Como construir uma relação terapêutica com o paciente e abordagem ativa das emoções na consulta médica

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UFV – Universidade Federal de Viçosa 
Matéria: MED 182 – Habilidades Médicas II 
 
 
 
 
Entrevista clínica 
- Estabelecer uma relação interpessoal 
- Realizar uma série de tarefas destinadas a estabelecer um diagnóstico 
- Propor um plano educativo e terapêutico 
Antes de começar a consulta 
- “Margarita chega atrasada ao consultório. Às 7h da manhã seu filho de 4 anos estava com 38°C 
de febre, e ela teve de acordar sua mãe para leva-lo até sua casa, não sem antes dar a ele um 
antitérmico e um antibiótico. “Meu filho está tomando mais antibióticos do que as crianças normais”, 
pensa com irritação e culpa. Quando chega ao consultório, é abordada no corredor por uma 
paciente daquelas que comparecem uma semana sim e outra também: “No fim, tive de vir até o 
hospital”, diz ela. “ Faça o favor de esperar!”, responde Margarita com aspereza, enquanto pensas: 
“Hoje os pacientes estão insuportáveis, terei um dia infernal”. 
- Profecias de autocumprimento 
→ “Estou mal hoje. Tudo vai se sair mal!” “Eu já sabia: Hoje me levantei com o pé esquerdo!” 
→ Origem 
• Situacional 
• Mal estar físico e/ou psicológico 
• Começamos a trabalhar para ter razão, para nos dar razão e para que a profecia se cumpra. 
• Ter certo controle sobre os imprevistos de cada dia 
 
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Matéria: MED 182 – Habilidades Médicas II 
 
 
 
- Orientações práticas 
→ Como está meu humor? Estou disposto e atento ou sonolento e confuso? 
→ Visualizar os pacientes de maneira positiva. 
→ Monitorar meus rendimentos: letra, respiração, mãos, normas de controle de segurança. 
→ Às vezes dizemos: “Que inferno, assim não há quem possa trabalhar direito!”, mas na verdade 
se trata de uma estratégia para nos lamentar e evitar o desafio cotidiano de dar o melhor de nós 
mesmos. Quando você pensar: “Estou estressado”, diga-se também: “Será que estou procurando 
uma desculpa para não fazer melhor as coisas?” 
- Controle de segurança quando estamos cansados 
→ Bernardo percebe por sua letra que está cansado. Nessas ocasiões, há vários truques para 
evitar erros. Em primeiro lugar, antes de o paciente entrar no consultório, ele lê com atenção a 
Lista de problemas (e o resumo da história clínica, se estiver atualizado) e aponta aspectos 
pendentes (pedir exames, fazer preventivo), diretamente na evolução clínica. Quando o paciente 
relata suas diferentes demandas, abre um parágrafo para cada uma delas (para cada caso). Por 
exemplo: 1) cefaleia; 2) acha que pode ter cera no ouvido; 3) controle do nódulo de tireoide. Se o 
caso parece complicado, prefere escrever as descobertas da anamnese e do exame físico antes 
de concluir a entrevista (i.e., antes de emitir a orientação diagnóstica para o paciente, escreve: 
“crepitantes basais, pulso de 98 por minuto, etc.). Isso permite que ganhe tempo para pensar. 
Enquanto vai escrevendo, parece que as ideias se organizam melhor. Finalmente, revisa duas vezes 
as receitas que prescreveu, perguntando-se: “esse é o remédio correto e a dose correta?”. 
Estabelecendo uma relação terapêutica 
- Ler om atenção todos os dados pré-elaborados. 
→ Relatórios 
→ História Clínica 
→ Comentários: paciente somatizador, mal educado, pensionista. 
→ Paciente já conhecidos – redescobrir o perfil. 
→ Objeção: não tenho tempo. Solução: lista de problema ou resumo, última ou últimas evoluções. 
- Não menospreze os acompanhantes 
→ Grande valor para a consulta, seja pela fonte de dados, seja pela influência exercida no 
paciente. Veja o acompanhante como um aliado. 
→ Objeção: não deixa o paciente falar. Nesses casos, utilizar as estratégias a seguir: 
• Esvaziamento de interferência: estimule o acompanhante a “esvaziar” completamente suas 
ansiedades, a nos dizer “tudo”. Depois diremos: “Obrigado por essa informação, certamente irei 
considerá-la; O que acha se agora o paciente nos contar como se sente?” 
• Técnica da ponte: o acompanhante interrompe, mas o profissional não o coíbe, e sim pergunta 
ao paciente: “Isso que seu esposo diz é o que você sente?” “Qual é sua opinião sobre o que diz 
seu esposo?” 
• Técnica do pacto de intervenção: “O que você acha de agora deixarmos que seu esposo nos 
diga o que está acontecendo?”, se ainda assim interromper, dizer com delicadeza: “não 
combinamos que deixaríamos ele falar?” 
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• Técnica de criar outro ambiente: Separamos o paciente do acompanhante. Em alguns casos, 
diremos aos pais que acompanham um adolescente: “Veja, em geral, nessa idade, os meninos 
gostam de contar suas coisas sem a presença dos pais, não porque queiram dizer coisas que não 
contem a vocês, mas simplesmente porque se sentem mais à vontade... vocês teriam a gentileza de 
esperar um momento na sala de espera e depois entram novamente?”. Outras vezes diremos ao 
paciente que passe para a maca e, com o acompanhante sentado, prosseguiremos com a 
anamnese. 
- Criar uma atmosfera cordial e empática 
→ Naturalidade 
→ Objeção: Como sei que o meu tom de cordialidade é correto? 
- Um cumprimento cordial é igual a dar a mão? 
→ Dar a mão x olhar com atenção e sorrir e dizer o nome do paciente, tom de voz é o marcador 
de clima de cordialidade. 
→ Objeção: posso perceber meu tom de voz? 
- Demonstrar dedicação preferencial ao paciente. Olhar para ele. 
→ Evitar tarefas no primeiro minuto. 
→ Olhar para o paciente x olhar o tempo todo. 
→ Objeção: e se eu não tiver tido tempo de ler sua história clínica? Solução: “Desculpe um minuto, 
estou revendo seu histórico”. E ainda, “Você teve uma pneumonia aos 20 anos, mas nenhuma outra 
doença grave, certo?” 
- Indicar que os pacientes mantém algum grau de controle. 
→ Você quer fazer uma cópia desses exames? 
→ Prefere a medicação em envelopes ou cápsulas? 
- Delimitar claramente a demanda aditiva. 
→ Sempre esgotar todas as demandas, perguntando se existe alguma outra até terminá-las. Feito 
isso, definir quais serão atendidas na consulta e quais serão remanejadas para uma futura, 
baseando-se sempre nas demandas prioritárias na sua opinião e na opinião do paciente, sempre 
sendo realista com base no tempo disponível para a consulta. 
Erros a serem evitados 
- Ambiente assistencial 
→ Bom domínio do ambiente 
• Consultas no corredor 
• Interrupção de tarefa 
• Condições necessárias (histórico, tempo e privacidade) 
• Chegar em cima da hora 
• Exames para organizar, receitas para assinar. 
• Chave nas visitas domiciliares: boa iluminação, um familiar no cômodo. 
→ Controlabilidade dos seus pacientes 
• Verificação na agenda se haverá algum atraso e a que horas serão atendidos. 
→ Evite discutir na porta do consultório 
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• Confusão de dia e hora marcados – esclarecimentos na recepção. 
• Consulta urgente, dentro da sala 
• Não negar atenção ao paciente – adaptação a disponibilidade do médico 
Ex: Ocorreu um erro e o paciente achou que tinha horário marcado para hoje: “É claro que vou 
atende-lo, mas precisamos esperar que haja um intervalo... provavelmente por volta das... horas”. 
- Início da entrevista 
→ Tratamento informal de idosos 
• Só se o paciente pedir 
→ Não delimitar ou dar por óbvio o motivo da consulta 
• Evite perguntas do tipo “Como vai você?” “Como está?”, ou perguntas que induzem o paciente 
“Está aqui por conta da tosse, não é?” 
→ Trato rude, hostil, impessoal ou culpabilizador 
• Outra vez por aqui? 
• Não lhe disse que não viesse antes de emagrecer pelo menos 5 quilos? 
• Tratamento culpabilizador: Ganhar vantagem sobre as outras pessoas manobrando a culpa de 
maneira apropriada. 
• “Você deveria ter feito tal coisa e não fez” 
• Estilo perigoso, aprendido em família, respeito a autonomia do adulto. 
• Lei do ECO: O que você não dá em sorrisos, receberá em desgosto. 
• Exemplo de exceção: se essa culpa tem um efeito terapêutico conscientemente prejudicial, e se 
em troca disso vamos promover diálogos deste tipo. 
→ Lembrar acontecimentostrágicos antes de estabelecer uma relação de confiança. 
• Está mais recuperada do falecimento do seu esposo? 
• Como está assimilando o diagnóstico de câncer de mama? 
• Apropriadas para fase posterior da consulta, nunca do início. 
→ Curiosidade pouco apropriada 
• O que aconteceu no julgamento? 
• O senhor é testemunha de Jeová? 
• Continua bebendo? 
• Apropriadas para outras fases da entrevista. 
Trabalhar com comodidade 
- Intervalos de consultas de pacientes 
→ Conselho: agenda com equilíbrio razoável entre o tempo de espera dos pacientes e sua carga 
de trabalho. 
→ Conceito de agenda inteligente: tempo realista para o paciente em função do seu perfil. 
• Paciente jovem x paciente idoso (10 minutos x 20 minutos) 
• Instruções aos auxiliares 
→ Recomendação da Agenda sanfona: 3 a 4 consultas em intervalos menores de 5 minutos, 
seguida de um tempo livre de 10 a 15 minutos. Não está inativo se faltar um paciente e poderá 
prolongar qualquer uma das consultas anteriores.” 
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- Burocracia dentro do consultório 
→ Conselho: atestados médicos, receitas de medicação crônica – separados da consulta, 
gerenciamento por um auxiliar. 
- Ordem na mesa – folhas, receitas 
→ Conselho: bandejas ou classificadores, mesa o mais vazia possível, se computador, na lateral. 
- Interrupções: ligações telefônicas, colaboradores, pacientes, etc... 
→ Auxiliar para anotar as ligações e gerenciar com o paciente os horários, gerenciamento de 
urgências e pessoas com demandas especificas. 
→ Telefone sem fio, computadores com internet 
→ Geladeiras com sucos, água e alimentos leves – evitar hipoglicemias matinais 
→ Ventilação e climatização 
→ Analisar o ambiente e buscar adaptá-lo ao seu conforto e bem estar 
→ Todo material clínico necessário. Pedir com antecedência e ter material sempre sobrando 
→ Retirada de acompanhantes desnecessários ou chamada de necessários 
→ Não existe a obrigação de dedicação de um tempo indefinido ao paciente, não existe apenas 
um para ser atendido. “Sinto muito, mas agora é impossível dedicar mais tempo ao senhor. O que 
acha de comentarmos esse assunto quando...”