TORACOCENTESE e DRENAGEM TORACICA

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TORACOCENTESE
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
· O termo toracocentese refere-se à punção torácica com o objetivo de abordar a cavidade pleural. Pode-se utilizar Jelco® ou Intracath®.
· Antes de iniciar a toracocentese, é indispensável uma boa anamnese e um exame físico acurado. Deve-se sempre obter uma radiografia de tórax posteroanterior (PA) e de perfil. No caso de derrame pleural em criança ou coleção septada, a ultrassonografia do tórax pode auxiliar em localização, quantificação e características do líquido.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS:
· A cavidade torácica é revestida pelas pleuras visceral e parietal. A pleura visceral não possui sensibilidade para dor.
· O recesso costodiafragmático é a deflexão da pleura parietal com o diafragma. Esse recesso é mais baixo na região posterior do tórax do que na anterior.
· As costelas formam o arcabouço ósseo do tórax e são interligadas entre si pelos músculos intercostais. O feixe neurovascular, compreendido por nervo, artérias e veias intercostais, situa-se na borda inferior das costelas.
INDICAÇÕES:
A toracocentese pode ser diagnóstica ou terapêutica, tendo, na maioria das vezes, ambas as finalidades. Pode ser feita para retirada de ar ou líquido, em condições eletivas ou urgências (p. ex., em pneumotórax hipertensivo para descompressão da cavidade pleural), até que seja realizada a drenagem pleural fechada.
CONTRAINDICAÇÕES:
A maioria das contraindicações é relativa, por elas serem passíveis de correção, sendo: coagulopatia, ventilação mecânica com pressão positiva expiratória final (PEEP) elevada, pacientes não colaboradores e derrame pleural laminar. Em pacientes com distúrbios de coagulação que necessitem de toracocentese de urgência, deve-se corrigir a coagulopatia com hemoderivados, imediatamente antes ou durante o procedimento. Nos casos em que não há colaboração do paciente (p. ex., crianças), procede-se à toracocentese no centro cirúrgico, sob sedação.
MATERIAL:
· Avental e campos estéreis
· Luvas estéreis
· Gazes
· Duas seringas de 20 mℓ
· Agulha 30 × 7
· Agulha 40 × 12
· Torneira de três vias
· Intracath® ou Jelco® no 14
· Lâminas de bisturi no 11 ou no 15
· Lidocaína a 2% sem vasoconstritor (20 mℓ
· Solução antisséptica
· Equipo de soro de macrogotas
· Frasco a vácuo (quando possível)
· Três tubos secos estéreis para coleta de material.
TÉCNICA:
· O procedimento pode ser feito tanto no centro cirúrgico como à beira do leito, sendo necessária anestesia apenas no local a ser abordado. 
· O ideal é que o paciente esteja sentado, ligeiramente inclinado para a frente, apoiando-se em uma mesa posicionada à sua frente, para abordagem da face posterior do hemitórax acometido. 
· Em geral, o ponto desejado localiza-se abaixo da ponta da escápula, aproximadamente ao nível do 10o espaço intercostal, por ser o ponto mais baixo. O exame físico também pode auxiliar na escolha do melhor local para punção. 
· Algumas vezes, os pacientes estão em leito de unidade de terapia intensiva (UTI) ou impossibilitados de sentar. Nesses casos, a toracocentese deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, cabeceira da cama elevada e abordagem ao nível do 7o espaço intercostal, entre a linha axilar média e a posterior. 
· Após a escolha do local a ser puncionado, deve-se fazer o bloqueio local com lidocaína a 2% sem vasoconstritor. 
· Depois, sempre na borda superior da costela para não lesar o feixe vasculonervoso, introduz-se a agulha, sob pressão negativa, até que seja aspirado líquido ou ar advindo da cavidade pleural.
· Após a positividade da punção inicial, deve-se introduzir a agulha do Intracath®, seguida do cateter, o qual deve ter algumas fenestrações laterais a partir de 2 cm da sua extremidade distal, para facilitar a drenagem. 
· Primeiro, deve-se colher o material a ser encaminhado para exames laboratoriais. Colhido o líquido para exames, conectar o equipo de soro ao Intracath®, e este ao frasco a vácuo, ou deixar o líquido drenar por gravidade. 
· Não existe um volume máximo de líquido a ser esvaziado, porém, quando realizar o esvaziamento de grandes volumes, retirá-lo de forma lenta, a fim de prevenir o edema de reexpansão pulmonar. 
· Outra forma descrita para a toracocentese é a utilização de Jelco®. Apesar de ser um método mais simples e largamente empregado, é frequente o colabamento do Jelco®, dificultando a saída do líquido. Usar Jelco® ou Intracath® fica a critério e experiência de cada profissional. Sempre fazer curativo oclusivo com gaze no local da punção após o término do procedimento.
· Em pneumotórax hipertensivo, introduzir o Jelco® no 14 para descompressão do pneumotórax. Nesse caso, a punção deve ser no 2o espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Após a descompressão, conectar o Jelco® ao equipo de soro e mergulhar a outra extremidade em uma cuba com soro ou água estéril até a realização do tratamento definitivo.
· O líquido colhido deve ser enviado para exames laboratoriais que auxiliarão no diagnóstico: bioquímica, diferencial citológico, citologia oncótica, pH, adenosina deaminase (ADA), cultura geral, Gram, pesquisa e cultura para Baar (bacilo álcool-ácido resistente), fungos e antibiograma.
COMPLICAÇÕES:
· As complicações mais frequentes são: dor torácica progressiva à saída de líquido, tosse intensa e dispneia. Algumas vezes, há sensação de aperto no hemitórax abordado, principalmente em decorrência de esvaziamento rápido da cavidade pleural, com a saída de grandes volumes e expansão pulmonar abrupta. Isso se deve a estímulo de receptores pleurais ou localizados em vias respiratórias. 
· Alguns pacientes referem náuseas e tontura, por causa do reflexo vagal. Para reverter esses sintomas, deve-se parar ou diminuir a velocidade de retirada do líquido e até um cateter de O2 nasal pode ser necessário.
· Pneumotórax identificado em radiografia de controle pode representar lesão do parênquima pulmonar pela agulha, durante a punção, entrada de ar pelo sistema ou encarceramento pulmonar, causado por derrames crônicos. 
· Dependendo da sintomatologia e da origem do pneumotórax, pode haver necessidade de drenagem pleural. Hipotensão e velamento do hemitórax abordado podem representar hemotórax em decorrência de discrasia sanguínea ou lesão de artéria intercostal.
DRENAGEM TORÁCICA
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
· A drenagem torácica consiste na introdução de dreno tubular no interior da cavidade pleural. 
· A drenagem torácica é um dos procedimentos médicos mais empregados no tratamento de patologias torácicas, principalmente no trauma torácico. Portanto, o entendimento desse procedimento é de fundamental importância para os médicos de emergência, unidade de terapia intensiva (UTI) e, especialmente, cirurgiões.
INDICAÇÕES:
· Drenagem de líquido:
· Derrame seroso
· Hemotórax
· Empiema
· Quilotórax
· Derrame pleural persistente 
· Drenagem de ar:
· Pneumotórax
· Pós-operatório de cirurgia torácica.
CONTRAINDICAÇÕES:
Praticamente não existem contraindicações absolutas à drenagem torácica. A alteração que pode ser considerada contraindicação relativa está relacionada com discrasia sanguínea, que deve ser corrigida antes, quando possível.
RISCOS POTENCIAIS:
· Sangramento
· Infecção:
· Infecção cutânea e subcutânea 
· Empiema 
· Risco anestésico (no caso de uso de anestesia) 
· Morte 
· Possíveis lesões e necessidade de reparos nas estruturas circunvizinhas 
· Lesão neurovascular intercostal.
· Lesão em vasos maiores. 
· Lesão parenquimatosa pulmonar. 
· Lesão diafragmática.
· Lesão cardíaca. 
· Lesão esplênica no lado esquerdo. 
· Lesão hepática no lado direito.
· Vazamento de ar persistente. 
· Necessidade de toracotomia emergencial ou de procedimentos adicionais no futuro.
TIPOS DE DRENO:
· Atualmente os drenos usados na cavidade torácica são os tubulares multiperfurados siliconizados ou de poliuretano. No passado, utilizavam-se os drenos com furos apenas na extremidade (dreno de Pezzer), principalmente em crianças. O calibre depende do tamanho do paciente e do conteúdo a ser retirado da cavidade pleural. Para a drenagem torácicaem crianças e adultos com pneumotórax, uma boa opção são os drenos do tipo pigtail, por serem finos e com área ampla de contato em forma de rabo de porco. O dreno fino com a válvula de Heimlich favorece a drenagem, por ocasionar menos dor, devido ao calibre, e facilitar a deambulação do paciente, não sendo necessário o sistema em selo d’água, podendo-se mesmo encaminhar o paciente para casa com o dreno.
· Outra importante modificação no sistema de drenagem é o uso de drenos com bolsas valvuladas, para os casos que necessitem de maior permanência, principalmente quando houver escape aéreo persistente ou drenagem com débito elevado. Esse tipo de conduta tem reduzido significativamente o tempo de internação e o custo, além de oferecer maior comodidade para o paciente, pois o que mantém o paciente internado é o emprego do selo d’água.
· Deve-se ressaltar que apesar de os drenos pigtail, a válvula de Heimlich e o sistema de bolsa valvulada estarem facilmente disponíveis no mercado, o dreno tubular simples conectado ao sistema em selo d’água ainda é o mais utilizado, pois é de fácil manuseio pelo cirurgião, apresenta excelente desempenho intra-hospitalar e existe na maioria dos serviços.
MATERIAL:
· Avental, gorro, máscara, proteção ocular e campos estéreis
· Luvas e gases estéreis
· Seringa de 20 mℓ, agulhas 30 × 7 e 40 × 12
· Frasco de lidocaína a 2%, sem vasoconstritor
· Lâmina de bisturi no 11 ou 15
· Polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I) ou clorexidina para assepsia
· Bandeja de pequena cirurgia ou flebotomia
· Fio de náilon ou algodão 0
· Frasco de soro fisiológico ou água destilada
· Sistema de drenagem.
TÉCNICA:
· A drenagem torácica em adultos começa com a explicação de todo o procedimento ao paciente, pois se trata de uma técnica realizada à beira do leito e que necessitará da sua cooperação, ao contrário do que ocorre em crianças, quando todo o procedimento é feito no centro cirúrgico, sob sedação.
· A escolha do local a ser drenado depende da experiência do cirurgião. A drenagem do 7o ou do 8o espaço intercostal é indicada para a maioria dos casos, por ser mais segura. Em caso de pneumotórax, classicamente opta-se pela drenagem do 2o espaço intercostal, uma região, porém, com maior quantidade de músculos (músculo peitoral), esteticamente desfavorável, mais dolorida e com risco de lesar estruturas nobres.
· Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal, com a mão atrás da cabeça, a fim de liberar a área a ser manipulada. 
· Faz-se assepsia com clorexidina ou PVP-I e colocam-se os campos estéreis. 
· Escolhe-se o local a ser drenado e realiza-se o bloqueio intercostal com lidocaína. Anestesia-se primeiro a pele, fazendo um botão anestésico; em seguida, se introduz a agulha até a costela, sempre aspirando e injetando. Ao tocar a costela, inclinar a agulha em sentido cranial, para injetar o anestésico na borda superior da costela. Nesse ponto, certificar-se de não ter atingido nenhum vaso e administre maior quantidade de anestésico para o bloqueio do feixe intercostal.
· O tamanho da incisão no tórax depende do diâmetro do dreno, pois se a abertura ficar muito larga, haverá passagem de ar e/ou líquido ao redor do dreno. 
· Faz-se uma pequena toracotomia na pele e, com uma pinça do tipo Kelly, promove-se a dissecção da musculatura até que seja atingida a cavidade pleural. 
· No caso de dreno rígido ou com guia, introduz-se em sentido posterior e cranial, para tratamento de derrame pleural, e em sentido anterior e cranial, para pneumotórax. No caso de drenos flexíveis, utilizar uma pinça longa presa na ponta, a fim de direcioná-los. Certificar-se de que não existe nenhum orifício do dreno fora da cavidade pleural. 
· Com dreno pigtail, não há necessidade de pinças, pois a sua colocação utiliza o seu próprio introdutor. 
· Terminada a colocação do dreno, usar um fio de náilon ou algodão 0 agulhado. Amarrar primeiro o dreno e, em seguida, passar a agulha através da incisão com saída na pele, cerca de 2 cm da borda da incisão, para que fique uma faixa de pele suficiente para dar firmeza ao nó. Não apertar demais a pele, para não provocar necrose.
· O curativo é uma parte importante do dreno e alguns cuidados devem ser tomados. Não utilizar muito esparadrapo, pois a respiração movimenta os espaços intercostais e a mobilização das costelas dificultará a respiração. 
· O curativo é feito para proteger a incisão da pele e não para o dreno. Usar apenas duas gazes dobradas ao meio e colocadas ao redor do dreno. Aplicar algumas tiras de Micropore® ou esparadrapo, o suficiente para cobrir as gazes. 
· Para evitar dor no local da toracotomia e melhor fixar o dreno, colocar um esparadrapo largo, envolvendo o dreno e preso à pele na região do abdome
COMPLICAÇÕES POTENCIAIS:
· Sangramento: lesão neurovascular intercostal ou lesão em vasos maiores
· Pode manifestar-se na presença de fístula broncopleural ou em casos de lesão parenquimatosa pulmonar. O tratamento exige manejo cirúrgico por um cirurgião torácico.
· Pode apresentar-se com hemorragia. O tratamento inclui ressuscitação, controle hemostático através de uma possível toracotomia e consulta com um cirurgião cardiovascular.
· Lesão em órgãos sólidos: lesão parenquimatosa pulmonar, lesão diafragmática, lesão cardíaca, lesão esplênica no lado esquerdo ou lesão hepática no lado direito.
· Pode apresentar-se com sangramento ou disfunção do órgão envolvido
· O tratamento deve ser direcionado para o sistema do órgão afetado.
· Vazamento de ar persistente
· Pode manifestar-se na presença de fístula broncopleural ou em casos de lesão parenquimatosa pulmonar. 
· O tratamento exige manejo cirúrgico por um cirurgião torácico.
CUIDADOS COM O DRENO:
· Com drenos que utilizam sistema em selo d’água, certificar-se de que o soro do frasco esteja cobrindo, no mínimo, 2 cm da extensão do dreno submersa no selo d’água. Isso é regra geral para todos os tipos de frascos: de 500 mℓ até 2.000 mℓ. O que varia é a quantidade de soro colocada no frasco: com pouca quantidade, corre-se o risco de entrar ar pelo sistema e ocasionar pneumotórax; com quantidade excessiva, há maior resistência na drenagem.
· Nunca elevar o frasco do dreno acima da cintura do paciente, pois o soro do frasco passará para a cavidade pleural. Deve-se evitar também o clampeamento do dreno com pinças, principalmente se houver fístula aérea. Para a passagem do paciente de uma maca para outra ou mesmo na troca do selo d’água, deve-se dobrar a mangueira do sistema com a mão por alguns segundos. Isso evita que alguém esqueça o dreno fechado e provoque um pneumotórax hipertensivo. Outro cuidado importante é com o respiro existente no frasco. Lembrar-se que o ar sai pelo dreno, vai até o soro e precisa sair do sistema pelo respiro. A oclusão da saída do ar pelo respiro será o mesmo que manter o dreno fechado.
· Para drenagem com válvula de Heimlich, dispensa-se o uso de soro, facilitando o manuseio e o controle. Os principais cuidados são curativo diário, para evitar infecção da ferida cirúrgica e até mesmo da cavidade pleural, e anotar o débito da drenagem, para orientar o cirurgião quanto à provável retirada do dreno.
· Observar sempre o orifício de entrada do dreno na caixa torácica, para garantir que a fixação do dreno permaneça adequada e que não exista nenhum orifício para fora da cavidade pleural.
RETIRADA DO DRENO:
· Existe um princípio básico de que o dreno que não funciona deve ser retirado. Por causa da característica própria do espaço pleural, que apresenta pressão negativa, deve-se ter o cuidado de não deixar entrar ar no momento da retirada do dreno. Alguns autores recomendam que, nesse momento, o paciente deve realizar uma expiração forçada seguida de apneia. Essa manobra faz com que a pressão intrapleural fique próxima da pressão atmosférica, diminuindo a possibilidade de passagem de ar para o espaço pleural. Em contrapartida, o pulmão estará menos expandido.
· A maioria dos autores recomenda que o paciente faça uma inspiração forçada seguida de apneia. Essa situaçãoé mais confortável para o paciente e, no momento em que o pulmão expande, encosta na parede torácica e oclui o orifício do dreno. A argumentação contrária a esse método é que a pressão intrapleural ficará mais negativa, o que facilitaria a entrada de ar por diferença de pressão. Em ambas as situações, o mais importante é manter a apneia enquanto se retira o dreno. Orientar o paciente a manter o curativo do dreno por 48 h, pois é ele que fecha o orifício.
· Para retirada de dreno em crianças, não se pode contar com a colaboração oferecida pelos adultos. Gentilmente, com uma lâmina de bisturi, deve-se cortar o fio que fixa o dreno e colar a parte superior do curativo com esparadrapo e gaze sobre o orifício da pele, no momento em que a criança realizar uma inspiração. Com um único golpe, retira-se o dreno, ao mesmo tempo que se comprime a ferida com a parte inferior do curativo.
· Muitos médicos associam a oscilação do dreno ao fato de já ser a hora da sua retirada. Esse pensamento está completamente equivocado, pois essa oscilação apenas reflete a diferença de pressão intrapleural. Quanto maior a cavidade residual no espaço pleural, maior será a oscilação. Há situações em que o dreno pode não oscilar e apresentar débito elevado. Deve-se obedecer à associação de quatro critérios no momento em que se avalia a retirada do dreno: débito de drenagem, aspecto do líquido, escape de ar e radiografia. O débito poderá ser em torno de 100 mℓ/24 h (alguns autores recomendam 150 mℓ/24 h). Não se deve retirar o dreno quando houver sangue vivo ou pus. Para os pacientes que apresentam escape de ar, deve-se esperar que pare de sair ar e retirar o dreno 24 h depois, desde que o paciente não esteja em ventilação mecânica, quando a permanência do dreno dependerá dos parâmetros ventilatórios. Não se aconselha o fechamento do dreno antes da sua retirada, pois se ainda houver fístula, poderá ocorrer pneumotórax. Deve-se sempre obter radiografia antes da retirada do dreno; se houver atelectasia ou pneumotórax residual, está indicado intensificar a fisioterapia respiratória com ventilação não invasiva e manter o dreno até que o pulmão se expanda.