CARDIO - Radiografia torácica nas doenças cardiovasculares

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BASES DA CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA – CARDIO 
RADIOGRAFIA TORÁCICA NAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
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Radiografia torácica nas doenças cardiovasculares 
• A radiografia de tórax foi um dos primeiros tipos de RX a ser usado clinicamente 
• Permanece como o exame de RX mais comum, e um dos mais difíceis para se interpretar objetivamente 
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS 
• Na incidência PA o coração apresenta-se menor e seu tamanho e contorno são melhor representados do 
que no filme portátil (AP). Muitas vezes não é possível descer com o paciente para o RX, então acaba 
usando essa incidência. 
• Na radiografia portátil, geralmente em AP, o tubo (fonte) está na frente do paciente e o filme atrás. Como 
resultado há maior divergência de raios-x devido o coração localizar-se mais anteriormente: portanto 
não se avalia confiavelmente em AP o tamanho do coração e vasculatura pulmonar 
• Na incidência lateral o raio entra a direita (filme colado no hemitórax esquerdo) e sai na lateral esquerda. 
É importante a presença da bulha gástrica na incidência lateral porque a ausência dela sugere a 
hipertrofia do ventrículo esquerdo. 
A: RX em PA. Contorno do mediastino, silhueta 
cardíaca direita e esquerda, campos pleuro-
pulmonares D e E. Possível observar fio de 
metálico de sutura no esterno, ou seja, já foi 
submetido a uma cirurgia cardíaca. Apresenta um 
derrame pleural a esquerda, onde o seio 
costofrênico esquerdo está opaco com um nível 
líquido. Tem uma área cardíaca normal. A seta 
preta indica a obliteração do seio costofrênico, 
caracterizando um derrame pleural. 
B: RX em perfil. O espaço aéreo retroesternal precisa existir em pessoas normais. O pulmão fica na frente do 
coração, então fica cheio de ar. É possível observar a presença da bulha gástrica na incidência lateral. Ela é 
importante porque quando o VE aumenta de tamanho ele comprime a bulha gástrica e ela desaparece, ou 
seja, se ela não estiver presente é sugestivo de aumento do VE. 
RX DE TÓRAX NORMAL 
• Índice cardiotorácico: quantifica o tamanho do coração. No estudo padrão PA o diâmetro cardíaco 
transverso é normalmente menor do que a metade do diâmetro transverso tórax ao nível da cúpula 
diafragmática (Lei de Groedel ou índice cardiotorácico) 
o ICT = DTC/DTT – valor normal em torno de 0,45 ou até 0,55. 
▪ Pega o maior diâmetro do coração e divide pelo diâmetro do tórax no nível da cúpula 
diafragmática 
• Contorno direito do mediastino 
o Linha vertical superior: veia cava superior, sistema ázigos e aorta ascendente quando se dilata 
o Convexidade direita inferior: átrio direito 
• Contorno esquerdo do mediastino 
o Arco superior – botão aórtico = arco aórtico distal e arco aórtico descendente proximal 
o Arco médio – “cintura cardíaca”, tem forma côncava, formado pelo tronco pulmonar, artéria 
pulmonar esquerda e apêndice atrial esquerdo. Quando o AE aumenta, ele se projeta na região 
da cintura cardíaca. Se a a. pulmonar se dilatar, vai formar uma estrutura ovalada no arco médio. 
o Arco inferior – convexidade esquerda, exclusivamente formada pelo ventrículo esquerdo 
 
• Lei de Groedel/ICT = pega o maior diâmetro do coração e divide pela medida do tórax na altura da cúpula 
diafragmática. Pode dividir no meio, pegar as maiores linhas de cada lado ou simplesmente traçar uma 
reta e calcular. 
 
 
• Quando o espaço aéreo retroesternal é obliterado parcialmente ou totalmente é necessário pensar em 
um aumento importante do VD ou a aneurisma da aorta ascendente. 
• Em perfil, o aumento do átrio esquerdo forma uma estrutura ovalada que pode até chegar a encostar na 
coluna 
• É importante avaliar os espaços intervertebrais pois pode ter reabsorção óssea e doenças que 
comprometem a estrutura torácica. 
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A: incidência PA em uma mulher, é possível ver o contorno das mamas. O 
indivíduo ou está sentado, ou está em pé. Dessa forma, pela gravidade, o 
sangue dos pulmões está concentrado nas bases. Avalia-se os campos 
pleuropulmonares, costelas, seio costofrênico, cúpulas diafragmáticas, 
procurar se tem algum enfisema subcutâneo que indica um pneumotórax. 
Se for avaliar o contorno esquerdo do coração, temos o arco superior e 
médio normais, mas o arco inferior está bem abaulado, 
o que indica um aumento do ventrículo esquerdo. Ao 
verificar a silhueta direita, é possível perceber que ela 
não está presente nessa incidência. 
B: Incidência lateral. É possível perceber que o esterno está comprimindo o espaço 
retroesternal e essa projeção do esterno para dentro do tórax significa que a paciente 
tem um pectus escavatum/tórax de sapateiro que corresponde a uma anormalidade 
óssea. 
Dessa forma, é importante avaliar as duas incidências. 
 
• Começa avaliando o RX de fora para dentro: estrutura óssea, subcutâneo, costelas, campos 
pleuropulmonares e só por fim o coração. 
A: no contorno direito podemos observar que o individuo tem uma calcificação do botão aórtico, o que indica 
que não estamos visualizando o exame de um paciente jovem. Na ponta do ventrículo esquerdo temos uma 
variação na densidade, sendo que a região está mais clara, o que indica a presença de um coxim adiposo, 
característico de pessoas mais velhas. Nesse caso, dá pra perceber que o paciente tem uma cardiomegalia 
discreta. 
B: o espaço aéreo retroesternal normal tem cerca de 60% de ar na parte da frente, se ele se reduzir indica 
aumento do VD ou dilatação da aorta ascendente. O ventrículo esquerdo está mergulhando no diafragma, 
recebendo o nome de “ventrículo mergulhante”. A bulha gástrica também desapareceu, sendo sugestivo de 
aumento do ventrículo esquerdo. 
INTERPRETAÇÃO DO RX DE TÓRAX NAS DOENÇAS CARDÍACAS 
1. Qual a incidência¿ PA¿ Lateral¿ AP¿ 
2. Exame anterior para comparação¿ 
3. Tamanho e posição da silhueta cardíaca: área cardíaca ou volume cardíaco normais ou aumentados¿ 
Levocardia¿ Dextrocardia¿ 
a. Levocardia corresponde ao maior volume do coração no hemitorax esquerdo, já a 
desxtrocardia corresponde ao maior volume do coração do hemitorax direito OBS: 
Levocardia é quando o maior volume do coração está para o lado esquerdo. Já dextrocardia 
é uma anomalia congênita relativamente rara em que o coração está virado para o lado 
direito do corpo. Pode ocorrer de forma isolada (Situs Inversus solitus, mais grave) ou junto 
com outros órgãos (Situs Inversus totalis). 
4. Configuração cardíaca normal ou anormal¿ 
5. Circulação pulmonar normal¿ aumentada¿ diminuída¿ congestão pulmonar¿ 
6. Avaliar áreas ignoradas: coluna torácica, pescoço (massas e posição de traqueia), ângulos 
costofrênicos, ápices pulmonares 
7. Avaliação dos campos pulmonares (infiltrados¿ massas¿) 
8. Localização da aorta ascendente e descendente 
9. Local do estômago (bulha). 
AVALIAÇÃO DA VASCULATURA PULMONAR 
• A vasculatura pulmonar só pode ser avaliada em PA porque a gravidade vai influenciar no acumulo de 
sangue nas regiões do pulmão. A vasculatura sofre influência da gravidade, variando com a posição do 
paciente ereto x supino 
• A avaliação da vasculatura pulmonar é difícil e imprecisa, mas muito importante 
• Avaliar o terço médio dos pulmões entre o hilo e a região periférica lateralmente e comparar a base e 
ápice pulmonar – em pessoas normais os vasos devem ser mais calibrosos nas bases, afinam-se 
agudamente e bifurcam-se, sendo mais difícil observa-los na periferia dos pulmões 
 
1. Aumento da vasculatura pulmonar 
Situações de fluxo arterial pulmonar aumentada – vascularidade aumentada, podendo levar a hipertensão 
pulmonar pré-capilar (aumento do fluxo pulmonar antes do capilar) 
• Gravidez, anemia severa, hipertireoidismo (alto débito) 
• Shunt E-D (ex: CIV) 
o Devido ao fluxo arterial pulmonar aumentado (hiperfluxo – desvio do sangue da esquerda para 
a direita), os vasos pulmonares são vistos mais proeminentes na periferiados pulmões, 
uniformemente mais calibrosos, porém com margens ou bordas bem definidas 
A: cardiomegalia discreta em paciente com anemia severa por 
conta de uma anemia falciforme. O calibre dos vasos do ápice é 
igual ao calibre dos vasos da base, por isso é possível dizer que está 
aumentado 
 
B: é possível enxergar o VE aumentado. 
O ventrículo esquerdo mergulha no 
diafragma e a bulha gástrica não está 
presente, o que indica hipertrofia do 
ventrículo esquerdo. Nas áreas 
comumente ignoradas, como na coluna, 
é possível enxergar uma reabsorção óssea formando a ‘boca de peixe’/’fish 
mouth’. Na anemia falciforme essa reabsorção óssea é comum e indica gravidade. 
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A: Não tem aumento do coração. A silhueta na incidência PA mostra um 
coração do tamanho normal. Porém, é possível enxergar que existem muitos 
vasos tanto na base quanto no ápice dos pulmões, além de ter vasos quase no 
terço externo, portanto, esse RX indica provavelmente uma hipertensão pré-
capilar pulmonar (fluxo pulmonar aumentado por CIV, por exemplo). Os vasos 
ainda são bem delineados, os limites dos vasos estão preservados. 
• Pletora = hipertensão pré-capilar pulmonar 
• Avalia principalmente a região no terço médio do pulmão, entre o 
hilo e a parte externa do pulmão. 
Situações de pressão arterial pulmonar elevada de causa pós-capilar – hipertensão pulmonar pós-capilar 
(aumento da pressão capilar pulmonar – PCP) 
• As bordas dos vasos tornam-se borradas ou apagadas, os vasos estão constritos nas bases e aumentados 
em calibre nos ápices (é uma resposta fisiológica do pulmão. Quando tem uma congestão venosa e na 
posição ereta tem mais sangue na base, o pulmão faz uma vasoconstrição com a intenção de redistribuir 
o fluxo), e os vasos tornam-se visíveis próximo á pleura, no terço externo dos pulmões (redistribuição 
vascular pulmonar) 
• O coração esquerdo precisa manter as pressões intracavitárias relativamente baixas na diástole, ou seja, 
a pressão diastólica final do VE precisa ficar abaixo de 10mmHg (no máximo até 12mmHg). Se essa 
pressão começar a aumentar isso se transmite pro AE e ela tende a se igualar a pressão do VE. Ou seja, 
se tiver uma doença que aumenta a pressão do VE ou uma estenose mitral que aumenta exclusivamente 
a pressão do átrio esquerdo, essa pressão será retransmitida para veias pulmonares, vênulas e capilar 
pulmonar. Esse aumento da pressão pulmonar pós capilar leva a uma congestão pulmonar, redistribuição 
de trama e até edema agudo de pulmão. 
o Aumento da pressão diastólica final de VE 
o Aumento da pressão atrial esquerda 
▪ A fisiopatologia da IC esquerda passa obrigatoriamente por um aumento da pressão de 
ventrículo esquerdo e/ou átrio esquerdo. 
CORRELAÇÃO DO PADRÃO VASCULAR PULMONAR vs PCP 
1. Pressão capilar pulmonar < 8mmHg: padrão vascular normal 
2. PCP 10 a 12mmHg: vasos da região inferior do pulmão iguais em diâmetro ou menores do que os 
vasos da porção superior (redistribuição vascular pulmonar) 
3. PCP 12 a 18mmHg: as bordas dos vasos tornam-se progressivamente mais apagadas ou borradas 
devido ao aumento do extravasamento de liquido para o interstício, evidenciado muitas vezes pelas 
linhas B de Kerley (densidades lineares periféricas, horizontais, com base na pleura, mais nítidas nas 
bases onde predomina a congestão). 
4. PCP 18 a 20mmHg: ocorre edema pulmonar (extravasamento alveolar), com a presença de liquido 
intersticial em quantidades suficientes para causar uma aparência perihilar em ‘asa de morcego’. 
 
Congestão pulmonar muito grave (PCP > 18) pois tem muitos vasos borrados 
com extravasamento de liquido para o alvéolo, recebendo o nome de 
edema pulmonar devido a IC esquerda descompensada 
 
 
 
ICT está muito aumentado, todo o campo pleuropulmonar está tomado 
por vasos com calibre aumentado. Sempre compara base com ápice (no 
normal, o calibre da base tem que ser maior que o do ápice), nesse caso é 
mostrado uma congestão importante, com calibre muito aumentado dos 
vasos do ápice. 
 
Situações de pressão arterial pulmonar elevada por anormalidades das artérias 
pulmonares – hipertrofia da parede vascular – hipofluxo vascular 
• Vasos centrais aumentados, rápida transição e pobreza de vasos na periferia; 
aumento do VD → hipertensão pulmonar primária 
o Nessa situação a vasculatura pulmonar é reduzida (pulmão aparece preto, 
sem vasos. Só dá pra ver vaso perto do hilo) 
Para ver vaso do pulmão no RX o a incidência tem que ser adequada. Se der muito Rx vai acabar queimando 
o filme e o pulmão vai ficar preto. Dessa forma, a regulagem do RX é essencial. 
CÂMARAS CARDÍACAS E GRANDES VASOS 
• A individualização das câmaras cardíacas ao RX pode ser tarefa difícil 
Átrio direito: 
• Aumento do AD isolado: atresia tricúspide e doença de Ebstein (ambas raras) 
• Aumento do AD e VD: por ex. na insuficiência tricúspide ou hipertensão pulmonar, e geralmente 
predomina o VD → uma situação comum, sendo fácil identificar no RX 
A: Situação de aumento global da área cardíaca (cardiomegalia global). O 
coração está extremamente aumentado, ele ocupa quase que os 2 hemitórax. 
Apresenta também uma congestão pulmonar porque o hilo está com os vasos 
borrados. A pressão capilar pulmonar está aumentada e a vasculatura pulmonar 
está aumentada devido a uma hipertensão pulmonar 
pós capilar, refletindo uma insuficiência cardíaca 
descompensada. 
B: Há uma obliteração do espaço aéreo retroesternal caracterizando o aumento do 
ventrículo direito. O ventrículo esquerdo mergulha no diafragma e também não é 
possível enxergar a bulha gástrica. 
 
 
C: Nessa imagem o coração claramente não está normal. Não é possível 
ver os arcos na silhueta esquerda. Já na silhueta direita, é possível 
observar a presença de um abaulamento no mediastino inferior que 
sugere um aumento isolado do átrio direito, caracterizando a presença 
de uma doença congênita chamada atresia pulmonar, que leva ao 
aumento isolado do átrio direito. 
 
 
 
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Ventrículo direito 
Sinais clássicos de dilatação do VD: 
• Coração em forma de bota (boot-shaped): dilatação do VD sem VE (T4F) 
• Preenchimento do espaço aéreo retroesternal (incidência lateral; normalmente a densidade ocupa 
menos de 1/3 do espaço) 
• Deslocamento transverso do ápice – ponta levantada 
 
Coração em bota característico da T4F: coração fica horizontalizado e o sofre 
uma rotação anti-horária. Indica aumento isolado do VD. 
 
 
Átrio esquerdo 
• Dilatação do apêndice atrial esquerdo: convexidade onde existe normalmente concavidade entre a AP 
esquerda e a borda esquerda do VE (incidência PA) 
• Dilatação do AE eleva o brônquio fonte esquerdo, aumentando o ângulo da carina 
• Compressão focal da aorta torácica 
• Duplo contorno em PA nos aumentos acentuados – observa isso no mediastino direito. Tem uma linha e 
depois tem outra linha divisória. 
• Abaulamento focal dirigido posteriormente na incidência lateral 
A: o arco médio está retificado, onde é pra existir uma concavidade existe 
uma convexidade do arco médio indicando um aumento importante do átrio 
esquerdo. 
B: é possível observar uma estrutura ovalada que 
tende a encostar na coluna na parte mais alta da 
silhueta, o que caracteriza o aumento do átrio 
esquerdo. O espaço aéreo retroesternal está 
balanceado, não dá pra afirmar que tem 
hipertrofia do ventrículo direito. 
 
A: é possível perceber um duplo contorno. Esse 
sinal é observado no mediastino direito e ele indica um aumento do átrio 
esquerdo 
B: é possível notar a estrutura ovalada que 
tende a encostar na coluna, indicando aumento 
isolado do átrio esquerdo. 
A: retificação do arco médio = aumento do átrio esquerdo (regra para 
interpretação) 
B: aspectoovoide um pouco acima do 
diafragma e encostando na coluna é o átrio 
esquerdo. O espaço aéreo retroesternal está 
obliterado (redução de mais de 50%), então 
podemos falar que tem uma doença que 
aumenta o átrio esquerdo e o ventrículo direito. 
Essa doença é a estenose mitral → ela vai aumentar o átrio esquerdo por conta 
da obstrução e retrogradamente leva a uma hipertensão pulmonar com 
hipertrofia dos vasos pulmonares que leva a hipertrofia do ventrículo direito 
ao mesmo tempo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A: duplo contorno novamente 
B: aumento do átrio esquerdo que está 
encostando na coluna e obliteração do 
espeço aéreo retroesternal demonstrando 
aumento do ventrículo direito. 
 
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VENTRÍCULO ESQUERDO 
• Aumento do VE: contorno do ápice dirigido inferiormente (ápice mergulhado na incidência PA) 
• Nos corações globalmente aumentados, em 80% dos casos o VE também está aumentado 
• O contorno global do coração geralmente está aumentado (não especifico) 
• Na visão lateral pode haver abaulamento posterior do contorno de VE e compressão da bulha gástrica – 
a primeira coisa que tem que procurar é ver se a bulha gástrica está presente ou não 
• Aumento de VE com dilatação Ao ascendente: sugere IAo 
• Aumento de VE com AE: insuficiência mitral 
Obs: O volume ventricular esquerdo focal em adultos é visualizado com mais frequência quando há 
insuficiência aórtica (com dilatação da raiz aórtica) ou insuficiência mitral (com dilatação atrial esquerda). 
Em contrapartida, como a estenose aórtica se caracteriza por hipertrofia ventricular esquerda em vez de 
dilatação, o ventrículo esquerdo está dilatado na radiografia de tórax somente quando a estenose aórtica é 
acompanhada por insuficiência ventricular 
 
A: Sinal da cadeira = é possível ver um ângulo de 90º e abaulamento no arco inferior, que sugere aumento 
do VE. 
B: Paciente depois da cirurgia, onde os pontinhos brancos são os clipes de safena para fazer a ponte e isso 
não vazar; ainda tem o ângulo de 90º, mas ele foi submetido a uma aneurismectomia para corrigir o grande 
aneurisma (provavelmente resultante de um infarto). Isso não é tão corrigível, já que mesmo assim o VE 
continuou aumentado. 
 
A: coração aumentado, com ICT moderado. 
B: Desaparecimento da bulha gástrica, projeção de átrio esquerdo com uma dilatação e o VE mergulhante. É 
uma cardiomegalia as custas de átrio esquerdo. 
 
 
A: Arco inferior tem aspecto que o VE mergulha no diafragma, além disso existe uma alteração da silhueta 
direita (que deveria ser reta) tem um abaulamento que sugere dilatação de aorta. 
B: espaço aéreo retroesternal completamente obliterado (aumento de VD ou aorta dilatada), quando é 
dilatação do ventrículo fica tudo branco, nesse caso tem uma linha de sombra que sugere dilatação de aorta 
ascendente. 
• Na insuficiência aórtica significativa a aorta dilata, assim como o VE 
ARTÉRIAS PULMONARES (DILATAÇÃO) 
• Hilo esquerdo proeminente em PA leva ao abaulamento do arco médio (aspecto ovoide) 
• Trato de saída pulmonar proeminente na visão lateral 
 
A: Quando o abaulamento do arco médio é muito definido, quer dizer que é problema nas artérias 
pulmonares. 
B: não obliterou o espaço aéreo, mas tem esse contorno da artéria pulmonar. É difícil de enxergar nessa 
incidência. 
AORTA 
• Na visão frontal (PA), a dilatação da aorta ascendente é vista como uma proeminência para a direita do 
mediastino médio. Na imagem ao lado, incidência PA, quando tem essa mancha/risco escuro sugere 
dilatação da aorta ascendente. 
• A anormalidade da aorta vista com mais frequência é a dilatação e a maneira como a aorta se dilata 
ocorre em função de uma patologia de base. A dilatação da raiz aórtica é vista na presença de doença 
valvar aórtica (tanto estenose como insuficiência), porem com mais frequência tem outras causas, como 
na hipertensão sistêmica de longa data, mal controlada ou na aterosclerose generalizada com ectasia. 
• Na estenose da valva aórtica, geralmente ocorre aumento de sua raiz, vezes discreto e frequentemente 
sem aumento do VE. 
• Na insuficiência aórtica, o envolvimento da aorta normalmente é mais difuso do que na estenose 
aórtica e mais fácil de ser visualizado. A insuficiência aórtica pode ser causada por dilatação da valva ou 
por dissecção aórtica dentro do anel valvar. 
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• Alargamento de mediastino superior (pode significar dilatação aórtica, como por exemplo na dissecção, 
ruptura traumática, aneurismas, pseudoaneurismas). Caso o mediastino superior esteja alargado na 
visão AP (lembrar que não é o ideal, só faz em pacientes no leito) sugere duas coisas Aneurisma de aorta 
ou Dissecção aguda da aorta 
 
A: No Rx dividimos o mediastino em mediastino superior onde encontramos botão aórtico, mediastino médio 
onde está a cintura cardíaca e mediastino inferior onde está o ventrículo esquerdo. Observe que nesse Rx 
em AP, tem um alargamento do mediastino superior. Então com o alargamento de mediastino superior 
vamos pensar em dissecção aguda de aorta, em aneurisma roto de aorta ou um grande aneurisma de aorta. 
B: lâmina de ressecção. 
• Alargamento de mediastino superior = aneurisma de aorta ou dissecção aguda da aorta 
PLEURA E PERICÁRDIO 
• Derrame pericárdico: pode levar ao aumento da área cardíaca em forma de botija de água (water bottle) 
– a área cardíaca fica aumentada, mas os grandes vasos ficam pequenos (mediastino superior bem 
pequeno) 
• Calcificação pericárdica: história de pericardite, mais frequentemente relacionada a pericardite 
tuberculosa 
• Calcificação pleural: principalmente por exposição a asbesto 
 
A: na PA é difícil ver as alterações. Aqui dá pra ver que o coração aparentemente tem tamanho normal. 
B: é possível ver uma linha tensa – uma linha branca que é a calcificação do pericárdio. 
• Seta azul: bulha gástrica 
 
APARELHOS IMPLANTÁVEIS 
• Marcapassos, valvas protéticas, desfibriladores, clips cirúrgicos em enxertos de safena, balão intraórtico 
• No caso de MP e desfibriladores observar a integridade do cabo e o local de implantação da ponta (MP: 
antero-lateral no AD e ápice do VD) 
 Marcapasso com 2 cabos 
 
A: Verificar a integridade do cabo: vai seguindo e vê onde termina. Esse vai até a ponta do VD. Também é 
possível ver o fio metálico da sutura de cirurgia torácica aberta. 
B: é possível ver o anel de uma prótese implantada em uma valva (nesse caso parece da mitral), dá pra ver a 
bulha gástrica e os fios cirúrgicos 
 
A: Cirurgia torácica aberta (fios no esterno) e vários clipes de safena 
B: Aumento global do coração e vasculatura pulmonar também aumentada, o hilo está congesto e indica um 
edema agudo de pulmão. 
 
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A: Linhas de Kerley que vão em direção a pleura, quer dizer que tem pressão capilar aumentada 
B: Tronco pulmonar dilatado 
C: Vasculatura pulmonar diminuída com tronco pulmonar dilatado – hipertensão pulmonar 
 
A: Átrio esquerdo aumentado por causa do duplo contorno, retificação e ligeiro abaulamento do arco médio 
que vai dar aumento do VE, porque esse coração está globalmente aumentado 
B: Abaulamento importante do arco médio difuso (provável átrio esquerdo) porque o de aorta é muito 
localizado. Tem duplo contorno 
C: Ventrículo mergulhante e duplo contorno (imagem que se sobrepõe na parte posterior do coração) que 
mostra aumento do arco esquerdo 
 
Coração em botija – grandes vasos estão retificados, arco direito abaulado e contorno mediastinico esquerdo 
também abaulado.