º semestre 0,5 cm/mês 
Até adulto 20 cm 
 
→ Curvas de Crescimento 
- Apresentadas em percentis (melhor para avaliar desnutrição, mais sensível para avaliações pequenas de 
peso) ou em escores Z (melhor para obesidade, excesso de peso, é mais utilizada para ser padrão): formas 
diferentes de cálculo, mas levam a resultados iguais 
- Medida isolada: classificação 
- Medidas sequenciais: acompanhamento 
- atualmente as curvas que se usam são as da OMS 
* Escore Z e Percentil 
- Escore Z: Números de desvios padrão que o dado está afastado de sua mediana de referência (melhor 
para obesidade) 
- Percentil: Distribuição em ordem crescente dos valores de um parâmetro observado para uma 
determinada idade e sexo (melhor para desnutrição) 
Correspondência entre 
Escore Z e Percentil 
Escore Z Percentil 
- 3 0,1 
- 2 3 
- 1 15 
0 50 
+ 1 85 
+ 2 97 
+ 3 + 99,9 
* Gráficos a Utilizar 
- Até 2 anos: peso para idade, comprimento para idade e perímetro cefálico 
- 2 a 10 anos: peso para idade, estatura para idade e IMC 
- A partir de 10 anos: estatura para idade e IMC (peso isoladamente nessa faixa etária não tem tanta 
importância em avaliação nutricional) 
- existe uma faixa de valores adequada, não um único valor → maioria entre -2 e +2 (IMC varia um pouco, 
é entre -2 e +1, pois as curvas da OMS se preocupam muito com obesidade infantil) 
Mediana 
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OBS: no IMC, 
 
 
* 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela para classificar percentil e escore 
 
 
 
 
 
 
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Curvas Específicas 
- para crianças com Síndrome de Down, Turner, prematuros, paralisia cerebral → essas crianças crescem 
diferente 
- link SBP: https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/ 
OMS https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards 
→ Influência do Fator Genético 
- No crescimento linear: determinação da estatura-alvo através da estatura dos pais (para ter noção do 
crescimento da criança) 
OBS: cuidado, tem que sempre ter em mente que os pais podem ter tido problemas de crescimento 
quando crianças e não cresceram todo o potencial genético que tinham para crescer, então se a criança 
tiver crescimento acima disso, pode ser por esse fato; 
- mais ou menos 9 ou 10: altura menor ou maior; 
Estatura-Alvo 
Meninas Altura da mãe + (Altura do pai - 13) ± 9 
 2 
Meninos Altura do pai + (Altura da mãe + 13) ± 10 
 2 
 
* Exemplo 
- Pai 185cm, Mãe 165cm 
- Se menina: [165 + (185 - 13) ± 9] / 2 = 164 a 173 cm 
- Se menino: [185 + (165 + 13) ± 10] / 2= 176,5 a 186,5 cm 
- Colocando no gráfico: pega a faixa de valor que encontrei e coloca lá nos 19 anos a faixa de estatura alvo 
(que é quando se imagina que pare de crescer) e acompanha o crescimento por essa faixa 
- acima da faixa não é tão preocupante quanto abaixo; 
 
 
OBS: não existe alta estatura para idade, mas deve-se observar de perto crianças que estejam muito além 
do crescimento ideal, pode ser um Klinefelter ou tumores; 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/
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→ Classificação Nutricional OMS 
- ponto de corte de peso por estatura: escore -2 a +2 como peso adequado 
- ponto de corte de IMC por idade: escore de -2 a +1 como peso adequado (entre +1 e +2 já é sobrepeso) 
 
 
→ Fontanelas 
- Fontanela anterior: fecha entre 9 e 12 meses, é a que é mais importante na palpação 
- Fontanela posterior: fecha aos 2 meses (mas pode não ser palpável ao nascimento) 
- avaliação do parâmetro de hidratação da criança 
- se fontanela fechar antes do tempo, pode ser uma cranioestenose 
- se fontanela ampla demais, pode ser hidrocefalia 
→ Dentinhos 
- ideia de maturação de uma forma geral 
- Erupção dentária tem início por volta dos 6 meses: incisivos centrais inferiores e depois superiores. 
Depois laterais. 
- No fim do primeiro ano: 6 ou 8 dentes 
- No segundo ano: 4 pré-molares, 4 caninos e 4 segundos pré-molares 
- Total: 20 dentes de leite (completa aos 30 meses) → se não tiver aparecido, pode ser um problema de 
ossificação; 
- 6 a 7 anos: inicia-se a troca 
- 6 anos: primeiro permanente: molar dos 6 anos 
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Abaixo não deu nessa aula 
→ Estadiamento de Tanner 
- avalia maturação sexual, desenvolvimento puberal 
- menina: aparecimento de broto mamário e pilificação como marca de puberdade; menina entra na 
puberdade em estádio mais precoce, na fase II, e durante os dois anos seguintes ocorre estirão puberal e 
após esses 2 anos ocorre a menarca, com desaceleração da velocidade de crescimento; 
- menino: pilificação e tamanho de gônada como marca de puberdade; o estirão no menino ocorre num 
estádio mais tardio, quando entra na puberdade, na fase IV; 
OBS: importante saber isso na hora de colocar na curva, pois as vezes é uma queixa da mãe os amigos 
serem altos e o filho não, as vezes eles só estão em estádios diferentes; 
 
 
 
 
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P2 
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11 Sono Normal e Higiene do Sono 
→ Por Que Estudar Sono? 
- 25% das crianças entre 1 e 5 anos 
experimentam algum tipo de distúrbio do sono; 
- Os distúrbios do sono na infância tendem a 
persistir se não tratados: uma criança que não 
dorme bem vai ser um adulto que não dorme 
bem; 
- Crianças com distúrbios de sono associados a 
despertares no primeiro ano de vida (ex: insônia, 
apneia do sono) apresentam problemas de sono 
com mais frequência nos anos seguintes; 
- existem distúrbios do sono nos quais a criança 
não acorda, como a síndrome das pernas 
inquietas, sonambulismo; 
- bebês: tem um padrão especifico do sono; uma 
das principais queixas do consultório com relação 
ao sono é o bebe acordar várias vezes à noite 
(acorda e mama, insônia de associação); 
- adolescentes: tem um padrão de sono de atraso 
de fase: desvio do sono pra frente, tendem a 
dormir mais tarde e acordar mais tarde. 
- cama compartilhada: aumenta chance de morte 
súbita no bebê e atrapalha qualidade do sono, 
aumenta a fragmentação do sono; 
- idosos: tem redução do tempo total de sono, 
precisam dormir menos que as crianças, por 
questão do aprendizado; 
- animais: cada um tem um padrão de sono 
diferente; Golfinhos dormem metade do cérebro 
de cada vez (relaxamento parcial) 
→ O que Acontece como Corpo 
enquanto Dormimos? 
- Diminuição da atividade física 
- Interação mínima com o ambiente (responde a 
som forte, por exemplo) 
- Relaxamento muscular (REM) 
- Atividade cerebral presente: a gente não 
“apaga”, o cérebro não desliga 
- Reversibilidade: sempre acordamos depois de 
dormir 
→ Ciclos do Sono 
- Ao longo das 24 horas, dois ciclos fisiológicos 
se interpõem, formando condições para que 
passemos parte do dia alerta e parte dormindo. 
* Ciclo Circadiano 
- O Ciclo Circadiano é controlado, basicamente 
pela elevação do cortisol pela manhã e da 
melatonina a noite. 
- definido pela luz do dia e pelo escurecer da 
noite 
- cortisol deixa alerta e melatonina induz sono 
- melatonina é um hormônio, liberada com a 
escuridão e possui receptor em todo corpo, 
induzindo o corpo a se preparar pra dormir. 
 
 
 
 
24,7h a cada dia dorme mais tarde, se não tiver 
estimulo ambiental no mesmo horario (ambiente e 
rotina). 
 
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“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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* Ciclo Homeostático 
- pressão de sono: quando eu acordo, vou 
acumulando sono ao longo do dia e quando não 
aguento mais acordado, eu durmo e reduzo a 
vontade de dormir 
- adenosina: acumulo dá o cansaço. O café 
antagoniza adenosina. 
- Redução de luz+cansaço+ 
-Jatleg – bagunça, tem que dar o tempo de 
reorganizar. 
 
→ Hormônios e Nucleosídeos no Sono 
* Cortisol 
- é o causador do estado de “alerta” 
- hormônio estimulador do despertar 
- ir no sol estimula o cortisol e portanto o alerta 
* Melatonina 
- hormônio do sono 
- liberada pela glândula pineal no estímulo da 
ausência de luz, pela escuridão 
- luz inibe através do trato retino hipotalâmico a 
liberação de melatonina 
- Funções da melatonina: hormonal, cronobiótica, 
hipnótica, antioxidante 
- A melatonina deve ser liberada num pico 
durante a noite e durante o dia deve estar baixa 
devido a luz 
1. Excreção da Melatonina 
- Ao longo do primeiro ano de vida, os bebês 
apresentam uma "evolução" na 
produção/liberação da melatonina, fazendo com 
que seu sono se torne cada vez mais consolidado 
durante o período da noite. 
- RN: Quantidades mínimas de precursores da 
melatonina nas primeiras 6 semanas (bebê 
acorda a cada 3hrs, não tem um pico de 
melatonina) 
- 9 semanas: Aumento da excreção (2x), 
principalmente noturna 
- 12 semanas: Excreção 5-6x maior 
- 18 semanas: Excreção contínua das 20 às 10h 
- 24 semanas: Horário de pico de excreção 
próximo ao do adulto, mas excreção total de 25% 
dos níveis do adulto 
- por isso, crianças tem sono mais picado e acorda 
mais facilmente do que adultos; 
2. Livre Curso (ritmo não 24h) 
- Numa situação de ausência de luz, perdemos as 
"pistas" externas para a liberação da 
melatonina. Você lembra dos mineiros chilenos 
que ficaram presos por várias semanas na mina? 
Pois bem, eles tiveram que passar por um 
tratamento para regular novamente o ritmo, 
pois na ausência de luz, o ritmo deixou de ser de 
24 horas. 
- Na ausência desses marcadores, temos uma 
tendência a atrasar nosso relógio biológico, ou 
seja, dormimos cada dia mais tarde. O sol e a 
escuridão, são, portanto, essenciais para que a 
melatonina seja liberada/bloqueada sempre no 
mesmo horário, fazendo um "reset" diário no 
nosso ritmo. 
- se não tivermos uma rotina de sono 
padronizada, a tendência é querer dormir cada 
dia mais tarde, os picos de melatonina vão 
mudando 
* Adenosina 
- dá a sensação de acúmulo de sono (gera a 
pressão de sono) 
- acumulada ao longo do dia quando acordados, 
dá a sensação de exaustão 
- café: antagonista da adenosina, não interfere no 
ritmo de sono, mas neutraliza a adenosina; 
→ Maturação do Ciclo Vigília-Sono 
- O sono é inicialmente polifásico, ou seja, a 
criança apresenta vários ciclos de sono ao longo 
das 24h. Acordam a cada 3 horas para se 
alimentar e depois volta a dormir. Aos poucos, o 
tempo acordado vai aumentado durante o dia, e 
as noites vão ficando mais longas, com menos 
despertares, até se tornar um ritmo de sono 
monofásico. 
- RN: tem sono polifásico 
- depois, entre 1 a 4 anos, a criança tem 
necessidade de cochilos, que vão ficando cada 
vez menores 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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- higiene do sono e orientação dos cochilos: os 
cochilos de no máximo 30min são orientados 
após os 4 anos para não interferir no sono da 
noite, pois é uma necessidade fisiológica muito 
importante até os 4 anos; 
- sono monofásico: a partir de 6 anos 
→ Sonecas Diurnas 
- A quantidade de cochilos (bem como o tempo 
total de sono diurno) vai reduzindo na medida 
em que a criança cresce. 
- a necessidade de cochilos vai diminuindo ao 
longo da idade 
- até 6 meses: de 2 a 4 cochilos 
- dos 9 aos 18 meses: de 1 a 3 cochilos 
- 4 a 6 anos: menos de 1 cochilo por dia 
→ Tempo Total de Sono 
- também vai diminuindo ao longo dos anos 
- tem relação com o aprendizado: criança 
aprende demais, por isso precisa de tanto sono 
para sedimentação; 
- tempo total no adulto: não existe um número 
padrão de horas de sono, existe uma média de 
horas, umas pessoas precisam de mais horas e 
outras menos; 8hrs de sono é uma média mais 
geral; 
* Tempo de Sono REM e NREM 
- REM: sono no qual ocorrem os sonhos; no inicio 
da vida, temos muito sono REM, que tem relação 
com aprendizado, e vai diminuindo ao longo dos 
anos, pois teoricamente idosos aprendem menos 
coisas; 
- NREM: sono mais profundo, sem sonhos; 
também acaba diminuindo ao longo da vida, mas 
não tem intenso quanto o REM; relacionado as 
funções básicas da vida 
→ Diferenças Individuais 
- Pequeno dormidor: menos de 4-5h de sono 
- Grande dormidor: mais de 9 horas de sono 
- pra esses dois grupos, tem aumento de risco 
cardiovascular no futuro 
- existe diferença para os privados de sono: os 
que dormem a semana interna 6-7hrs e final de 
semana 10hrs, pois isso é resultado do acúmulo 
de sono ao longo da semana; se no final de 
semana, uma pessoa precisa dormir mais que 1h 
do que é acostumada a dormir durante a semana, 
significa privação de sono; 
→ Recomendação de Horas de Sono 
- National Sleep Foundation 
- idoso (> 65 anos): 7-8hrs em média (variando de 
5 a 9) 
- adulto (26-64 anos): 7-9hrs em média (variando 
de 6 a 10) 
- adulto jovem (18-25 anos): 7-9hrs em média 
(variando de 6 a 11) 
- adolescente (14-17 anos): 8-10hrs em média 
(variando entre 7 a 11) 
- idade escolar (6-13 anos): 9-11hrs em média 
(variando de 7 a 12) 
- pré-escola (3-5 anos): 10-13hrs em média 
(variando de 8 a 14) 
- criança pequena (1-2 anos): 11-14hrs em média 
(variando de 9 a 16) 
- bebê (4-11 meses): 12 a 15hrs em média 
(variando de 10 a 18) 
- recém-nascido (0-3 meses): 14 a 17hrs em 
média (variando de 11 a 19) 
OBS: lembrando que não é uma regra geral para 
todas as pessoas 
→ Cronotipos 
- Matutinos (cotovia): pessoas que dormem mais 
cedo e acordam mais cedo; extremos, moderados 
e leves matutinos; 
- Vespertinos (coruja): pessoas que dormem mais 
tarde e acordam mais tarde; extremos, 
moderados e leves vespertinos; 
- Normais 
- é determinado geneticamente 
- as curvas de temperatura são diferentes: os 
vespertinos tem queda de temperatura mais 
tardia que os matutinos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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→ Ritmo Biológico 
 
- Atenção: aumenta ao longo do dia e reduz 
durante a noite 
- Temperatura: menor temperatura coincide com 
menor atenção 
- GH: nas primeiras horas de sono é liberado e 
depois cai drasticamente 
- Cortisol: no final da noite começa a subir e tem 
pico no início da manhã 
- Assim como a curva de temperatura, a atenção, 
liberação de GH e cortisol apresentam ciclos de 
acordo com odia e a noite, ou seja, ciclos 
circadianos, e também atrasam ou são mais 
antecipados de acordo com o padrão de 
matutinidade-vespertinidade. 
- vespertinos tem essa curva “jogada” para a 
frente, a atenção cai um pouco depois → ex: no 
plantão, os vespertinos que conseguem manter a 
atenção até mais tarde deveriam pegar o 
primeiro horário do plantão, enquanto os 
matutinos que acordam cedo mais facilmente e 
com maior atenção deveriam pegar o último 
horário; 
 
→ Eletroencefalograma (EEG) 
- A partir de 1929 foi possível conhecer a 
atividade cerebral por meio do 
eletroencefalograma, caracterizando, em 
princípio um ritmo rápido característico da 
vigília e outro lento, típico do sono. 
- O eletroencefalograma evoluiu e hoje, com 
algumas eletrodos de é possível observarmos os 
traçados correspondentes às fases do sono, não 
apenas o que é sono ou vigília. Os diferentes 
achados nos ajudam a identificar em qual fase 
do sono está o paciente a cada instante. 
Presença de complexo K, por exemplo, indica 
fase do sono NREM 2; ritmo alfa é característico 
da vigília... e assim por diante. 
- captação das ondas cerebrais 
- cada eletrodo tem uma derivação (assim como 
ECG) e a diferença de potencial gera uma onda 
- Cada fase do sono é caracterizada por um tipo 
de onda no eletroencefalograma 
- vigília: ritmo rápido de ondas (ritmo alfa) 
- N1: o ritmo alfa acaba, surge presença de ondas 
mais lentas que a vigília; 
- N2: algumas ondas mais elevadas (complexo K) 
e intrusões de ritmo rápido 
- N3: sono mais profundo, ondas delta lentas e 
grandes 
- REM: ondas rápidas também, lembra o N1 
 
 
 
 
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→ Fases do Sono 
 
- Esses ritmos diferentes de ondas do 
eletroencefalograma determinam as fases 
diferentes do sono. Temos basicamente o sono 
não REM (NREM), que se divide em N1, N2 e N3, 
além do sono REM. Cada sequência (N1 -> N2 -> 
N3 - > REM) é um ciclo de sono, sendo que eles 
ocorrem de forma cíclica, 4 a 6x durante a noite. 
Cada ciclo tem duração de 90 a 110 minutos, em 
média. 
- Sono REM (rapid movement eyes): sonhos, 
movimentos oculares rápidos, atonia muscular 
(por isso a gente não executa as coisas que 
sonha, rs); 
- Sono NREM: lentificação do rítimo; quanto 
maior o número mais lento o sono;menor 
atividade cortical, hipotonia. Dividido em N1, N2, 
N3; SONO MAIS PROFUNDO 
- Despertares: Fisiológico na transição dos 
estágios do sono. Resposta a agentes nocivos 
(apneia, dor, tosse, refluxo); 
-Sonabulos despertam em N3. 
→ Sono Normal 
- 4 a 6 ciclos de sono por noite (1 ciclo = sono 
REM (N1, N2, N3) e NREM) 
- intervalos de 90 a 110 minutos 
 
 
* Hipnograma 
 
- gráfico de noite inteira 
- quando se acorda no meio do sono REM, a 
gente lembra do sonho, geralmente se acorda 
desperto; 
- quando se acorda no sono 2 ou 3, mais 
profundo, com relaxamento muscular e atividade 
cerebral baixa, a gente acorda destruído, parece 
que não dormiu nada; 
- O hipnograma demonstra a sequência dos 
ciclos do sono. No exemplo abaixo, temos um 
hipnograma normal de uma pessoa que dormiu 
às 23h e acordou às 7h. Perceba os 5 ciclos de 
sono e a predominância de sono N3 na primeira 
metade da noite de sono REM na segunda 
metade da noite. 
→ Sono NREM 
- Dividido entre N1, N2 e N3 
- Menor atividade cortical (comparado à vigília e 
REM) 
- Hipotonia 
- N3: 
• Redução do metabolismo cerebral, 
• Liberação de hormônios (como GH), 
• Restituição tecidual → por estar 
relacionado a funções de sobrevivência, é 
mais frequente no início do sono; 
OBS: crianças tem que dormir 
adequadamente para liberar GH, tem que 
aprofundar o sono; 
→ Sono REM 
- Sonhos 
- Aprendizado e Memória: por isso as viradas de 
noite antes da prova não funcionam ou se tem a 
sensação de que não lembra de nada depois, pois 
não fizemos o sono REM daquela noite para 
memorização do conteúdo; 
- Movimentos oculares rápidos 
- Atonia muscular: bloqueio de tronco cerebral 
por hormônios; 
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- Testosterona (produção): adultos com disfunção 
sexual pode-se investigar privação de sono, se tá 
dormindo pouco e fazendo pouco sono REM; 
- se tem mais sono REM da metade da noite pra 
frente, no final do sono adequado, portanto se 
dormimos pouco, deixamos de fazer um bom 
bloco de sono REM. Prejuízo de aprendizado e 
memoria. 
→ Neurotransmissores do Sono 
- Os ciclos de sono e vigília são determinados por 
"combinações" de neurotransmissores 
controlados pelo tronco cerebral. A partir do 
sistema reticular ascendente, "ligamos" ou 
"desligamos" determinadas áreas do cérebro 
que vão determinar atividade de vigília ou sono. 
 
* Vigília 
- Sistema ativador reticular ascendente 
- Neurotransmissores: glutamato (presente em 
alimentos industrializados, molho shoyu, chips), 
acetilcolina, noradrenalina, histamina (anti-
histamínicos dão sono), dopamina, orexina (ou 
hipocretina) 
* Sono 
- GABA (”desliga” neurônios da formação 
reticular, bloqueia estimulo do tronco cerebral), 
adenosina (aumenta ”pressão de sono”), 
serotonina (medicações que aumentam 
serotonina deixa mais relaxado), neuropeptídeos, 
opiáceos, somatostatina (liberada quando tem 
febre, por isso a gente dorme mais com febre), 
interleucinas. 
* Sono REM 
- Ativa sono REM: acetilcolina, GABA, glutamato 
(glutamato junto com GABA → GABA pressiona 
sono e glutamato aumenta atividade cerebral) 
- Inibe sono REM: noradrenalina, serotonina, 
histamina, dopamina 
→ Avaliação do Sono 
* História 
- Ambiente do quarto: luz, barulho, temperatura, 
divide o quarto/cama, animais. 
- Rotina de sono: 
• Horários de deitar e dormir, acordar e 
levantar. 
• Despertares noturnos. 
• Cochilos (horário e duração). 
• Dia de semana e fim de semana. 
• Dificuldade para iniciar o sono. 
• Dificuldade para sair da cama pela manhã. 
• Dificuldade em manter o horário regular 
de sono. 
• Chupeta, mamadeira, “amigo de dormir”. 
* Sintomas Durante o Sono 
• Ronco, apneia (dificuldade respiratória 
durante o sono) 
• Movimentos durante o sono 
• Enurese noturna 
• Comportamento não usual durante o 
sono: movimentos clônicos durante o 
sono (contrações rítmicas de MMSS ou 
MMII), paciente que sai da cama 
dormindo (sonambulismo) ou os 
pequenos que choram mas não parecem 
acordados (despertar confusional) 
• Despertares frequentes durante a noite 
• Paralisia do sono 
• Alucinações 
* Sintomas Diurnos 
• Sonolência diurna 
• Concentração/memória 
• “Hiperatividade” 
• Irritabilidade 
• Baixa tolerância à frustração 
• Cataplexia: episódios de atonia 
(narcolepsia)- quando dorme “apaga” 
* Avaliação do Padrão de Sono 
• Medidas qualitativas: Escalas, 
Questionários, Diário do sono 
• Medidas objetivas: Polissonografia, Teste 
de latência múltipla, Actigrafia 
* Escalas para Avaliação do Sono 
- Escala de Distúrbios de Sono em Crianças 
- Questionário Breve de Sono em Lactentes 
- Escala de Sonolência Excessiva Pediátrica 
- Escala de Sonolência de Epworth 
- Escala de Sonolência em Adolescentes de 
Cleveland 
- Inventário de Saúde Escolar Global 
- Questionário de Comportamento em Crianças 
- Questionário de Hábitos de Sono em Crianças 
- Pediatric Sleep Questionnaire 
- Algoritmo Bears 
* Polissonografia 
- Exame pode ser realizado no laboratório do 
sono ou domiciliar 
- Hipóteses diagnósticas que podem indicar o 
exame: Síndrome da apneia obstrutiva do sono, 
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Hipoventilação, Parassonias, Epilepsia 
relacionada ao sono 
- Componentes: Eletroencefalograma, 
Eletrooculograma, Eletromiograma(queixo, 
pernas, braços e masseter), Fluxo nasal (cânula e 
termistor), Esforço respiratório (cintas de tórax e 
abdome), Oximetria (saturação de O2), 
Capnografia (CO2 exalado), Ronco, 
Eletrocardiograma, Posição de corpo, Câmera de 
vídeo 
- Coloca uma série de eletrodos na criança e ela 
vai dormir com aquilo 
* Teste de Latências Múltiplas de Sono 
- Avalia sonolência excessiva diurna 
- Importante no diagnóstico de narcolepsia 
- 5 registros de sono durante o dia, com 
intervalos de 2 horas: Registro do tempo que o 
paciente demora para dormir, Registro de sono 
REM. 
- Solicitado na suspeita de narcolepsia e outras 
hipersonias. 
* Actigrafia- relógio 
- Utilizada para avaliar ciclo sono-vigília 
- Auxilia no diagnóstico de: insônia e distúrbios de 
ritmo 
- os sensores mostram luminosidade e 
temperatura 
→ Distúrbios do Sono- IMPORTANTE 
- Insônias, Distúrbios respiratórios do sono, 
Hipersonias, Distúrbios do ritmo circadiano, 
Parassonias, Distúrbios do movimento 
relacionado ao sono- Diagnósticos diferenciais 
→ Higiene do Sono- Importante para os 
pacientes 
- Ambiente do quarto adequado: luminosidade, 
temperatura e ruídos 
- Colchão e travesseiros adequados 
- Companheiros de cama (cônjuge, crianças e 
animais) 
- Eletrônicos na cama (TV, computador, tabletes, 
celulares) 
- Horários regulares para se deitar e levantar 
- Evitar logo antes de dormir: ingestão de bebidas 
alcoólicas, fumar, refeições copiosas e pesadas, 
atividade física, cafeína e estimulantes; 
 
 
* Investigação – Algoritmo de Bears 
- Bedtime routines, Excessive daytime sleep, Awakenings during night, Regularity of duration of sleep, 
Snoring 
- são perguntas relacionadas a rotina de sono; vai dar ideia dos distúrbios do sono 
- na anamneses tem que perguntar isso, rotina do sono é importante 
 
 
Diário do sono 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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12 Exame Neurológico da Criança 
→ Diferenças Importantes entre 
Avaliação Neurológica da Criança e do 
Adulto 
- Avaliação de um sistema nervoso ainda imaturo, 
em diferentes estágios do desenvolvimento 
- Queixas e informações sobre a doença são 
prestadas por uma terceira pessoa, em geral a 
mãe do paciente 
- Dependendo da idade do paciente, pouca ou 
nenhuma cooperação durante o exame 
→ Questionamentos Fundamentais para 
Raciocínio Diagnóstico 
- Existe comprometimento do sistema nervoso? 
- O processo é focal, multifocal ou difuso? (atinge 
SNC e outros sistemas?) 
- Qual a causa do processo mórbido? 
- Raciocínio: diagnóstico sindrômico, topográfico 
(localização), patológico e etiológico; 
→ Particularidades da Anamnese/Exame 
Físico Neurológico da Criança 
* Anamnese 
- Forma de instalação e evolução da doença 
(doença estática ou progressiva); doenças 
agudas, subagudas ou crônicas 
- História do desenvolvimento neurológico 
(marcos do DNPM) 
- Revisão dos eventos perinatais 
- História alimentar e de problemas do sono 
- História familiar 
* Exame Físico 
- Antropometria: peso, estatura, perímetro 
cefálico (com fita inextensível, passando pelo 
maior diâmetro anteroposterior da cabeça da 
criança, e os valores são colocados num gráfico); 
casos de aumento do perímetro encefálico por 
hidrocefalia por exemplo 
-Fechamento prematuro de uma das suturas: o 
crânio continua crescendo nas outras direções- o 
crânio fica torto- aumento do diâmetro ântero-
posterior por exemplo quando tem fechamento 
precoce da sutura sagital; Apenas se fechar todas 
as suturas precocemente que pode ter 
microcefalia mas é rara 
- Casos de microcefalia ocorrem quando o 
cérebro não se desenvolve adequadamente 
- Crianças macrossômicas, aumento do perímetro 
cefálico, crises de epilepsias, e alteração do 
desenvolvimento neuromotor- síndrome de Sotos 
- Síndrome de williams: crianças com face élficas, 
pequenos DNPM 
- Exame físico: geral e regional (crânio, face, 
coluna vertebral, pele) 
- é importante investigar a família procurando 
fenótipos; 
- importante despir a criança para melhor 
avaliação; Visualizar manchas, alterações na 
coluna vertebral 
* Exemplos 
- macrocefalia: aparece na hidrocefalia, sinal do 
sol poente 
- microcefalia: não é defeito de fechamento das 
calotas cranianas, é causada por um não 
desenvolvimento do cérebro que não empurra as 
placas cranianas; 
- cranioestenose: fechamento precoce de suturas 
(como a coronal ou sagital), está relacionado a 
uma macrocrania; 
- hipertelorismo: distância maior entre os olhos; 
- deficiência intelectual, epilepsia, macrossomia, 
perímetro cefálico acima do normal → síndrome 
de Sotos; 
- síndrome de Angelman (síndrome do boneco 
feliz) → expressão característica, obesidade, 
epilepsia, deficiência intelectual 
- síndrome de Willians → deficiência intelectual, 
queixo pontudo, orelha pontuda, face alongada; 
- manchas hipocrômicas, epilepsia neonatal 
(primeiras 72h), evoluindo com angiomas faciais 
→ esclerose tuberosa; 
- Manchas café com leite (pode estar associado a 
neurofibroatose Tipo1) 
- Facomatoses- pele e SNC formado por 
Ectoderme gera info na pele e cérebro. 
- Melanose neurocutanea-> 
- Alteração autossômica recessiva: ataxia, 
telangectasias 
-Crise convulsiva e mancha no corpo? Investigar 
neuro. Angiomas a partir dos 7 anos. 
Caso:- manchas vermelhas no olho, não 
melhorava e foi perdendo o equilíbrio, 
dificuldade de locomoção. Ataxia-Tangelectasias. 
Doença aa mutação gen APM (repara DNA 
celular), perde equilíbrio aos 12 anos fica em 
cadeira de rodas e aso 21 anos morrem. Pode 
desenvolver linfomas e muitas infecções. 
 
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“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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→ Dicas Importantes Antes de Iniciar o 
Exame Neurológico 
- Já próximo do termino da anamnese, enquanto 
ainda conversa com os responsáveis, pedir que 
estes comecem a despir a criança, de modo a 
deixá-la descalça e com um mínimo de roupa, 
suficiente para que ela não sinta frio, mas que 
permita a realização das primeiras manobras 
- Em crianças pouco cooperativas, iniciar o exame 
no colo de um dos responsáveis, examinando 
tudo o que for possível nessa posição 
- Começar o exame entregando um brinquedo à 
criança, o que além de diminuir sua ansiedade e 
desviar a atenção, possibilitará avaliar 
incialmente a coordenação 
→ Itens do Exame Neurológico (13) 
Estado mental e funções corticais superiores, 
estática, marcha, amplitude de movimentos, 
força, tônus, coordenação, presença/ausência de 
movimentos involuntários, sensibilidade, 
reflexos, pares cranianos, trofismo e sistema 
nervoso vegetativo, sinais meningoradiculares 
(sinais de irritação meníngea) 
* Estática 
- Postura: posição relativa das várias partes do 
corpo entre si e com o meio → avaliar em 
decúbito, sentado e em ortostase; 
- Equilíbrio estático: dinâmica postural durante a 
estática a fim de prevenir quedas 
→ sustento cefálico, sentado e em ortostase 
(criança fica em pé e de olhos abertos em 100% 
aos 3 anos, e fica de pé e de olhos fechados em 
52,2% aos 3 anos e 92,5% aos 4 anos) 
Sentar-se sem apoio 6 a 9 meses (50-100%) 
Em pé sem apoio 10 12 meses (5% a 40% 
- Sinal de Romberg: checa possíveis alterações no 
equilíbrio estático, que possui ligação direta com 
a coluna dorsal da medula espinhal. Paciente é 
orientado a ficar em pé, com os braços juntos ao 
corpo. A princípio, os olhos devem ficar abertos, 
mas precisam ser fechados alguns segundos 
depois. Isso é feito para observar a diferença 
entre a oscilação com e sem o auxílio da visão. 
São esperadas algumas oscilações, 
principalmente nas articulações e nos tornozelos 
e nos joelhos, mas quedas são preocupantes.Quando elas são laterais, há indícios de lesões 
labirínticas periféricas. Em outros tipos de 
quedas, como as para trás, há a possibilidade de 
lesões centrais (ataxia sensitiva - distúrbio na 
propriocepção); 
- Posição assimétrica predominante em 0 a 2 
meses → postura do esgrimista é normal até 
nessa idade 
- Sustento cefálico completo entre 2 a 4 meses 
(15-100%) 
- Sentar sem apoio entre 6 a 9 meses (50-100%) 
- Em pé sem apoio entre 10 a 12 meses (5 a 40%) 
- Dar os primeiros passos até cerca de 1 ano e 2 
meses 
* Marcha 
- Engatinhar: em média, 15% não engatinham (e 
pode ser normal) 
- Marcha voluntária: subir e descer escada sem 
apoio por volta dos 3 anos, subir e descer escada 
sem apoio e alternando os pés por volta de 4 
anos, andar na ponta dos pés aos 4 anos, marcha 
in tandem aos 5 anos (andar na corda bamba); 
- Marcha voluntária deve ser obtida por volta de 
1 ano e 2 meses de idade (14 meses) → marcha 
normal quando a criança consegue se manter em 
pé, caminha em várias direções, se mantem 
brincando; 
Exemplos de marcha patológica: 
• marcha paraparética espástica (lesão 
medular)→ comum em pacientes com AVC, a 
hipertonia da musculatura adutora provoca 
marcha em tesoura, os pés se cruzam um na 
frente do outro; 
• marcha escarvante → comum em pacientes 
com neuropatias periféricas, ocorre 
hiporreflexia e falta de sensibilidade com 
dificuldade na dorsiflexão do pé (arrastam a 
ponta do pé, gasta mais a parte da frente do 
sapato); 
• marcha atáxica (cerebelar)→ alteração 
cerebelar com perda de equilíbrio e aumento 
da base de marcha; parece bêbado. 
Dificuldade o equilíbrio. 
• marcha anserina (tipo ganso)→ pacientes 
com miopatias neuromusculares, apresentam 
fraqueza da musculatura proximal, usa 
musculatura acessoria, fazendo uma báscula 
da bacia, típica da distrofia muscular de 
Duchenne, paciente fica com uma 
hiperlordose 
* Amplitude de Movimentos 
- As doenças que comprometem o sistema 
nervoso e musculoesquelético podem cursar com 
alteração da amplitude de movimentos, sem que 
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haja alteração da força muscular 
- Pede-se ao paciente para realizar movimentos 
amplos, como elevação e rotação dos membros 
superiores, elevação dos membros inferiores e 
movimentos com tronco e pescoço 
* Força 
- Manobras de contraposição: paciente realiza 
movimentos contra a oposição do examinador; 
- Manobras deficitárias: utilizadas sobretudo 
quando a diminuição da força é sutil ou quando 
há pouca cooperação do paciente (posturas 
mantidas); 
. manobra de Mingazzini: paciente em decúbito 
dorsal faz flexão de coxa e tenta manter os pés na 
vertical; déficit de músculos proximais = 
miopatias; déficit de músculos distais = lesão 
piramidal; 
. manobra de Barré: paciente em decúbito ventral 
faz flexão de perna e tenta manter os joelhos a 
90° por 2 min; déficit dos músculos flexores de 
joelho = lesão piramidal; 
. manobra dos braços estendidos: deve ser feita 
com as palmas das mãos viradas para cima; 
déficit dos músculos proximais e distais dos 
MMSS = lesão piramidal; 
- Manobra do paraquedas: Coloca-se a criança de 
ponta cabeça. Os braços devem se estender para 
frente e as mãos se abrem para amparar a 
“queda”. Assimetria pode indicar paresia no 
membro não esticado. É o último reflexo postural 
a aparecer. Está presente a partir de 8 a 9 meses 
de idade. Deve estar obrigatoriamente presente 
aos 12 meses. 
- Manobra da beira do leito: coloca-se o bebê na 
beira da cama e observa-se se ele consegue 
manter as pernas elevadas. Pequenas assimetrias 
devem ser valorizadas. Avalia simetria da 
elevação de MMII 
- Manobra do rechaço: fletem as pernas sobre as 
coxas e estas sobre a bacia da criança e em 
seguida são soltas para avaliar o tônus, se há um 
movimento simétrico em extensão ou assimetrias 
 
 
 
 
* Tônus Muscular 
- Inspeção, palpação, percussão dos grupos 
musculares e movimentação passiva 
- Durante o primeiro ano de vida o tônus 
muscular varia de flexor (no RN a termo) para 
hipotônico (entre 6 e 8 meses), até atingir valores 
normais no fim do primeiro ano de vida. 
- Também deve-se elevar a criança segurando-a 
pelas axilas para observar se há hipertonia de 
ação. 
- O reflexo de Landau é muito útil para diferenciar 
a hipotonia fisiológica da hipotonia patológica. 
- Para avaliar se há hipertonia de ação, deve-se 
elevar a criança segurando-a pelas axilas. Caso 
haja hipertonia de ação, o paciente irá apresentar 
extensão das pernas, com predomínio do tono 
adulto. 
- ex: hipotonia → criança fica com a face lateral 
dos MMII encostadas no leito, fica “molinha”, 
esboça poucos movimentos, fica apática; 
* Coordenação 
- Prova índex-nariz: 
só é realizada após 3 anos de idade. 
olhos abertos 95% aos 3 anos 
olhos fechados 92,5% aos 4 anos 
- Prova calcanhar-joelho: 
a criança em decúbito dorsal deve colocar o 
calcanhar da perna direita em cima do joelho da 
perna esquerda e descer sobre a tíbia; 
- Disdiadococinesia: prova das marionetes 77,5% 
aos 7 anos (problema de ataxia na qual a criança 
é incapaz de realizar movimentos alternados 
entre dois membros - com as mãos na prova das 
marionetes); 
- Coordenação tronco-membros 77,5% aos 7 anos 
- Para avaliar a coordenação deve-se oferecer um 
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objeto ao bebê e observar se ele consegue pegá-
lo. 
- A manobra do lenço no rosto é realizada 
colocando-se um pano sobre o rosto da criança e 
observando-se o modo de retirá-lo. 
- ex: distonia generalizada → contração da 
musculatura agonista e antagonista 
simultaneamente, fazendo com que a criança 
assuma posturas anti-anatômicas, anormais; 
- ex: mioclonias → contrações musculares muito 
breves; 
- ex: coreia (dança)→ movimentos amplos e 
involuntários, como uma dança; a pessoa não 
consegue ter o movimento normal. 
- ex: coreo-atetose -> coreia de extremidades, 
pontas de dedos e língua, típica da intoxicação 
bilirrubínica (Kernicterus); 
ex: opsoclonus mioclonus→ movimento ocular 
caótico e ataxia, relacionada à síndrome 
paraneoplásicas do neuroblastoma (leva à 
formação de autoanticorpos contra as células de 
Purkinje do cerebelo, deve-se fazer TC de tórax e 
abdome para procurar o tumor); 
* Sensibilidade 
- Tato protopático, tato epicrítico, temperatura, 
dor, palestesia, propriocepção consciente 
- Raramente a sensibilidade é avaliada na criança 
pequena, pois, nem sempre há colaboração 
suficiente para o exame. Além disso, mesmo em 
crianças maiores, nem sempre as respostas são 
confiáveis. 
* Reflexos Tendinosos 
- Bicipital C5-C6 
- Tricipital C6-C8 
- Estiloradial C5-C6 
- Flexores do punho C6-T1 
- Patelar L2-L4 
- Aquileu L5-S2 
- testa resposta de nervos, é complicado testar 
em crianças, elas não aceitam muito 
- ex: quando ocorre liberação piramidal com 
hiperreflexia, consegue-se promover o reflexo 
fora da área do tendão, enquanto que numa 
situação normal só se consegue na área do 
tendão; 
* Reflexos Superficiais 
- Cutâneo-abdominal T5-L1 
- Cremastérico L1-L2 
- Cutâneo-plantar L5-S2: é em extensão no 
primeiro semestre de vida; pode ser em flexão, 
indiferente ou extensão no segundo semestre de 
vida; e passa a ser sempre em flexão a partir do 
segundo ano, isto é, a partir da aquisição da 
marcha. 
- ex: sinal de Babinski → examinador faz um 
estímulo doloroso e profundo na planta do pé, 
iniciando no calcanhar e terminando na base do 
hálux; no babinski positivo, ocorre extensão dos 
dedos; pode ser encontrado normalmente até os 
2 anos de idade, sendo considerado patológico 
quando persiste após essa idade. No entanto, em 
alguns casos, ele pode desaparecer já a partir do 
primeiro ano de vida; 
* Atividades Reflexas Primitivas e Posturais 
- encontradasem crianças até 6 meses de idade 
- Reflexo de sucção: desencadeada pela 
estimulação dos lábios, na qual observa-se sucção 
vigorosa. Sua ausência é sinal de disfunção 
neurológica grave. Desaparecem por volta dos 
dois meses de vida. 
- Macha reflexa: desencadeado por inclinação do 
tronco do RN após obtenção do apoio plantar. 
Observa-se cruzamento das pernas, uma à frente 
da outra. Desaparecem por volta dos dois meses 
de vida. 
- Reflexo de Moro: desencadeado por queda 
súbita da cabeça, amparada pela mão do 
examinador. Provoca extensão e abdução dos 
membros superiores seguida por choro. 
Encontra-se até por volta dos 6 meses de idade; 
- Reflexo de preensão palmar e plantar: 
desencadeados pela pressão da palma da mão ou 
planta do pé; preensão plantar desaparece aos 9 
meses; 
- Reflexo tônico cervical assimétrico (postura do 
esgrimista): desencadeado por rotação da cabeça 
com a outra mão do examinador estabilizando o 
tronco do RN. Observa-se extensão do membro 
superior ipsilateral à rotação e flexão do membro 
superior contralateral. A resposta dos membros 
inferiores obedece ao mesmo padrão, mas é mais 
sutil; em torno de 2 meses desaparece; 
- Reflexo de Paraquedas: faz parte dos reflexos 
primitivos. Ele aparece por volta dos 5 meses de 
idade e pode ser observado quando se segura o 
bebê pelas axilas em posição ereta e o lança 
rapidamente para frente. A criança, por sua vez, 
faz uma postura imediata de extensão dos 
membros superiores para se proteger. 
- Reflexo de Landau: É desencadeado quando o 
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bebê é suspenso na posição prona. Observa-se 
elevação da cabeça acima do tronco. Em seguida 
o tronco é retificado e as pernas estendidas. 
Quando o examinador flete a cabeça, as pernas 
se fletem. É um reflexo postural fundamental 
para sentar e andar. Desenvolvido entre 4 ou 5 
meses de idade. 
 
 
 
 
* Pares Cranianos 
- Olfatório (I): cuidado para não utilizar odores 
irritantes. Raramente é avaliado; 
- Óptico (II): avaliado pela fixação visual a objetos, 
reflexo fotomotor, fundo de olho e acuidade 
visual. 
- Oculomotor (III): avaliados através da 
motricidade ocular posicionando-se um estímulo 
luminoso em várias direções. Também é 
responsável pela eferência do reflexo fotomotor. 
- Troclear (IV): avaliados através da motricidade 
ocular posicionando-se um estímulo luminoso em 
várias direções 
- Trigêmeo (V): avaliado pela sensibilidade do 
rosto, reflexo de piscamento, observação de 
movimentos de sucção, deglutição e mastigação 
do lactente, apertar com força os dentes 
- Abducente (VI): avaliados através da 
motricidade ocular posicionando-se um estímulo 
luminoso em várias direções 
- Facial (VII): avaliado pela mímica facial, 
principalmente durante o choro 
- Vestibulococlear (VIII): teste de Rinne, teste de 
Weber e através da estimulação auditiva com 
chocalho, observando-se se o lactente procura o 
som 
- Glossofaríngeo (IX): avaliado pela 
movimentação da língua, observação de 
movimentos de sucção, deglutição e mastigação 
do lactente, inserção de uma espátula na boca 
para se observar a migração da úvula e a 
presença do reflexo nauseoso 
- Vago (X): avaliado pela observação de 
movimentos de sucção, deglutição e mastigação 
do lactente, inserção de uma espátula na boca 
para se observar a migração da úvula e a 
presença do reflexo nauseoso 
- Acessório (XI): avalia-se a musculatura do 
esternocleidomastoideo e por movimentos de 
rotação da cabeça do bebê 
- Hipoglosso (XII): avaliado pela observação de 
movimentos de sucção, deglutição e mastigação 
do lactente, observação da simetria da língua no 
leito bucal 
* Trofismo e Sistema Nervoso Vegetativo 
- Hipotrofia ou hipertrofia: como por exemplo a 
pseudohipertrofia da panturrilha na distrofia 
muscular de Duchenne (substituída por tecido 
conjuntivo) 
- Distribuição de pelos 
- Alterações de coloração das extremidades 
- Estado ungueal 
- Pés cavos: presente em neuropatias periféricas, 
ataxias; 
- Priapismo: ereção prolongada e persistente, 
dolorosa, sem estímulo sexual; 
- Continência urinária e fecal 
* Sinais Meningoradiculares 
- Rigidez de nuca 
- Sinal de Brudzinski: flexão involuntária do 
quadril e dos joelhos em resposta à flexão passiva 
do pescoço. 
- Sinal de Kernig: resistência e dor quando o 
joelho é estendido com o quadril totalmente 
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flexionado 
- Sinal de Lasegue: sinal clínico que descreve a 
existência de dor na porção posterior da perna, 
quando se realiza a elevação da mesma em um 
ângulo acima de 35º. Ele pode estar presente na 
vigência de irritação das meninges, no entanto, 
outras condições, como compressão medular, 
podem causar este tipo de dor. 
- Sinal contralateral da perna de Brudzinski 
 
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13 Desenvolvimento Neuropsicomotor e Exame neurológico 
evolutivo 
 
Exame neurológico evolutivo 
Reconhecer as etapas do desenvolvimento 
neurológico e melhor orientar os pais 
Reconhecer precocemente os distúrbios do 
desenvolvimento neurológico (deficiência mental, 
encefalopatias crônicas não evolutivas) 
 
- Aspectos maturacionais: 
• tato (já se encontra no nascimento, todos os 
RN tem sensibilidade tátil), Qualquer toque 
em região perilabial desencadeia reflexo de 
voracidade 
 
• gustação (quando nasce já distingue 4 
sabores, vai aprimorando com tempo), 
Vai se aprimorando com o tempo, porém já é 
capaz de distinguir 4 saboresReagem a 
modificações na dieta acelerando ou 
alentecendo a velocidade da amamentação 
 
• olfação (RN tem receptores olfativos bem 
desenvolvidos), Os RNs tem receptores 
olfativos bem desenvolvidos, se voltam 
prontamente orientando a cabeça em direção 
a qualquer objeto utilizado pela mãe 
 
• audição (já no primeiro mês os lactentes tem 
uma boa audição), Já ao primeiro mês, os 
lactentes apresentam aceleração de 
batimentos cardíacos ao ouvir a mãe e páram 
a mamada quando ouvem sons de diferentes 
tonalidades 
Com 2 meses de idade apresentam resposta 
voluntária a sons 
Com 5 anos, maturidade completa 
 
• visão ( RN tem percepção luminosa) fixa 
momentaneamente a visão, possuindo visão 
periférica (tem visão de contornos) Com 3 a 5 
meses percepção de objetos brilhantes 
Com 7 meses visão binocular 
Com 9 meses percepção de profundidade 
Com 12 meses completa fusão da imagem 
Com 18 meses completa convergência 
Com 2 anos, completa-se a acomodação 
Com 4 anos visão 20/20 
 
Marcos do desenvolvimento: 
- Reflexo de voracidade: RN até os 2 meses 
- Reflexos primitivos: reflexo da voracidade RN 
até 2 meses 
- Tônico assimétrico: RN até 2 meses, 
“esgrimista” 
- Marcha reflexa: RN até 4 meses 
- Reflexo de sucção: RN até 4 anos de idade (pode 
chegar até 8 mês) 
- Reflexo de Moro: RN até 4 meses de idade; 
avaliar se o Moro é simétrio 
- Reflexo de preensão palmar: RN até 8 meses 
- Reflexo de preensão plantar: RN até 10 meses 
 
Fiquem de olho!!! 
• Sustento cefálico completo – 2 a 4 meses (90% 
com 3,6 meses) 
• Sentar sem apoio – 6 a 9 meses (90% com 7,8 
meses) 
• Em pé sem apoio / primeiros passos – 10 a 14 
meses (90% com 13,4 meses) 
• Fala palavras / palavras com sentido – 10 a 12 
meses 
 
PRIMEIRO MÊS 
• Atitude assimétrica 
• hipotonia cervical. 
• hipertonia flexora geral. 
• reflexos arcaicos. 
• choro inarticulado. 
• olha para a pessoa momentâneamente 
• mão fechada 
• eleva a cabeça quando de bruços 
 
SEGUNDO MÊS 
• Postura simétrica. 
• tonus cervical momentâneo. 
• hipertonia geral leve. 
• perde esgrimista. 
• sorri espontâneamente. 
• acompanha objetosno seu campo visual. 
• início da lalação. 
• levanta a cabeça 45º 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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TERCEIRO MÊS 
• COORDENAÇÃO MÃO-VISÃO 
• MÃOS ABERTAS, PREENSÃO PALMAR 
• ACOMPANHA OBJETOS, MANTÉM CABEÇA 
ERGUIDA, MÃOS ABERTAS 
 
QUARTO MÊS 
• APOIO NO ANTEBRAÇO 
• TONUS CERVICAL COMPLETO. 
• ROLA. 
• PREENÇÃO PALMAR VOLUNTARIA. 
• PERDE MARCHA REFL. E MORO INCONSTANTE 
• ESTABILIZA A LALAÇÃO 
• SUGA VOLUNTARIAMENTE 
• MÃOS A BOCA, PEGA O QUE ESTÁ AO ALCANCE 
 
QUINTO MÊS 
• FAZ JUNÇÃO DAS MÃOS 
• PADRÃO EXTENSOR – LEVA OS 
PÉS A BOCA 
• SENTADA, LORDOSE LOMBAR 
• ALCANÇA E SEGURA OBJETOS 
 
SEXTO MÊS 
• PREENSÃO PALMAR E 
TRANFERÊNCIA DE OBJETOS 
• BOA COORDENAÇÃO MÃOOLHO-BOCA 
• MUITO INTERESSE PELO AMBIENTE 
• SENTA EM TRIPÉ 
• SE VIRA E OLHA EM DIREÇÃO AO SOM 
 
OITAVO MÊS 
• EXPLORA O PRÓPRIO CORPO 
• BOM CONTROLE SENTADO, 
REFLEXO DE PROTEÇÃO PARA A FRENTE 
• COMEÇA A DIFERENCIAR “EU” DO “OUTRO” 
 
NONO MÊS 
• SENTA-SE SEM APOIO 
• SE ARRASTA OU ENGATINHA 
• EM PÉ COM APOIO 
• PINÇA SUPERIOR 
• FALA SÍLABAS 
• RESPONDE AO SEU NOME E DE FORMA 
DIFERENTE AS PESSOAS 
 
10 MÊS 
• FALA PALAVRAS 
• COMPREENDE O NÃO 
11 MÊS 
• APONTA COM O INDICADOR 
• ANDA COM APOIO 
• TOTAL EXTENSÃO DE MMII E MMSS 
 
DÉCIMO SEGUNDO MÊS 
• INÍCIO DA MARCHA 
• PALAVRAS COM SENTIDO 
• DÁ TCHAU E BATE PALMAS 
 
15 MÊS 
• ANDA SEM APOIO 
• PEDE INDICANDO COM O DEDO E FAZENDO 
SONS 
• COMBINA 2 OU MAIS PALAVRAS 
• TIRA PEÇAS DE ROUPAS 
 
18-24 MESES 
• DESENVOLVIMENTO MOTOR – SOBE ESCADAS, 
MONTA 3 BLOCOS, FAZ FRASES 
• SOCIALIZAÇÃO DOMÉSTICA 
 
30 MESES 
• CORRE E PULA COM OS 2 PÉS, MONTA 6 
BLOCOS, APONTA PARTES DO CORPO 
• COMPREENDE ORDENS SIMPLES 
• INÍCIO DO CONTROLE ESFINCTERIANO 
 
A partir de 2 anos a criança desenvolve seu senso 
de identidade, reconhecendo-se como uma 
pessoa atribuindo conceitos a si mesma.- A 
criança passa a reivindicar maior autonomia e os 
pais devem ajudá-la a ter autocontrole 
estabelecendo limites. 
- NÃO encarar como teimosia! 
 
3 ANOS 
• PEDALA, ATENDE ORDENS, MONTA 9 BLOCOS, 
FALA SEU NOME, COPIA UM CÍRCULO 
- Entre 3 e 4 anos: a criança veste-se com auxílio. 
 
4-9 anos 
- Entre 4 e 5 anos: a criança conta ou inventa 
pequenas histórias. 
 A partir dos 6 anos: a criança passa a pensar com 
lógica, embora esta seja predominantemente 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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concreta. 
- A partir dos 7 anos: a criança começa a 
desenvolver o julgamento global de autovalor, 
integrando sua autopercepção, “fechando” 
algumas ideias sobre quem ela é e como deve 
ser. 
 
Equilíbrio estático 
- com 3 anos a criança consegue ficar em pé com 
olhos abertos e pé juntos 
- com 4 anos a criança consegue ficar em pé com 
olhos fechados e pé juntos 
- com 5 anos a criança fica com um pé na frente 
do outro de olhos abertos 
- com 6 anos criança fica com um pé na frente do 
outro de olho fechado 
- com 7 anos consegue ficar na ponta do pé 
 
Equilíbrio dinâmico 
- com 3 anos consegue descer escadas um degrau 
por vez 
-com 4 anos consegue descer escada alternando 
- com 5 anos consegue fazer a marcha em 
tandem em linha reta 
- com 6 anos consegue fazer marcha tandem em 
tandem de olhos fechados 
- com 7 anos consegue pular e bater palma 2 
vezes antes de cair 
 
Coordenação apendicular 
3 anos index-nariz, olho aberto, copia traço 
4 anos index nariz olho fechado, copiar a cruz 
5 anos copiar um circulo ou quadradao 
5anos oponência polegar 
7 anos losango 
 
Manutenção de posição 
4 anos olhos fechados 
5 anos olhos fechados boca aberta 
7 anos com braços estendidos para a diante 
 
 
EXTRA 
DISTÚRBIOS NO DESENVOLVIMENTO 
Fatores de risco 
- Genéticos: síndrome de Down, por exemplo. 
- Biológicos: prematuridade, hipóxia neonatal, 
meningites. 
- Ambientais: familiares, ambiente físico, social. 
- Multifatoriais: interação entre a herança 
genética e fatores ambientais; corresponde 
a maior parte dos traços do desenvolvimento. 
- Baixo peso ao nascer e prematuridade: 
aumentam os riscos de alterações globais no 
desenvolvimento (distúrbios da linguagem, 
motricidade, aprendizagem e 
neuropsicomotor); embora a maioria dos bebês 
evolua para a normalidade nos dois 
primeiros anos de vida. 
- Menores faixas de peso e IG = maior incidência 
de complicações neonatais e maiores 
taxas de deficiência. 
 
FATORES DE RISCO 
- Ausência ou pré-natal incompleto. 
- Problemas na gestação, parto ou nascimento. 
- Prematuridade (menos que 37 semanas). 
- Peso abaixo de 2.500g. 
- Icterícia grave. 
- Hospitalização no período neonatal. 
- Doenças graves como meningite, traumatismo 
craniano e convulsões. 
- Parentesco entre os pais. 
- Casos de deficiência ou doença mental na 
família. 
- Fatores de risco ambientais: violência 
doméstica, depressão materna, drogas ou 
alcoolismo entre os moradores da casa, suspeita 
de abuso sexual, etc. 
 
 
 
 
 
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14 Consulta com adolescente 
Introdução 
- Puberdade: Período de transição entre a 
infância e a vida adulta e é caracterizada pela 
maturação gonadal, aparecimento dos caracteres 
sexuais secundários e pela aquisição das funções 
reprodutivas 
- É acompanhado de importantes modificações 
psicológicas (pro paciente e família, tem que 
serem levadas em consideração) 
- Ocorre ativação do sistema hipotálamo-hipófise-
gônadas (lembrar dos feedbacks negativos e 
positivos) 
- Ocorre em intervalo de tempo variável 
- Início do processo puberal: é considerado 
normal em meninas entre 8 – 13 anos, e meninos 
entre 9 – 14 anos; intervalos anteriores a isso é 
chamado puberdade precoce e intervalos tardios 
a isso é chamado puberdade tardia; 
* Eventos Hormonais 
- O evento hormonal que determina o início do 
processo puberal é o aumento da secreção 
pulsátil de GnRH 
- Principais órgãos envolvidos: Hipotálamo 
(Neurônios secretores de GnRH, sendo o 
“Gonadostato hipotalâmico”) → Hipófise 
(secretando LH e FSH) → Gônadas (com 
Esteroides sexuais - estrogênio e testosterona) 
- Tanto RNs, lactentes ou crianças são 
potencialmente capazes de secretar os 
hormônios acima, em concentrações compatíveis 
com a idade adulta 
→ Maturação do Eixo Neuroendócrino 
Gonadal 
* Período Fetal 
- GnRH é detectado no hipotálamo na 6ª a 8ª 
semana de IG 
- 11ª semana: hipotálamo secreta GnRH com 
consequente liberação de FSH e LH 
- Na metade da gestação os níveis de FSH e LH 
atingem níveis adultos, mas caem logo em 
seguida quando os altos níveis de hormônios 
esteróides da unidade fetoplacentária passam a 
exercer feedback negativo → por isso não se faz 
puberdade no útero 
* Período Neonatal 
- Com a interrupção da ação dos esteroides 
sexuais maternos, os níveis de gonadotrofinas 
elevam-se significativamente, com pico de LH e 
FSH entre a primeira semana e o terceiro mês de 
vida (mini-puberdade) 
- pode ter alguns achados, como ginecomastia 
nos meninos e crescimento de mama e 
sangramento nas meninas 
- A diminuição dos estrogênios pós-parto 
promove ativação transitória do eixo HHG 
* Lactentes 
- A produção transitória de estradiol e 
testosterona passa a exercer feedback negativo 
diminuindo os níveis de gonadotrofinas 
hipofisárias e esteroides sexuais a partir do 1° 
ano de vida, acentuando-se até os 2 anos 
- Após 4 meses de vida, os níveis de LH e FSH 
começam a reduzir → Aumento receptores 
estrogênicos hipotalâmicos, ocorrendo então 
Aumento da sensibilidade do feedback negativo e 
aumento até 15x da supressão de gonadotrofinas 
com níveis mínimos de estradiol e testosterona 
- Meninas: FSH → foliculogênese (maturação e 
atresia) → Telarca e sangramentovaginal 
- Meninos: LH → testosterona → Ginecomastia 
- Este período é conhecido como minipuberdade, 
sendo fisiológico e ocorrendo regressão 
espontânea até os 2 anos de idade → não precisa 
de investigação nem tratamento (salvo se tiver 
mais algum sintoma, como pelos → é sinal de 
alarme, pela incidência de tumores de adrenal, 
portanto investigar imediatamente nesse caso) 
- na mini-puberdade, não adianta dosar, pois 
estão alterado 
* Infância 
- Mantida alta sensibilidade ao feedback negativo 
no “gonadostato” 
- Pouco GnRH é liberado pelo hipotálamo 
- Pouca gonadotrofina é secretada pela hipófise 
- Concentração dos hormônios gonadais 
permanece baixa 
* Puberdade - “Passagem Pubertária” 
- Dessensibilização do “gonadostato” 
- Amplificação da comunicação do eixo H-H-G 
- Aparecimento dos caracteres sexuais 
secundários 
- Aumento da velocidade de crescimento 
- Aumento da maturação óssea 
→ Determinantes do Início Puberal 
* Desencadeantes 
- Não são completamente elucidados 
- Puberdade é marcada por aumento gradual 
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pulsos GnRH que são dependentes da interação 
complexa de fatores hipotalâmicos inibitórios e 
estimulatórios, fatores nutricionais e genéticos 
- É multifatorial: envolve genética, fatores 
ambiental, fatores metabólicos (obesos) 
* Disruptores Endócrinos 
- Substâncias químicas presentes no ambiente, 
naturais ou sintéticas, que podem interferir no 
funcionamento do sistema endócrino humano ou 
de outros animais 
- Fatores Ambientais: Poluentes, Dieta (contendo 
derivados estrogênicos naturais, como os 
fitoestrógenos presentes em diversos vegetais), 
Agrotóxicos, Componentes de produtos de 
limpeza e cosméticos, Corantes, Solventes, 
Substâncias do plástico 
- ex: soja, cosméticos, plástico da mamadeira de 
fórmula aquecida, a questão do frango pode 
comer porque não tem hormônio, não é viável 
economicamente; 
→ Manifestações da Puberdade 
* Meninos 
- Puberdade normal: 9-14 anos 
- Primeiro sinal: aumento do volume testicular ≥ 
4ml → Pubarca e aumento peniano → Pilificação 
facial 
- em geral essa sequência é seguida em 
puberdade central, na periférica não segue tanto 
(mas não dá pra se basear somente nesses 
achados, pode não respeitar) 
- Medida do volume testicular: orquidômetro de 
Prader → como se fosse um colar em que cada 
bolinha corresponde a um volume; deitar criança, 
palpar o testículo e comparar com o aparelho 
para achar a bolinha correspondente; 
* Meninas 
- Puberdade normal: 8-13 anos 
- Primeiro sinal: TELARCA (broto mamário) → 
Pubarca → Menarca 
- Menarca: ocorre cerca de 2,6 anos após telarca 
(quando a progressão estiver dentro do 
esperado) 
- Critérios de Tanner: O intervalo entre dois 
estadios puberais é de um ano (pelo menos 6 
meses), devendo ser considerado anormal 
quando o intervalo for menor que 6 meses (se a 
menina passar de um estadio para outro em 
menos de 6 meses, ex: passar de II para III em 2 
meses) 
- se for menor que 6 meses, é um critério para 
considerar tratamento de puberdade precoce 
→ Crescimento Puberal 
* Meninas 
- Estirão mais precoce e menor (18 a 25cm) → 
Tanner 2-3 
- Pico de crescimento com idade óssea de 11 - 12 
anos (1 ano antes da menarca) → M3 
- Após menarca, previsão de crescimento de 2 a 
7cm (podendo chegar a 10cm) 
* Meninos 
- Estirão tardio (2 anos após as meninas) e maior 
(22 a 28cm) → Por isso são 13cm maiores (na 
conta da estatura final com base na altura dos 
pais) → Tanner 3-4 
- Pico de crescimento com idade óssea de 13 - 14 
anos → G4 
PUBERDADE PRECOCE 
- Aparecimento de caracteres sexuais secundários 
em idade abaixo de 2,5-3 desvios padrão da 
média (UpToDate) ou 2 desvios padrão (Longui) 
- Antes dos 8 anos nas meninas (Telarca) 
- Antes dos 9 anos nos meninos (Aumento do 
volume testicular e volume ≥ 4cm³ e 
comprimento ≥ 2,5cm) 
- Além disso, aumento da velocidade de 
crescimento, avanço da idade óssea e perda da 
estatura final 
* Classificação 
- Puberdade precoce central ou verdadeira 
(PPDG): estímulo dependente de GnRH 
- Puberdade precoce periférica ou 
pseudopuberdade (PPIG): produção de esteroides 
independente de GnRH, Isossexual x 
Heterossexual 
- Variantes do desenvolvimento puberal normal: 
Telarca precoce isolada, Pubarca precoce isolada, 
Menarca precoce isolada 
→ Puberdade Precoce Central ou Verdadeira 
(PPDG) 
- Dependente de GnRH (ativação precoce do eixo 
H-H-G), porém a progressão da puberdade é 
semelhante a normal - É mais frequente do que a 
PPIG (periférica) → principal causa 
- Incidência de 1:5000 – 1:10.000 
- 3-23 meninas : 1 menino 
- Em 95% dos casos nas meninas a causa é 
idiopática x 50% nos meninos (se investiga em 
todo mundo, mas nos meninos se investiga com 
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mais vontade pois na metade dos casos vai se 
encontrar a causa) 
- LH, FSH e esteroides sexuais em níveis puberais 
(excesso compatível com o gênero da criança – 
isossexual) 
* Causas 
1. Sem Anormalidades no SNC 
- Idiopática 
- Genética 
- Secundária à exposição prévia crônica a 
esteroides sexuais 
- Exposição a disruptores endócrinos 
2. Com Anormalidades no SNC 
- Hamartomas Hipotalâmicos 
- TU: astrocitoma, craniofaringeoma, 
ependimoma, glioma óptico, neurofibromas, 
disgerminomas, adenoma secretor de LH 
- Malformações congênitas: cistos, hidrocefalia, 
displasia septo-óptica, mielomeningocele, 
malformações vasculares - Doenças adquiridas: 
infecções, TCE (lesões em chicote), asfixia 
perinatal, radiação 
* Causa Idiopática 
- Cerca de 80% dos casos. 
- Maioria no sexo feminino. 
- Diagnóstico de exclusão, após análise clínica, 
laboratorial e por exames de imagem. 
- 10% = se não tratada, acabam com resolução 
espontânea, 30% = forma lentamente 
progressiva, 60% = vão evoluir de forma completa 
* Causas Genéticas 
- causa rara de puberdade precoce 
- estudos realizados no Brasil 
- importante para prova 
1. Gene do receptor da proteína G54 (GPR54) 
- Cujo ligante é a kisspeptina-1 (KISS-1) tem sido 
envolvido com o início da puberdade 
- Ativação deste receptor estimula secreção de LH 
e FSH via ativação GnRH (central) 
- Expressão ↑ previamente ao início puberal e na 
puberdade 
- Mutações inativadoras: hipogonadismo 
hipogonadotrófico 
- Mutações ativadoras: PPDG 
2. Gene MKRN3 
- Makorin ring finger protein 3. 
- Localizado em região crítica da Síndrome de 
Prader-Willi 
- Mutações que levam a perda de função: PPDG 
- MKRN3 é impresso maternalmente, ou seja, 
apenas o alelo paterno é expresso (vai levar à PP 
só se o gene herdado for o do pai). 
- Mutações que causem puberdade precoce 
apenas se o gene herdado for paterno. 
3. Gene DLK1 
- 2017: identificada mutação em família brasileira 
com múltiplos casos de PPC 
- Deleção do gene DLK1 foi associada a fenótipo 
encontrado na Síndrome de Temple (associada a 
baixa estatura com puberdade precoce) 
* Achados na Puberdade Precoce Central 
1. Hamartomas Hipotalâmicos 
- Malformação congênita, não neoplásica. 
- Presente em 2-28% dos casos de PP 
- Assintomáticos ou Sintomáticos: sendo o 
principal sintoma a PPDG, geralmente < 3-4 anos 
(idade precoce) 
- Associação com manifestações neurológicas: 
Epilepsia gelástica (crise de riso imotivado – 
principal achado), Convulsões focais ou tônico-
clônicas generalizadas, Alterações 
comportamentais e cognitivas 
- RNM é o exame de escolha: massa isodensa 
(intensidade semelhante ao hipotálamo), sem 
realce pós contraste; ao solicitar o exame, tem 
que pedir ressonância de hipófise, não de crânio; 
- Tratamento: PPDG → clínico; Epilepsia → 
cirurgia; 
→ Puberdade Precoce Periférica ou 
Pseudopuberdade (PPIG) 
- Produção de esteroides independente de GnRH 
- Isossexual x Heterossexual- Causada por excesso de hormônios sexuais 
derivados das gônadas, das suprarrenais ou de 
fonte exógena 
- Os níveis de FSH e LH são suprimidos (na faixa 
pré-púberes) para níveis altos de estradiol e 
testosterona e não aumentam com a estimulação 
GnRH 
- Acelera VC e IO = Baixa estatura na vida adulta 
* Etiologia 
- Adrenal: HAC (hiperplasia adrenal crônica), 
tumores adrenais 
- Ovarianas: Cistos ovarianos foliculares 
autônomos, Tumores de células da granulosa, 
Síndrome de McCune-Albright 
- Testiculares: Tumores produtores de HCG, 
Tumores de células de Leydig, Testotoxicose 
esporádica ou familiar 
- Hipotireoidismo primário 
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- Outras causas genéticas 
- Iatrogênicas 
* Cistos Foliculares 
- Causa mais comum de PPIG isossexual em 
meninas 
- Podem ser recorrentes, causando elevação 
transitória do estradiol que induz 
desenvolvimento mamário e a hiperplasia 
endometrial 
- Grandes cistos com risco de rotação e torção 
ovário (dão quadro de abdome agudo: massa 
abdominal e sangramento vaginal recorrente) 
- Folículos pequenos > 8mm já podem secretar 
estrógenos 
- Concentração de estradiol pode ser muito 
elevada (semelhante ao encontrado em 
tumores), porém flutuante e com marcadores 
tumorais diminuídos. 
* Tumores Ovarianos 
- São uma causa rara de PPIG 
- Geralmente são palpáveis, com dor abdominal 
sendo a principal manifestação 
- Raramente bilaterais 
- Menos de 5% são malignos 
- Nível de estradiol muito elevado, com níveis 
suprimidos de gonadotrofinas 
- marcadores tumorais positivos 
* Síndrome de McCune-Albright 
- Decorre de uma mutação ativadora do gene 
GNAS1 que codifica a subunidade alfa da proteína 
G (mensageiro de grande produção hormonal) 
- Hiperfunção endócrina: 
. Hiperfunção autônoma ovariana (+ frequente) 
. Tireoide: hiperplasia nodular com 
hipertireoidismo ou eutireoidismo 
. Adrenal: nódulos hiperplásicos múltiplos com 
Síndrome de Cushing 
. Hipófise: adenoma hipofisário com gigantismo 
ou acromegalia 
. Paratireoide: adenoma com 
hiperparatireoidismo 
- 2 meninas : 1 menino 
- Prevalência de 1:100.000-1.000.000 
- Tríade clássica: Puberdade Precoce Periférica 
(52%), Manchas café com leite (85%) e Displasia 
fibrosa poliostótica (97%) 
- São manchas hipercrômicas, com contornos 
irregulares, sem ultrapassar a linha média e estão 
do lado das principais lesões ósseas 
- tem que diferenciar da neurofibromatose: 
também da manchas café com leite, mas são 
menores e ultrapassam a linha média; 
- síndrome IMPORTANTE 
* Estrogênio Exógeno 
- contaminação periférica 
- Estrogênios em cremes, pomadas, sprays, 
contaminação de alimentos e remédios 
tradicionais (cuidado com ACO da mãe, criança 
toma sem querer), tais como óleo de lavanda e 
óleo da árvore do chá (Melaleuca - Tea tree oil), 
consumo excessivo de soja. 
- Leva a feminização (puberdade heterossexual 
nos meninos) 
* Testosterona Exógena 
- Atentar para pais fazendo reposição de 
testosterona tópica → é altamente 
contaminante, se o pai faz e não higieniza muito a 
região e acaba pegando criança no colo, etc 
- cuidado, os pais não contam, tem que prestar 
atenção para um quadro sugestivo 
→ Variantes da Normalidade 
* Telarca Precoce Isolada 
- Definição: Desenvolvimento isolado da mama, 
unilateral ou bilateral em menores de 8 anos, 
com Ausência de outras características sexuais 
secundárias, Crescimento linear normal e Idade 
óssea normal 
- 2 picos de acontecimentos: antes dos 2 anos de 
vida (80%) e entre 6-8 anos de idade 
- Mais comum em negros e hispânicos, mas 
principalmente em paciente com sobrepeso 
- Mama costuma regredir em alguns meses, mas 
pode persistir por anos (até a puberdade) 
- Atenção: em 14 - 20 % pode evoluir para a 
puberdade precoce verdadeira isossexual → tem 
que ficar atento e avaliar esse paciente de 6 em 6 
meses, por mais que seja telarca isolada 
* Adrenarca Precoce Isolada 
- Definição: Aparecimento de pêlos pubianos 
e/ou axilares antes dos 8 anos nas meninas e 9 
anos nos meninos, Sem outros sinais de 
virilização e Costuma ter progressão lenta, com 
puberdade na idade normal 
- É mais comum: meninas, negras, IMC elevado, 
resistência insulínica, RCIU e crianças com 
alterações neurológicas 
- IO e VC (idade óssea e velocidade de 
crescimento) podem estar avançadas (até 2 
anos), com estatura final normal (não prejudica o 
crescimento final) 
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- É fator de risco para SOP e hirsutismo na vida 
adulta 
- LAB: ↑ DHEA-S (> 40mg/dL), com 17OHP e 
testosterona normais 
- Diagnóstico diferencial: HCSR forma tardia 
(hiperplasia adrenal) 
- não é sinal de puberdade precoce! Se investiga, 
mas não é um sinal de puberdade precoce 
propriamente dita; mas esse paciente tem que 
ser acompanhado também, mesmo que seja 
isolada; 
- pode vir com a queixa de odor axilar; 
- se junto com os pelos aparecer telarca, tem que 
orientar os pais a procurarem avaliação; 
* Menarca Precoce Isolada 
- Definição: Sangramento vaginal isolado, antes 
dos 8 anos, sem outros sinais puberais 
- Mais frequente no inverno, não cíclica 
- Sem avanço da IO 
- LH, FSH e Estradiol estão na faixa pré-púbere 
- Etiologia desconhecida 
- Afastar traumatismos, manipulação (abuso 
sexual) e tumores (rabdomiossarcoma vaginal e 
tumor ovariano) 
→ Diagnóstico da PPC (Puberdade Precoce 
Central) 
- Clínico 
- Exames Complementares: Laboratorial e 
Imagem 
* Diagnóstico Clínico 
1. História Clínica 
- Idade do aparecimento dos caracteres sexuais 
secundários 
- Velocidade de progressão 
- História familiar (idade da menarca dos 
familiares mais próximos) 
- Uso de medicamentos, pomadas e cremes 
- História de trauma craniano, infecções e outras 
lesões SNC 
- Cefaleia, alterações visuais e convulsões 
2. Exame Físico 
- Estigmas sindrômicos 
- Oleosidade da pele, acne 
- Presença de odor e pelos axilares 
- Exame antropométrico e VC 
- Palpação tireoide e do abdome 
- Manchas na pele 
- Classificação de Tanner 
- Púbere masculino: Volume testicular > 4 ml ou 
maior diâmetro > 2,5 cm 
- Púbere feminino: Broto mamário 
3. Avaliação Inicial 
- Meninas < 8 anos 
- Meninos < 9 anos 
- Diferenciar entre PPC x PPP: 
. PPC: sequência e o ritmo com padrão habitual, 
apenas iniciando precocemente 
. PPP: mais propensos a apresentar desvios da 
sequência e/ou do ritmo normal da puberdade; 
volume testicular é geralmente reduzido para o 
desenvolvimento peniano 
OBS: Confirmada a PP, iniciar uma investigação 
mais aprofundada 
- Qual a causa? Necessário tratar? Qual 
tratamento? 
* Diagnóstico Laboratorial 
- Dosar: LH, FSH e estradiol/testosterona 
- Atenção especial na avaliação de crianças < 2 
anos, pois os valores de gonadotrofinas são 
normalmente elevados (minipuberdade) 
1. LH Basal 
- Valores > 0,6 U/L (IFMA) OU > 0,3 U/L (ICMA, 
ECLIA) 
- imunofluorescência ou quimioluminescencia 
- É considerado puberal em ambos os sexos 
- Níveis de LH pré-puberais são observados em 
30% dos pacientes com PPC → portanto LH ajuda 
junto com a clínica, mas sozinho não ajuda em 
diagnóstico de PPC 
- Realizar o teste de estímulo com GnRH agudo 
ou a dosagem de LH 30 a 120 minutos após a 
primeira aplicação de a- GnRH de ação 
prolongada. 
- Concentrações de LH > 6,9 UI/L na menina ou > 
9,6 UI/L no menino (IFMA) são indicativas de 
estimulação do eixo 
* Exames de Imagem 
1. Idade Óssea 
- Geralmente IO > IC 
- Significativo: avanço da IO superior a 1 ano ou 
+2 desvios padrão 
- Avaliada por comparação com atlas de idade 
óssea de Greulich & Pyle 
- Pode ser utilizada para predição da estatura 
adulta pelo método de Bayley-Pinneau (que não é 
pela idade óssea) → Pouco preciso (variação de 
mais ou menos 8cm da altura predita e com 
tendência a superestimar a altura final) 
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2. US Pélvico em Meninas 
- afasta causas periféricas e vê se tem estimulo ou 
não 
- Avaliar morfologia: volume uterino e ovariano 
→ dados significativos para PPC: 
. Volume ovariano >2cm³ 
. Volume uterino > 2ml 
. Comprimento uterino > 3,5cm e relação 
corpo/colo ≥ 1 
- Cistos e tumores 
- Diagnóstico diferencial de PPP X PPC 
3. US Bolsa Escrotal em Meninos 
- Se assimetria testicular: avaliar tumores 
- uma assimetria importante como T4 e T8, não 
tipo um está T3 e outro T4 
4. RNM Hipotálamo – Hipófise 
- Após a confirmação laboratorial de PPC, está 
indicada a avaliação anatômica do SNC em todos 
os pacientes, sendo realizada preferencialmente 
pela RMN. 
- importante fazer para avaliação, pois esse 
paciente se for positivo pode ter outras 
alterações hormonais 
- TC de crânio poderá identificar lesões tumorais 
do SNC, principalmente as calcificadas, porém 
com baixa sensibilidade para detecção de 
pequenos hamartomas (mas a ressonância é 
melhor) 
* Estudos Moleculares 
- Em todos os pacientes com PPC idiopática, com 
ou sem antecedentes familiares 
- acaba-se não fazendo, pois é difícil de conseguir 
fazer, ruim de encontrar na clínica e são muito 
caros 
→ Tratamento 
* Objetivos 
- Detectar e tratar as lesões expansivas 
intracranianas 
- Interromper a maturação sexual até a idade 
normal 
- Promover a regressão ou estabilização dos 
caracteres sexuais secundários 
- Desacelerar a maturação esquelética 
- Preservar o potencial de estatura normal 
(dentro do intervalo da estatura alvo) 
- Prevenir os problemas emocionais da criança 
- Aliviar a ansiedade dos pais 
- Reduzir o risco de abuso sexual e o início 
precoce da atividade sexual 
- Prevenir a ocorrência de gestação em idade 
precoce 
- Preservar a fertilidade 
- Diminuir o risco de câncer de mama e 
endométrio 
* Quando Tratar? 
- A decisão depende: 
. idade da criança (se veio antes dos 8 anos é 
indicado tratamento, já acima de 9 anos a 
tendência é já não tratar mais) 
. taxa de progressão da puberdade 
. velocidade de crescimento 
. altura adulta estimada (a partir do avanço da IO) 
* Indicações para Bloqueio Puberal 
- Puberdade precoce progressiva de qualquer 
etiologia 
- Desenvolvimento puberal acelerado 
- Potencial de altura final inadequada: Altura final 
prevista abaixo do P2,5, Previsão de estatura final 
abaixo do alvo (±8,5cm), DP da estatura para a IO 
de -2, Perda do potencial de estatura durante o 
seguimento 
- Alterações psicossociais como distúrbios 
comportamentais 
- Imaturidade emocional 
- Retardo mental 
- Indicação por condições psicossociais deve ser 
cuidadosamente avaliada 
* Análogos do GnRH (a-GnRH) 
- É o tratamento de escolha da PPC 
- Atuam na hipófise anterior, ligando-se aos 
receptores de GnRH de forma competitiva ao 
GnRH endógeno e promovem a dessensibilização 
e redução no número de receptores de GnRH 
(down-regulation) → impede os pulsos de GnRH 
e impede o estimulo para LH e FSH, bloqueando a 
puberdade 
- Inicialmente provocam um estímulo na síntese e 
secreção de gonadotrofinas (LH e FSH) 
- Sua administração crônica leva à supressão da 
produção de LH e FSH → supressão da produção 
dos esteroides sexuais pelas gônadas 
1. Agonistas do GnRH de liberação lenta (depot) 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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* Monitorização do Tratamento da PPC 
- Bloqueio puberal adequado: Clínico → 
Estabilização ou regressão dos caracteres sexuais 
secundários, Diminuição da velocidade de 
crescimento (coloca em velocidade de pré-
puberdade), Melhora da previsão de estatura 
final 
- Avaliação Clínica: 3 - 6 meses, verificando altura, 
peso, VC e caracteres sexuais 
- Idade óssea: 6 - 12 meses 
- Avaliação Laboratorial: LH em níveis pré-
puberais (nem sempre obtido), E/T na faixa pré-
puberal, Dosagem e LH 2hrs após uso de 
agonistas de GnRH inferior a 4mUI/ml 
* Efeitos Colaterais 
- Costuma ser bem tolerados 
- Reação alérgica local (5-10% dos casos) 
- Cefaleia 
- Sangramento vaginal após a primeira dose do a-
GnRH 
- Náuseas, dor abdominal Sintomas vasomotores 
devido ao hipoestrogenismo, Hiperprolactinemia 
- Podem ser de intensidade leve a severa 
* Quando Suspender o Tratamento 
- Idade adequada, Adequação psicossocial em 
começar a puberdade, Desejo do paciente (cansa 
de fazer injeção), Idade óssea 
- Na menina, IO de 12,5 anos indica o melhor 
momento de suspensão para alcançar uma 
estatura final normal, dentro do potencial 
genético (menino IO 13-13,5 anos) 
- Alguns estudos sugerem que a suspensão do 
tratamento com IC de 11 anos e IO de 12 anos 
tem sido associada a melhor resultado na 
estatura final 
Na prática → saber e entender que tem que 
examinar a criança corretamente, exame de 
genitália é essencial para o diagnóstico da criança 
assim como o resto do exame físico; 
Sinais de alerta para encaminhamento ao 
endocrinologista pediátrico → aparecimento de 
mama nas meninas próximo aos 8 ano, aumento 
de volume testicular acima de 4 cm3 também é 
indicação, adrenarca precoce com bastante pelos; 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
79 
15 Imunizações 
Imunização e Conceitos 
- Imunizar: “Tornar NÃO suscetível a uma determinada doença” 
- Vacina: produto farmacológico que contém agentes imunizantes capazes de induzir a imunização ativa. 
* Imunização Ativa 
- recebe-se estímulos que faz o organismo produzir anticorpos 
- ativa memória imunológica 
- Modo Natural: resposta imunológica com a produção de anticorpos específicos por infecção natural 
(pego a doença e desenvolvo anticorpos). 
- Modo Artificial: a partir de administração de vacinas que estimulam a produção de anticorpos específicos 
(recebo a vacina com um componente do causador de alguma doença). 
* Imunização Passiva 
- recebe-se os anticorpos prontos 
- imediata, porém transitória. Não ativa células de memória. 
- Via Natural: amamentação ou passada durante a gestação (maioria dos anticorpos IgG passados funciona 
até os 6 meses, depois disso o bebê tem que produzir os próprios anticorpos). 
- Via Artificial: administração de soros, imunoglobulinas, anticorpos → É utilizada quando não se pode 
aguardar a produção de anticorpos em quantidade adequada. 
*Resposta imune inata: já nascemos com ela 
*Resposta imune adaptativa: depende do contato com a doença para criar os anticorpos; adaptação do 
sistema imunológico a reagir mais rápido e de maneira eficaz 
- BCG: recebe ao nascer, vacina atenuada (é melhor do que as que tem fragmentos) 
- vacinas inativadas: problema com paciente imunodeprimido ou contato com Imunodeprimidos 
- pólio inativada: a criança recebe essa antes de receber a oral, pois a oral é expelida pela criança 
(imunidade de rebanho) e pode ocorrer conversão do vírus inativado em vírus selvagem; 
- pentavalente: difteria, tétano, coqueluche, haemophylus influenzae, hepatite B; está no programa 
nacional de vacinação; 
- oportunidade vacinal: por isso se dá várias vacinas tudo ao mesmo tempo, pois uma oportunidade de 
vacinar não deve ser perdida; 
*Por que vacinar tão cedo? 
Suscetibilidade a infecções graves 
-sistema imune imaturo, reduzida capacidade de produzir IgG no 1º ano de vida, resposta ineficaz a 
antígenos polissacarídeos, resposta inadequada aos antígenos timo-dependentes 
-influência inibitória dos ac maternos sobre a imunização- até os 6 meses 
* Vacina conjugada: precisa juntar dois agentes proteicos para induzir a formação de anticorpos 
*Vacina atenuada: tem um vírus ou bactéria que está enfraquecido- riscode interferência de ac materno, 
risco de ter a doença 
*Vacina inativada: nenhum componente da vacina está vivo 
→ Vacinas Atenuadas 
- vírus/bactérias vivos, porém “fracos” 
- BCG, Rotavírus , Polio Oral, Tríplice viral, Febre Amarela, Tetraviral, Varicela monovalente. 
- As demais vacinas do calendário vacinal são consideradas inativadas. 
 
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→ Calendário Vacinal – 0 a 4 anos 
- 2, 4 e 6 meses: período que a criança recebe maior quantidade de vacinas e as que geram maior reação 
- se faz reforço da febre amarela aos 4 anos 
- coqueluche: a doença é a que mais pode gerar complicações antes do 1 ano, e o bebê demora por volta 
de 6 meses para gerar anticorpos, por isso tem as vacinas da mãe na gestação (tríplice acelular) 
- pentavalente: é a que mais dá reação, pelo componente pertussis, pode gerar febre, dor local, 
irritabilidade; 
- rotavírus: gera efeitos colaterais como eventos gastrointestinais, diarreia, cólica; faz imunidade de 
mucosa, pois a criança se infecta por agentes ingeridos, assim gera maior proteção; 
- aos 6 meses: recebe a dose zero de sarampo a partir de 2019, pelo aumento dos casos 
→ Calendário Vacinal do Adolescente 
- vacinas de complementação 
- HPV é o único tipo de câncer que pode se prevenir com vacina, e quanto à idade se dá cedo para ter 
melhores níveis de anticorpos e a chance de contato é baixa 
→ Calendários SBIM e SBP 
- tem algumas diferenças em relação ao programa nacional de imunizações 
- hepatite A: sugere-se dar uma segunda dose 
- meningite ACWY em vez da meningite C (pois tem 4 sorotipos) 
- meningocócica B 
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- pneumo 13 em vez da pneumo10: normalmente indicada em crianças que tem problemas de vias aéreas 
- pneumo 23: crianças que tenham problemas cardíacos ou pulmonares, crianças esplenectomizadas; 
funciona em crianças acima de 2 anos e adultos; 
→ Calendário de vacinação do prematuro 
- BCG: só pode receber quando tiver 2kg, pois é aquela que fica a marquinha no braço, tem que fazer 
reação local para estimular produção de anticorpos; essa reação pode levar até 12 semanas para se 
resolver; estudos mostraram que mesmo sem a marquinha, os anticorpos gerados são suficientes, por isso 
hoje não se indica mais a revacinação se a criança não fez a marquinha; importante → ela não protege 
contra tuberculose pulmonar, mas sim contra os casos invasivos de TB, como meningite; 
- palivizumabe: é um soro, imunização passiva; protege contra o vírus sincicial respiratório, que causa 
bronquiolite em crianças susceptíveis abaixo de dois anos, como prematuro que teve lesão pulmonar, 
cardiopata; indica-se o uso durante as estações frias do ano (recebem de 4 a 5 doses – 1 dose mensal); 
 
→ Vias de Administração 
- Intradérmica: BCG (precisa da reação local para desenvolver imunidade celular e humoral) 
- Subcutânea: Triviral, Febre Amarela, Tetraviral e Varicela monovalente (porque são mais doloridas) 
- Intramuscular: Hepatite B, penta, pneumo10, Polio inativada, meningo, Hepatite A, HPV, Influenza, DTP, 
Dupla Adulto (dt), DTPa adulto. 
- Oral: Polio oral e Rotavírus (induz anticorpo sérico e imunidade de mucosa com IgA) 
→ Intervalos entre Vacinas 
- 2 vacinas inativadas → Inativado/Inativado: não precisa de intervalo 
- 2 vacinas inativadas → Atenuado/Inativado: não precisa de intervalo 
- 2 vacinas atenuadas → Atenuado/Atenuado: intervalo mínimo de 15 dias (em caso de situações de alto 
risco, como um surto), mas o intervalo ideal é de 30 dias (na maioria dos casos); problema maior são as de 
via sistêmica, as de via oral é tranquilo; 
- Caso o esquema básico de vacinação seja interrompido, continuamos o esquema respeitando a idade da 
criança; não precisa reiniciar 
→ Vacinação simultânea 
- Conceito: É a aplicação de 2 ou mais vacinas em diferentes sítios anatômicos. 
- Não intensifica a ocorrência de eventos adversos pós-vacinais e não prejudica a resposta imunológica. 
- As vacinas podem ser administradas simultaneamente , exceto a vacina febre amarela e tríplice viral em 
crianças menores de 2 anos. Neste caso, estas vacinas devem ser administradas com intervalo mínimo de 
30 dias. 
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→ Motivos para Adiar Vacinação 
- Presença de febre moderada a grave 
- Uso de corticóide: superior a 2 semanas com dose maior ou igual a 2mg/kg/dia em crianças com peso 
menor de 10 kg ou acima de 20mg/dia em crianças com peso acima de 10kg e adultos – aguardar 1 mês 
após o término da corticoterapia. 
→ Intervalo entre Hemotransfusão e Vacinas Atenuadas Injetáveis 
- ex: quando a criança vai ser vacinada mas vai também fazer, por exemplo, uma cirurgia cardíaca com 
necessidade de circulação extracorpórea 
 
→ Uso de Antitérmico Profilático 
- O uso de antitérmico profilático não deve ser recomendado de rotina 
- dar antitérmico antes de dar a vacina (para diminuir as reações) pode prejudicar a taxa de formação de 
anticorpos dependendo do tipo de antitérmico e da vacina administrada 
- Utilizar somente para tratamento de reações febris (somente depois de tomar a vacina, se tiver alguma 
reação): principalmente paracetamol 
- principalmente para a pentavalente (que gera muita reação, febre, irritação local, irritabilidade) 
- a pneumocócica é a que mais se prejudica se der antitérmico antes 
→ Falsas Contraindicações de Vacinas 
- IVAS, rinite, asma 
- Desnutrição 
- Diarreia leve a moderada: se for diarreia grave, o ideal é aguardar, pois pode alterar a formação de 
anticorpos 
- Prematuridade/baixo peso (exceto BCG – a partir de 2kg) 
- Corticoide inalado, corticoide sistêmico menos de 1 semana de uso, corticoide de uso prolongado em 
dose baixa: corticoide só dá problema com a vacina se for em dose imunossupressora 
- Reação local a dose anterior 
- Doenças de pele: o que se faz é não dar a vacina na lesão em si 
- História familiar de convulsão: existe esse mito por conta de uma possível convulsão febril pós 
pentavalente, mas não tem nada a ver com histórico familiar de convulsão, não interfere em nada 
- Uso de antibióticos: não é contraindicação absoluta, mas como a criança está tomando ATB, é por que ela 
está com alguma infecção, se sabe que a mãe vai voltar para a atenção básica em alguns dias, nesse caso 
até pode liberar, mas não há necessidade; 
- Alergias não relacionadas a componentes da vacina: a não ser anafilaxias, alergias muito graves; 
- Aleitamento Materno (exceto febre amarela) 
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→ Alergia ao Ovo e Vacinas 
- alergias a vacinas, para ser contraindicado ou testado, tem que ser um efeito colateral grave, tipo 
anafilaxia, choque anafilático, edema de glote relacionado a um componente; 
* Febre Amarela 
- existe um protocolo de administrar uma microdose para teste alérgico 
- mas independente de ser alérgico ou não, tem que ficar 30min em observação no local que foi dado a 
vacina 
1) Deve-se realizar um teste alérgico com a própria vacina. 
2) Se o teste alérgico for negativo, aplicar a vacina normalmente. 
3) Se o teste alérgico for positivo, dividir a vacina em 2 aplicações. Primeiro aplica-se em torno de 30% da 
dose. Na ausência de sintomas, o restante da dose é aplicado 30 minutos após a primeira dose. 
4) Paciente deve ficar em observação por 30 a 60 minutos após a última aplicação. 
* Gripe 
- O paciente deve ficar em observação por 30 a 60 minutos após a aplicação, antes de ser liberado para 
casa. 
- não énecessário fazer teste, só observação, pois mesmo com evento alérgico, a vantagem da vacinação é 
maior que o evento da alergia 
* Tríplice Viral 
- A vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) já não contém mais a proteína do ovo e pode ser 
aplicada tranquilamente sem nenhum problema. 
→ APLV e Vacina Tríplice Viral 
- criança que tenha alergia ao leite de vaca para tomar a tríplice viral 
- Problema somente com a vacina de um laboratório → Serum Institute of India Ltd. (pois um artigo 
relacionou que a vacina desse laboratório teria fragmentos de leite) 
→ Contraindicações Reais à Vacina com Vírus Vivo Atenuado 
- Gravidez: alto risco de teratogênese 
- Câncer 
- Quimio ou radioterapia 
- Altas doses de corticoide sistêmico por mais de 15 dias: caracteriza atividade imunossupressora 
- Contactuante domiciliar de imunodeprimido: contraindicação de vacinas orais (rotavírus o pólio oral, pela 
imunidade de rebanho, criança expele o antígeno pelas fezes ou boca), vacina sistêmica não tem 
problema; 
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6meses retirar VTV 
 
 
 
 
 
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16 Diarreias e desidratação 
 
 Introdução 
- Diarreia aguda é um problema importante na 
prática pediátrica 
- importante, além de perguntar se tem diarreia, 
tentar caracterizar o quadro do paciente, pois ele 
pode não entender o significado da palavra 
- não usar o termo virose: paciente tem como 
termo pejorativo, preferir usar termos como 
infecção de intestino por vírus ou bactéria, 
infecção intestinal, diarreia infecciosa aguda, 
gastroenterite 
- Bilhões de casos de diarreia por ano, 
principalmente em menores de 2 anos 
- 1,5 milhão de óbitos/ano 
 
Definição de Diarreia 
- Presença de 3 ou mais evacuações de fezes 
amolecidas ou líquidas em 24h 
- Evacuações mais frequentes que o padrão de 
evacuação normal para o indivíduo 
- Redução da consistência habitual das fezes (as 
fezes anteriores tem que ser mais consistentes) 
- cuidado: o conceito é variável, avaliar o 
contexto e relativizar 
- Então o bebe em aleitamento materno passa os 
seis primeiros meses de vida com diarreia? → 
lactente em aleitamento materno exclusivo ou 
predominante pode evacuar várias vezes ao dia 
(7x/dia) até 1x a cada 7 dias 
 
 
Classificação da diarreia 
 
 
 
Diarreia Aguda 
- Diarreia de início súbito, frequentemente 
autolimitada, com duração inferior a 14 dias e de 
etiologia geralmente infecciosa; 
- acima de 14 dias é persistente e mais que 30 
dias crônicas 
- aumento no volume e/ou na frequência de 
evacuações com consequente aumento das 
perdas de água e eletrólitos 
 
 Diarreia Aguda Aquosa 
- Duração de até 14 dias, sendo um quadro 
autolimitado 
- Perda de grande volume de fluidos: risco de 
desidratação 
- Desequilíbrio entre absorção e secreção de 
líquidos e eletrólitos 
- Etiologia: bactérias e vírus -> na maior parte das 
vezes causada por vírus 
- Fezes claras, amareladas 
1. Diarreia Osmótica -> perda da borda em 
escova 
* E. coli enteropatogênica (EPEC) 
-adesão no enterócito -> lesão ultraestruturais 
(perda da anatomia da borda em escova) -> 
diminuição da área absortiva 
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86 
-com a perda da borda em escova -> lesão das 
microvilosidades -> aqui tem as dissacaridases 
(lactase) -> menor absorção de carboidratos -> 
carboidratos na luz provoca o fluxo de água e íons 
da mucosa para o lúmen intestinal 
-como os carbo não foram quebrados -> chegam 
no cólon não digeridos e são fermentados -> 
forma os ác graxos de cadeia curta e os gases 
- resultado: volume fecal grande, pH ácido e 
subst. Redutoras (carbo não digeridos em 
excesso) 
- Lesão com perda da capacidade absortiva; 
- algum motivo causa uma liberação maior de 
soluto (ex: doce, carboidrato) no lúmen intestinal, 
que puxa líquido por osmose; 
- Regeneração de enterócitos necessita de 
alimentação → tem que alimentar a criança 
mesmo com diarreia, pois senão vai levar mais 
tempo para regenerar; 
- exemplo: diarreia da intolerância à lactose pós 
infecção viral → redução da lactase → aumento 
de lactose → afluxo de água e eletrólitos para a 
luz intestinal e metabolização bacteriana no 
intestino grosso por conta do açúcar (partículas 
menores, ácidos orgânicos e gases) → gera 
diarreia com eritema perianal e excesso de gases 
 
2. Diarreia Secretora- Vibrio chollerar, E. coli 
enterotoxigênica- Copiar slide 
- toxinas bacterianas (ex: cólera) acionam canais 
de trocas de líquido/soluto do intestino e ocorre 
eliminação excessiva de líquidos 
-perda de grandes volumes de água e eletrólitos 
nas fezes 
 
Diarreia Aguda com Sangue (Disenteria) 
- Presença de sangue nas fezes (pode ter muco 
associado pelo movimento de leucócitos). O 
sangue ocorre devido lesão da mucosa intestinal 
- Representa lesão da mucosa intestinal (se tem 
sangue tem lesão) 
- Risco de infecção sistêmica e complicações 
(como desidratação) 
- Principal etiologia: bactérias do gênero Shiguella 
(pode causar a síndrome hemolítico-urêmica) e E. 
coli enteroinvasiva 
-invasão das cél epiteliais do cólon -> alteração a 
função do enterócito e matam ele -> forma 
úlceras, inflamação e microabcessos -> Diarreia + 
sangue+ muco 
- DD: APLV- tem diarreia com sangue e muco, mas 
não tem febre, pois não tem inflamação 
 
 Diarreia Persistente 
- Diarreia de início agudo e etiologia 
presumivelmente infecciosa, de duração igual ou 
superior a 14 dias 
• Altas taxas de morbidade e mortalidade em 
lactentes. 
• 5-18% dos episódios diarreicos agudos em 
menores de 5 anos 
tornam-se persistentes. 
• Alterações estruturais e funcionais da mucosa 
intes3nal: facilitam absorção de macromoléculas 
com anYgenos heterólogos e consequente 
surgimento de alergia alimentar (proteína do leite 
de vaca e soja). 
Geralmente associada a alteração de crescimento 
e desenvolvimento infantil. ela não começa 
persistente, ela era aguda e continuou, virando 
persistente 
Além de levar a desidratação, leva também a 
desnutrição 
• Redução das microvilosidades: deficiência das 
dissacaridases com 
comprometimento dos mecanismos de absorção 
dos 
monossacarídeos. 
• Supercrescimento bacteriano nas porções 
superiores do intestino 
delgado. 
• Deficiência de micronutrientes (zinco e vitamina 
A): relacionada ao prolongamento e agravamento 
dos episódios diarreicos. 
 
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Vias de Transmissão 
- Infecciosa: via fecal-oral, ingestão de 
água/alimentos/objetos contaminados por 
material fecal que contém os microorganismos 
patogênicos 
- Transmissão pessoa-pessoa: infecção individual 
e surtos] 
- Crianças de creches, escolas, alimentos 
preparados sem higiene ou mal conservados 
 
Como acontece? Fisiopatologia 
 
- Microorganismo atravessa barreiras de defesa 
do TGI (acidez gástrica, muco, peristaltismo- por 
isso não usamos medicações inibidoras do 
peristaltismo pois vai aumentar a colonização, 
microbiota intestinal, imunidade local, imunidade 
sistêmica) → Colonizam intestino → Distúrbios 
de movimento de água, eletrólitos e nutrientes 
(troca de líquidos entre luz e mucosa/plexo 
vascular) 
- na diarreia, perde-se água, eletrólitos e 
nutrientes → importante lembrar que o 
tratamento tem que envolver todos esses 
componentes 
- uso de IBP: reduz a acidez gástrica e facilita a 
entrada de bactérias mais sensíveis no estômago 
 
Quais são esses microrganismos? 
 
Bactérias 
• E. coli enteropatogênica clássica• E. coli enterotoxigênica 
• E. coli enterohemorrágica 
• E. coli enteroinvasiva 
• E. coli enteroagrega3va 
• Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, 
Campylobacter jejuni, 
Vibrio cholerae, Yersinia. 
• Imunocomprome3dos ou an3bio3coterapia 
prolongada: Klebsiella, 
Pseudomonas, Aereobacter, C. difficile, 
Cryptosporidium, Isosopora, 
VIH. 
Vírus: 
rotavírus, coronavírus, adenovírus (importante e 
bastante frequente, “doença do pouquinho”, 
associada a dor abdominal, faringite e 
conjuntivite viral), calicivírus (norovírus), 
astrovírus 
- Parasitas: 
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, 
Cryptosporidium, Isospora 
 
- Fungos: 
Candida albicans 
 
Particularidades 
* E. coli enterro-hemorrágica: não invasiva 
-disenteria através de uma toxina 
-gera síndrome hemolítico-urêmica: ureia 
elevada, pós inflamação pelas toxinas liberadas -> 
alteração renal 
* Também Lembrar – Causas Não Infecciosas de 
Diarreia 
- Alergia ao leite de vaca: bastante frequente, 
paciente nunca consumiu leite de vaca e após 
consumir apresentou sintomas, ou que iniciou 
formula e começou com sangue nas fezes, 
história de atopia, asma, rinite, paciente com 
refluxo que chora muito e não ganha peso; 
- Deficiência de lactase 
- Apendicite aguda: diarreia pode ser sintoma 
inicial 
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- Uso de laxantes e antibióticos (lembrar da 
diarreia associada ao clostridium) 
- Intoxicação por metais pesados (ex: chumbo) 
- Invaginação intestinal (disenteria aguda): 
paciente com dor intensa, fezes com sangue, 
paciente bem jovem 
* Pacientes Imunocomprometidos 
- Pacientes com câncer, AIDS, antibioticoterapia 
prolongada 
- Lembrar de: Klebsiella, Aereobacter, 
Pseudômonas, Clostridium difficile, 
Cryptosporidium, Isospora, HIV 
* Antibioticoterapia 
- Clostridium difficile → diarreia associada aos 
antibióticos 
- Induz colite pseudomembranosa → alteração da 
mucosa diarreia com sangue pós uso de ATB 
 
Diarreia aguda por vírus 
- ocorre por um mecanismo osmótico- não tem 
sangue nem muco- grande volume, várias 
evacuações 
• Rotavirus 
• Adenovírus entérico 
• Calicivírus (norovírus e sapovírus) 
• Astrovírus 
• Citomegalovírus 
• Covid-19 
 
* Rotavírus: Primeira infecção geralmente é 
mais grave e as infecções subsequentes podem 
ser assintomáticas. 
Brasil: Rotavirus é a principal causa em crianças 
13 a 40% dos pacientes com diarreia aguda 
(ambulatoriais e hospitalizados) 
Primeira infecção geralmente é mais grave e as 
infecções subsequentes 
podem ser assintomáticas. 
80-90% das crianças apresentam anUcorpo 
contra rotavírus após os 2 anos de 
idade. 
- Diarreia osmótica: os vírus penetram nos 
enterócitos -> multiplicam -> alteração funcional 
do epitélio 
- importante alimentar a criança mesmo com a 
diarreia -> a alimentação estimula os enterócitos 
a se regenerarem 
-> geralmente começa com febre. 
* COVID-19 
• SARS-CoV-2 é um β-coronavírus 
envelopado que possui genoma RNA. 
• O envolvimento do sistema digestório 
podem preceder as manifestações 
respiratórias em até 10% dos pacientes 
acomeHdos. 
• A manifestação gastrintesHnal mais 
comumente relatada na COVID-19 é a 
diarreia, seguida por dor abdominal, 
náuseas e vômitos. 
 
• Algumas evidências apontam que a 
infecção pelo SARS-CoV-2 incita uma 
resposta inflamatória intestinal (diarreia e 
aumento de calprotec4na fecal), além de 
uma resposta sistêmica (aumento de 
interleucina-6). 
• A carga viral necessária para a 
transmissão fecal-oral, ainda não é 
conhecida, mas o RNA do SARS-CoV-2 
pode ser detectado nas fezes de pacientes 
assintomá4cos ou com diarreia prévia. 
 
Diagnóstico 
 
Anamnese 
- Duração da diarreia, número diário das 
evacuações, presença de sangue nas fezes, 
número de episódios de vômitos (pensar na 
hidratação), febre, outras manifestações clínicas 
(ex: queda do estado geral), alimentação prévia e 
vigente, outros casos de diarreia (em casa, na 
escola), oferta e consumo de líquidos, uso de 
medicações, histórico de imunizações (ex: 
rotavírus), diurese e peso recente (relatado ou 
registro na caderneta de saúde) 
- A investigação da etiologia da diarreia aguda 
não é obrigatória em todos os casos. Deve ser 
realizada nos casos graves e nos pacientes 
hospitalizados 
* Identificar Pacientes com Maior Risco de 
Complicações 
- Idade < 2 anos 
- Doença de base: diabetes, insuficiência renal, 
insuficiência hepática, cardiopatas, pacientes 
imunocomprometidos → sempre lembrar de 
perguntar 
- Vômitos persistentes 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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- Perdas diarreicas volumosas e frequentes (mais 
de 8 episódios diários) 
- Percepção dos pais de sinal de desidratação 
- Queda do estado geral 
* Exame Físico 
- Estado de hidratação 
- Estado nutricional 
- Estado de alerta: ativo, irritável, letárgico, etc 
- Capacidade de beber líquido 
- Diurese 
1. Percentual de Perda de Peso 
- considerado o melhor indicador de desidratação 
- Até 5%: desidratação leve 
- Entre 5 a 10%: desidratação moderada 
- Acima de 10%: desidratação grave 
* Investigação Laboratorial 
- Casos graves 
- Pacientes hospitalizados 
- Diagnóstico laboratorial é limitado 
- PCR multiplex em desenvolvimento: seriam 
vários exames numa triagem só para identificar 
vírus 
* Exames Laboratoriais 
- Cultura de fezes: diagnóstico de bactéria 
- Parasitológico de fezes: diagnóstico de parasitas 
- Giárdia: ELISA 
- Vírus: pesquisa de rotavírus (ELISA) 
- Suspeita de Clostridium difficile: solicitar 
pesquisa de toxinas A e B nas fezes 
- pH fecal (baixo) e substancias redutoras 
(presentes – carboidratos não digeridos): diarreia 
osmótica 
- Leucócitos fecais (presença de): reação 
inflamatória do intestino grosso ao agente 
invasor (colite, disenteria) 
OBS: na prática, não se pede exames, pedir 
quando diarreia persistente, diarreia aguda com 
características de gravidade ou paciente com 
sangue/muco nas fezes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Conduta na Diarreia Aguda 
- A avaliação do estado de desidratação determina a conduta do paciente 
- Paciente com diarreia e hidratado: plano A 
- Paciente com diarreia e algum grau de desidratação: plano B 
- Paciente com diarreia e desidratação grave: plano C 
OBS: Para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser mantida fechada e comprimida por 15 
segundos. Abrir a mão da criança e observar o tempo no qual a coloração da palma da mão volta ao 
normal 
Avaliação do estado de hidratação para crianças com doença diarreia 
 
 
 
 
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PLANO A - TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL 
DOMICILIAR 
- Explique ao paciente ou acompanhante para 
fazer no domicílio: 
1. Oferecer mais líquido que o habitual para 
prevenir desidratação: paciente deve tomar 
líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, 
suco e sopas) ou solução de reidratação oral após 
cada evacuação diarreica. Não utilizar 
refrigerantes e não adoçar o chá ou suco. 
2. Manter a alimentação habitual para prevenir 
desnutrição: Continuar o aleitamento materno. 
Manter a alimentação habitual para as crianças e 
os adultos. 
3. Se não houver melhora em dois dias ou se 
apresentar sinais de perigo, levá-lo ao serviço de 
saúde. 
4. Orientações: Reconhecer sinais de 
desidratação (mucosa e olhos secos, olhar fundo, 
diminuição de urina, se o bebê está “caidinho”). 
Preparar e administrar a soluçãode reidratação 
oral. Praticar medidas de higiene 
pessoal/domiciliar (lavagem adequada das mãos, 
tratamento da água e higienização dos 
alimentos). 
5. Zinco: uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias → 
Até seis meses de idade: 10 mg/dia. Maiores de 
seis meses de idade: 20 mg/dia. 
OBS: Sinais de alerta: piora da diarreia, vômitos 
repetidos, muita sede, recusa de alimentos, 
sangue nas fezes, diminuição da diurese → 
importante usar na rotina, anotar e orientar os 
pais 
1. Quantidade de líquidos que devem ser 
administrados/ingeridos após cada evacuação 
diarreica 
- Menores de 1 ano: 50-100mL 
- 1 a 10 anos: 100-200mL 
- Maiores de 10 anos: quantidade que o paciente 
aceitar 
 
PLANO B - TRO NA UNIDADE DE SAÚDE 
1) Administrar solução de reidratação oral (SRO): 
A quantidade de solução ingerida dependerá da 
sede do paciente. A SRO deverá ser administrada 
continuamente, até que desapareçam os sinais de 
desidratação. Apenas como orientação inicial, o 
paciente deverá receber de 50 a 100mL/kg para 
ser administrado no período de 4-6 horas. 
2) Reavaliar o estado de hidratação do paciente 
durante a reidratação: 
. Melhora (desaparecerem os sinais de 
desidratação): retomar o PLANO A 
. Persiste desidratado: considerar sonda 
nasogástrica 
. Piora (se evoluir para desidratação grave): 
PLANO C 
3) Orientar durante a permanência no serviço de 
saúde: Reconhecer sinais de desidratação. 
Preparar e administrar a solução de reidratação 
oral. Praticar medidas de higiene 
pessoal/domiciliar. 
OBS: Considera-se fracasso da reidratação oral se 
as dejeções aumentam, se ocorrem vômitos 
incoercíveis, ou se a desidratação evolui para 
grave. Nesta fase deve-se iniciar a suplementação 
de zinco. 
PLANO C - HIDRATAÇÃO PARENTERAL 
HOSPITALAR 
- Em geral, o paciente deve ser mantido no 
serviço de saúde, em hidratação parenteral de 
manutenção, até que tenha condições de se 
alimentar e receber líquidos por via oral na 
quantidade adequada. 
- As indicações para reidratação venosa são: 
desidratação grave, contraindicação de 
hidratação oral (íleo paralítico, abdômen agudo, 
alteração do estado de consciência ou 
convulsões), choque hipovolêmico. 
1) Conseguir punção de veia calibrosa: podem ser 
necessários 2 acessos venosos (em caso de 
choque hipovolêmico), e considerar punção 
intraóssea se não conseguir acesso venoso; 
2) Critérios de internação hospitalar: choque 
hipovolêmico, desidratação grave, manifestações 
neurológicas (letargia, convulsão), vômitos 
biliosos ou de difícil controle, falha na terapia de 
reidratação oral, suspeita de doença cirúrgica; 
 
1. Fase Rápida (Expansão) 
a) Menores de 5 anos 
- SF 0,9%: iniciar com 20mL/kg em 30 minutos. 
Repetir essa quantidade até que a criança esteja 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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hidratada, reavaliando os sinais clínicos após cada 
fase de expansão administrada. 
- RN e cardiopatas: iniciar com 10mL/kg em 30 
minutos (volume menor para não dar sobrecarga 
cardíaca aguda) 
b) Maiores de 5 anos 
- 1º: SF a 0,9% 30mL/kg em 30 minutos. 
- 2°: Ringer Lactato 70mL/kg em 2h30min. 
2. Fase de Manutenção e Reposição 
a) Manutenção 
- Iniciar com Soro Glicosado a 5% + Soro 
Fisiológico a 0,9% na proporção de 4:1 - Volume 
Corrido em 24h 
- Peso até 10kg: 100mL/kg 
- Peso 10-20kg: 1000mL + 50mL/kg de peso que 
exceder 10kg 
- Peso acima de 20kg: 1500mL + 20mL/kg de peso 
que exceder 20kg 
- Acrescentar KCl 10%: 2mL para cada 100mL da 
solução da fase de manutenção ou KCl 19,1% 1mL 
para cada 100mL - é para manter a hidratação 
basal do paciente 
b) Reposição 
- Soro Glicosado a 5% + Soro Fisiológico a 0,9% na 
proporção de 1:1, iniciando com 50mL/kg/dia. 
Reavaliar quantidade de acordo com as perdas do 
paciente. 
- vai de acordo com cada perda do paciente → 
estima-se a perda do paciente pelo peso da 
frauda ou pelo vômito e faz uma média de 
quanto ele perdeu 
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE. SE NÃO 
HOUVER MELHORA DA DESIDRATAÇÃO, 
AUMENTAR A VELOCIDADE DE INFUSÃO 
- Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 
3 horas após o início da reidratação venosa, 
iniciar a reidratação por via oral com SRO, 
mantendo a reidratação venosa. 
- Interromper a reidratação por via endovenosa 
somente quando o paciente puder ingerir SRO 
em quantidade suficiente para se manter 
hidratado. A quantidade de SRO necessária varia 
de um paciente para outro, dependendo do 
volume das evacuações. 
- Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida 
deve ser maior nas primeiras 24 horas de 
tratamento. 
- Observar o paciente por pelo menos seis (6) 
horas. 
OS PACIENTES QUE ESTIVEREM SENDO 
REIDRATADOS POR VIA ENDOVENOSA DEVEM 
PERMANECER NA UNIDADE DE SAÚDE ATÉ QUE 
ESTEJAM HIDRATADOS E CONSEGUINDO MANTER 
A HIDRATAÇÃO POR VIA ORAL. 
→ Orientações Gerais sobre o 
Tratamento 
 
- Dieta: manter dieta habitual enquanto diarreia 
aguda, mas cuidar para que as necessidades 
energéticas sejam plenamente atendidas. Evitar 
alimentos muito laxativos. 
- Lactose: Na diarreia aguda, não há 
recomendação de fórmula sem lactose para 
lactentes tratados ambulatorialmente com 
diarreia aguda. Entretanto, para os pacientes 
hospitalizados com diarreia aguda e nos com 
diarreia persistente tratados no hospital ou 
ambulatorialmente, há vantagens na prescrição 
de fórmula sem lactose 
- Correção da desidratação: oferecer SRO e 
líquidos em pequena quantidade, com colher, de 
forma contínua 
- Antibioticoterapia em casos específicos: 
disenteria, diarreia complicada com antibiograma 
positivo 
- Não usar antidiarreico e evitar antiemético 
- Aleitamento materno: mantido e incentivado, 
inclusive aumentar frequência. 
→ Terapia de Reidratação Oral 
- O princípio fisiológico da eficácia vincula-se ao 
fato de que a via de transporte ativo, acoplada de 
sódio-glicose-água pelo enterócito está 
preservada na diarreia aguda, 
independentemente da etiologia. 
- Solução oral de baixa osmolaridade (OMS, 
2002): Osmolaridade de 245mmoL/L 
→ Glicose 75 / Sódio 75 / Potássio 20 / Cloro 65 / 
Citrato 10 → valores em mmoL/L 
- Soro caseiro (mistura de sal + açúcar + água): 
não contém citrato (para gerar bicarbonato) e 
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potássio, e a glicose é substituída por sacarose → 
problemas na composição final das soluções 
preparadas no domicílio. Os problemas são 
menos frequentes quando se utiliza a colher 
medida com dupla-concha, específica para o 
preparo do soro caseiro 
- A utilização dos soros de reidratação oral pode 
ser feita com dois objetivos: a) Reposição de 
perdas para prevenir a desidratação no paciente 
com diarreia (Plano A) e b) Reversão da 
desidratação, ou fase de reparação, para o 
paciente com desidratação por diarreia (Plano B). 
→ Zinco 
- Faz parte da estrutura de enzimas, importante 
no crescimento celular, atua no sistema 
imunológico. 
- Reduz duração da diarreia e ocorrência de novos 
episódios nos 3 meses subsequentes. 
• Apresentação 2mg/0,5ml 
• 1x/dia por 10-14 dias 
- Deve ser usado em menores de 5 anos, por 10 a 
14 dias, com posologia: 
. Até 6 meses de idade: 10mg/dia. 
. Maiores de 6 meses: 20mg/dia. 
 
→ Vitamina A 
- Deve ser administrada em população de risco de 
deficiência de vitamina A 
- Reduz hospitalização e mortalidade por diarreia 
- Zonas mais carentes (Norte e Nordeste) 
- aqui na região não é muito comum 
→ Antibióticos 
- Na grande maioria das vezes os antibióticos não 
são empregados no tratamento da diarreia 
aguda, pois os episódios são autolimitados e 
grande parte se deve a agentes virais. 
- Indicação: disenteria, cólera, infeção aguda por 
Giárdia lamblia ou Entemoeba hystolitica, 
imunossuprimidos, pacientes com anemia 
falciforme, portadores de prótese e nas crianças 
com sinais de sepse.- Nos casos de disenteria, está indicado quando 
paciente apresentar febre + queda do estado 
geral. 
- Coletar amostra de fezes antes de iniciar o 
antibiótico, se possível. 
- Principal indicação: Shigella. 
- Outros agentes que podem necessitar de ATB: E. 
coli enteroinvasiva, Yersinia, V. Chorelae, C. 
difficille, Salmonela não tifoide. 
- AZITROMICINA 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 
5 a 6mg/kg por mais 4 dias VO – mais usado 
- CIPROFLOXACINO 15mg/kg 2x ao dia por 3 dias 
– tem que manipular 
- CEFTRIAXONA 50-100mg/kg/dia, 1x ao dia por 3 
a 5 dias EV (casos hospitalizados) 
 
→ Antieméticos- apenas se vômitos 
frequentes 
- Não devem ser utilizados no tratamento da 
diarreia aguda (segundo a OMS) → teoricamente, 
mas na prática, se usa sim, existem situações nas 
quais são necessários; 
- ESPGHAM considera que a ondansetrona reduz 
frequência de vômitos, reduz necessidade de 
hidratação parenteral e reduz internação 
hospitalar 
- Diretriz Íbero-Latinoamericana recomenda a 
ondansetrona para pacientes com diarreia aguda 
e vômitos frequentes. 
- A dose de ondasentrona é de 0,1mg/kg (0,15-
0,3/kg), até o máximo de 4 mg por via oral ou 
intravenosa. 
• comprimidos com 4 mg 
• ampola com 4mg/2 mL 
 
→ Probióticos 
- OMS e MS não mencionam uso de probióticos 
no tratamento da diarreia aguda 
- ESPGHAN e diretriz Íbero-Latinoamericana: 
consideram o uso de determinados probióticos 
como coadjuvantes. 
- Não reduzem perdas diarreicas mas podem 
reduzir o tempo de diarreia (média de 24h) 
- Cepas como Lactobacillus GG, Saccharomyces 
boulardii, Lactobacillus reuteri → proporcionam 
redução de aproximadamente 24 horas na média 
da duração da diarreia aguda 
- interessante no paciente que pode comprar 
essa medicação 
• Saccharomyces boulardii: 250-750mg/dia (5-7 
dias) 
• Lactobacillus GG: ≥ 1010 CFU/dia (5-7 dias) 
• Lactobacillus reuteri: 108 a 4 x 108 (5-7 dias) 
 
→ Racecadotrila 
- É um inibidor da encefalinase, enzima 
responsável pela degradação das encefalinas 
produzidas pelo sistema nervoso entérico. 
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- Efeito: aumento da função das encefalinas, que 
por sua vez, reduzem a secreção intestinal de 
água e eletrólitos que se encontra aumentada 
nos quadros de diarreia aguda. 
- ESPGHAN e Diretriz Ibero-Latinoamericana 
consideram que pode ser usado como 
coadjuvante. 
- Efeito: redução das perdas diarreicas e tempo 
de diarreia. 
- A dose recomendada é de 1,5mg/kg de peso 
corporal, três vezes ao dia. É contraindicado para 
menores de 3 meses 
Rececadotrila 
• inibidor encefalinase: reduz secreção de água e 
eletrólitos 
• 1,5mg/kg 3x/dia (> 3 meses) 
• sachês (pó) com 10mg e 30mg ou comprimidos 
com 100mg 
 
Ordem de prioridade → soro , zinco , se não 
melhorou e tem condições→ probiótico ou 
racecadotrila 
 
→ Tratamento da Diarreia Persistente 
- Considerar fórmula isenta de lactose 
- Fórmulas parcialmente hidrolisadas ou 
elementares: em casos mais graves (associação 
com alergia alimentar) 
- Nutrição parenteral: na 
impossibilidade/insuficiência da dieta oral. 
- Uso rotineiro de antibiótico: não é indicado, 
exceto com sinais de infeção extraintestinal, fezes 
com sangue, desnutridos graves e 
imunodeprimidos. 
- Paciente desidratado: não recebe comida -> 
quando estiver hidratado -> pode dar comida 
- não libera o paciente do hospital até ter uma 
diurese adequada 
 
→ Profilaxia 
- Melhora das condições ambientais 
- Aleitamento materno 
- Vacina contra rotavírus 
* Vacina Oral contra Rotavírus 
- Monovalente: sorotipo G1P[8] → 2 e 4 meses. 
- Pentavalente: sorotipos G1P[5], G2P[5], G3P[5], 
G4P[5] e G6P[8] → 2, 4 e 6 meses. 
 
→ Considerações Finais 
- Os princípios fundamentais para o tratamento 
da diarreia aguda são a terapia de reidratação e a 
manutenção de alimentação que atenda às 
necessidades nutricionais do paciente. 
- Deve ser destacado que apenas o uso do soro 
de reidratação oral ou parenteral não 
proporciona nutrição adequada. Por esse motivo, 
a alimentação deve ser mantida com alimentos 
de qualidade nas quantidades necessárias. 
- O médico deve dar recomendações claras à 
família sobre o tratamento, a alimentação, as 
medidas de higiene e o saneamento, 
aproveitando esta oportunidade para educar, 
além de explicar quais as possíveis complicações 
e sinais de alarme e como proceder nesta 
situação. 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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Casos Diarreia 
 
 
 
 
 
Diag 
• Diarreia aguda 
• Erro alimentar 
• Perda ponderal por desidratação 
 
 
*pulso periférico fino e enchimento 2 segundos 
ainda é desidratação moderada. 
TTO da moderada hidratação VO ou sonda 
gástrica. 
 
Causas? 
1. Rotavirus 
2. 
 
 
Reassistir a aula para terminar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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17. Parasitoses 
 
Parasitas 
Helmintos 
• Nematelmintos (cilíndricos) 
• Ascaris lumbricoides 
• Trichuris trichiura 
• Necator americanus 
• Ancylostoma duodenale 
• Enterobius vermicularis 
• Strongyloides stercoralis 
 
Platelmintos (achatados) 
•Taenia solium 
•Taenia saginata 
•Hymenolepis nana 
•Diphylobothrium latum 
 
Protozoários 
• Entamoeba histolytica 
• Giardia intestinalis (Giardia lamblia) 
• Cryptosporidium hominis, C. parvum 
• Cystoisospora belli 
• Microsporidia 
• Blastocistis hominis 
• Balantidium coli 
• Cyclospora cayetanensis 
• Comensais 
• Endolimax nana, Entamoeba coli 
 
Epidemiologia 
Parasitoses intestinais são o grupo de doenças 
mais comum do mundo 
Ascaridíase é a parasitose mais prevalente 
25% da população mundial 
Aumento com o surgimento do HIV (protozoários 
emergentes) 
 
Problema de Saúde Pública! 
 
 
 
 
• Estima-se que até 36% da população brasileira 
esteja infectada. 
• Dados gerais (muito heterogêneos) 
• Geral: 15 a 80% 
• Lactentes: 15% 
• Escolares: 23,3% a 66,3% 
• Poliparasitismo: 15% a 37% 
 
Ranking das parasitoses 
 
1. Ascaridíase 
2. Tricuríase 
3. Ancilostomíase 
4. Amebíase 
5. Enterobíase 
6. Giardíase 
7. Estrongiloidíase 
8. Teníase 
 
Brasil 
Ascaridíase 16% - 41% 
Tricuríase 11% - 40% 
Giardíase 6% - 44% 
Amebíase 4% - 23% 
Ancilostomíase 2% - 17% 
Estrongiloidíase 1% - 9% 
Enterobíase 2% - 4% 
Teníase 0,04% - 1,2% 
 
Agentes 
 
NEMATELMINTOS 
Ascaris lumbricoides 
Infecção maciça 
• Oclusão intestinal 
• Obstrução de vias biliares 
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PLATELMINTOS 
Complicação → Neurocisticercose Convulsão 
Hymenolepis nana 
 
Trichuris trichiura 
- fixação em mucosa 
- Lesão superficial 
- Ulceração extensa 
- Prolapso retal 
 
Necator americanus 
Ancylostoma duodenale 
- Fixação mucosa 
- Ulceração e Sangramento 
 
Enterobius vermicularis (oxiúros) 
 
Strongyloides stercoralis 
Clínica →Hiperinfecção em imunodeprimidos 
 
 
PROTOZOÁRIOS 
Entamoeba histolytica 
• patogênica 
 
Giardia intestinalis (giardíase) 
- Adesão à mucosa 
- Infestação maciça 
- Dor abdominal e diarreia crônica com má 
absorção 
Cryptosporidium parvum 
Diarreia aguda → Imunocompetente: Não 
invasivo Autolimitado 
➔ Imunodeprimido: Complicações 
Acometimento respiratório, biliar e 
pancreático 
 
 Diarreia persistente difusa 
 
Cystoisospora belli 
Oportunista 
HIV 
- Imunocompetente → Diarreia aguda 
Assintomático 
- Imunodeprimido → Disseminação Grave 
 
Microsporidia 
(Enterocytozoon bieneusi / Encephalitozoon 
intestinalis)Disseminado → Rins Pulmões Olhos 
Diarreia profusa em imunodeprimidos 
 
Balantidium coli 
Imunossupressão e Acloridria → INAVASÃO → 
ULCERAÇÃO 
 
Cyclospora cayetanensis 
 
Endolimax nana e Entamoeba coli (comensais) 
 
 
Manifestações clínicas 
- Sintomas Gastrintestinais - 
Sintomas Neurológicos 
- Sintomas Respiratórios - 
Sintomas Sistêmicos 
- Sintomas Cutâneos 
 
Quadro clínico clássico 
• Diarreia • Dor abdominal • Distensão 
abdominal • Desnutrição 
• Sintomas sistêmicos: anemia, desnutrição, 
• Grande maioria com poucos sintomas ou 
sintomas isolados. 
• Eliminação do parasita 
 
Manifestações clínicas específicas 
- Suboclusão e infestação: Ascaris lumbricoides 
- Prurido anal: Enterobius vermicularis 
- Prolapso retal: Trichuris trichiura 
- Síndromes disabsortivas: Giardia lamblia 
- Diarreia em paciente com HIV: 
Cryptosporidium, Cycloisospora 
Paciente Imunodeprimido: 
- protozoários oportunistas Sempre patogênicos? 
Não 
- Latência longa: tornam-se patogênicos em 
estado de imunodeficiência 
- Exemplo prático: uso de corticóide por longo 
período. 
 • Parasitológico de fezes pré-
terapia 
 • Tratamento empírico com 
antiparasitário 
 
- Síndrome de Loeffler: Necator, Ascaris, 
Strongyloides e Ancylostoma 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
98 
Contaminação por larvas→ Pele Mucosa 
intestinal → Linfático Veias → Alvéolos 
Pulmonares →Pneumonite 
- Neurocisticercose: Tenia solium 
- Abscesso hepático e ameboma: Entamoeba 
histolytica 
 
Luz intestinal Invasão 
de 
mucosa 
Espessamen
to de parede 
Migração 
para v. 
mesentéri
ca 
Comensais Úlceras 
em 
cólon e 
ceco 
Resposta 
inflamatória 
proliferativa 
Fígado: 
inflamação 
e necrose 
Assintomátic
os 
Disenteri
a 
Ameboma Abscesso 
 
 
Entamoeba histolytica 
Abscesso hepático e ameboma: Entamoeba 
histolytica 
 
 
Diagnóstico 
Clínico e laboratorial 
Específico: 
• Parasitológico de fezes (vários métodos e 
técnicas) 
• 1 coleta a cada 7 dias por 3 semanas. 
Sorologias: giardíase, neurocisticercose, 
estrongiloidíase 
Inespecífico: 
• Hemograma: eosinofilia (helmintos) 
• Radiografia: sub-oclusão por áscaris 
• US abdome: migração errática 
 
Parasitológico de fezes: 
• 3 amostras (pq a eliminação é 
intermitente) 
O que busca na análise MO 
• Fezes diarreica (trofozoítos) 
• Fezes formadas (cistos) 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
• Tratamento específico 
• Helmintos: Mebendazol, Albendazol 
• Protozoários: Metronidazol 
• Amplo espectro: Nitazoxanida 
• Anemia 
• Outras deficiências nutricionais 
 
Mebendazol 
• Acima de 1 ano 
• Repetir após 14-21 dias. 
• Dose e eficácia 
• Ascaridíase e ancilostomíase: 100mg 2x/dia (80-
90%) 
• Tricuríase e enterobíase: 100mg 2x/dia (75%) 
• Teníase: 200mg 2x/dia (71%) ou 300mg 2x/dia 
(92%) 
 
POSOLOGIA: 100mg (5mL) 2x por dia por 3 dias 
ou 500mg dose única 
 
Albendazol 
Ação: atua no ovo, larva (parcial) e verme adulto 
Advertências: 
• Evitar em menores de 2 anos 
• Hepatopatia e encefalopatia 
Tempo de tratamento e eficácia 
• Asacaridíase, ancilostomíase, enterobíase 
e himenolpíase: 1 dia (>85%) 
• Estrongiloidíase, tricuríase e teníase: 3 
dias (70%) ou 5 dias (> 90%) 
• Giardíase: 3 dias (71%) ou 5 dias (>85%) 
 
POSOLOGIA: 400mg (10mL) 1x/dia por dia por 1, 
3 ou 5 dias. 
Apresentação: 40mg/mL 
 
Tinidazol e Secnidazol 
Espectro: 
• Entamoeba histolytica e Giardia lamblia 
Efeitos colaterais: 
• Menos evidentes que o metronidazol 
• Vômitos, cefaleia, boca seca e gosto 
metálico 
Atravessa barreia placentária e é excretado no 
leite materno 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
99 
Secnidazol: dose 30mg/kg dose única 
POSOLOGIA: 30mg/kg (1mL/kg) Dose única 
Apresentação:30mg/mL 
 
Ivermectina 
Ação: produz paralisia tônica da musculatura 
periférica dos parasitas. 
Espectro de ação: 
• Ectroparasitoses (escabiose e pediculose) 
• Nematelmintos (exceto ancilostomídeo) 
Eficácia: 
• Ascaridíase: 100% 
• Estrongiloidíase: 97% 
• Enterobíase: 85% 
• Tricuríase: 85% 
POSOLOGIA: 200 mg/kg 
Dose única 
 
Nitazoxanida 
7,5mg/kg/dose (12/12h) 
Eficácia aproximada 
• Taenia e Trichuris trichuria: 100% 
• Cryptosporidium parvum: 95% 
• Entamoeba hystolitica: 90% 
• Enterobius vermiculares: 93% 
• Hymenolpis nana: 80% 
• Gardia lamblia: 80% 
• Ascaris lumbricoides: 75% 
POSOLOGIA: 7,5mg/kg/dose 12/12h por 3 dias 
(1 medida peso) 
 
Metronidazol 
Atividade antiprotozoária. 
Atividade antibacteriana (bacilos gram-negativos 
anaeróbios, bacilos gram-positivos esporulados e 
contra todos os cocos anaeróbios) 
• Giardíse: 5 dias 
• 1 a 5 anos: 5mL 2x/dia 
• 5 a 10 anos: 5mL 3x/dia 
• Amebíase: 7 dias 
• 0,5mL/kg 4x/dia 
POSOLOGIA: 
Giárdia: 200mg 2 a 3x/dia 
Ameba: 20mg/kg 4x/dia 
Apresentação: 40mg/mL 
 
Resumo: ação dos antiparasitários 
 
 
 
Exames de controle 
 
Exame de fezes 7, 14 e 21 dias após o 
tratamento. 
• Amebiase -> 7,14,21 a 28 
• Estrongiloidíase ->8,9 e 10 
• Enterobíase -> 14 
 
Tratamento empírico periódico?? 
• Sem necessidade de exame parasitológico 
rotineiro 
• Recomenda-se o tratamento periódico de 
crianças que vivem em locais endêmicos 
• Medida mais segura e econômica 
• A cada 4, 6 ou 12 meses, dependendo da 
região 
 
 
 
 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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100 
18. Reações Adversas a Alimentos 
 
- mais clássicas: intolerância à lactose, APVL, FPIES, doença celíaca 
 
Intolerância à Lactose 
- Lactose é um açúcar, sendo o único carboidrato 
do leite 
- Porcentagem de lactose: 7,2% no leite humano 
e 4,7% no leite da vaca → mas leite humano já 
vem com lactase, por isso em aleitamento 
materno geralmente não se desenvolve 
intolerância à lactose, até que comece a ingerir 
lactose do leite de vaca ou algum leite (além do 
leite materno) que não vem com lactase; 
somente alguns casos mais raros e congênitos 
podem fazer intolerância já ao nascimento; 
- carboidratos não causam alergias pois tem 
poucos epítopos, diferente das proteínas que tem 
capacidade maior de gerar alergias, então 
carboidratos geram intolerância, não alergia 
- Carboidratos da dieta: polissacarídeos (amido) 
→ quebrados em dissacarídeos (lactose, 
sacarose, maltose) → quebrados em 
monossacarídeos (glicose, frutose, galactose) 
- Intestino delgado: a lactase é digerida nas 
microvilosidades intestinais; diarreias intensas 
podem gerar lesões nessas regiões e pode gerar 
quadro de intolerância temporária à lactose; 
 
 
* Classificação da Intolerância à Lactose 
- Deficiência de lactase associada ao 
desenvolvimento: observada em bebês 
prematuros (menos de 34 semanas de gestação) 
devido à deficiência temporária de lactase, a qual 
é a última dissacaridase do intestino delgado a se 
desenvolver durante o desenvolvimento intra 
uterino. Em bebês prematuros (26 – 34 semanas 
de gestação), a atividade da lactase atinge cerca 
de 30% daquela observada em bebês a termo. Ao 
iniciar o leite materno ou fórmula infantil, os 
bebês prematuros podem desenvolvem sinais 
clínicos de má absorção de lactose. Geralmente 
os sintomas são TRANSTIÓRIOS → é um quadro 
transitório e pouco comum, geralmente não é 
diagnosticado 
- Deficiência congênita de lactase (alactasia): 
transtorno autossômico recessivo raro e grave, 
presente em recém nascidos com diarreia 
osmótica grave no início da amamentação. Os 
relatos de casos ocorrem principalmente na 
Finlândia e na Rússia Ocidental. A atividade da 
lactase do intestino delgado e completamente 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos:Ludmilla Costa XL 
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101 
ausente. A mucosa do intestino delgado é normal 
→ quadro raro, com sintomas gastrointestinais 
graves 
- Não persistência da lactase (hipolactasia): 
declínio gradual e fisiológico da atividade da 
lactase após o desmame. Sintomas 
gastrointestinais significativos geralmente não 
ocorrem antes dos cinco anos de idade. O pico de 
incidência ocorre na adolescência e em adultos 
jovens. Pequenas quantidades de lactose são 
toleradas pela maioria dos indivíduos afetados, se 
tomar em quantidades divididas durante o dia 
(até 24g por dia em crianças mais velhas e 
adultos) → quadro mais comum em adultos 
(progressivo, estima-se que 70% das pessoas vão 
desenvolver) 
- Intolerância secundária a lactose: pode ocorrer 
como consequência da lesão do intestino 
delgado, secundária ao dano as vilosidades 
intestinais e à diminuição da expressão da 
lactase. Em crianças pequenas, as causas mais 
comuns de IL secundárias incluem gastroenterite 
viral, giardíase, enteropatia por alergia à proteína 
do leite de vaca não IgE mediada, doença celíaca 
e doença de Crohn. A IL secundária geralmente se 
resolve dentro de 1 – 2 meses, dependendo do 
distúrbio intestinal subjacente → quadro mais 
comum em crianças (pode ser reversível, 
mantendo a criança com dieta restrita de lactose 
para recuperar o TGI) 
Sintomas 
- Sintomas são restritos ao TGI: a lactase não está 
presente, portanto a lactose não é digerida e fica 
acumulada na luz intestinal, o que é um produto 
hiperosmolar que atrai água, assim como 
aumenta o crescimento bacteriano → presença 
de fezes amolecidas e gases, estufamento, mal 
estar, diarreia 
Diagnóstico da Intolerância à Lactose 
- primeiro, deve-se perceber manifestações 
clínicas que levantem suspeita de IL 
- Teste do pH fecal e substâncias redutoras nas 
fezes (pH < 5): dá uma ideia indireta de 
intolerância à lactose, sintomas + fezes ácidas 
aumenta a suspeita de intolerância; exame vai 
mostrar acidez nas fezes ou não; 
- Teste de absorção por sobrecarga oral (mais 
sensível): feito por espirômetro ou via sanguínea 
- Teste genética da mutação: geralmente 
descarta mas não faz diagnóstico de IL, não se 
faz para as crianças de maneira geral, é usado 
mais em adultos para descartar a IL (para causas 
genéticas)→ mutações C/T 13910 e G/A 2018 são 
tolerantes 
1. Testes Diagnósticos 
- Teste do hidrogênio expirado: 1a etapa (soprar o 
aparelho de jejum), 2a etapa (beber água com 
lactose), 3a etapa (soprar o aparelho a cada 30 
minutos) → se manter níveis normais de ácido 
expirado é teste normal, se aumentar a acidez a 
cada sopro é intolerância à lactose 
 
 
- Teste de tolerância oral à lactose: é realizado 
um teste sanguíneo de dosagem de glicose antes 
e após à ingestão de solução de lactose (dosa a 
glicose sanguínea 30 – 60 – 90 – 120 após a 
ingestão) → se intolerância, os níveis de glicose 
não aumentam a cada dosagem, pois não está 
ocorrendo absorção (aumentar pelo menos 
30mg/dL) 
 
Manejo da Intolerância à Lactose 
- IL primária: 
• dieta sem lactose e suplementação de 
cálcio (pode-se usar a enzima, mas é difícil 
fazer administração em crianças, então é 
preferível fazer a dieta) 
- IL secundária (mais comunm): 
• dieta sem lactose até ocorrer resolução de 
sintomas (geralmente por período de 2 
meses) 
• e após esse período fazer a reintrodução 
(pode ser usado como teste terapêutico); 
• se, na reintrodução, ocorrerem sintomas 
mesmo com pequenas quantidades de 
lactose, 
• pode-se fazer suplementação enzimática, 
para não restringir tanto a alimentação. 
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102 
 
Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) 
 
 
Os alimentos mais alergênicos: 
 
*iniciar precocemente na alimentação, para 
reconhecer como próprio pequenas qtd. Exceto 
leite de vaca (naõ usar antes de 1 ano). 
* Prevalência de Alergias Alimentares 
- Primeira onda de alergia: século XIX 
- 1997-2007: aumento de 20% de alergia na 
Europa (segunda onda?) 
- Em menores de 1 ano: Austrália (5 – 10%), China 
(7%), Coreia (7%) → APLV (2,7%) 
- Em pessoas 20 – 24 anos: 1,3% 
- Aumento de casos de admissões hospitalares de 
2000 – 2009: EUA (aumentou 2x), NZ (aumentou 
1,5x), Austrália (4x) → aumentaram casos entre 5 
– 14 anos 
- Em países desenvolvidos, a suspeita de APLV 
ocorre em torno de 1 a 17% das crianças a partir 
dos sintomas clínicos. Porém, após a investigação 
diagnóstica, a prevalência de crianças com até os 
dois anos de idade com APLV oscila de 0,3 a 7,5%, 
sendo que apenas 0,5% estão em aleitamento 
materno → ou seja, APLV em bebês em 
aleitamento materno não é comum e 
aleitamento é protetor contra APLV 
- Dados do Brasil: 0,3 – 0,7%. 
 
 
* Componentes Alergênicos do Leite da Vaca 
- Caseínas: formam 70% da composição do leite 
de vaca 
- Proteínas do soro: 30% da composição → alfa-
lactoglobulinas e beta-lactoglobulina (essa 
segunda é a principal proteína presente e o 
principal componente alergênico, não existe no 
leite humano) 
- Proteases e peptonas, proteínas do sangue, 
albumina, imunoglobulinas 
- os componentes estão em porcentagem de 
composição ao contrário do que existe no leite 
humano 
* Digestão da Proteína 
 
* Diagnóstico Diferencial APVL com 
Manifestações GI 
Intolerância à Lactose APLV 
Distensão abdominal 
Flatulência 
Cólicas 
Cólicas 
Dor abdominal 
Flatulência 
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103 
Dermatite perianal 
Diarreia explosiva 
Raramente 
desidratação e 
comprometimento do 
peso 
Diarreia com ou sem perda 
proteica e sangramento 
Enterocolite, colite e proctite 
Vômitos (em jato, imediatos) 
Comprometimento do peso 
 
* Diagnóstico APLV 
- Anamnese e exame físico: pode ocorrer, além 
das acima, urticárias, angioedemas (pode ser 
diferente dependendo se for IgE mediada ou 
não); fezes com sague sempre pensar em APLV, 
vômitos (intolerância não causa vômito); 
- Melhora não imediata com exclusão do 
alimento (diferente da intolerância, que se retira 
a lactose e a reversão é quase imediata, na APLV 
pode levar até uns 15 dias para melhorar) 
- Retorno dos sintomas na provocação 
- não tem um exame assim que dê muita certeza 
que a criança tem APLV, exceto algumas 
situações 
→ Classificação da Alergia Alimentar – 
Reações Imunológicas 
- Mediada por IgE: reação imediata (minutos a 2 
horas após exposição) → 2º mais comum 
- Mecanismo misto IgE e célula mediado: reação 
tardia (horas a dias após exposição) → 
considerado a mais comum 
- Não IgE mediada: mista → é mais raro (pode ser 
imediata ou tardia) 
Ver quadro abaixo 
Componentes alérgenos 
 
Abordagem Prática das Alergias Alimentares 
- primeiro, tentar suspeitar qual alimento está 
causando a alergia, pois senão não tem como 
realizar o teste 
- Dieta de exclusão para eliminar sintomas por 30 
dias → Reintroduzir alimento → Se 
reaparecimento dos sintomas, retirar por 3 meses 
→ Nova reintrodução → Se reaparecerem 
sintomas, encaminhar ao alergista 
- se tiver manifestações muito clássicas, como 
angioedema, urticárias, já pode suspender e pode 
nem fazer o teste de provocação 
- reintrodução do alimento provocador em 
crianças com suspeita de alergia IgE mediadas é 
feito intrahospitalar 
Fórmulas Utilizadas 
- Fórmula semielementar-hidrolisado proteico 
(pregomin, pregestimil, alfarré) 
- Fórmula elementar-aminoácidos livres (neocte, 
alfamino) 
- Nas crianças em aleitamento, realizar dieta de 
exclusão materna → criança com APLV é raro 
mas não é impossível, e quando tem geralmente 
é quadro misto 
Abordagem prática das Alergias Alimentares 
• Dieta de exclusão para eliminar sintomas por 
30 dias 
• Reintroduzir alimento 
• Se reaparecimentodos sintomas retirar por 3 
meses 
• Nova reintrodução 
• Se reaparecerem sintomas encaminhar ao 
alergista 
Fórmulas 
• Fórmula semielementarhidrolisado protéico 
(pregomin, pregestimil e alfarré) 
• Fórmula elementaraminoácidos livres 
(neocate, alfamino) R$200-220 
• Nas crianças em aleitamento dieta de 
exclusão materna (Mãe não come alimentos 
com leite) 
→ Atenção 
• - Dietas de exclusão alimentar, durante a 
gestação e lactação, não se mostraram 
eficazes na prevenção da doença alérgica do 
bebê de risco para atopia → não se faz 
alteração da dieta materna se não tiver 
suspeita de alergia, não se usa para 
prevenção pois não tem eficácia mesmo com 
histórico familiar de atopia 
- Considera-se bebê de risco aquele com 
parentes de primeiro grau atópicos (pais ou 
irmãos) 
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104 
 
 
Quando Encaminhar ao Alergista 
- Quando houver falha ao tratamento instituído 
- Quando houver história de anafilaxia ou 
internação 
- Quando houver necessidade de teste alérgicos, 
para esclarecimento diagnóstico e orientação 
 
FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis 
Syndrome) 
Sme de enterocolite induzida por proteina (soja, 
leite) 
O Que É? 
- É uma reação grave não IgE mediada 
- Vômitos em jato repetitivos, de início 1 a 4 
horas após a ingestão do alérgeno 
- Diarreia aquosa 5 a 10 horas após ingestão 
- Desidratação 
- Choque hipovolêmico (15%) 
- Resolve em 24 horas 
- Desencadeantes comuns: leite de vaca, soja, 
peixes (salmão e atum), arroz 
Tratamento 
- Reposição volêmica 
- Metilprednisolona EV 
- Ondasetrona (vonal - anti-hemetico) 
 
Doença celíaca 
Doença autoimune caracterizada por atrofia total 
ou subtotal da mucosa do intestino delgado 
proximal e causa má-absorção de alimentos em 
indivíduos geneticamente suscetíveis. 
 
 
 
O que é glúten? 
• Prolaminas + Gluteninas 
• Trigo: glutenina+gliadina 
• Centeio: secalina 
• Cevada e malte: hordeína 
• Aveia : avenina 
 
 
HLA ativa linfócitos T -> ativa plasmócitos -> 
parede intestinal -> lesa a parede intestinal e 
atrofia as velosidades 
 
Diferenças 
 
Doença celíaca 
• Resposta autoimune ao glúten (gliadina) 
• Ac IgA 
• Lesão de mucosa 
 
Intolerância ao glúten não-imune 
• Sem lesão de mucosa, 
• sem Ac 
 
Alergia ao trigo 
• IgE mediada 
• Anafilaxia, rinite, 
• Urticária 
 
Grupos de risco 
 
Deve fazer triagem nesses pacientes. 
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105 
 
Manifestações clínicas 
 
 Cefaleia 
 
Dermatite HErpetiforme 
Exames complementares 
 
• Ac antitransglutaminase tecidual (anti-tTG) 
IgA (ou IgG se def.IgA) 
• Em menores de 2 anos anti-tTG IgA e Na 
antigliadina deaminada (AGD) 
• Ac antiendomísio (EMA) é específico mas 
• muito caro 
• Todos são dependentes do consumo de 
glúten (10g/dia por 8 semanas) 
• Pesquisa de HLA-DQ2 e HLA-DQ8 em 
discrepância. Sua negatividade exclui DC 
 
 
 
Tipos de doença celíaca 
 
Riscos para o paciente com Doença celíaca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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19. Febre em Pediatria 
Introdução 
• 20-30% consultório 
• 60% emergência 
• 75% telefonemas 
 
• Uma das principais queixas em atendimentos 
pediátricos 
• Sinal inespecífico de adoecimento 
• Discutível quando e como deve ser combatida 
• Em menores de 2 meses, é pouco comum e 
indica necessidade de avaliação médica 
imediata 
 
Regulação da temperatura corporal 
Hipotálamo anterior controla o mecanismo que 
regula a temperatura corporal central e reage à 
variação da temperatura ambiente enviando 
comandos nervosos que levam à perda ou 
conservação do calor. 
Mecanismo de perda de calor: dilatação de 
pequenos vasos e suor. 
Mecanismo de conservação e produção de calor: 
vasoconstrição, piloereção e tremores. 
 
Qual a temperatura normal? 
• 36,5 a 37,5 graus C 
• Temperatura axilar- acima de 37,5 
• Temperatura retal- acima de 38 
 
Etiologia 
 
Principal causa (80%): 
• Doenças virais e autolimitadas 
• Fase prodrômica de doenças em geral 
benignas 
 
Identificar doenças bacterianas (20%): 
• Infecção do trato urinário 
• Bacteremia oculta 
• Pneumonia, otite 
• Meningite, artrite, osteomielite 
 
Fisiologia da Febre 
É um ajuste para cima da temperatura corporal, 
decorrente de distúrbio no mecanismo de 
regulação térmica 
Resulta do contato com microrganismos 
infecciosos, complexos imunológicos e outras 
fontes de inflamação, produzindo liberação de 
substâncias que funcionam como “pirogênios 
endógenos”, causando aumento do mecanismo 
de regulação térmica entre 38 e 41oC 
 
Definições 
Febre sem sinais localizatórios 
É a febre com menos de 15 dias de evolução que 
ainda não se pode determinar a causa 
 
Febre de origem indeterminada (FOI) 
• Temperatura axilar maior do que 37,8ºC 
• em pelo menos 2 ocasiões, 
• pelo tempo mínimo de três semanas (+15 
dias), 
• em pacientes a princípio não 
imunocomprometidos, 
• sem diagnóstico firmado após avaliação inicial 
detalhada 
 
Febre periódica 
criança que apresenta episódios febris 
recorrentes sem diagnóstico exato em cada uma 
delas. 
 
Hipertermia 
Ocorre quando os mecanismos de perda de calor 
não são suficientes para compensar o calor e a 
temperatura corporal se torna superior à do 
mecanismo de regulação térmica Manifesta-se 
devido à atividade física extrema, excesso de 
roupa, ambiente quente. 
 
Mitos 
• Febre considerada como doença em si mesma 
“Quanto maior a febre, mais grave a doença” 
– infecções virais benignas podem cursar 
acompanhadas de febre elevada. 
• “Febre elevada causa convulsão” - evento 
raro (3-4%), que ocorre em crianças 
susceptíveis 
• “Febre acima de 39oC lesa o cérebro e pode 
causar retardo mental” – acima de 41oC a 
febre é danosa ao organismo 
• Dipirona é mais eficaz para supressão da 
febre 
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107 
• Paracetamol em dose terapêutica pode estar 
associado a lesões hepáticas 
 
Efeitos da febre 
Benéficos 
• Aumento moderado da febre pode melhorar 
desempenho das respostas imunológicas do 
organismo para eliminação de vírus e 
bactérias e inibir o crescimento de 
microrganismos 
 
Prejudiciais 
• Crianças muito debilitadas ou com doença 
pulmonar e cardiovascular grave podem ser 
afetadas pelo aumento do consumo de O2 e 
do débito cardíaco na vigência da febre 
• Temperatura muito alta, a partir de 42oC, 
pode causar lesão neurológica 
• Em algumas crianças, febre pode estar 
associada com risco de recidivas de 
convulsões 
 
Pontos importantes 
• Houve febre de fato? 
• Como foi feita a aferição? 
• Alguém além do cuidador verificou a 
temperatura? 
 
• Duração da febre/idade de início 
• Resposta a antitérmicos e AINES 
• Sintomas precedentes ou associados 
Intolerância 
• ao calor? 
• Sudorese? Anidrose? 
• Viagem/exposição/procedimento recente? 
• Etnia/história familiar/background genético 
• Status nutricional/DPE/DNPM 
• Fácies típica/anormalidades anatômicas 
• Estigmas de atopia 
• Padrão da febre 
• Crianças menores de 3 anos têm risco maior 
para doenças bacterianas graves 
 
A preocupação 
- Década de 80 - 10% das crianças menores do 
que 36 meses com febre sem sinais de localização 
tinham BO e destas, 2,5% desenvolveriam 
infecção bacteriana grave (DBG): sepse, 
meningite, pneumonia, artrite séptica, celulite e 
infecção do trato urinário. 
 
- A partir 2000, com a disponibilidade da 
imunização para Haemophilus influenzae tipo b e 
Streptococcuspneumoniae, vários estudos vem 
demonstrando diminuição importante de casos 
de BO com taxas de menos de 1% 
 
Conduta 
 
Desafio ...Diferenciar crianças com febre que 
tenham quadros bacterianos graves ou doenças 
febris benignas 
 
Em qualquer faixa etária, febre com sinais de 
comprometimento sistêmico é indicação de 
internação e investigação. 
Como investigar? O que pedir? 
• Hemograma, PCR 
• Hemocultura 
• Líquor (para descartar meningite) 
• Urocultura 
• RX tórax 
Antibioticoterapia empírica?? Em função do mal 
estado geral. 
 
• Febre sem sinais localizatórios e sem 
comprometimento do estado geral: 
Reavaliações a cada 24 horas até resolução do 
quadro 
 
Criança com FSSL e sem comprometimento do 
estado geral 
 
 
Critérios de Rochester – Lactente febril <60 dias é 
de baixo risco se: 
- tem risco para doença bacteriana? 
- Aparenta estar bem 
- Estava previamente sadio: 
definido como: 
o -nasceu a termo 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
108 
o - não recebeu antibioticoterapia 
perinatal 
o - não ficou hospitalizado além de sua 
mãe 
o - não foi tratado para 
Hiperbilirrubinemia inexplicada 
o - não recebeu, nem está recebendo 
antibiótico 
o - não esteve previamente 
hospitalizado 
o - não tem doença crônica ou 
subjacente 
- Não tem evidência de infecção em pele, partes 
moles, ossos, articulações ou ouvido, no exame 
físico 
- Tem os seguintes valores laboratoriais: 
o contagem de leucócitos periféricos 
entre 5.000 e 15.000 cél/mm3 
o contagem absoluta de bastonados < 
1.500/ mm3 
o 10 leucócitos por campo sedimento de 
urina 
o < 5 leucócitos por campo à 
microscopia de fezes, em crianças com 
diarréia 
 
Conduta em crianças de 3 a 36 meses 
 
 
Testes de atividade inflamatória 
-Proteína C-reativa- quantitativa. Valor se acima 
de 6mg/dl 
-Procalcitonina – indisponível na maioria dos 
serviços. Mais sensível e específica 
-Pesquisa de vírus respiratórios- se disponível 
 
Padrões de febre específicos 
Febre tifoide → Variação < 1° em 24h 
Malária → febre a cada 3 – 4 dias 
Linfoma → 3-10 dias febre baixa 
Tuberculose → Febre pela manhã e suores 
noturnos 
Brucelose → febre recorrente 
 
Síndromes febris Periódicas 
Herança poligênica multifatorial: SX de febre 
periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite 
(PFAPA) 
Herança monogênica familiar: 
◦ Febre familiar do Mediterrâneo (FMF) 
◦ Síndrome periódica associada ao receptor do 
fator de necrose tumoral (TRAPS) 
◦ Deficiência de mevalonato quinase (MKD) 
◦ Síndrome periódica associada à criopirina 
(CAPS) 
 
PFAPA (PERIODIC FEVER APHTOUS 
STOMATITIS PHAPYNGITIS ADENITIS) 
• Doença auto-inflamatória mais comum da 
infância 
• Mutações desconhecidas 
• Diagnóstico clínico de exclusão 
• Início antes dos 5 anos 
• Resolução espontânea até 10-12 anos 
 
Critérios Diagnósticos 
1- Febre que recorre regularmente em 
criança com idade de início precoce (<5 
anos de idade) 
2- Na ausência de infecção respiratória 
superior, pelo menos um dos seguintes 
sinais clínicos: estomatite aftosa, 
linfadenite cervical, faringite 
3- Exclusão de neutropenia cíclica 
4- Intervalo completamente assintomático 
entre os episódios 
5- Crescimento e desenvolvimento normais 
 
Febre de Origem Indeterminada 
- Febre de existência indiscutível, duração mínima 
de três semanas, com um quadro clínico 
inconclusivo e que permanece sem diagnóstico 
após a realização do conjunto de exames e 
procedimentos indicados inicialmente para 
aquele caso particular. 
- Exames simples não elucidam a causa : 
Hemograma, Parcial de Urina e RX de tórax 
 
CAUSAS 
INFECCIOSAS: 
TB extrapulmonar, TB miliar, Abscessos 
abdominais e pélvicos, Síndrome de 
mononucleose (HIV, EBV, CMV, toxoplasmose), 
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109 
Infecções de vias biliares, Paracoccidioidomicose, 
Osteomielite, ITU, EI, Otite, Sinusite, Prostatite, 
Outros abscessos, Histoplasmose, 
Esquistossomose, Infecções dentárias, Doença de 
Chagas, Febre tifóide, Malária, Calazar, Colangite, 
Brucelose, HIV, Criptococose, Enterobacteriose 
septicêmica prolongada 
 
NEOPLASIAS: 
Linfoma de Hodgkin, Linfomas não Hodgkin, 
Hepatomas, Carcinomatose, Leucoses, Tumores 
do cólon, Tumores do TGI, Linfoadenopatia 
imunoblástica, Hipernefroma, Mixoma atrial, 
Tumor de Wilms, Retinoblastoma 
 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS NÃO INFECCIOSAS: 
Doença de Still com início na idade adulta, LES, 
Polimialgia reumática, Febre reumática sem 
artrite ou artralgia, Artrite reumatóide, Artrite de 
células gigantes, Doença de Wegener, Poliarterite 
nodosa, outras vasculites, DII, Sarcoidose, 
Hepatite granulomatosa 
 
MISCELÂNEA: 
Febre por drogas, Febre factícia, Febre do 
Mediterrâneo, TVP e EP, Tireoidite subaguda, 
Cirrose, Hematomas, Hipertireoidismo, 
Hipertermia habitual, Hepatite alcoólica, 
Síndrome de Reiter, Síndrome de Sweet, 
Síndrome Hiper IgD, Doença de Kawasaki, 
Síndrome de Kikuchi, Doença de Castleman, 
Anemias hemolíticas, Febre psicogênica 
 
SEM DIAGNÓSTICO 
CAUSAS POR OCORRÊNCIA 
 
MAIS COMUNS : 
TB extrapulmonar e miliar, Abscessos 
principalmente intrabdominais, EI, ITU, Síndrome 
de mononucleose, Linfomas, Leucoses, 
Carcinomas do TGI principalmente cólon, 
Hepatomas, Síndromes mielodisplásicas, 
Carcinoma de células renais, Doença de Still do 
adulto, LES, Polimialgia reumática, Arterite 
temporal, outras vasculites, DII, Febre factícia, 
Febre por drogas, TVP e algumas outras 
dependendo da região estudada 
 
MENOS COMUNS OU RARAS: 
Hepatite alcoólica, Dissecção de aorta, Mixoma 
atrial, Síndrome de Behçet, Doença de Castleman, 
Cirrose, Carcinomatose, Doença de Fabry, Febre 
Familiar do Mediterrâneo, Febre familiar 
Hiberiana, Síndrome hipereosinofilínica, 
Histiocitose X, Linfoadenopatia imunoblástica, 
Doença de Kikuchi, Doença dos Polímeros do 
fumo, Síndrome mieloproliferativas, Febre 
periódica, Anemias hemolíticas, Feocromocitoma, 
Síndrome pós pericardiotomia, Pericardite, 
Pancreatite, sarcoidose, TEP, Sarcoidose, Doença 
do soro, Síndrome de Jjögren, Púrpura 
trombocitopênica trombótica, Hipertireoidismo, 
Doença de Wipple, Linfadenite necrotizante 
subaguda, Granulomatose de Wegener, 
Hemoglobinopatias 
 
Drogas envolvidas em quadros de febre 
Atropina, Anfotericina B, Asparaginase, 
Barbitúricos, Bleomicina, Metildopa, Penicilinas, 
Cefalosporinas, Fenitoína, Procainamida, 
Quinidina, Salicilatos, Sulfonamidas, Interferon, 
Captopril, Clofibrato, Hidroclorotiazida, 
Meperidina. 
 
Investigacão → Guiada por exame clínico 
 
MEDICAMENTOS ANTITÉRMICOS 
Regra geral: 1 gota/kg de peso 
 
1. Paracetamol 10 a 15mg/kg/dose a cada 4 
a 6 horas ◦ Concentrações 100mg/ml 
(5mg/gota), 200mg/ml (10mg/gota) ◦ 
Máx. 200mg/dose 1 gota/kg 
de peso 
 
2. Dipirona 20mg/kg/dose a cada 6 horas ◦ 
Concentrações 500mg/ml ( 25m/gota), 
50mg/ml (xarope) ◦ Máx. 500mg/dose 
1 gota/kg de peso ou 0,5ml/kg de peso 
 
3. Ibuprofeno 5mg/kg/dose a cada 6 horas ◦ 
Concentrações 100mg/ml (5mg/gota), 
50mg/ml (2,5mg/gota) ◦ Máx. 
200mg/dose 1 
gota/kg de peso 
 
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20. Dor abdominal crônica e constipação 
 
Caso clinico 
Joice traz seu filho Cláudio de 7 anos pela quarta 
vez na UBS por dor na barriga. Ela diz ao médico: 
- Doutor, já tem mais de 5 meses que meu filho 
reclama de dor na barriga. Já vim aqui, vocês 
pedem exames e não me dizem o que ele tem. 
 
Pontos a lembrar 
• Característicasda dor: Localização, 
intensidade, frequência, periodicidade, 
relação com alimentação, dor noturna, 
interferência com as atividades habituais. 
• Sintomas GI associados: Pirose, saciedade 
precoce, empachamento pós-prandial, 
náuseas, vômitos, diarreia, constipação, 
tenesmo, sangramentos digestivos, icterícia. 
• Outros sintomas: Sintomas urinários, cefaleia, 
sonolência após as crises de dor, 
artralgias/artrites, tosse crônica, asma, 
respiração bucal. 
• Sinais comprometimento orgânico: Perda de 
peso, retardo no crescimento, retardo 
puberal, palidez cutâneomucosa, febre. 
• Medicamentos: Antibióticos, 
antiinflamatórios, corticosteroides. 
• História Alimentar: Consumo de leite e 
produtos lácteos, consumo de sucos naturais 
e artificiais, bebidas gaseificadas, consumo de 
balas e chicletes, alimentos irritantes 
gástricos (alimentos industrializados, 
condimentos picantes), conteúdo de fibra na 
dieta. 
• História Familiar: Parentes com doenças do 
TGI ou de outro sistema e que evolua com dor 
abdominal, enxaqueca, manifestações 
alérgicas, tuberculose, quadros depressivos. 
• História recente: Infecção viral recente, 
trauma abdominal, intervenção cirúrgica 
prévia. 
 
Conversando com Joice... 
• Quando a dor começou? 
• E onde é a dor? 
• Costuma doer à noite ou só durante o dia? 
• Dói quando se alimenta? 
• Quando dói, atrapalha brincadeiras? 
• Com a dor, Cláudio reclama de outra coisa? 
(náuseas, vômitos, alteração do hábito 
intestinal, falta de apetite, dor de cabeça) 
• Como é a alimentação de Claúdio? Me conte 
o que ele come num dia típico... Ele costuma 
comer frutas e verduras 
• Precisa de remédio para a dor passar? Qual 
remédio ajuda? 
• Que exames ele fez e qual o resultado? 
• Alguém na família tem algum problema GI? 
• E como está o dia-a-dia dele? 
 
Sobre o cláudio 
• Há 6 meses. Geralmente a dor é perto do 
umbigo e ele nunca reclamou à noite ou quando 
está brincando... 
• Nenhum. Mas o intestino dele é meio preso... 
• Ele não gosta de frutas nem de verduras. Come 
arroz, feijão, carne... Toma leite com nescau de 
manhã, à tarde e à noite com bolacha de leite. 
• Geralmente a dor passa com paracetamol... 
• Exames de hemograma, de urina e de fezes, 
todos normais. 
• Tem 2 tios que têm Doença Celíaca 
• A mãe refere que Cláudio é uma criança feliz, 
tem amigos, brinca e vai à escola. 
 
DEFINIÇÕES 
1 - Dor abdominal crônica (DAC) quadro de dor 
abdominal de longa duração (usualmente mais de 
três meses) com padrão contínuo ou 
intermitente. 
 
2 - Dor abdominal orgânica (DAO) quando 
associada a uma causa anatômica, inflamatória 
ou dano tecidual. 
 
3 - Dor abdominal funcional (DAF) dor abdominal 
que ocorre na ausência de uma causa anatômica, 
inflamatória ou dano tecidual. 
 
Epidemiologia 
• Prevalência geral de 13,5% 
• As prevalências de Síndrome do Intestino 
Irritável (SII), Dispepsia Funcional (DF) e 
Dor Abdominal Funcional foram, 
respectivamente, de 8,8%, 4,5% e 3,5%. 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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111 
• Um estudo brasileiro mostrou prevalência 
de 21% de dor abdominal recorrente. 
 
 
 
DOR ORGÂNICA ? DOR FUNCIONAL ? 
 
Características da Dor Abdominal Funcional 
Inespecífica 
• Idade do paciente:≥ 5 anos 
• Dor abdominal paroxística 
• Localização da dor: epigástrica, 
periumbilical ou infra-umbilical 
• Caracterização da dor: opaca, aguda ou 
com cãibras, não irradia 
• Duração dos sintomas: 3 ou mais 
episódios em 3 meses 
• Intervalos sem sintomas 
• Nenhuma correlação temporal da dor com 
a atividade, refeições ou padrões 
intestinais 
• A dor interfere com a atividade normal 
• Exames de triagem normais 
 
Características da Dor Abdominal Orgânica 
• Idade < 5 anos 
• Sintomas constitucionais: febre, perda de 
peso, retardo de crescimento, sintomas 
articulares 
• Vômitos especialmente biliosos ou com 
sangue 
• A dor desperta a criança do sono 
• Bem localizado, longe do umbigo 
• Dor referida nas costas, ombros ou 
extremidades 
• Disúria, hematúria ou dor no flanco 
• Doença perianal 
• Sangue oculto ou visível nas fezes 
• Estudos laboratoriais de triagem anormais 
 
Exames de triagem? 
• Hemograma 
• Sumário de urina 
• Exame parasitológico de fezes 
• Triagem para Doença celíaca (?) 
• Dependendo da avaliação clínica VHS, 
PCR, função tireoidiana, amilase e lipase. 
 
Sinais de alarme nas crianças com dor 
abdominal crônica 
-História familiar de Doença Inflamatória 
Intestinal, Doença Celíaca ou Doença ulcerosa 
Péptica 
-Dor persistente em quadrante inferior ou 
superior direito 
-Disfagia , Odinofagia, febre inexplicada 
-Artrite, perda de peso involuntária, 
desaceleração do crescimento 
-Vômitos persistentes, atraso na puberdade 
-Diarreia noturna, perda sanguínea nas fezes ou 
enfermidade peri-retal 
 
Distúrbios GI funcionais – Roma IV 
 
Transtornos de 
náuseas e 
vômitos 
Transtornos de 
dor abdominal 
Transtornos da 
evacuação 
Síndrome dos 
vômitos 
cíclicos, Náusea 
e vômito 
funcional, 
Síndrome da 
ruminação, 
Aerofagia 
Dispepsia 
funcional, 
Síndrome do 
intestino 
irritável, 
Enxaqueca 
abdominal, Dor 
abdominal 
funcional 
Constipação 
funcional, 
Incontinência 
fecal não 
retentora 
 
Fatores que causam mudança no processamento 
da dor e hipersensibilidade visceral 
 
 
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112 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
 
 
E FINALMENTE, P/ DOR ABDOMINAL INESPECÍFICA 
 
 
Abordagem - Individualizada 
• Abordagem dietética: eliminar alimentos que 
possam desencadear dor, dieta com restrição 
de carboidratos fermentáveis nãoabsorvíveis, 
papel da lactose. 
• Terapia farmacológica: probióticos ( 
L.rhamnosus e L. reuterii), antidepressivos, na 
enxaqueca abdominal profilaxia com o 
mesmo medicamento da enxaqueca, na 
dispepsia pode usar anti-ácidos ou pró-
cinéticos. 
• Suporte psicológico 
 
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113 
Prognóstico 
• 30% das crianças terão dor persistente 
• Podem evoluir com SII na vida adulta 
 
Mas... e o exame físico do Cláudio? 
• Crescimento adequado para idade, sem sinais 
de desaceleração de crescimento 
• Exame físico com palpação de massa cilíndrica 
em FIE, discretamente dolorosa à palpação. 
 
E foi solicitada triagem para Doença Celíaca 
Anticorpo antitransglutaminase IA e IgG normais 
 
No que pensar?? 
• Dor abdominal funcional? 
• Constipação funcional? 
• E se a dor for por constipação funcional, 
continua sendo dor funcional? 
 
Como diagnosticar – Critérios Roma IV 
 
< 4 anos 
1 mês de pelo menos 
2 dos seguintes 
>4 anos 
2 ou mais pelo menos 
1x/semana, por pelo 
menos 1 mês. Sem SII. 
✓ 2 ou menos evacuações 
por semana 
✓ Retenção fecal excessiva 
✓ Evacuação dolorosa ou 
difícil 
✓ Fezes de grande diâmetro 
✓ Massa fecal em reto 
✓ 1 episódio/semana de 
incontinência após aquisição 
✓ Fezes que obstruem o 
vaso sanitário 
✓ 2 ou menos evacuações 
por semana 
✓ 1 episódio de 
incontinência por semana 
✓ Postura retentiva ou 
retenção fecal voluntária 
✓ Evacuação dolorosa ou 
difícil 
✓ Massa fecal em reto 
✓ Fezes que obstruem o 
vaso sanitário 
 
E agora? Vamos voltar ao caso do Cláudio... 
Segundo a mãe Cláudio tem apresentado 
frequentemente fezes muito endurecidas e dor 
ao evacuar. 
A mãe refere que ele segura o coco por muito 
tempo e muitas vezes suja a cueca. 
Está há 7 dias sem evacuar. (o que explica a 
massa FIE- reto sig) 
 
Epidemiologia 
 
• No mundo: 0,7 a 29,6% 
• No Brasil: 27% aos 24 meses 
 
• Dor abdominal 
• Queixas urinárias (DVI) 
• Receiode ir para a escola 
• Bullying 
• Culpabilização dos pais 
• Encoprese X Soiling X incontinência fecal 
 
Fisiologia da defecação 
 
 
 
 
Treinamento esfincteriano 
• Marco de desenvolvimento físico e psicológico 
– diferenças culturais 
• Criança deve mostrar sinas de prontidão 
• TE – 36 a 39 meses (últimos 50 anos) 
• Risco de Disfunção vesical e intestinal se antes 
do 24 meses ou após os 36 meses 
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• Treinamento orientado para a criança e não 
baseado em idades específica 
Então quando suspeitar de constipação 
funcional? 
• Queixa específica dos pais ou criança 
• Busca ativa através do questionamento sobre 
hábito intestinal 
 
Importante 
• Bebês em aleitamento materno exclusivo 
podem ficar até 10 dias sem evacuar 
• Pseudoconstipação intestina 
 
Avaliando a criança constipada 
Foco: identificar doenças que possam se 
apresentar com dificuldade para evacuar 
 
• Doença celíaca 
• Fibrose cística 
• Diabetes 
• Hipoireoidismo 
• Doença de Hirschsprung 
• Malformação anal 
• Anomalias na coluna 
• Neuro e miopatias 
 
Anamnese 
• Idade do início dos sintomas 
• Sucesso ou falha no treinamento esfincteriano 
• Frequência e consistência das fezes 
• Dor ou sangramento ao evacuar 
• Dor abdominal 
• Incontinência fecal 
• Comportamento retentivo 
• Histórico alimentar 
• Mudanças no apetite 
• Náuseas/vômitos 
• Perda de peso 
• História familiar de doenças GI 
Vamos voltar ao caso do Cláudio.. 
A mãe refere que Cláudio tem 
dificuldade para evacuar desde os 
3 anos e demorou até os 5 anos para conseguir 
retirar a fralda. Já teve uma fissura anal e resiste 
muito para ir ao banheiro . 
Perguntada sobre o formato das fezes, foi 
detectado Bristol 2 
 
 
Exame físico 
 
• Parâmetros de crescimento 
• Exame abdominal: Tônus muscular, distensão, 
massa fecal 
• Inspeção anal: Posição anal, pregas anais, 
fissuras, presença de fezes 
• Exame região lombossacra: Fóvea coccígea, 
tufo de pelos, agenesia sacral, nádegas planas 
 
Exame do Claudio: Exame físico com palpação de 
massa cilíndrica em FIE, discretamente dolorosa à 
palpação.Tem sinais de alarme? 
 
Sinais de alarme para doença de base 
• Início precoce – antes de 1 mês de vida e 
eliminação 
de mecônio após 48 horas de vida 
• História familiar de doença de Hirschsprung 
• Sangue nas fezes na ausência de fissura anal 
• Baixo ganho de peso 
• Febre 
• Vômito bilioso 
• Tireoide anormal 
• Posição anormal do ânus 
• Ausência de reflexo anal ou cremastérico 
• Diminuição de força nos membros inferiores 
• Tufo de pelos sobre a coluna 
• Toque retal : DH X CF 
o Se o paciente só satisfaz 1 critério de 
Roma IV e o diagnóstico de 
constipação funcional é incerto 
o Sinais ou sintomas de alarme 
o Constipação intratável 
o Precisa fazer toque retal?Satisfaz os 
critérios de Roma IV? Então não é 
necessário.. 
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• RX simples abdome: pouco útil 
• Testes de alergia: não recomendados de rotina 
• Manometria anorretal: constipação intratável. 
Avalia presença de reflexo anal inibitório. Se 
ausente – biópsia retal 
• Enema opaco: não é usado de rotina. Útil da DH 
 
Doença de Hirschsprung 
• Anomalia congênita - ausência dos neurônios 
intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos 
(Meissner e Auerbach), afetando o intestino 
grosso, em geral, nos seus segmentos mais 
distais, como o reto e o cólon sigmóide. 
• A doença compromete quatro vezes mais os 
meninos que as meninas 
• Falha de migração crânio-caudal da crista 
neural do vago, tratando-se, pois, de uma 
neurocristopatia, - deleção do braço longo do 
cromossomo 10. 
 
 
Tratamento –constipação funcional 
• Quanto menor o tempo dos sintomas mais 
sucesso no tratamento 
• Ingestão de fibras e água e atividade física 
• Probióticos parecem não funcionar bem 
 
ORIENTAÇÃO 
• Etapas do tratamento: desimpactação e 
manutenção 
 
Desimpactação 
• Quando da presença de fecaloma 
• Aumenta a chance de sucesso do tratamento 
• Polietilenoglicol (PEG), com ou sem eletrólitos 
via oral – 1 a 1,5g/kg/dia por 3 a 6 dias 
• 1 enema por dia por 3 a 6 dias 
• Bisacodil, docusato sódico, fosfato sódico (fleet 
enema), NaCl, óleo mineral, sorbitol + 
laurilsulfato de sódio (minilax) 
 
O que é o Polietilenoglicol (PEG)? 
• O PEG é inodoro, insípido e pouco 
absorvido pelo organismo (<0,1%) 
• Exerce uma ação osmótica, não irritativa, 
com consequente aumento do conteúdo de água 
das fezes, sem ser degradado pelas bactérias 
intestinais 
• Apresentado em forma de pó, em sachês, com 
dose individualizada, tem a vantagem de poder 
ser misturado a vários tipos de líquidos (água, 
sucos e leite) 
• PEG 4000 (isolado), PEG 3350 (com eletrólitos) 
 
Manutenção 
• Primeira linha – PEG 0,2 a0,8g/kg/dia – 2 meses 
• Segunda opção –lactulona 1 a 2 g/kg/dia – 2 
meses 
• Após 1 mês de resolução – redução gradual 
 
Pronóstico 
• Tratamento adequado antes de 3 meses de 
sintomas –80% resposta 
• 50% das crianças terão ao menos 1 episódio de 
recaída em até 5 anos. 
 
Qual o diagnóstico de Cláudio? 
Constipação funcional que causa dor abdominal 
 
Qual o tratamento? 
(Claudio pesa 20 kg) 
• Dieta com fibras 
• PEG 4000 10 g 2 vezes ao dia por 3 dias 
• PEG 4000 10g ao dia por 2-3 meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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116 
21. Infecções Vias Áereas Superiores 
 
Sistema Respiratório 
- Trato respiratório superior: cavidade nasal, 
faringe, laringe, traqueia superior (órgãos acima 
da glote) 
- Trato respiratório inferior: traqueia inferior, 
brônquios, bronquíolos, alvéolos (órgãos abaixo 
da glote) 
* Função das Vias Aéreas 
- Preparar o ar inspirado 
- Aquecer o ar próximo de 37° 
- Umidificar o ar próximo a 100% 
- Depurar: ação mecânica e biológica (fímbrias, 
muco, esteira mucobrônquica, macrófagos) 
* Transmissão 
- se o vírus conseguir passar por todas as 
barreiras 
- Transmissão se dá pela via aérea e/ou contato 
direto com secreção (troca de fômites) 
Infecções de VAS 
- IVAS é a causa mais comum de atendimento 
pediátrico 
Predisposição para Complicações 
- Desnutrição: reduz proteínas, portanto reduz 
anticorpos 
- Desmame precoce e falta de vacinas 
- Aglomeramento urbano: principalmente em 
creches 
- Carência de assistência médica 
- Poluição/tabagismo: irritantes da via aérea da 
criança 
Rinofaringites 
 
 
 
Epidemiologia e Etiologia 
- rinofaringites: são divididas em resfriados e 
gripes → as diferenças estão na sintomatologia 
- resfriado comum: tem sintomas mais altos, mais 
nasais, coriza, espirro, febre ou não 
- gripe: sintomas mais gerais, como prostração, 
mialgia, cansaço (mais intenso) 
- em quadros virais, é bem comum criança ter 
diarreia e dor abdominal 
- Criança menor de 5 anos apresenta cerca de 3 a 
10 episódios/ano → na escola, esse padrão pode 
dobrar, pode chegar a fazer quadros todo mês 
dentro de uma normalidade imunológica 
(importante orientar a mãe que isso não é 
alteração imune/imunodeficiência) 
- Fatores facilitadores: exposição ao frio, ar seco, 
fadiga, privação de sono 
- Transmissão por gotículas de saliva e objetos 
- Etiologia viral é a mais comum (97%): rinovírus 
(30-50%), coxsackie, parainfluenza, VSR e 
adenovírus (VAS e VAI) → rinovírus causa mais 
resfriados, gripe é causada mais por influenza e 
parainfluenza 
Anamnese 
- Quadro geralmente autolimitado: duração de 7-
10 dias, sendo que a tosse pode ir até 3 semanas 
- Resfriado: coriza e congestão nasal, espirros 
- Gripe: febre e odinofagia, mialgia, cansaço, 
diarreia (bem comum nas doenças virais), vômito, 
dor abdominal 
- Geral:tosse seca, rouquidão, irritabilidade e 
dificuldade de alimentar 
- Otalgia, otorreia 
Exame Físico 
- Hiperemia de orofaringe e congestão nasal 
- Secreção nasal de aspecto mucoide 
- Hiperemia de membrana timpânica (importante 
em criança menor que está chorando, nem 
sempre isso é otalgia) e linfonodos cervicais 
- Rinorreia: faz secreção bilateral (unilateral 
pensar em corpo estranho) 
- Nasite estreptocócica: umidade da narina pode 
permitir proliferação bacteriana da pele do 
orifício do nariz → existe necessidade de uso de 
ATB tópico 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
117 
 
Diagnóstico 
- é clínico 
- diagnóstico diferencial: sarampo, coqueluche 
(tosse em salvas), meningite, faringite por 
estreptococo, hepatite A, mononucleose, rinite 
Tratamento 
- Sintomático 
- Repouso no período febril 
- Hidratação e dieta conforme aceitação 
(fracionada para não induzir vômito) 
- Higiene e desobstrução nasal: criança é um 
respirador nasal, não sabem usar boca para 
respirar → SF morno e acetilcisteina, limpar com 
bastante frequência 
- Antitérmico/Analgésico: no período febril ou se 
a criança tiver dor 
OBS: Não são indicados descongestionantes 
sistêmicos, e antihistamínico é utilizado nos 
quadros alérgicos (crises de rinite) 
Evolução 
- quando a criança passa dos 14 dias de sintomas 
e não apresenta melhora/cura, ou seja, se houver 
ainda: aparecimento/persistência/recorrência da 
febre, persistência da secreção purulenta, otalgia, 
persistência da tosse, taquipneia, tiragem, 
prostração → começar a pensar nas 
complicações → sinusite, OMA, bronquite, 
bronquiolite (aparecimento de sibilância – vírus 
sincicial respiratório), pneumonia (esforço 
respiratório, cansaço) 
 
Prevenção 
- Lavar as mãos 
- Evitar contato com doentes 
- Vacina de influenza para pacientes de risco 
(atópicos, imunodeficientes) 
- Retirada da creche (se possível): se quadros 
muito recorrentes, quadros muito graves 
Faringoamigdalites 
 
 Etiologia Viral 
(75%) 
Etiologia 
Bacteriana (20%) 
Agentes 
Etiológico
s 
2 a 3 anos 
Parainfluenza, 
Epstein-Barr, 
Echovírus, 
Adenovírus e 
Coxsackie, 
Herpes simples 
5-15 anos 
 
St ß-hemolítico gr A, 
H. Influenza, M. 
catarrhalis 
Clínica Início 
gradual/insidios
o: piora no 2-3 
dia e estabiliza 
após isso 
Odinofagia 
Febre baixa 
Coriza, espirros 
Diarreia 
Hiperemia de 
orofaringe (mais 
discreta e sem 
placas) 
Vesículas e 
úlceras 
Conjuntivite 
Início súbito: 
doença aguda, 
abrupto 
Febre alta 
(persistente) 
Odinofagia intensa 
Adenomegalia 
dolorosa à palpação 
Hiperemia e 
hipertrofia de 
amígdala 
Exsudato purulento 
Petéquia em palato 
(aparecem antes 
das placas) 
Placas bacterianas 
(importante – 
24/48h após as 
petéquias) 
Tratamen
to 
Sintomático 
Antiemético se 
vômitos 
Repouso no período 
febril 
Líquidos não ácidos 
e não gaseificados 
Alimentos pastosos, 
frios 
Analgésico e 
antitérmico 
Irrigação SF0,9% 
morno 
Antibiótico* 
 
 
 
 
 
Antibiótico da Etiologia Bacteriana 
- Primeira escolha: Amoxicilina 40-50mg/kg/dia 
por 10 dias 
- Penicilina G benzatina 600.000 a 1.200.000 UI 
IM dose única 
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“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
118 
- Paciente alérgico: Macrolídeos ou 
cefalosporinas de 1ª geração como a cefalexina 
(alérgicos) 
 
Complicações da Faringoamigdalite Bacteriana 
- Abscesso periamigdaliano 
- Otite média aguda 
- Escarlatina (quadro de estreptococos) 
- Febre reumática 
- Glomerulonefrite difusa aguda 
 
Epiglotite 
- Doença grave causada normalmente pelo H. 
influenza tipo b (prevenção vacina Hib) 
- não se vê mais muito ultimamente pelo 
surgimento das vacinas para Haemophylus 
- Crianças entre os 2 - 7 anos (pico aos 3 anos) 
- Quadro mais grave: início abrupto, febre (alta), 
estridor inspiratório, dispneia (epiglote tomba 
sobre a via aérea), irritabilidade e agitação, 
disfagia, voz abafada, sialorreia, ausência de 
tosse, cianose (PO2 < 50 → toxemia) 
- criança fica bem dispneica e salivando muito, 
projeta o tórax para frente, fica com voz abafada 
- Epiglote vermelha e redonda → sinal do polegar 
ao raio X (nem sempre se faz, pois é um quadro 
urgente que precisa ser manejado rapidamente) 
- Situação gravíssima que requer hospitalização – 
intubação 
- Tratamento: 
antibioterapia (ceftriaxona 50mg/kg/dia) → 
melhora importante em 2 -3 dias (pode ser 
extubada) e depois mantém tratamento 
ambulatorial por 7 dias 
 
Laringite Viral 
- Acomete principalmente lactentes e pré-
escolares (pico 1-3 anos) 
- Fatores etiológicos: parainfluenza (74%), 
influenza, VSR, adenovírus 
 
Clínica e Diagnóstico 
- Febre baixa, congestão nasal, coriza (durante 1-
3 dias) 
- Evolução: tosse rouca (latido de cachorro), 
rouquidão (atinge laringe), estridor inspiratório, 
podendo ocorrer IRA nos quadros graves 
(inflamação da laringe, traqueia e brônquio com 
estreitamento) 
- Diagnóstico Clínico 
Tratamento 
- Dieta fracionada e hidratação e repouso vocal 
- Quadros leves: Dexametasona 0,6mg/kg VO ou 
corticoide inalatório (budesonida 2mg) 
- Quadros mais moderado: Quadro leve + 
Nebulização com adrenalina → Dose: 0,25 ml/5 
kg máximo 2ml (0,5mg/kg máximo 5mg 1:1000) 
diluída em 3 a 5 ml de SF0,9% (não usar em 
cardiopatia cianótica) 
- Oxigenioterapia (quando saturação < 93%) e 
intubação (se evoluir com piora) 
 
Laringite Estridulosa ou Espasmódica 
- Quadro típico: criança de 6 meses aos 4 anos 
que se deita bem e acorda durante a madrugada 
com estridor, tosse rouca paroxística e dispneia. 
Sem febre ou hipóxia. Associado à atopia (alergia) 
ou refluxo gastroesofagiano 
- Exame da orofaringe normal ou hiperemia 
laringea 
- Tratamento: umidificação do ar é útil, hidratar 
via oral, sempre tranquilizar a criança e a família 
- Pode ocorrer de recidivar nas noites seguintes 
ou piorar: usar dexametasona (Decadron) VO + 
corticoide inalatório, nebulização com adrenalina 
iniciando com O2 
 
Rinossinusite 
- na criança, os óstios de drenagem são menores, 
os seios são pequenos, não aerados 
Seios Paranasais 
- Seios maxilares: já estão presentes no 
nascimento → comprometimento a partir dos 2 
anos 
- Células etmoidais: já estão presentes no 
nascimento 
- Seio frontal: visto a partir de 6 anos no raio X → 
comprometimento a partir de 10 anos 
- Seio esfenoidal: inicia o desenvolvimento aos 7 
anos → comprometimento a partir dos 10 anos 
Fisiopatologia 
- Obstrução dos óstios de drenagem: edema faz 
acúmulo de secreções, podendo haver 
proliferação bacteriana 
- Alteração do batimento mucociliar: a secreção 
que era mucoide fica espessa pela superprodução 
de bactérias 
- Espessamento da secreção mucosa 
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- Superinfecção por bactéria 
Causas 
- Principais causas: rinofaringite aguda e rinite 
alérgica (complicações desses quadros) 
- Outras causas: corpo estranho nasal, desvio de 
septo e pólipos, hipertrofia adenoide, refluxo 
gastroesofágico, vasoconstritor nasal, cigarro, ar 
frio ou seco 
Etiologia 
- Bacteriana (70%): Streptococcus pneumoniae, H 
influenza, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus 
aureus, Anaeróbio 
- Viral: não é tão comum, mas pode ocorrer 
resfriado junto com comprometimento dos seios 
da face → VSR, rinovírus, influenza, parainfluenza 
Clínica 
- Persistência dos sinais de IVAS 
- Rinorreia e obstrução 
- Tosse noturna (por gotejamento pós nasal) e 
halitose 
- Febre (pensar em complicações) 
- Dor facial (cuidado ao avaliar, criança diz sim e 
não induzida), cefaleia 
- Conjuntivite e edema periorbitário 
Exame 
- Hiperemia nasal 
- Hipertrofia de cornetos 
- Secreção nasal purulenta e espessa: rinorreia 
apareceno lado comprometido 
- Secreção pós-nasal (faringe posterior) 
- Dor a palpação de seios da face (não se faz raio 
X na criança) 
Diagnóstico 
- Clínico 
Tratamento 
- Cura espontânea em 50% dos casos 
- Repouso, analgésico e antitérmico 
- Limpeza da cavidade nasal com SF0,9% ou 3% 
- Hidratação e elevação da cabeceira da cama 
(evitar gotejamento e tosse) 
- Descongestionantes sistêmicos e tópicos (até 3 
dias em criança maior): normalmente não se usa, 
mais em crianças maiores de 6 anos com 
entupimento muito intenso 
 
- Antibiótico: 
amoxicilina 40-80mg/kg/dia por 10 dias, outros 
medicamentos para alérgicos (cefalexina, 
cefuroxime, levofloxacin, macrolídeos) → 
geralmente se usa, pois há sintomatologia muito 
intensa 
 
- Corticoide (?): em criança com histórico 
alérgico, por curto período 
 
- Fitoterápico (?): está em pesquisas ainda, 
podem ajudar mas seu uso é controverso 
- Controle dos fatores predisponentes 
 
 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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22. Distúrbios do Sono 
Introdução 
- “meu filho não dorme”: isso é um problema da 
família toda, ocorrem brigas na família, por vezes 
a mãe fica com a maior parte da responsabilidade 
por questões culturais 
- Acolhimento do problema 
- Escuta ativa e empática 
- Nem tudo é falta de limites 
- Nem todo problema está no paciente 
- Nem tudo é problema 
Sono Normal – Revisão 
- Tempo total de sono diminui ao longo da vida e 
devemos lembrar que existe uma média de horas 
de sono recomendadas de acordo com a idade 
- Maturação do ciclo sono vigília: RN tem sono 
fragmentado, à medida que a criança vai 
crescendo, vai amadurecendo o ciclo e após 4 
anos o sono vira monofásico, perdendo a 
necessidade dos cochilos diurnos 
- Hipnograma: mostra os estágios do sono, sono 
REM (aumenta no final dos ciclos, importante 
para memória, sonhos, crescimento) e sono 
NREM (fase 3 é o sono profundo, é maior no 
começo do ciclo e vai diminuindo) 
- Tempo de sono REM e NREM: ao longo da vida, 
vamos diminuindo o sono REM (pois aprendemos 
menos) 
Mas Por Que Meu Filho Não Dorme? 
- Não dorme porque apresenta: insônia, 
distúrbios do ritmo, distúrbios respiratórios do 
sono, parassonias, distúrbios do movimento, 
hipersonolência → grandes síndromes de 
diagnóstico diferencial dos distúrbios do sono 
 
Queixas Mais Frequentes 
- Dificuldade para iniciar ou manter o sono: 
insônia (20-30%), distúrbios do ritmo (7%) 
- Manifestações que ocorrem durante o sono: 
parassonias (25%), distúrbios do movimento (1-
2%), distúrbios respiratórios (2-3%) 
- Manifestações diurnas: dificuldades cognitivas e 
escolares; hiperatividade, irritabilidade, 
distúrbios comportamentais; sonolência diurna 
(mais comum no adolescente) 
 
Distúrbios Respiratórios do Sono 
Apneia Obstrutiva do Sono 
- parada da respiração pela obstrução, existe 
esforço respiratório 
- Apneia obstrutiva do sono, adultos 
- Apneia obstrutiva do sono, crianças 
 
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos 
Ronco 
Desconforto 
respiratório 
Apneia (engasga 
enquanto dorme, fica 
sem ar, para de respirar) 
Cianose e palidez 
Agitação 
Sudorese profusa 
(acorda todo suado) 
Ronco ressuscitativo 
Enurese 
Sonolência excessiva 
(mais comum em crianças 
maiores, crianças 
pequenas não é comum) 
Problemas de 
aprendizado 
Alteração do 
comportamento 
(hiperatividade e 
agressividade) 
Retardo do crescimento 
Cefaleia matinal (comum 
nos maiores) 
 
Apneia Central do Sono 
- pensar em causa cerebral, não há comando 
cerebral, não se faz esforço, por exemplo 
imaturidade, medicações, etc 
- Apneia central do sono com respiração de 
Cheyne-Stokes 
- Apneia central decorrente de doenças médicas 
- Apneia central em razão de alta altitude 
- Apneia central em razão de uso de 
medicamentos ou substâncias 
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- Apneia central primária 
- Apneia central da infância 
- Apneia central da prematuridade 
- Apneia central emergente 
 
Alterações do Sono em Razão de Hipoventilação 
- quando se tem retenção de CO2 (hipercapnia) 
→ usa-se CPAP para aprimorar a ventilação 
pulmonar 
- Síndrome da obesidade e hipoventilação 
- Síndrome da hipoventilação alveolar central 
congênita 
- Hipoventilação de início tardio com disfunção 
hipotalâmica 
- Hipoventilação alveolar central idiopática 
- Hipoventilação em razão de uso de 
medicamentos e substâncias 
- Hipoventilação em razão de doenças médicas 
 
* Hipoxemia Relacionada ao Sono 
- baixa saturação de O2 durante sono sem causa 
identificada 
 
* Sintomas Isolados ou Variação da Normalidade 
- Roncos 
- Catatrenia: paciente faz barulho enquanto 
dorme, emitido na expiração, não é doença, é só 
um barulho 
 
* Consequências 
- Alteração do comportamento 
- Prejuízo intelectual 
- Mau desempenho escolar 
- Alteração postural 
- Hipertensão pulmonar 
- HAS (longo prazo, se vê mais quando adulto) 
- Visitas médicas frequentes 
- Piora da qualidade de vida 
 
* Diagnóstico de AOS 
- História clínica: alterações do exame físico → 
amígdalas (acima de grau 3 já são obstrutivas), 
fácies de respirador oral (olheiras, nariz elevado, 
lábio superior encurtado, boca aberta em 
repouso), alterações de postura, hipertrofia de 
concha nasal, presença de adenoide, palato 
ogival (palato fica profundo para dar espaço para 
o ar passar), mordida aberta anterior (cruzada) 
 
- Polissonografia: laboratório do sono ou 
domiciliar 
 
 
 
 
 
Expansor de palato 
 
 
* Classificação da AOS - IAH (Índice de Apneia e 
Hipopneia) 
- Adulto: leve (5-15/h), moderada (15-30/h) e 
grave (> 30/h) 
- Crianças: leve (1-5/h), moderada (5-10/h) e 
grave (> 10/h) 
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Tratamento 
1. Clínico 
- Corticoide nasal (Budesonida, Mometasona, 
Fluticasona) + inibidor de leucotrienos 
(Montelucaste) 
- Ortodontia e ortopedia funcional: expansor 
palatino 
- Acompanhamento interdisciplinar 
- CPAP: gera pressão positiva para descolabar a 
região 
OBS: budesonida é o mais acessível, porém os 
outros dois tem menos absorção sistêmica, então 
se puder dar preferência, usá-los 
2. Cirúrgico 
- Adenotonsilectomia 
- Uvulopalatofaringoplastia: ressecção do palato 
mole junto com a úvula, cirurgia rara e não se vê 
tanto atualmente 
- Glossectomia 
- Distração osteogênica da mandíbula: em 
síndromes que tem retroversão mandibular 
(queixo para trás), então se faz um avanço 
mandibular 
- Traqueostomia: em síndrome de Beckwith-
Wiedemann (macroglossia), paciente tem uma 
“língua gigante” 
* Resumo da Apneia Obstrutiva do Sono 
- Sono fragmentado 
- Ronco, sono agitado, sudorese noturna 
- Hipertrofia de amígdalas, adenoide e conchas 
nasais, palato ogival, mordida cruzada 
- Diagnóstico: história clínica + polissonografia 
- Conduta: montelucaste, corticoide nasal, 
adenoamigdalectomia, expansor palatino, 
fonoterapia, CPAP 
 
Parassonias 
 
- Despertar confusional (criança chora muito, mas 
não pede colo quando os pais chegam, não estão 
acordados), sonambulismo e terror noturno 
(criança grita, parece aterrorizada, acorda toda 
suada, com hiperemia, taquicardia, olhos 
arregalados, mas não lembra do que causou o 
“terror”) 
- Comuns na infância e diminuem com a idade 
- Geralmente ocorrem no início do sono (sono N3 
– sono mais profundo) 
- Privação de sono e agitação podem piorar a 
frequência e intensidade dos eventos 
- Conduta: higiene do sono, reduzir cafeína, evitar 
privação de sono,evitar acidentes (em caso de 
sonambulismo, esconder chaves, objetos 
perigosos, proteger escadas) 
- Quando muito sintomáticos ou quando paciente 
sob muito risco: clonazepam ou imipramina em 
baixas doses por 3 a 6 meses (raramente precisa) 
OBS: sonâmbulo não lembra do que aconteceu, 
se lembrar não é parassonia 
* Parassonias do NREM 
- mais comum 
- Despertares confusionais 
- Sonambulismo 
- Terrores noturnos 
- Distúrbio da alimentação relacionado ao sono: 
paciente se alimenta dormindo 
* Parassonias do REM 
- Distúrbio comportamental do sono REM: 
paciente executa o sonho por não ter a atonia 
muscular (diagnosticado em polissonografia) 
- Paralisia isolada recorrente do sono 
- Pesadelos: diferenciado do terror noturno pelo 
fato do paciente ter consciência do que o fez 
acordar, tem conteúdo 
* Outras Parassonias 
- Síndrome da cabeça explodida: literalmente tem 
a sensação de que a cabeça explodiu, por um 
barulho, etc 
- Alucinações relacionadas ao sono: paciente tem 
“insight” no período anterior ao sono 
- Enurese noturna: desde que não associada à 
apneia do sono 
- Parassonias devido a doenças 
- Parassonias devido ao uso de medicamentos ou 
substâncias 
- Parassonia não especificada 
 
* Sintomas Isolados 
- Sonilóquio: paciente que fala dormindo, não é 
uma doença em si, somente um achado 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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* Resumo das Parassonias 
- Distúrbios do sono REM: tem conteúdo, 
paciente tem consciência 
- Distúrbios do sono NREM: paciente não tem 
consciência, geralmente no sono N3, confusão 
 
Distúrbios do Movimento 
 
Relacionado ao Sono 
 
 
- Síndrome das pernas inquietas: paciente 
geralmente faz esse movimento o dia todo, e à 
noite acorda porque balança muito as pernas, faz 
contrações musculares (movimento de 
acelerador) em sequência e depois desperta 
- Distúrbio do movimento periódico dos membros 
inferiores: distúrbio isolado, sem ser síndrome 
das pernas inquietas → criança que ainda não fez 
a troca da dentição se faz abordagem mais com 
higiene do sono; caso maior, usa-se placa de 
bruxismo para não ocorrer desgaste dentário 
- Cãibras noturnas relacionadas ao sono 
- Bruxismo relacionado ao sono: paciente tem 
desgaste e retificação da dentição, apresenta 
cefaleia matinal, desconforto no rosto (pela 
pressão) 
- Distúrbio de movimento rítmico relacionado ao 
sono: head-banging, head-rolling, body-rocking 
(uma forma de “auto-ninar”, não é 
patognomônico do autismo, mas ocorre mais 
nesse quadro) 
- Mioclonia benigna do sono da infância (DD: 
epilepsia) 
- Mioclônus proprioespinal do início do sono: “dar 
um pulo” quando tira um cochilo, não gera 
problemas em geral 
- Distúrbios de movimento relacionados a uma 
desordem clínica e ao uso de substâncias não 
classificadas em outra parte 
 
* Síndrome das Pernas Inquietas 
- Necessidade irresistível de se mexer com 
sensações desagradáveis nos membros afetados 
- Piora a noite e em repouso 
- História familiar de SPI 
- DD com a “dor do crescimento” 
- Avaliar ferro → ferritina deve estar > 50mcg/L 
para a criança ficar bem 
- Ferro, gabapentina (> 6 anos, 100-600mg), 
clonazepam (0,25 a 0,5mg) → geralmente 
tratamento com ferro já resolve 
 
Distúrbios do Ritmo 
Circadiano 
- Atraso de fase: fuso horário atrasado → durmo 
tarde e acordo tarde, mas as horas de sono são as 
mesmas (trata-se com melatonina, pois é uma 
desregulação do ciclo circadiano) 
- Avanço de fase: fuso horário adiantado → 
durmo cedo e acordo cedo, mas as horas de sono 
são as mesmas 
- Padrão irregular de sono-vigília: paciente que 
não diferencia ainda dia e noite (ex: bebê) 
- Distúrbio do ciclo sono-vigília diferente de 24 
horas: a cada noite o paciente dorme mais tarde, 
comum em cegos (mas cegos socializados 
conseguem ativar despertadores) 
- Distúrbio dos trabalhadores de turno: paciente 
trabalha durante a noite e dorme durante o dia 
em horários fragmentados (trata-se com luz pela 
manhã e melatonina à noite) 
- Jet lag (mudança de fuso horário) 
- Distúrbios do ritmo circadiano não especificados 
OBS: queixa de “não consigo dormir cedo” → 
importante diferenciar atraso de fase de insônia, 
pois atraso de fase o paciente dormiria mais 
tempo se fosse permitido, na insônia de fato falta 
sono (tratada com indutor de sono) 
 
* Atraso de Fase 
- Início do sono mais tardio do que o apropriado 
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125 
- Dificuldade para acordar na manhã seguinte e 
fadiga à tarde 
- Recuperação parcial aos finais de semana 
1. Conduta 
- Fixar o horário de acordar todo dia 
- Antecipar 15min/dia o horário de dormir 
- Evitar as sonecas durante o dia 
- Evitar atividade física a noite: paciente com 
atraso de fase tem que fazer pela manhã 
- Fototerapia: expor o paciente à placa de luz 
branca de manhã (uma lâmpada branca forte já 
resolve) e evitar ao máximo exposição à luz à 
noite 
- Melatonina 0,5mg/dose 30min a 1h antes de 
dormir (essa dose geralmente é suficiente para 
pediatria, dificilmente se passa de 1mg) 
 
Hipersonias 
- Narcolepsia tipo I 
- Narcolepsia tipo II 
- Hipersonia idiopática 
- Síndrome de Kleine-Levin: paciente passa 
grande parte do tempo dormindo 
- Hipersonia em razão de doenças médicas 
- Hipersonia em razão de uso de medicamentos e 
substâncias 
- Hipersonia associada a doenças psiquiátricas 
- Síndrome do sono insuficiente (privação de 
sono) 
 
Insônia 
- Insônia crônica x curta duração 
- Higiene do sono inadequada 
- Insônia comportamental da infância: associação 
inadequada para início do sono, falta de limites 
- Insônia associada a condições médicas 
* Avaliação 
- Horário de deitar, dormir, acordar, levantar, 
cochilos 
- Ambiente de sono: cama, luz, temperatura, 
conforto 
- Sintomas noturnos e diurnos 
- Diário do sono 
- Laboratório: ferro 
- Actigrafia: eventualmente, aparelho que mede a 
rotina do sono 
- Polissonografia: suspeita de distúrbios 
respiratórios, epilepsia, insônia refratária ao 
tratamento 
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos 
Dificuldade para iniciar 
e/ou manter o sono 
Despertar antes do 
desejado 
Resistência para ir para 
cama 
Dificuldade para iniciar 
o sono e/ou voltar a 
dormir sem os pais ou 
cuidadores 
 
Fadiga, cansaço 
Alteração da atenção, 
concentração ou memória 
Prejuízo social, familiar ou 
acadêmico 
Irritabilidade ou distúrbio 
do humor 
Sonolência 
Hiperatividade, 
impulsividade, 
agressividade 
 
* Associação Inadequada ao Sono 
- tipo de insônia na qual a criança acorda várias 
vezes durante a noite mas precisam mamar para 
voltar a dormir → criança associa o peito com o 
início do sono 
- Prevalência: 25-50% das crianças entre 6 e 12 
meses, 30% com 1 ano, 15-20% entre 1 a 3 anos 
1. Fatores de Risco 
- Pais inseguros e ansiosos, depressão materna, 
temperamento da criança, coleito 
- Cólicas, RGE, dentição, alergias alimentares, 
doenças comuns na infância 
2. Comportamento dos Cuidadores 
- Fazer adormecer no colo 
- Pegar o lactente no colo imediatamente após o 
despertar noturno 
* Dificuldade no Estabelecimento de Limites e 
Resistência para Dormir 
- criança que “fica inventando coisa” para não 
dormir, pede para contar história, daí quer água, 
daí quer ir no banheiro, e etc 
- Prevalência: 10-30% das crianças, mais comum 
em maiores de 2 anos 
1. Fatores de Risco 
- Conflitos em relação à educação 
- Expectativas erradas dos pais 
- Temperamento da criança e comportamento 
opositor diurno 
2. Comportamento dos Pais 
- Pais pouco disciplinados e permissivos 
→ Orientações 
- Criar rotina diária de sono 
- Evitar brincadeiras e atividades agitadas antes 
de dormir 
- Evitar café, chás, chocolate, refrigerantes após 
17h 
- Evitar de alimentar na madrugada a partir de 6 
meses 
- Amamentarantes de dormir em outro ambiente 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
126 
- Quarto escuro, sem ruídos e aparelhos 
eletrônicos 
- Temperatura agradável 
- Adormecer na mesma cama que vai dormir a 
noite toda 
- Colocar a criança na cama acordada (sonolenta) 
- Estabelecer horários regulares (limites) para a 
criança dormir e acordar 
- Não criar associações negativas para o início do 
sono: “se não se comportar vou te botar para 
dormir” 
- Evitar de dormir mamando, embalada no colo, 
assistindo televisão, ou andando no carro 
- Objetos transicionais: os amiguinhos de dormir, 
paninhos; podem ser usados até 1 a 5 anos para 
ajudar a criança na fase de transição, desapegar 
dos pais 
→ Técnicas Comportamentais 
- Extinção: deixar chorar até dormir 
 
- Extinção gradual: deixar chorar um tempo, 
acolher, deixar chorar mais um tempo 
- Hora de dormir planejada 
- Despertar programado: acordar a criança no 
meio do sono para ela ficar com bastante sono 
- Reestruturação cognitiva 
- Técnicas de relaxamento 
- Restrição do sono 
→ Indicação para Tratamento 
Medicamentoso 
- Técnicas comportamentais ineficientes 
- Quebrar o ciclo do problema 
- Nos distúrbios do ritmo circadiano (atraso de 
fase), nas parassonias frequentes e distúrbios do 
movimento associados 
- Doença médica associada 
- Quando fatores estressores são muito 
importantes 
- Associada à mudança de fuso horário 
 
Casos 
 
Caso 01 
 
 
 
 
 
 
Disturbio de falta de limites 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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Caso 02 
 
Chora.... 
 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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Para ajudar iniciar o sono sozinha. 
 
 
 
 
 
Importante coloca limite para crianças. Para 
aprender o limite dela e o limite do outro. 
 
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23. Regurgitação do Lactente e Doença do Refluxo 
Gastroesofágico 
 
Conceitos 
- Refluxo gastroesofágico: retorno involuntário do 
conteúdo gástrico ao esôfago, atingindo algumas 
vezes a faringe, boca e vias aéreas superiores 
 
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): 
episódios de refluxo gastroesofágico mais 
intensos e de maior duração que podem 
promover complicações clínicas (ex: inflamação 
do esôfago, dor, dificuldade de ganho de peso) 
 
Regurgitação do Lactente (Refluxo Fisiológico) x 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
- 1 imagem: criança não muda semblante 
(“regurgitador feliz”) 
- 2 imagem: irritação, bebê se joga para trás 
(posição bastante comum), dor, provável doença 
do refluxo 
 
 
 
Fisiopatologia 
- Aumento da frequência do relaxamento 
transitório do EEI → refluxo do conteúdo gástrico 
ao esôfago promovendo manifestações clínicas. O 
bebê não nasce com o estreitamento 
diafragmático completo 
- é normal termos episódios de refluxo, mas a 
partir do momento que ficam frequentes e 
causam sintomas, tem-se o refluxo como doença 
 
Grupos de Risco para DRGE 
- Alergia ao leite de vaca 
- Asma: crises de asma por conta dos episódios de 
regurgitação 
- Doenças neurológicas: dificuldade de contenção 
do EEI, hipotonia muscular 
- Prematuridade: atraso da maturidade do EEI 
- Obesidade 
- Fibrose cística ou displasia broncopulmonar 
- Antecedente familiar de DRGE: sempre 
questionar na anamnese 
- Malformações congênitas do trato 
gastrintestinal 
 
Outras Condições 
- Hérnia hiatal: existe disfunção na JEG; pensar 
quando criança continua com sintomas após tto 
- Atresia de esôfago e fístula traqueoesofágica: 
não são muito frequentes; ocorre uma 
dificuldade de comunicação do esôfago com 
estômago ou comunicação com traqueia 
(podendo ter tosse ou regurgitação muito 
importante) 
- Pâncreas anular: pâncreas circunda o duodeno, 
o que dificulta passagem do conteúdo gástrico 
para o duodeno 
- Estenose hipertrófica de piloro: também 
dificulta passagem do conteúdo gástrico para o 
duodeno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Clínica 
 
Regurgitação do Lactente (Refluxo Fisiológico) 
- Ocorre em 60% dos lactentes 
- Inicia-se antes dos 2 meses de vida, aumenta em 
número e volume entre 2 e 4 meses (ocorre uma 
piora pela tentativa de sentar do bebê, faz flexão 
de abdome para sentar) e 90 a 95% dos casos se 
resolvem até 1 ano de vida 
- Não há necessidade de confirmação diagnóstica 
com exames quando tem refluxo fisiológico: 
deve-se fazer avaliação clínica e acalmar os pais 
- Ausência de choro ou irritabilidade após os 
episódios de regurgitação: é o “regurgitador feliz” 
- Ganho pôndero-estatural adequado: curvas 
estão normais 
- DNPM normal 
- Ausência de anormalidade metabólica, genética, 
infecciosa, alérgica ou de obstrução anatômica: 
bebê normal 
 
DRGE no Lactente 
- Baixo ganho ponderal 
- Choro e irritabilidade 
- Regurgitação recorrente: vários episódios por 
dia 
- Recusa alimentar ou interrupção das mamadas: 
chora muito, recusa o peito, luta contra o peito 
- Arqueamento do tronco: movimento na 
tentativa de pressionar a traqueia contra o 
esôfago 
- Apneia e bradicardia 
- Hiper-reatividade brônquica: associação por 
vezes com asma e sibilância. Tosse 
- Otite de repetição: por vezes o diagnóstico de 
DRGE é feito apenas pela queixa de otite de 
repetição. Bebês tem a tuba auditiva mais 
retificada facilita o refluxo 
 
Sinais e Sintomas de Alarme 
Doenças Obstrutivas ou 
Gastrintestinais 
Doenças Neurológicas e 
Sistêmicas 
Vômitos de aspecto bilioso 
Sangramento digestivo 
Vômitos com esforço 
significativo 
Vômitos iniciados após o 
6º mês 
Constipação ou diarreia 
Macro ou microcefalia 
Abaulamento de fontanela 
Convulsões 
Anomalias genéticas 
Hepatoesplenomegalia 
Doenças crônicas infecciosas 
Doenças metabólicas 
Abdome distendido ou 
doloroso 
Febre 
Letargia 
Deficiência de crescimento 
 
DRGE em Crianças e Adolescentes 
- Náusea matinal 
- Desconforto abdominal 
- Plenitude pós-prandial (estar muito cheio 
mesmo sem comer em demasia) 
- Eructação excessiva 
- Queimação retroesternal e/ou epigástrica 
(pirose) 
- Vômitos recorrentes 
- Tosse (conteúdo do estomago pode irritar 
região de faringe e laringe) 
- clínica mais parecida com a do adulto 
 
1. Manifestações Extraesofágicas 
- Tosse crônica 
- Sibilância e asma crônica 
- Rouquidão, pigarro, laringites de repetição 
- Infecção de garganta de repetição (faringites, 
amigdalites) 
- Aftas e erosões dentárias 
- Otites e sinusites de repetição 
- Pneumonias recorrentes 
 
Esofagite 
- Esofagite: complicação mais comum da DRGE 
- Lactente: predomínio de esofagite não-erosiva, 
com boa evolução 
- Quando há hérnia hiatal: esofagite mais 
importante. O tratamento evita estreitamento 
esofágico 
- Não há correlação entre gravidade de sintomas 
e esofagite 
- Hemorragia digestiva alta: raro 
- Odinofagia pode estar presente (gera recusa 
alimentar) 
- Disfagia sugere estenose esofágica (esôfago 
distal) 
- Esôfago de Barrett (epitélio colunar 
metaplásico): lesão pré-maligna, raro na criança. 
Associação com adenocarcinoma (mais raro 
ainda) 
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- imagem 2: porção distal do esôfago com erosão 
maior que 5mm (esofagite erosiva grau B de Los 
Angeles) e área de epitelização colunar- imagem 3: metaplasia 
- imagem 4: estenose 
 
Diagnóstico 
- História clínica: o diagnóstico é basicamente 
clínico, então muito importante detalhar 
- Exame físico: pode fornecer dados de 
complicações ou outras condições → massas, 
estenose de piloro, hepatoesplenomegalia, 
elevação da fontanela (hipertensão intracraniana) 
- Exames complementares: solicitados quando 
sinais de complicação 
 
* Regurgitação do Lactente 
- Critério de Roma IV: lactente saudável de 3 
semanas a 12 meses: 
. 2 ou mais episódios diários de regurgitação por 
pelo menos 3 semanas 
. Ausência de: náuseas, hematêmese, aspiração, 
apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade 
para alimentação ou deglutição, postura anormal 
(basicamente deve-se ter a regurgitação como 
sintoma isolado) 
 
DRGE do Lactente 
- Geralmente diagnóstico clínico 
- Regurgitação com irritabilidade ou perda de 
peso (pais falaram sobre regurgitação = perguntar 
sobre irritabilidade e choro após a ocasião) 
- Exames complementares: confirmação 
diagnóstica ou complicações (mas de preferência 
não se solicita) 
- Diagnóstico diferencial: doenças que causam 
vômitos (principalmente APLV) 
- Se boa aceitação alimentar e ganho ponderal 
normal: pensar em refluxo fisiológico 
 
DRGE + Alergia à Proteína do Leite de Vaca 
- Associação de DRGE + APLV ocorre em 16 a 42% 
dos lactentes (bastante elevada e comum) 
- Diagnóstico: teste terapêutico (retirar a proteína 
por um período e depois fazer a reexposição, se 
for em aleitamento materno se retira da dieta da 
mãe, quando em fórmula trocar por outra) 
- Sinais de alerta para diagnóstico de DRGE + 
APLV: dificuldade de ganho ponderoestatural, 
irritabilidade, choro excessivo, recusa alimentar, 
anemia, distúrbios do sono (fragmentado, 
agitado, choro), sintomas respiratórios 
DRGE na Criança e Adolescente 
- Geralmente diagnóstico clínico 
- Exames complementares: em situações 
específicas (esofagite, tratamento empírico não 
responsivo, sintomas extraesofágicos) 
 
DRGE e Asma 
- 25 a 75% das crianças com asma, apresentam 
DRGE na pHmetria 
- Atenção para: 
. Asma de difícil controle não responsivas ao 
tratamento com broncodilatadores e/ou 
corticosteroides 
. Asma associada aos sintomas digestivos 
(vômitos e pirose) 
. Asma com nítida exacerbação noturna 
(regurgitação quando deitado causa irritação e 
desencadeia crise) 
 
Exames Complementares 
EDA 
 
- Avalia mucosa esofágica (avalia a complicação 
esofagite) 
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- Lesões macroscópicas: esofagite, erosões, 
exudato, úlceras, estenoses e hérnia de hiato 
- Biópsia do esôfago: para diferenciar DRGE de 
outras causas (esofagite eosinofílica e o esôfago 
de Barrett) 
- Indicação: suspeita de esofagite (anemia 
ferropriva sem causa aparente, hematêmese e 
melena, disfagia, escolares e adolescentes com 
dor epigástrica e/ou pirose e dor torácica não 
cardiogênica) 
Seriografia 
 
 
- Exame radiológico contrastado de esôfago, 
estômago e duodeno 
- Anormalidades anatômicas: processos 
suboclusivos (anéis vasculares), estenose de 
esôfago, hérnia de hiato, estenose hipertrófica de 
piloro, volvo e pâncreas anular 
- já foi mais utilizado, hoje se usa mais em 
suspeita de estenoses, obstrução 
- Solicitar quando: vômitos persistentes, ganho 
ponderal insuficiente em lactentes e disfagia em 
crianças maiores 
 
Cintilografia Gastroesofágica 
- Não recomendado para diagnóstico e 
seguimento (baixa sensibilidade e especificidade 
para DRGE) → é mais utilizada para avaliar 
aspiração, principalmente em pacientes 
neurológicos 
- Ingestão de alimento marcado com 
radiofármaco 
- Detecta aspiração pulmonar em pacientes com 
sintomas respiratórios crônicos e refratários (o 
radiofármaco vai ser visto na árvore pulmonar) 
 
Ultrassonografia 
- Observa-se junção gastroesofágica e movimento 
dos fluidos líquidos após refeição 
- Baixa especificidade para DRGE 
- Avalia: estenose hipertrófica de piloro e má-
rotação intestinal 
- Não recomendado para diagnóstico de DRGE: 
importante saber, pois muitos profissionais 
solicitam esse exame, até pode avaliar a 
regurgitação, mas não avalia a intensidade e 
outras características importantes 
 
pHmetria Esofágica de 24 horas 
- Quantifica a frequência e duração dos episódios 
de refluxo ácido (pH<4) 
- É possível correlacionar episódios de refluxo 
com sintomas clínico (ex: paciente tosse e marca 
o horário que tossiu, posteriormente é analisado 
se houve correlação entre esse sintoma e 
episódios de refluxo) 
- Indicação: avaliação dos sintomas atípicos ou 
extraesofagianos (verificar se tem relação ou não 
com refluxo), avaliação da resposta ao 
tratamento e análises pré e pós-cirúrgicas 
 
 
 
Impedanciometria Intraluminal Acoplada à 
pHmetria Esofágica (IMP-pH) 
- Método mais recente para estudo dos distúrbios 
da motilidade esofágica (ainda se tem pouco 
acesso, não é muito utilizado, mais em grandes 
centros) 
- Detecta movimento do conteúdo intraluminal 
(refluxos ácidos, fracamente ácidos e não ácidos), 
análise do conteúdo refluído (líquido, gasoso ou 
misto), extensão que atinge e tempo de duração 
do evento 
- Limitação: ausência de parâmetros de 
normalidade para diferentes faixas pediátricas 
 
Resuminho dos Exames Complementares 
- Endoscopia digestiva alta: descarta esofagite 
- pHmetria: sintomas atípicos ou extraesofágicos, 
resposta ao tratamento e análises pré e pós-
cirúrgicas; detecta apenas o refluxo ácido 
- Impedanciometria: detecta todos os tipos de 
RGE, independentemente do pH, mas se tem 
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menor acesso ao exame. Vomito bilioso é um 
reflexo alcalino 
- Seriografia: anormalidades estruturais 
anatômicas (hérnia, estenose e volvo) 
- Cintilografia gastroesofágica: aspiração 
pulmonar 
- Ultrassonografia abdominal: estenose 
hipertrófica de piloro e má rotação intestinal; não 
tem utilidade no diagnóstico de refluxo sem essas 
suspeitas (não deve ser solicitada de rotina na 
suspeita de DRGE) 
 
Tratamento 
- Orientações: conversar e acolher os pais, é uma 
situação estressora 
- Medidas posturais e dietéticas 
- Tratamento farmacológico 
- Tratamento cirúrgico 
 
Objetivos Gerais do Tratamento 
- Resolver ou diminuir a intensidade do sintomas 
- Melhorar a qualidade de vida 
- Prevenir complicações da DRGE 
 
Orientações 
- Paciência: pais costumam ficar muito ansiosos 
nessas situações, gera preocupação 
- Evitar exposição passiva ao fumo 
- Posição vertical 20 a 30 minutos após mamada 
- Decúbito dorsal com cabeceira elevada (30 a 40 
graus): a inclinação ideal seria de corpo inteiro 
- Evitar bebê-conforto: compressão do abdome 
facilita ocorrência de RGE (pelo aumento da 
pressão) 
- Não se recomenda a posição prona: risco 
elevado de morte súbita 
 
 
 
Orientações Dietéticas 
- Evitar alimentos que diminuem o tônus do EEI 
ou aumentam acidez gástrica: alimentos 
gordurosos, frutas cítricas, tomate, café, bebidas 
alcoólicas e gasosas 
- Dieta fracionada: pequeno volume e várias 
vezes ao dia 
- Não dar líquidos juntamente com refeições 
principais: se a criança for insistente, fazer em 
pequenas quantidades 
- Evitar deitar logo após as refeições (2 horas 
após jantar) 
- Redução do peso corpóreo para crianças e 
adolescentes obesos 
- Espessar dieta dos lactentes 
 
1. Espessamento da Dieta - Fórmulas AR 
- Redução de 20% do teor de lactose 
- Substituição por carboidrato pré-gelatinizado 
que torna-se viscoso e denso ao entrar em 
contato com o ácido clorídrico 
- Redução do número de regurgitações e/ou 
vômitos 
- Não reduz refluxo ácido: reduz os episódios, 
mas não a acidez → portanto ajuda mais no 
refluxo fisiológico do que na DRGE 
 
* Tratamento Farmacológico 
- Procinéticos: domperidona,metroclopramida, 
bromoprida → foram praticamente abandonados 
na pediatria 
- Antagonistas de receptores H2: ranitidina → 
podem reduzir a acidez, mas idealmente deve ser 
evitado, usa-se em casos de refluxo muito 
significativos 
- Inibidores de bomba de prótons: omeprazol, 
esomeprazol → usados com cautela, 
preferencialmente não usar abaixo de 1 ano de 
idade 
 
1. Procinéticos 
- Aumenta tônus do EEI, melhora clearance 
esofágico e promove aceleração do esvaziamento 
gástrico 
- Reduz regurgitação, mas não reduz número e 
duração de refluxos ácidos 
- Não devem ser utilizados rotineiramente como 
drogas de escolha → caíram em desuso 
- Uso criterioso: podem provocar sintomas de 
liberação extrapiramidal, reações distônicas e 
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sonolência 
- Pequena margem de segurança entre dose 
terapêutica e tóxica 
- Drogas: domperidona, metoclopramida, 
bromoprida 
 
2. Antagonistas dos Receptores H2 
- Ação: inibe a secreção ácida basal, 
principalmente no período noturno → ajuda no 
sintoma dor 
- Poucos efeitos colaterais: cefaleia, fadiga, dor 
abdominal e diarreia 
- Pode evoluir com taquifilaxia: perda da 
capacidade de tamponamento ácido dos anti-H2 
em algumas semanas, limitando seu uso em casos 
mais graves de DRGE e nas esofagites erosivas 
- Droga: ranitidina 
- Utilizada em DRGE leve, não responsiva às 
medidas posturais e alimentares 
 
3. Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) 
- Usado em lactentes acima de 1 ano 
- Casos mais graves e não responsivos aos anti-
H2: esofagite erosiva, estenose péptica do 
esôfago ou esôfago de Barrett, pacientes 
neurológicos ou com de doença respiratória 
crônica associada à DRGE 
- Drogas: omeprazol, lansoprazol e esomeprazol 
- Forma MUPS (multiple unit pellet system): 
microgrânulos com invólucro acidorresistente ou 
comprimidos com microgrânulos dispersíveis (são 
pequenas cápsulas que são abertas no duodeno, 
onde ocorre melhor absorção) 
- Efeitos colaterais: cefaleia, fadiga, dor 
abdominal, diarreia, erupção cutânea 
 
Tratamento Cirúrgico 
- Técnica mais utilizada: cirurgia de Nissen 
(fundoplicatura de esôfago distal) 
 
1. Indicações 
- Doença de base (hérnia hiatal, apneia) 
- Tratamento medicamentoso refratário 
- Pacientes com encefalopatia crônica, 
neuropatas 
- Esofagite de refluxo não responsiva ao 
tratamento 
- Doença pulmonar grave, com risco de aspiração 
OBS: Pacientes neurológicos que se alimentam 
por gastrostomia não necessitam de 
fundoplicatura preventiva, exceto se apresentar 
DRGE concomitante → é frequente que se 
indique o combo fundoplicatura + gastrostomia, 
mas nem sempre existe necessidade 
 
Resumo 
- Regurgitação seguida de choro e perda de peso: 
considerar doença de refluxo gastroesofágico 
- Regurgitação sem desconforto ou perda de 
peso: considerar refluxo fisiológico 
- Sempre considerar o diagnóstico de APLV em 
crianças com refluxo persistente 
- Diagnóstico geralmente clínico (evitar exames 
ou utilizá-los em situações de necessidade) 
- Exames: pHmetria avalia episódios de refluxo; 
EDA avalia lesões pelo refluxo (esofagite); 
Seriografia avalia alterações anatômicas 
(estenose); Ultrassonografia não deve ser 
solicitada para avaliação de refluxo (com exceção 
de suspeita de obstruções como hipertrofia de 
piloro) 
- Tratamento é baseado em medidas posturais e 
dieta. Quando necessário, prescreve-se 
medicamento 
- Tratamento medicamentoso: 
• Antiácidos (casos mais leves), 
• Inibidor de bomba (evitar antes de 1 ano) 
• e Procinéticos (foram abandonados). 
• Uso com critério 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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24. ANEMIAS 
 
Definição 
- Redução da concentração sanguínea de 
hemoglobina. 
- OMS – anemia: 
• . Menores de 5 anos e gestantes: Hb < 11 
• . 6 a 12 anos: < 11,5 
• . 12 a 14 anos e mulheres: < 12 
• . Homens adultos: < 13 
Mecanismos Principais 
- Falta de produção: não produzo hemácias 
- Excesso de destruição: estou destruindo 
hemácias 
- Perdas hemorrágicas: estou perdendo hemácias 
- para ter anemia, tem que se encaixar em um 
desses critérios 
-> Evolução/Maturação celular: pró-eritroblasto -
> se desenvolve ao longo do tempo até se 
transformar no reticulócito -> isso dentro da 
medula óssea -> a hemácia é liberada na corrente 
sanguínea 
- Nós temos um pouco de reticulócitos no sangue 
-> em situações de anemias hemolíticas com 
redução de hemácias -> a medula óssea começa a 
mandar células jovens (reticulócitos) para o 
sangue 
* Desvio a esquerda: em situação de infecções -> 
células novas vão ser produzidas e liberadas na 
corrente sanguínea pela necessidade -> quanto 
mais à esquerda o desvio mais grave a infecção -> 
lembrar que se tiver células brancas jovens em 
excesso no sangue e não tiver infecção devemos 
pensar em leucemia 
 
Falta de Produção 
- Falta de tecido eritropoiético 
- Invasão de medula óssea por elementos 
malignos 
- Deficiência de elementos essenciais à formação 
de eritrócitos (ex: ferro) 
 
* Excesso de Destruição 
 
1. Agressão ao Eritrócito 
- Desordens imunológicas: incompatibilidade 
materno-fecal, anemia hemolítica autoimune 
após exposição a agentes infecciosos e drogas, 
doenças do colágeno 
- Destruição não mediada por anticorpos: 
toxicidade primária por drogas, infecções 
parasitárias (malária, clostridium) 
 
2. Defeitos do Eritrócitos 
- Distúrbio hereditários da membrana 
eritrocitária: esferocitose, eliptocitose 
- Defeitos da síntese de hemoglobina: 
talassemias, doença falciforme 
- Deficiências enzimáticas: G6PD, piruvato-
quinase, fosfofruto-quinase (enzimas envolvidas 
na formação das hemácias) 
* Perda Hemorrágica 
- Agudas (ex: trauma) 
- Crônicas (ex: alergia alimentar -> inflamação 
intestinal -> perdas crônicas de sangue) 
 
Citologia das Células Sanguíneas 
- 1 linha: série vermelha → até antes do 
reticulócito, é tudo dentro da medula, após o 
reticulócito as células já estão no sangue; pode-se 
enviar pro sangue a hemácia pronta ou o 
reticulócito (se tiver muita hemólise); 
 
- 2 linha: células brancas → quando o 
hemograma está com aumento de bastonetes, 
existe um desvio à esquerda, ou seja, células 
jovens estão precisando ser enviadas ao sangue, 
pois existe uma infecção; 
 
- 3 linha: plaquetas → se tem megacariócitos no 
sangue, são células jovens que estão sendo 
requisitadas, pode ser neoplasia (leucemia); 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
136 
 
Anemia ferropriva 
Introdução 
- Anemia mais comum em pediatria (95% de 
todas as anemias) 
- Revisão 1996-2007: prevalência de 53% de 
anêmicos no Brasil 
- 6-24 meses: risco 2x maior comparado a 
crianças de 25-60 meses → pelo crescimento 
acelerado e necessidade aumentada de ferro 
- OMS: 2 bilhões de pessoas com deficiência de 
ferro no mundo 
 
Escassez de Ferro 
- Dieta inadequada: principal fator, desmame 
precoce, uso prolongado de leite de vaca, baixo 
nível socioeconômico, alimentação pobre em 
ferro 
- Aumento nas necessidades corpóreas de ferro: 
lactentes e adolescentes → crescimento 
acelerado e maior necessidade de ferro 
- Baixos estoques de ferro ao nascimento: RN 
prematuro e RN de baixo peso → nos bebês, 
ocorre estoque de ferro hepático, por isso um RN 
prematuro pode nascer com estoques 
diminuídos; 
- Perdas sanguíneas intestinais: parasitoses 
intestinais, alergia ao leite de vaca, divertículo de 
Merkel (raro) 
- Déficit de absorção: acloridria (ex: uso 
prolongado de omeprazol), gastrite atrófica 
(atrofia da mucosa gástrica- menos ácido), 
síndrome da má absorção (doença celíaca, Crohn 
-> inflda mucosa GI diminui absorção) 
 
Instalação da Anemia Ferropriva 
- Reservas de ferro normais (come alimentos com 
ferro, hemograma e ferritina normais) → Baixa 
ingestão de ferro (não come alimentos com ferro, 
hemograma normal, ferritina normal) → Baixa 
reserva de ferro (não come alimentos com ferro, 
hemoglobina normal, ferritina baixa) → Anemia 
por deficiência de ferro (não come alimentos com 
ferro, hemograma baixo e ferritina baixa) 
- lembrar que anemia ocorre por uma evolução, 
não ocorre do nada 
 
Apresentação Clínica 
- Ferropenia de instalação insidiosa, sinais pouco 
visíveis 
- Atraso do DNPM em lactentes e déficit cognitivo 
em escolares 
- Alterações no crescimento: queda nos percentis 
de peso e estatura 
- Alterações neurocomportamentais: 
irritabilidade, sonolência diurna, diminuição da 
atenção e do rendimento escolar, piora da 
síndrome das pernas inquietas 
- Perversão do apetite e agressão: criança come 
terra, tijolo; 
- Diminuição da tolerância aos exercícios 
 
Diagnóstico Clínico 
 
- Idade: 2 primeiros anos de vida e adolescência 
- Prematuridade 
- História alimentar pobre em ferro 
- Perdas sanguíneas evidentes 
- Ferro medicamentoso profilático/terapêutico 
(não utilizado) 
- Alergia alimentar 
- Perda do apetite 
- Adinamia: falta de ânimo, lentificação 
- Indisposição geral, fraqueza 
- Sonolência 
- Infecções de repetição 
- Menor resistência ao frio 
 
* Exame Físico 
- Palidez cutâneo-mucosa 
- Sopro cardíaco 
- Taquicardia 
- Atraso do crescimento 
- Coiloníquia (unha em forma de colher) 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
137 
- Quelite angular: inflamação do ângulo da boca 
(frequente também em quadro viral agudo) 
- Glossite: inflamação da língua (ex: língua 
geográfica, língua lisa, perda de papila) 
- Candidíase orofaríngea: sapinho 
- Gastrite e alterações na secreção gástrica 
- Síndrome anêmica: fadiga, astenia, dispneia, 
palpitações e tontura 
 
 
 
 
* Lembrar 
- Deficiência de ferro é mais comum antes dos 
dois anos 
- Período de maior desenvolvimento cerebral 
- Consequências cognitivas a longo prazo 
 
Diagnóstico Laboratorial 
Hemograma, ferritina, saturação de transferrina, 
ferro sérico, CTCF e CLCF (Capacidade total e 
latente da combinação do ferro) 
 
- Estoque: ferritina -> maior concentração no 
fígado 
- Transporte: transferrina 
- Funcional: a própria hemácia -> hemoglobina 
- Exames na Prática → pede-se exames de 
HEMOGRAMA E FERRITINA para diagnóstico de 
anemia (PROVA) 
 
* Sinal Verde – Normal 
- Hemoglobina normal 
- Ferritina normal 
- Ferritina > 12 µg/L (menores de 5 anos) 
- Ferritina > 15 µg/L (maiores que 5 anos) 
 
* Sinal Amarelo – Deficiência de Ferro 
- Hemoglobina normal 
- Ferritina baixa (é o primeiro que altera) 
- Ferritina < 12 µg/L (menores de 5 anos) 
- Ferritina < 15 µg/L (maiores de 5 anos) 
 
* Sinal Vermelho – Anemia Ferropriva 
- Hemoglobina baixa 
- Microcitose com hipocromia (VCM baixo) 
- Ferritina baixa 
- Ferritina < 12 µg/L (menores de 5 anos) 
- Ferritina < 15 µg/L (maiores de 5 anos) 
 
 
*ferro sérico não serve. Se comeu carne por 
exemplo vai ficar alto. 
 
 
 Deficiência 
de Ferro 
Anemia 
Ferropriva 
Hemoglobina Normal ↓ 
VCM Normal ↓ 
Ferritina 
sérica 
(primeiro que 
altera) 
↓ ↓ 
Ferro sérico ↓ ↓ 
CLCF ↑ ↑ 
 
- VCM (volume corpuscular médio) → é o volume 
do corpo das hemácias, está baixo na anemia, 
caracterizando microcitose; e está normal na 
deficiência de ferro pois ferritina não tem 
interferência no volume da hemácia, está fora da 
hemácia; 
- CLF (capacidade de ligação de ferro/avidez da 
hemácia por ferro) → tanto na deficiência 
quanto na anemia está alto, pois como há falta de 
ferro, a hemácia está “com fome” de ferro; 
importante salientar que se o valor estiver baixo, 
o paciente não tem “fome de ferro”, portanto 
não vai absorver mais o suplemento; 
- ferritina está baixa nas duas situações 
 
Anemia Ferropriva (Hipocrômica e 
Microcítica) – Diagnóstico Laboratorial 
- Depleção dos estoques de ferro no fígado, baço 
e medula óssea, caracterizada pela diminuição da 
ferritina sérica (< 12 mcg/Dl) 
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138 
 
- Declínio do ferro sérico e aumento da 
capacidade de ligação do ferro (CLF) 
 
- Há diminuição da hemoglobina, do volume 
corpuscular médio (VCM), da hemoglobina 
corpuscular média (HCM) → HCM é tipo igual ao 
VCM, mas é mais sobre densidade da 
hemoglobina 
 
- Reticulócitos normais ou reduzidos: podem 
estar reduzidos, pois a produção de hemácias 
pode estar comprometida pela redução do ferro 
→ na anemia hemolítica existe mais reticulócitos 
no sangue, pois há ferro para ocorrer produção, 
enquanto na anemia ferropriva não há ferro para 
ocorrer a produção. 
Hipocromia 
- HCM: hemoglobina corpuscular média = peso da 
hemoglobina dentro da hemácia 
- CHCM: concentração de hemoglobina 
corpuscular média = concentração da 
hemoglobina dentro da hemácia 
- quanto maior esse valor, mais colorida está a 
hemácia e portanto mais ferro tem dentro dela, e 
quanto menor esse valor, mais pálida fica a 
hemácia e menos ferro tem dentro dela; 
 
 
 
Microcitose 
- VCM (volume corpuscular médio) está reduzido 
na anemia ferropriva 
- algumas hemácias tem volume menor em 
relação a outras por ter menos ferro dentro da 
célula -> muitas hemácias com menos ferro 
dentro delas 
 
Anisocitose 
- red cell distribuition width (RDW): tamanho 
distribuído das células vermelhas → células 
assumem tamanhos diferentes, e quanto maior a 
diferença de tamanho entre as células, maior o 
valor do RDW 
- ex: quando se está perdendo ferro, não se perde 
de forma regular, algumas células se esvaziam 
antes das outras → RDW tem a ver com 
movimento 
- se eu estou perdendo ferro ou ganhando, eu 
tenho movimento, então o RDW aumenta 
- quando todas as células perderam ferro, o RDW 
está baixo, pois as células terão tamanhos 
pequenos iguais 
- RDW normal pode ser uma paciente anêmico ou 
não → posso ter as células totalmente cheias ou 
vazias do mesmo tamanho 
 
Poiquilocitose 
- eritrócitos anormais 
- formatos diferentes das hemácias 
Diagnóstico Diferencial de 
Anemia Hipocrômica e 
Microcítica 
- Talassemia e traço talassêmico (principal DD) → 
defeito da hemoglobina, pode ser avaliada por 
eletroforese de hemoglobina 
- Doenças crônicas: colites, alergia ao leite de 
vaca 
- Infecções agudas 
- Intoxicação por chumbo (quando um paciente 
que trata e não responde) 
- Neoplasias: podem ser avaliadas por PCR, LDH 
- Deficiência de cobre 
 
 
 
Prevenção 
- Dieta equilibrada, com carne, vegetais e frutas 
- Evitar alimentos inibidores próximo às refeições: 
chás (quelam o Fe), café e leite de vaca 
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- Controle de infestações parasitárias 
- Suplementação medicamentosa com ferro 
elementar 
- A contraindicação de uso de leite de vaca in 
natura, não processado, em pó ou fluido antes 
dos 12 meses (limitação de consumo de 
500ml/dia após os 12 meses) também é uma 
estratégia reconhecidamente protetora contra a 
deficiência de ferro e o desenvolvimento de 
anemia ferropriva. 
- Estilos de vida optantes por regimes de 
alimentação restritos para o uso de carnes e 
alimentos fontes de ferro hemínico requerem 
igualmente acompanhamento nutricional 
adequado, com apoio de nutricionistas 
especialistas para garantir o consumo adequado 
de ferro e ou suplementação profilática sempre 
que necessário. 
 
Ferro Heme e Não Heme 
- Ferro heme (carne): 2,8mg de ferro por 100g de 
carne, tem absorção de 20 a 30% 
 
- Ferro não heme (vegetais): Absorção de 2 a 
10%, tendo como facilitador da absorçãoo ácido 
ascórbico e inibidores da absorção os fitatos, 
taninos, cálcio e fosfatos 
 
Suplementação de Ferro na Prevenção 
- todo bebê acima de 3 meses que esteja em 
aleitamento materno ou usando fórmula em 
quantidade menor que 500mL vai receber ferro 
profilático 1 mg/kg/dia até 2 anos 
- bebês pré termo vão precisar receber mais ferro 
→ nasceu antes, não teve aquele estoque 
hepático de ferro do bebê termo → quanto 
menor o bebê, mais ferro ele vai precisar 
proporcional ao peso 
 
Suplementação de Ferro na Prevenção 
Recém-nascidos a termo, 
de peso adequado para a 
idade gestacional em 
aleitamento materno 
exclusivo ou não OU em 
uso de menos de 500mL 
de fórmula infantil por 
dia (a partir do 3° mês de 
vida) – PROVA 
1 mg/kg/dia 
Até 2 anos 
Recém-nascidos a termo 
com peso inferior a 
2mg/kg/dia 
Até 1 ano 
1mg/kg/dia 
Até 2 anos 
2500g (a partir de 30 
dias) 
Recém-nascidos pré 
termo com peso entre 
2500 a 1500g (a partir do 
30º dia) 
2mg/kg/dia 
Até 1 ano 
1mg/kg/dia 
Até 2 anos 
Recém-nascidos pré 
termo com peso entre 
1000 e 1500g 
3mg/kg/dia 
Até 1 ano 
1mg/kg/dia 
Até 2 anos 
Recém-nascidos pré 
termo < 1000g 
4mg/kg/dia 
Até 1 ano 
1mg/kg/dia 
Até 2 anos 
 
 
 
Tratamento 
- Objetivos: normalizar a hemoglobina e repor os 
estoques de ferro 
 
- Ferro elementar: dose terapêutica de 3 a 5 
mg/kg/dia em 2 tomadas 
 
- Tempo: 6 a 8 semanas após a normalização da 
hemoglobina para reposição dos estoques de 
ferro → considerando que o aumento da Hb em 
30 dias = 1g/dL 
 
- Ácido ascórbico (vitamina C): auxilia na absorção 
de ferro 
 
- Ferro endovenoso: situações especiais 
 
- Transfusão de sangue: casos graves 
 
* Suplementos de Ferro Disponíveis 
- Sais Ferrosos/ Sulfato ferroso: Mais barato, 
absorção rápida; administrado 30min a 1h antes 
das refeições; mais efeito colateral (náusea, 
diarreia ou constipação); 
- Sais Férricos e Quelatos: Mais caros, menos 
efeitos colaterais. Podem ser ingeridos em jejum 
ou junto às refeições. 
 
- Sulfato ferroso solução oral 125 mg/ml 
- 25 mg de ferro elementar por ml 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
140 
- 1ml= 25 gotas 
- 1 gota = 1 mg 
 
- Ferripolimaltose solução oral 50 mg/ml 
- 50 mg de ferro elementar por ml 
- 1ml = 20 gotas 
- 1 gota = 2,5 mg 
 
- Glicinato férrico 250 mg/ml 
- 50 mg de ferro elementar por ml 
- 1ml = 20 gotas 
- 1 gota = 2,5 mg 
 
25. Linfonodomegalia e câncer 
Por Bianca Ferreira XL 
➢ Adenomegalia (hiperplasia de linfonodo, linfadenopatia): aumento de um ou mais 
linfonodos 
➢ Linfadenite: aumento do linfonodo com sinais de inflamação. 
➢ Generalizada (25% dos casos): aumento de 2 ou mais grupos de linfonodos em 
regiões não contíguas. 
➢ Localizada (75% dos casos): 1 único linfonodo ou grupos de linfonodos responsáveis pela 
drenagem de uma área anatômica. 
➢ Linfonodos palpáveis são comuns na infância (44% das crianças saudáveis). 
➢ Linfadenopatia: tamanho, número e características. 
➢ Introdução: 
o Geralmente associados a patologia benigna e autolimitada. 
o Resposta transitória a patologia local ou generalizada. 
o Pode ocorrer como sinal precoce ou parte do quadro clínico de uma doença maligna 
ou grave. 
o Linfonodos normais: pequenos, móveis, fibroelásticos, indolores. 
▪ Occipital, submandibular, auricular e axilar: 0,3 – 0,5cm. 
▪ Cervical e inguinal: 1,0 – 1,5cm. 
o Linfonodos palpáveis a partir da 6ª semana de vida. 
o No período neonatal, não conseguem ser palpáveis, com exceção de pequenos 
linfonodos occipitais. 
o Atenção para linfonodos com características que diferem do normal ou 
palpáveis em regiões supraclaviculares, epitrocleares ou poplíteas. 
➢ Causas: 
o Infecciosas: Brucelose Coxsackie, Doença da arranhadura do gato, Hanseníase, 
Herpes simples e varicela-zoster, Hepatites, HIV, Infecções bacterianas, Infecções 
de vias aéreas superiores, Leishmaniose, Mononucleose e síndromes mono-like, 
Rubéola, Sífilis, Toxoplasmose, Tuberculose e Tularemia. 
o Autoimunes: Artrite idiopática juvenil, Artrite reumatoide, Dermatomiosite, Lúpus 
eritematoso sistêmico, Síndrome de Sjögren. Não são comuns em pediatria. 
o Neoplasias: Leucemias, Linfomas, Metástases, Neoplasias cutâneas, Sarcoma de 
Kaposi. 
o Iatrogênicas: Doença do soro e Medicamentos. 
o Outras: Beriliose, Doenças de depósito, Doença de Kawasaki, Doença de Kimura, 
Efeito adverso pós-vacinal (vacina BCG), Hiperplasia angiofolicular, 
Hipertireoidismo, Histiocitose, Linfadenite de Kikuchi, Sarcoidose, Silicose. 
➢ Diagnóstico: 
o História clínica cuidadosa. 
o Exame físico detalhado. 
o Podem ser necessários exames complementares. 
➢ Exames complementares: 
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“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
141 
o Hemograma. 
o Sorologias (mais comuns): 
▪ Vírus Epstein-Barr. 
▪ Citomegalovírus. 
▪ HIV. 
▪ Toxoplasmose. 
▪ Sífilis. 
▪ Rubéola. 
o Provas de atividade inflamatória (LDH, PCR, VHS) 
o Culturas de material biológico. 
o Teste tuberculínico. 
o Exames de imagem: RX toráx, US, TAC e RNM. 
o Exame anatomopatológico do gânglio. 
➢ Conduta: 
o Quando conduta expectante nas adenomegalias? 
▪ Criança em BEG. 
▪ LNM localizada. 
▪ Móvel, indolor, não coalescente. 
▪ Sem outras alterações de exame físico. 
▪ Exames laboratoriais iniciais normais 
▪ Provável linfonodo REACIONAL → acompanhar involução (por 15 dias). 
o Quando utilizar antibiótico? 
▪ Febre. 
▪ LNM localizada. 
▪ Sinais flogísticos (dor, calor, rubor). 
▪ Linfadenite bacteriana (Strepto/Stafilo): 
• Amoxicilina + clavulanato ou cefalosporina de 2ª geração. 
• Se abscesso: drenagem cirúrgica + cultura. 
• Regressão: 10-15 dias. 
o Quando biopsiar um Linfonodo? 
▪ Supraclaviculares, cervicais inferiores, epitrocleares e poplíteos. 
▪ Alto risco para malignidade. 
▪ Características desfavoráveis. 
▪ Aderência a planos profundos, endurecido. 
▪ Não regressão após investigação negativa e/ou tratamento específico. 
▪ Sintomas sistêmicos associados: anemia, febre persistente, emagrecimento, 
hepatoesplenomegalia, comprometimento mediastinal. 
 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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26. Diagnóstico precoce do câncer em pediatria 
Por Bianca Ferreira XL 
➢ Terceira causa de óbitos de 1 a 14 anos (12% entre 2009 e 2013). 
➢ 12.600 casos novos por ano na faixa etária de zero a 19 anos. 
➢ Sinais e sintomas: 
o Febre de origem obscura. 
o Dor óssea e/ou articular. 
o Cefaleia e sinais e sintomas neurológicos (tumores do SNC ou metástases). 
o Dor e/ou aumento de volume abdominal (neuroblastomas e nefroblastomas). 
o Palidez (leucemia). 
o Linfonodomegalia. 
➢ Linfonodomegalia: a criança possui, relativamente ao adulto, mais tecido linfoide e 
maior reatividade dos linfonodos aos estímulos antigênicos. 
➢ Sinais e sintomas: 
o Sangramentos, equimoses e petéquias. 
o Perda de peso/prurido → menos comuns em crianças. 
o Puberdade precoce. 
o Anomalias congênitas. 
o Exoftalmia: retinoblastoma. 
o Estrabismo: retinoblastoma e tumores do SNC principalmente no quiasma óptico. 
o Leucocoria: retinoblastoma. 
o Nódulos subcutâneos: cânceres ou doenças reumáticas. 
➢ Leucemias ou leucoses: 
o 30-40% dos cânceres em crianças. 
o LLA (80%) → pico de incidência entre 2-4 anos. 
o LMA (15 a 20%) → <1 ano e adolescentes. 
o LMC (5%) → após 4 a 6 anos. 
o Resulta de proliferação descontrolada de linfócitos imaturos, de causa 
desconhecida. 
o Atualmente,tem índice de cura de 70% (LLA). 
o Leucemias mieloides costumam ter associação com S. Down e radiação 
ionizantes → pior prognóstico e pior resposta a quimioterapia. 
o Febre, petéquias e púrpuras em 50% dos casos → ↓ das plaquetas e menor 
respostas imunológicas à infecções. 
o Dor óssea em 25%. 
o Hepatoesplenomegalia em 60%. 
o Linfonodomegalia em 50%. 
o Citopenias únicas ou múltiplas (99%): 
▪ Leucopenia (15%) ou leucocitose (50%) com blastos (células imaturas e 
anômalas vindas da medula óssea). 
o LLA - LABORATÓRIO E IMAGEM: 
▪ Hemograma com plaquetas. 
▪ Desidrogenase lática (LDH). 
▪ Aspirado de medula óssea (mielograma). 
o Diagnóstico diferencial: 
▪ Infecções crônicas pelo EBV. 
▪ Citomegalovírus. 
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▪ Púrpura trombocitopênica: há somente diminuição de plaquetas, as outras 
células estão normais. 
▪ Anemia aplástica: o que diferencia a anemia aplástica da leucemia é o 
mielograma (na anemia aplástica só tem tecido gorduroso na medula, sem a 
presença de células neoplásicas). 
➢ Tumores cerebrais: 
o 20% cânceres em <15 anos. Pico na primeira década. 
o Tríade clássica: cefaleia matinal, vômitos e papiledema (<30% das crianças). 
o Aumento do perímetro cefálico, paralisias de nervos cranianos, disartria, ataxia, 
hemiplegia, papiledema, hiperreflexia, convulsões, alteração de personalidade, 
visão turva, diplopia, puberdade precoce. 
o Localização e frequência de tumores cerebrais: 
▪ Tumores na fossa posterior → demoram a elevar a PIC. Crianças não são 
comuns terem sintomas associados ao aumento da PIC. 
 
o Diagnóstico: 
▪ Suspeita clínica. 
▪ TC/RM. 
➢ Linfomas: 
o 15% dos cânceres em crianças. 
o O termo linfoma se refere a proliferação maligna de células linfoides, 
usualmente originadas de tecidos linfoides (linfonodos, baço e timo). 
o A forma mais comum em crianças é a doença de Hodgkin. 
o A Doença de Hodgkin responde por 50% dos linfomas em crianças, sendo que 
a maioria ocorre entre 10 e 16 anos. 
o Manifestações: adenopatia indolor cervical (70 a 80%) ou supraclavicular (25%); 
massa mediastinal em 50%. Outros: fadiga, anorexia, perda de peso, febre, suor 
noturno, prurido, tosse. 
o Tratamento: quimioterápico. 
➢ Neuroblastoma: 
o 7% dos cânceres em crianças, 75% antes dos 4 anos. 
o Dor óssea, dor abdominal, anorexia, fadiga, perda de peso, irritabilidade. 
o Massa abdominal indolor (65%) → cresce bastante antes de dar algum 
sintoma, adenopatia, proptose (queda da pálpebra), equimose periorbital (olhos de 
guaxinim), massas cranianas, nódulos subcutâneos, hepatomegalia, compressão da 
medula. 
o Deriva de tecido torácico neural dos gânglios simpáticos ou medula adrenal. 
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o Pode sofrer regressão espontânea ou transformação para um tumor benigno 
(após estadiamento). 
o Diagnóstico: 
▪ LABORATÓRIO: anemia (60%), elevação dos ¹ácidos vanil-mandélico e 
¹homovanílico na urina (90%). 
• ¹São metabólitos da adrenalina. 
▪ IMAGEM: tumor com calcificações. 
➢ Tumor de Willms ou Nefroblastoma: 
o Responsável por 5 a 6% de todas as neoplasias na infância. Origina-se no tecido 
renal. 
o Idade mais comum entre 2 e 5 anos. 
o Manifestação mais comum: massa abdominal assintomática (83%). 
o Outras: febre (23%), hematúria (21%), hipertensão (25%), malformações do TGU 
(6%), aniridia (ausência de íris) e hemihipertrofia. 
o Diagnóstico: clínico, hemograma, QUE (urina). USG abdome e TC abdome. 
o Tratamento: cirurgia com ou sem QT. 
➢ Retinoblastoma: 
o É congênito. 
o Acomete 1 em 20.000 nascidos vivos. 
o 80% dos casos, o diagnóstico é feito em até 3 a 4 anos. 
o 90% de cura se tumor localizado (quando detectado precocemente) 
o Leucocoria (60%), estrabismo (20%). 
o Diagnóstico através de exame oftalmológico sem biópsia. 
o Tratamento: enucleação em alguns casos. 
➢ Fundamental considerar que sobreviventes de câncer infantil têm risco 6x maior de 
desenvolverem novo câncer comparado com a população geral (incidência cumulativa 
de 2º câncer em 25 anos de 3,5%). Risco maior se radioterapia e se alguns 
quimioterápicos específicos. 
➢ No Brasil, nos últimos anos, houve marcante incremento na taxa de sobrevida e cura das 
crianças e adolescentes com câncer, graças à realização do tratamento em centros 
oncológicos pediátricos, a utilização de protocolos cooperativos e a melhoria nos cuidados 
de suporte. Os resultados obtidos com a utilização desses protocolos para a maioria dos 
tipos histológicos são similares aos de países desenvolvidos (70-80%). 
➢ O tratamento do câncer se inicia com o diagnóstico. 
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27. Doenças próprias da infância 
Por Bianca Ferreira XL 
➢ São doenças que tem em comum a febre como sintoma inicial e em algum momento pode 
ocorrer ou não aparecimento de exantemas. 
➢ Exantema: lesões disseminadas na superfície da pele. Enantema: quando acometem a 
mucosa. 
➢ Classificação: 
o Petequial: meningocococemias. 
o Máculo-papulares: 
▪ Morbiliforme: sarampo. 
▪ Rubeoliforme: rubéola. 
▪ Escariatiniforme: escarlatina. 
▪ Urticariforme: reações alérgicas. 
o Papulovesicular: varicela. 
➢ Febre, geralmente é o principal sintoma! 
Sem exantema: caxumba, difteria e coqueluche 
CAXUMBA: 
o Acomete a glândula parótida. 
o Vírus RNA, Paramixovirus. 
o Período de incubação (PI): 12-25 dias. 
o Febre, dor à mastigação e na ingestão de ácidos. 
o Diagnóstico: PCR viral ou sorologia IgM e IgG (as amostras devem ser pareadas 
com intervalo de 15 a 20 dias → o aumento do IgG da segunda amostra em relação 
a primeira). 
o Características que diferem de uma linfonodomegalia: deslocamento da orelha (para 
cima), perda do ângulo da mandíbula. 
o Complicações e prevenção: 
▪ Meningite, meningoencefalite, pancreatites, orquite, ooforite (raro). 
▪ Prevenção: vacina tríplice viral ao 12 e aos 15 meses. 
▪ A vacina tríplice viral tem menor eficácia para a caxumba (60-80%). 
▪ 20-30% dos meninos podem ter orquite. 
▪ 15% das meninas podem ter mastite. 
▪ Só se pega caxumba 1 vez! Pode haver parotidite por outros vírus ou 
bactérias. 
DIFTERIA: 
o Corynebacterium diphtheriae 
o PI: 1-6 dias. 
o Os sintomas são devidos à exotoxina da bactéria. 
o Os assintomáticos podem transmitir a doença por até 6 meses!!! 
o Ainda, há uma transmissibilidade de até 48 horas após iniciar antibioticoterapia. 
o Características: 
▪ Angina diftérica (mais comum): o bacilo se adere a mucosa do trato 
respiratório e produz uma toxina que causa necrose na região do tecido em 
que se instalou e, assim, a toxina invade os vasos linfáticos até chegar ao 
coração (cardite), SNC (neurite) e rins (nefropatia). 
▪ Difteria hipertóxica. 
▪ Rinite diftérica. 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
147 
▪ Laringite diftérica → crupe. 
▪ Tratamento: soro antidiftérico (precocemente) → impede a evolução da 
doença e antibiótico (penicilina) → erradica o bacilo e a pessoa deixa de ser 
transmissora. 
▪ “Pescoço de touro”: linfonodomegalia na região cervical. 
COQUELUCHE: 
o Bordetella pertussis 
o Homem é o reservatório natural. 
o Apesar da vacinação, surtos a cada 2-3 anos. 
o Problema: menores de 6 meses. 
o Fases da doença: 
▪ Se uma pessoa imunizada entra em contato com a bactéria: não vai ser 
infectado ou será assintomático. 
▪ Pessoa não imunizada: 
• PI: 1-2 semanas. 
• Fase catarral (duraçãode 1-2 semanas): sintomas respiratórios 
(confunde com quadro gripal, difícil diagnóstico nessa fase). 
• Fase paroxística (duração de 4-6 semanas): acessos de tosse 
seguidos de guinchos com expectoração de muco claro, viscoso 
e espesso, seguidos de vômitos. A criança fica cianótica. 
• Fase de convalescença (duração de 3 semanas): desaparecimento 
dos guinchos com persistência da tosse. 
*Duração aproximada da doença é de 13 semanas. 
*Após a fase de convalescença a pessoa pode ou não adquirir imunidade 
(por 10 anos). Vai depender do sistema imune da pessoa. 
o Definição do caso: tosse por pelo menos 2 semanas + paroxismos, ou guincho 
inspiratório com vômitos após, sem causa aparente. 
o Diagnóstico: isolamento da bactéria ou PCR. 
o Tratamento: medidas de suporte (na fase paroxística). 
▪ ATBC: macrolídeo (azitromicina ou claritromicina). 
• Se tratado na fase catarral: pode impedir evolução para a fase 
paroxística. 
• Se tratado na fase paroxística: apenas diminui o tempo de 
transmissibilidade; não impede a evolução da doença. 
o Quando internar: 
▪ Apneia. 
▪ Crises de cianose. 
▪ Convulsões: hipóxia devido à fase paroxística (↑ tosse). 
▪ Pneumonia ou pneumotórax. 
▪ Queda do estado geral. 
▪ Não consegue se alimentar. 
o Prevenção: vacina pentavalente aos 2, 4 e 6 meses (reforços ao 15 meses e 4 
anos). 
o Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens (< 6 meses), o ministério da 
saúde recomenda às gestantes a vacina tríplice acelular tipo adulto, 
preferencialmente após a 20° semana de gestação. 
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148 
o Incentivo à vacinação para os contactuantes (irmãos, pai etc.) dos lactentes 
menores de 6 meses, porque a imunização dos lactentes (vacina pentavalente) 
ainda não está completamente ativa nessa idade. 
 
Com exantema: sarampo, escarlatina, rubéola, eritema 
infeccioso e exantema súbito 
SARAMPO: 
o Vírus RNA, família Paramycovirae e gênero Morbillivirus. 
o Transmissão: via aérea (aerossol). 
o PI: 8-12 dias. 
o Fases da doença: 
▪ PI: viremia primária → contágio e migração para linfonodos regionais. 
▪ Pródromos: viremia secundária → necrose epitelial e formação de células 
gigantes nos tecidos corporais. Essas células morrem em detrimento da 
replicação viral determinando os sintomas (inclusive sintomas neurológicos). 
▪ Exantema: ainda há replicação viral, mas os sintomas começam a 
desaparecer e começam a ser produzidos anticorpos. 
*O vírus também infecta os linfócitos T-CD4 que resulta em uma 
imunossupressão por até 2 anos após a doença. 
*Após o contágio, por volta do 10° dia inicia-se a transmissão ainda sem 
aparecimento dos sintomas. 
*Por volta do 11°-12° dia de contágio se inicia os sintomas (dito, então, de dia 
1/dia 2 da doença pois é o dia em que se soube que a criança estava doente): 
coriza, tosse, conjuntivite e o aparecimento das manchas de Koplik com duração 
de 18 horas (manchas efêmeras). 
*A presença das manchas de Koplik faz o diagnóstico de sarampo! 
*Por volta do 6° dia de doença, ocorre febre e o aparecimento de exantema. 
*Quando o período febril acaba é também o período em que a transmissibilidade 
cessa. 
*Então, é importante saber que a criança já transmite o vírus sem estar 
com os sintomas! 
o Características do exantema: sentido crânio-caudal, início ao redor da testa e 
retroauricular. Importante observar também dentro da boca! 
o Diagnóstico: 
▪ Achados clínicos e epidemiológicos. 
▪ Final do período de exantema: declínio de IgM e elevação de IgG. 
▪ Cultura de nasofaringe ou de sangue: útil no início dos sintomas ou no 
máximo até o aparecimento dos exantemas. Depois fica indetectável e 
precisa de sorologia. 
▪ Geralmente, se faz a cultura e a dosagem de IgM e IgG no início e depois 
repete a dosagem dos anticorpos. 
o Tratamento e prevenção: 
▪ Prevenção primária: vacinação (12 e 15 meses). 
▪ Pós-exposição: 
• Se > 12 meses e contato → vacinação em até 72 horas. 
• Se < 12 meses e contato → imunoglobulina em até 6 dias. 
▪ Tratamento de suporte: sintomático e hidratação. 
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▪ Vitamina A: megadose única (50.000 unidades). → Reduz complicações e 
mortalidade em lactentes < 6 meses. Também se utiliza em crianças entre 6 
meses a 2 anos e acima dos 2 anos ainda não se sabe se tem benefício. 
o Complicações: 
▪ Gravidade: depende da intensidade da febre e do rash cutâneo. 
▪ Pneumonia: 1 a cada 30 crianças com sarampo. 
▪ Otite: 1 a cada 10 crianças com sarampo. 
▪ Panencefalite esclerosante subaguda: 1 a cada 1000 crianças com sarampo, 
mas tem uma mortalidade alta (de 10%)! 
▪ Imunodepressão: amnesia imunológica. 
ESCARLATINA: 
o Agente etiológico: Streptococo beta-hemolítico do grupo A. 
o Produz exotoxina pirogênica estreptocócica: responsável pelas erupções cutâneas 
da escarlatina. *Somente 10% das pessoas são sensíveis a toxina e desenvolvem a 
doença! 
o Evolução: 
▪ PI: 10 dias. 
▪ Transmissão: inicia 2 dias antes do início da febre e vai até cessar o período 
febril. Precisa de um período de contato mais longo do que as outras 
doenças. 
▪ Aparecimento de exantema 24-48 horas após início da febre e da faringite. 
▪ Sempre terá infecção de orofaringe associada. 
o Quadro clínico: 
▪ Febre → faringite → exantema. 
▪ Sinal de filatov: palidez perioral (devido ao exantema ao redor). 
▪ Língua em framboesa: maior evidência das papilas linguais. 
▪ Sinal de pastia: lesão áspera e vermelhidão em região de dobras (poplíteo e 
cotovelo). 
▪ Sinal de forchheimer: exantema em palato mole. *Tem na rubéola também. 
▪ Alterações em mãos e pés: edema e descamação → indica doença em 
estágio final. 
o Diagnóstico: 
▪ Clínico. 
▪ Swab de orofaringe (padrão ouro). 
▪ ASLO+: sorologia para pesquisa do anticorpo anti-estreptolisina O 
▪ Leucocitose com desvio a esquerda. 
o Tratamento: penicilina benzatina em dose única. 
▪ 600.000 UI até 25kg. 
▪ 1.200.000 UI > 25kg. 
▪ OU amoxicilina VO. 
▪ Alergia a penicilina: eritromicina ou claritromicina. 
o Complicações: 
▪ Supurativas: abscesso periamigdaliano, otite e sinusite. 
▪ Não-supurativas: febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda. 
RUBÉOLA: 
o Doença viral benigna em crianças. 
o Mas está relacionada a abortos, natimortos e malformação congênita. 
o Etiologia: Rubivirus. 
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o Transmissão: via aérea (aerossol). 
o Quadro clínico: 
▪ Tríade → febre baixa, exantema e adenomegalia. 
▪ Esplenomegalia, enatema petequial em palato mole, leucopenia e artralgia. 
▪ Sinal de forchheimer. 
o Evolução: 
▪ PI: 14-21 dias. 
▪ Transmissibilidade se dá 2-3 dias antes do aparecimento de linfonodos e até 
1 semana antes do aparecimento do exantema! EVITAR contato com 
grávidas para não desenvolverem rubéola congênita! 
▪ Fase rpodrômica: febre baixa, dor de garganta, coriza leve, linfadenopatia 
retroauricular, cervical e occipital, enantema palatal. 
▪ Fase exantemática (duração de 4-5 dias): evolução crânio-caudal. Com início 
na face E no tronco já no primeiro dia. Exantema não descamativo. 
o Tratamento: sintomático. 
*Imunoglobulina em casos de trombocitopenia grave (raro). 
o Profilaxia: vacina tríplice viral (12 e 15 meses). 
o Complicações: trombocitopenia, artrite, encefalite e rubéola congênita. 
ERITEMA INFECCIOSO: 
o Etiologia: parvovirus B19. 
o Transmissão por gotículas infectadas da nasofaringe. 
o Benigna e autolimitada. 
o Face esbofeteada ou eritema em asa de borboleta. 
o Evolução: 
▪ Fase 1: febre baixa,IVAS, adenomegalia, exantema em face. 
▪ Fase 2: disseminação do exantema, aspecto rendilhado, sem descamação. 
▪ De fácil disseminação pois a transmissibilidade ocorre antes do aparecimento 
dos sintomas (febre e exantema). 
▪ Fase 3 (tardia): recidivas do exantema, principalmente em face. Não é 
contagioso!! 
o Quadros atípicos: geralmente em adultos (mulheres jovens)! 
▪ Artropatia. 
▪ Crise aplásica transitória. 
▪ Infecção fetal. 
▪ Miocardite. 
▪ Síndrome de luvas e meias. 
▪ Púrpura trombocitopênica. 
▪ Meningite asséptica. 
o Diagnóstico: clínico, mas existe sorologia (positiva somente após 10 dias da 
doença). Se preciso: fazer exames seriados para avaliar quantidade de IgM em 
períodos diferentes. 
o Tratamento: sintomático → não existe tratamento antiviral específico. 
o Não existe vacina! 
o Gestantes: efeito citotóxico do vírus pode causar anemia fetal e hidropsia fetal 
(acúmulo anormal de líquido em tecidos fetais). 
EXANTEMA SÚBITO: 
o Etiologia: Herpesvírus hominis 6 e 9. 
o Doença viral benigna, autolimitada. 
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151 
o Normalmente, acomete crianças de 6 meses a 3 anos (95%). 
o Caracterizada por um exantema eritematoso papular. 
o 25% das crianças apresentarão o exantema. 
o Quadro clínico: 
▪ Febre alta (~5 dias) com surgimento do exantema pós término da febre. 
▪ O exantema inicia no tronco e depois evolui para face e membros, raramente 
acomete mãos e pés. 
▪ Manchas de Nagayama: vesículas pustulosas no palato mole do bebê (como 
se fossem várias aftas). 
o Evolução: 2-3 dias antes do aparecimento da febre a criança já é transmissora e 
cessa quando a febre acaba e o exantema aparece. → Isso faz com que seja difícil a 
contenção de surtos de exantemas súbitos. 
o Tratamento: sintomático. 
▪ Em imunocomprometidos pode utilizar ganciclovir/ciclovir. 
o Complicações: convulsão febril. 
o Uso inadequado e desnecessário de ATBC (manchas de nagayama) e anti-
histamínico (exantema). 
o Avaliação da criança com exantema: 
▪ Idade e antecedentes: exantemas prévios, história vacinal, exposição 
(contato), PI, uso de drogas. 
▪ Período prodrômico: duração, febre, manifestações respiratórias, 
manifestações gastrointestinais, manifestações neurológicas, outras. 
▪ Exantema: tipo, progressão, distribuição, descamação e prurido. 
▪ Atenção ao período do ano e situação epidemiológica! 
o Exame físico: 
▪ Exantema: tipo, distribuição e descamação. 
▪ Enantema: conjuntiva, boca e urogenital. 
▪ Sinais associados: adenomegalia, anemia, artrite/artralgia, hepato ou 
esplenomegalia, icterícia, meningismo. 
VARICELA (CATAPORA) 
➢ Etiologia: vírus Varicela-zóster. 
➢ Epidemiologia: crianças no fim do ensino fundamental. 
➢ Transmissão: aerossol, contágio direto e transmissão vertical. 
➢ PI: 10-21 dias. 
➢ Patogênese: 
o Infecção primária → inoculação do vírus na mucosa → replicação no tecido linfoide 
local → viremia subclínica → disseminação via sistema reticuloendotelial → segunda 
viremia: exantema. 
o O vírus permanece latente nos gânglios sensoriais e pode vir a se manifestar na 
forma de herpes zoster. 
➢ Evolução: 2-3 dias dos aparecimentos dos exantemas a criança se torna transmissora e só 
cessa quando o exantema acaba (as lesões secam). 
➢ Exantema: inicia em couro cabeludo, face ou tronco. Distribuição centrípeta (do centro para 
periferia). Polimórfico: máculas eritematosas + pápulas + vesículas + pústulas + 
crostas. 
➢ Complicações: infecção bacteriana secundária, encefalite, síndrome de Reye (utilização de 
anti-inflamatório e ácido acetilsalicílico no quadro inicial da doença), Pneumonia viral e 
neuralgia pós-herpética. 
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152 
➢ Tratamento: sintomático (limpeza das lesões, unhas bem cortadas e limpas, anti-
histamínicos) 
o Não usar AINES! 
o Quando indicar Aciclovir; 
▪ >13 anos, nas primeiras 24 horas. 
▪ <12 meses. 
▪ Se em uso de corticoides com dose que cause imunossupressão. 
▪ IVAS. 
▪ Segundo caso na família. 
*EV se imunocomprometido ou gestante com doença disseminada. 
➢ Prevenção primária: vacinação (aos 15 meses e aos 4 anos). 
➢ Prevenção pós-exposição: crianças hígidas maiores de 9 meses → vacina de bloqueio em 
até 72 horas após o contato. 
*Se a criança tem contraindicação à vacina: imunoglobulina humana antivírus varicela 
zoster (VZIG) em até 96 horas após o contato. 
Outros exantemas: doença de kawasaki, dengue, doença 
mão-pé-boca 
DOENÇA DE KAWASAKI: 
o Vasculite febril. 
o Inflamação vascular generalizada, mais frequente nos vasos de médio calibre (↑ 
acometimento de artérias coronárias). 
o Faixa etária: predominantemente em crianças abaixo de 5 anos, rara antes dos 3 
meses. 
o Sexo: predomínio em meninos. 
o Associação com COVID-19 (Kawasaki-like). 
o Quadro clínico: enantema, conjuntivite, eritema de mãos e pés e posterior 
descamação, linfonodomegalia cervical, febre. Evolução lenta → pode haver febre 
prolongada. 
o Reversão do quadro (de vasculite): imunoglobulina EV precocemente (em até 15 
dias após o início da doença). 
DENGUE: 
o 30-50% dos casos, o exantema inicia no tronco e dissemina para face e membros, 
inclusive palma das mãos e plantas dos pés. 
o Exantema: é máculo-papular e pode ser pruriginoso. Pode ter: petéquias e menos 
frequente equimoses e sangramentos (epistaxe gengivorragia). 
o Evolução: período de transmissão se dá enquanto há o quadro febril. Também é o 
período de maiores complicações da dengue (desidratação grave) e, portanto, deve-
se ficar atento (↑ hidratação). 
o Período do quadro febril: passar repelente na criança para diminuir a chance de 
transmissão para os mosquitos. 
o Tratamento de suporte e vacina reservada somente a quem já teve dengue. 
DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA: 
o Etiologia: Coxsackievírus A 16 ou Enterovírus 71. 
o Transmissão respiratória e fecal-oral. Altamente contagiosa! 
o PI: 3-6 dias. 
o Febre de 2 a 3 dias. 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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o As lesões aparecem após a febre e acometem principalmente mão, pé e boca! São 
muito dolorosas e, por isso, as vezes demanda internação. 
o Tratamento: sintomático, medidas de higiene e cuidados com surtos. 
 
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28. Dificuldade de aprendizagem: quando suspeitar e como 
conduzir? 
Diretriz papel do pediatra diante da criança com 
dificuldade escolar: Click aqui 
 
Por que o médico deve suspeitar? 
• Quando a criança não está com desempenho 
esperado na escola, causa frustração nos pais 
e na criança, afetando o funcionamento da 
família. 
• Apesar da baixa gravidade quando 
comparado com outras situações do 
desenvolvimento, tem impacto muito grande 
na vida da criança e nas suas perspectivas 
futuras. 
Atenção! 
As crianças (assim como os adultos) têm ritmos 
diferentes de aprendizagem. 
É necessário que haja abordagens: 
• coletivas e individuais que estimulem suas 
potencialidades, 
• atendam suas necessidades 
• e ao mesmo tempo considerem os contextos 
socioculturais. 
 
Avaliação das dificuldades de aprendizagem 
Deve considerar os seguintes aspectos: 
• Alterações no desenvolvimento cognitivo 
• Contextos onde as pessoas estão inseridas 
• Processos vivenciados: família, escola e 
relacionados a própria criança. 
 
Checklist de situações: 
1. Ambiente: escolar e familiar; 
2. Transtorno de aprendizagem: Leitura, 
Matemática, Escrita.3. Síndromes genéticas: xfrágil etc 
4. Alterações sensoriais: Audição, Visão. 
5. Doenças Crônicas: Hipotireoldismo, Anemia 
6. Transtornos Psiquiátrico: Ansiedade, 
Depressão, TEA/ TDAH/ TOD. 
7. Problemas Neurológicos: Deficiencia 
Intelectual, Cefaleia, TEA/TDAH/ToD, 
Epilepsia. 
8. Disturbios do sono: privação de sono, apneia, 
atraso de fase. 
9. Superdotação. 
Fatores relacionados 
Ao ambiente escolar 
• Ambiente limpo, seguro, arejado, com boa 
iluminação e com limite razoável de crianças 
por sala. 
• Material didático disponível e adequado para 
a faixa etária, método e planejamento 
pedagógico de acordo com a realidade de 
cada criança, sem cobrança excessiva e 
geradora de estresse. 
• Interação escola-família, professores 
qualificados, motivados, dedicados e com 
remuneração adequada. 
 
Fatores relacionados à família 
• Escolaridade dos pais, hábito de leitura, 
estímulo, rotina, motivação e condições 
socioeconômicas. 
• Situações familiares: Alcoolismo e uso de 
drogas, pais desempregados comportamento 
antissocial, negligência, violência doméstica, 
separação dos pais, litígio. 
• Excesso de tela e mídias e consequente 
ausência de rotina adequada de estudo, 
alimentação inadequada, ausência de lazer, 
cobrança excessiva. 
• Higiene do sono ruim e horário tardio de 
início sono: fadiga, prejuízo de memorização e 
de um estresse tóxico de origem no ambiente 
familiar. 
• Abuso e violência são questões que devem 
ser levantadas, principalmente quando há 
declínio no aprendizado, previamente 
adequado, associado a mudanças de 
comportamento da criança. 
 
Fatores Relacionados à Criança 
• Grupo heterogêneo de problemas capazes de 
alterar as possibilidades de a criança 
aprender, independentemente de suas 
condições neurológicas para tal (falha 
extrínseca). 
Prevalência: 
• 50% nos 6 primeiros anos de escolaridade 
• 15-20% no primeiro ano 
 
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21156d-DIRETRIZES_-Papel_pediatra_diante_crianca_DificEscolar.pdf
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Dificuldade versus Transtorno 
Transtorno de Aprendizagem é diferente de 
Dificuldade (problema) de aprendizagem 
(escolar). 
 
Transtorno= inabilidade específica. 
• Inteligência normal 
• Ausência de alterações motoras ou 
sensoriais 
• Bom ajuste emocional 
• Nível socioeconômico/cultural aceitável 
• Ex.: a criança que não conseguia contar 
até 10, não associava letras, há história de 
preexistência geralmente. 
 
Dificuldade: 
• Extrínseco 
• Problema pedagógico, sociocultural 
• Não tem base orgânica 
 
Dificuldade: secundária a outros quadros 
diagnosticáveis (autismo, TDAH, epilepsia). 
*A dificuldade pode estar em encontrar o método 
adequado de estudo. 
 
Transtorno: 
• Base neurobiológica intrínseca 
• Funções cerebrais envolvidas no 
aprendizado 
• Fatores de risco: antecedentes para 
transtornos de aprendizagem, TDAH, 
atraso de linguagem oral, dificuldade de 
rimas (aos 4 anos), figuras geométricas, 
contar. 
 
Transtorno de Aprendizagem 
Transtornos do neurodesenvolvimento: 
• Origem biológica (interação de fatores 
genéticos, epigenéticos e ambientais) 
• Base das dificuldades é em nível cognitivo 
• Habilidade cerebral de perceber ou processar 
a informação verbal ou não verbal de forma 
eficiente e precisa é afetada. 
• Padrões anormais de aquisição de habilidades 
perturbados desde os estágios iniciais do 
desenvolvimento (não secundários). 
• Exclui variação do normal nas realizações 
escolares. 
• Transtornos específicos do desenvolvimento 
das habilidades escolares. 
• Comprometimentos específicos que não se 
devem a outros transtornos, mesmo que 
ocorram juntos. 
• Grau de comprometimento avaliado por meio 
de teste padronizado, 2 desvios-padrão 
abaixo do esperado para uma criança da 
mesma idade, nível mental e escolaridade. 
• Presente desde os primeiros anos de 
escolaridade (e persistente após 
intervenções). 
• Não há deficiência mental associada. 
• Não há causas identificáveis para o problema 
(percurso/dificuldade). 
• Presença de antecedente familiar (origem 
genética). 
 
Transtornos Específicos da Aprendizagem 
• DISLEXIA: Transtorno da leitura 
• DISCALCULIA: Transtorno da matemática 
• DISORTOGRAFIA e DISGRAFIA: Transtornos da 
expressão escrita. 
*existem testes específicos com desvio padrão de 
normalidade. 
 
Como esta queixa chega no ambulatório? 
• Criança com queixa de mau desempenho 
escolar e/ou comportamento. 
• Mau desempenho escolar: rendimento abaixo 
do esperado para as habilidades cognitivas, 
idade e escolaridade em domínios específicos 
da leitura e matemática. Ex.: vai bem em tudo 
menos em matemática. Dificuldade de leitura, 
reflete dificuldade em todas as disciplinas. 
 
Doenças crônicas 
• Hipotireoidismo: cansaço, baixa 
concentração; 
• Infecções de vias aéreas superiores de 
repetição: falta escola; 
• Apneia do Sono: sonolência diurna, altera 
concentração, reduz sono REM (menor 
capacidade de retenção); 
• Desnutrição: déficit proteínas, zinco, ferro 
• Anemias: cansaço. 
• Doenças reumáticas: dores, faltas, 
dificuldade de mobilidade. 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
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156 
• Asma e outras alterações pulmonares: 
falta em aulas, altera sono (fragmenta). 
• Nefropatias: faltas a escola, medicações 
etc. 
• Cardiopatias: faltas a escola, medicações 
etc. 
• Hepatopatias e doenças gastrointestinais 
crônicas 
Alterações Sensoriais: Auditiva, Visual. 
• Auditiva: a criança que não escuta bem 
frequentemente parece estar desatenta, 
inquieta e com dificuldade de 
compreensão. Exame: audiometria. 
• Visual: avaliação oftalmológica regular e 
de rotina deve sempre fazer parte do 
exame escolar e principalmente nos casos 
de dificuldade de aprendizagem. 
Estrabismo, miopia, ambliopia, 
hipermetropia e astigmatismo. 
Distúrbios do Sono: 
• Apneia do sono, 
• Privação de Sono, 
• Atraso de fase. 
Questões psicológicas 
• Timidez excessiva: medo de não ser 
perfeito. 
• Insegurança 
• Baixa autoestima: deixa de se interessar 
por não se sentir capaz. 
• Necessidade de afirmação 
• Falta de motivação (Lembre-se: criança 
pode até fazer o que gosta, mas o adulto 
faz o que precisa! O seu futuro depende 
de você. Qual é o maior Motivo para você 
start suas Ações?). 
Transtornos psiquiátricos 
• Fobias 
• Transtorno Depressivo 
• Transtorno de Ansiedade 
• Transtorno de Humor 
• Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) 
Transtornos neurológicos 
• Deficiência Intelectual 
• Cefaleia (alteração visual? Enxaqueca? 
Apneia do sono-cefaleia matinal), 
• Epilepsia (complexas, ausências), 
• Paralisia Cerebral, 
• TEA, TDAH, Transtorno Opositor 
Desafiante 
Deficiência intelectual 
• Deficiência intelectual (DSM-V) ou retardo 
mental (CID-10) 
• Déficit de cognição e o comportamento 
adaptativo, com início antes dos 18 anos: 
Exemplos de habilidades adaptativas: 
o Conceituais: linguagem (receptiva e 
expressiva), leitura e escrita, raciocínio 
matemático e autodirecionamento, 
memória. 
o Sociais: interpessoal, responsabilidade, 
autoestima, seguir regras, obedecer às 
leis, credibilidade. 
o Práticas: atividades de vida diária como 
comer, usar o banheiro (uso de toalete e 
tomar banho), vestir-se, controlar os 
esfíncteres locomover-se; e as atividades 
instrumentais de vida diária como 
preparar refeições, cuidar da casa, tomar 
remédios, lidar com o dinheiro, usar 
telefone, fazer compras. 
Superdotação: não se interessa por 
atividades normais, faz as atividades 
(rápidamente) e “toca o terror na sala”. 
Mas se interessa por algo específico. 
 
• Etiologias diversas (fatores de risco pré-
natais, perinatais e pós-natais até os casos de 
origem genética). 
oPré-natais: desnutrição materna 
(iodo:cretinismo); abuso de subtancias 
(sme alcoolica fetal->defcit intelectual, 
estgmas faciais, disformismo cerebral, 
varia de hiperatividade a dificuldade 
escolar); exposição a poluentes 
(produtos químicos da estética, 
poluentes agrícolas e ambientais); 
exposição a agentes teratogênicos 
(drogas anticonsulsivantes, talidomida 
etc); infecções congênitas (STORCHHZ: 
sífilis, toxoplasmose, rubéola, 
citomegalovírus, herpes, HIV e Zika); 
idade parental aumentada (mae->Sme 
down; pai ->autismo smes 
cromossômicas); estado mental 
materno (estress, ->perda de snapsis e 
estruturas cerebrais); fertilização in 
vitro. 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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A carência de algumas substâncias 
durante a gestação, afetam da 
seguinte forma (quadro a seguir): 
 
 
o Perinatais: os fatores de risco do 
período perinatal estão intimamente 
envolvidos com o estado de saúde 
materno, doenças prévias ou 
desencadeadas na gravidez, como: 
• Diabetes 
• Alterações tireoidianas 
• Doença materna renal, cardíaca e/ou 
reumatológica 
• Disfunção placentária 
• Asfixia neonatal: distocia, 
hipoglicemia, meningoencefalitis, 
anemias fetais, baixo peso ao nascer, 
hipoglicemia, icterícia etc. 
o Pós natais: Pós-natais este tópico 
aborda o ambiente em que a criança 
vive como fator de risco para o seu 
desenvolvimento, apresentado como 
“variáveis ambientais”, “eventos 
estressantes da vida”, “características 
pessoais”, condições ou situações 
associadas a “alta probabilidade de 
ocorrência, negativa ou indesejável”, 
evidenciando como estas experiências 
podem comprometer (violência 
conjugal, violência direta), dentre 
vários aspectos individuais, também o 
desempenho cognitivo e suas futuras 
competências acadêmicas e 
profissionais. 
o As pesquisas mostram, entre gêmeos 
homozigóticos, mesmo se criados em 
ambientes diferentes, se um 
apresentar dislexia, o outro terá 70% 
de chance de evoluir da mesma 
maneira. Entre a irmandade, a 
herança da dislexia encontra a taxa de 
40% a 60%, ou seja, se um dos pais 
sofrer de transtornos específicos de 
aprendizagem, o filho tem oito vezes 
mais chance de apresentar o mesmo 
problema, mostrando transmissão 
complexa, poligênica e heterogênica. 
 
Síndromes Genéticas e cromossômicas 
 
Cromossômicas: alterações numéricas nos 
cromossomos ou grandes deleções visíveis ao 
cariótipo com bandas. 
• Síndrome de Down: a causa genética mais 
comum de déficit cognitivo, 95% dos 
casos ocorrem por trissomia livre do 
cromossomo 21 e apresentam os estigmas 
faciais típicos da síndrome. Além do 
déficit de aprendizado de leve a 
moderado, os pacientes com Síndrome de 
Down apresentam quadro de desatenção 
e têm déficit na memória de curto prazo, 
o que intensifica a dificuldade de 
aprendizado. 
• Síndrome do X Frágil: Causa herdada mais 
comum de déficit intelectual. Mais 
comum em meninos. Alterações na 
memória de curto prazo e na 
compreensão de processos sequenciais. 
Dificuldade de atenção. Frequentes 
estereotipais motoras. Grande prejuízo 
acadêmico. 
Toda criança, independentemente do 
sexo, com dificuldade de aprendizagem 
associada aos estigmas faciais da 
síndrome do X Frágil (orelhas grandes, 
face alongada e macrocrania), com 
história de déficit intelectual na família 
materna, deve ser investigada para tal 
síndrome, visto ser uma herança ligada ao 
X. 
• Síndrome de Prader-Willi: é uma síndrome 
que também cursa com déficit intelectual. 
de leve a moderado e pode ser 
diagnosticada mesmo antes da criança 
apresentar déficits escolares 
consequentes ao prejuízo intelectual da 
síndrome. Durante os primeiros meses, o 
lactente apresenta-se hipotônico e, 
apesar de nascer Pequeno para a Idade 
Gestacional (PIG), após o primeiro ano de 
vida apresenta compulsão alimentar 
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gerada pela disfunção hipotalâmica e 
ganho de peso ascendente, com desvios 
evidentes nas curvas de crescimento. 
• Síndrome de Klinefelter: nesta síndrome 
as crianças do sexo masculino possuem 
um cromossoma X a mais, com o cariótipo 
47 XXY. Apesar de muitos terem 
inteligência normal, 50% possuem 
problemas escolares e quase sempre 
precedidos por transtornos de linguagem, 
além de frequentemente exibirem 
comportamento de intolerância às 
frustrações, impulsividade, agressividade 
e comportamentos antissociais. 
• Síndrome de Turner: é outra síndrome 
resultante de uma alteração genética que 
cursa com dificuldades escolares em 50% 
dos casos. Exclusivo das meninas, já que 
as pacientes têm cromatina sexual X 
única, com cariótipo 45 X0, e têm 
inteligência normal. As pacientes com 
síndrome de Turner têm o característico 
pescoço alado, além de baixa estatura, 
hipogonadismo e problemas cardíacos, 
auditivos e renais, daí a responsabilidade 
do pediatra em se atentar aos sinais e não 
esperar os atrasos escolares para 
pesquisar a síndrome. Chama mais 
atenção no desenvolvimento puberal (não 
crescimento). 
 
Gênicas: microdeleções ou transladações ou 
alterações epigenéticas na sequência do DNA. 
• Fenilcetonúria e Hipotiroidismo: são 
exemplos de erros inatos do metabolismo 
causados por falha na expressão gênica, 
determinando interrupção da cadeia 
metabólica e acúmulo de substâncias 
tóxicas em diversos tecidos. Assim como a 
Mucopolissacaridose, que ainda não é 
contemplada no teste do pezinho, estas 
doenças raras devem ser aventadas 
sempre que houver regressão de 
habilidades já adquiridas e deterioração 
cognitiva progressiva. 
• Neurofibromatose: é uma doença 
genética, autossômica dominante. Os 
pacientes apresentam déficits de 
aprendizagem em metade dos casos, 
apesar de apenas 5% apresentarem déficit 
cognitivo. O pediatra precisa suspeitar de 
neurofibromatose em toda criança que 
apresente seis ou mais manchas café com 
leite ou uma maior com 1,5cm de 
diâmetro, além dos neurofibromas em 
qualquer parte do corpo e das efélides 
axilares, dentre os demais critérios para o 
diagnóstico. 
• Síndrome de Cornélia de Lange: é uma 
síndrome que pode cursar com déficit 
intelectual leve em 10% dos casos, sendo 
importante na investigação de 
dificuldades escolares. Essa síndrome 
exemplifica a necessidade de o pediatra 
observar se o seu paciente com queixas 
escolares possui algum estigma facial 
sindrômico, principalmente quando estes 
estigmas estão associados a outras más 
formações. 
• Síndrome de Sturge-Weber: as crianças 
com esta alteração gênica apresentam 
uma tríade que o pediatra deve estar 
familiarizado para que a reconheça a 
tríade: 
o déficit cognitivo - que pode se 
apresentar como uma dificuldade 
escolar, 
o mancha vinho do porto em 
hemiface em região maxilar 
o e glaucoma. 
 
Diagnóstico 
Avaliação individualizada e responsável de cada 
criança dentro do seu contexto de vida em 
conjunto com família, escola e equipe 
interdisciplinar é fundamental para auxiliar a 
criança no processo de ensino e aprendizagem de 
forma precoce e efetiva. 
Anamnese: 
o Fatores de risco? 
o Características da criança 
 
Fluxograma: 
Original: Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
“Que o seu caminho seja leve e você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Critérios: 
o Desempenho em testes de leitura, 
matemática ou expressão escrita abaixo 
do esperado para a idade, inteligência e 
escolarização. 
o Diferença >2DP entre o 
rendimento e o QI. 
o <2DP: quando o desempenho do 
teste de QI foi comprometido por 
transtorno mental ou pela 
bagagem étnica/cultural. 
o Se há deficiência sensorial, a 
dificuldade acadêmica deve ser 
mais evidente. 
o Transtornos de aprendizagem 
pode persistir até a idade adulta. 
 
Diagnostico diferencial