DIETA ENTERAL - passo a passo

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1. Verificar diagnósticos 
 Diagnóstico clínico: principal e doenças associadas; 
 Diagnóstico nutricional (IMC, perda de peso recente, depleção de tec. adiposo/massa magra, exames 
laboratoriais, deficiência de nutrientes); 
 Verificar proteínas totais e frações (albumina, globulina) para diagnóstico de desnutrição; 
 Verificar a presença de hiper e desidratação  concentração de sódio; hiper e hipoglicemia; 
hipoalbuminemia; anemia (micro ou macrocítica); 
 Observar alterações na capacidade digestiva e absortiva: eructações, náuseas, vômitos, estase gástrica, 
distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência, diarreia, constipação. 
 
2. Calcular TMB e GET 
TMB (Homem) = 66,5 + 13,8 x peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos) 
TMB (Mulher) = 655,1 + 9,6 x peso (kg) + 1,9 x altura (cm) – 4,7 x idade (anos) 
 
GET = TMB x FA x FI 
Fator Atividade: Acamado no ventilador = 1,1; Acamado = 1,2; Acamado + móvel = 1,25; Deambulante = 1,3. 
Fator Injúria: verificar valor específico para cada doença. 
*Multiplicar a equação pelo Fator Térmico (FT) em caso de febre (>37ºC) ou sepse. 
 
 20 a 25 kcal/kg peso atual  hipocalórica 
 25 a 30 kcal/kg peso atual  normocalórica 
 > 30 kcal/kg peso atual  hipercalórica 
 
3. Calcular necessidade hídrica 
Jovem = 40 ml/kg/dia | Adultos = 35 ml/kg/dia; 
Idosos (55-75 anos) = 30 ml/kg/dia | Idosos (> 75 anos) = 25 ml/kg/dia 
 
4. Calcular a necessidade de proteína: 
a) Gramas/dia 
b) Kcal de proteína/dia 
c) Gramas de proteína/kg de peso/dia 
d) Relação Kcal não proteica/gramas de Nitrogênio (N2)  Cálculo para garantir que o aporte proteico prescrito 
não será utilizado como energia e sim, como reserva muscular e para demais funções estruturais. 
 Kcal não proteica = GET – Kcal de proteína 
Gramas de N2 = Gramas de proteína/6,25 
Dividir: Kcal não proteica/gN2 
 Valor de referência: Entre 100 e 150:1 
e) Verificar adequação (%) de proteína  rótulo do produto x cálculo prescrito, considerando volume da dieta 
prescrita  a adequação deve estar entre 90 e 110% 
 
5. Calcular necessidades de carboidratos e lipídios (Kcal, gramas e % do VET) 
 
6. Definir método de administração da dieta 
Exclusiva  100% das kcal via oral ou 100% via enteral  Paciente só aceita por uma via 
Complementar a outra via  indicada para pacientes que aceitam ou recebem menos de 75% das necessidades 
nutricionais 
Suplementar  indicada para pacientes que aceitam ou recebem mais que 75% das necessidades nutricionais 
 
7. Se for exclusiva, pular este item. Se for complementar ou suplementar: 
Calcular: GET calculado - Kcal que o paciente está ingerindo 
 Ex.: Se o GET calculado foi de 2000 kcal e o paciente está recebendo/aceitando 1800 kcal, o valor a ser 
complementado será de 200 kcal além da alimentação convencional, podendo ser via oral ou enteral. 
 
8. Local da sonda enteral ou da estomia 
Sonda: gástrica (estômago), duodenal (duodeno) ou jejunal (jejuno). 
Estomia: esofágica, gástrica ou jejunal 
 *Sonda gástrica não é recomendada para pacientes inconscientes pelo risco de broncoaspiração. 
 
9. Definir tipo de dieta 
 Padrão = Normocalórica e normoproteica 
 Especializada = Hipercalórica e hiperproteica  Sistema fechado 
 
10. Definir complexidade dos nutrientes 
 Dieta Polimérica = Nutrientes íntegros 
 Dieta Oligomérica = Nutrientes hidrolisados  digestão facilitada  alta absorção intestinal  indicada 
para pacientes que apresentam sintomas no TGI (náusea, vômito) para facilitar digestão 
 Dieta Elementar = Nutrientes nas formas mais simples  isenção de resíduos 
 
11. Definir método de administração 
 Gravitacional intermitente  gotejamento pela força gravitacional, várias vezes ao dia, com pausas; 
 Contínua com bomba de infusão  24h com interrupção para limpeza da sonda; 
 Intermitente com bomba de infusão  gotejamento com controle da bomba, várias vezes ao dia, com 
pausas; 
 Intermitente em bolo  injeção com seringa de 100 a 350 ml da dieta no estômago + irrigação da sonda 
enteral. 
 
12. Determinar a densidade calórica da dieta (vide rótulo do produto prescrito) 
 
13. Calcular o volume da dieta prescrita 
 Densidade = Kcal/ml  ml = Kcal/d 
Ex.: Dieta de 2000 kcal e densidade de 1,5  volume (ml) = 2000/1,5  volume = 1333 ml 
 
14. Calcular a quantidade de água na dieta 
 Depende da densidade calórica da dieta: 
 Densidade de 1,0 a 1,2  80 a 86% do volume da dieta  800 a 860 ml/litro 
 Densidade de 1,5  76 a 78% do volume da dieta  760 a 780 ml/litro 
 Densidade de 2,0  69 a 71% do volume da dieta  690 a 710 ml/litro 
Ex.: Se a densidade é 1,5 e o volume é 1333 ml  76% de 1333 = 1013 ml 
 
15. Calcule o valor de água que será administrado após as dietas 
 Subtrair: Neces. hídrica – quantidade de água da dieta 
Ex.: Se a necessidade hídrica do paciente é de 1920 ml/dia e o volume de água (calculado no item acima) é de 
1013 ml  1920 – 1013 = 907 ml de água além da dieta (administrado após as fórmulas). 
 
16. Se a dieta for contínua (24h), calcular velocidade e gotejamento: 
 Volume da dieta (ml)/24 horas 
Ex.: volume da dieta de 1333/24 horas = 55,5 ml/h  Arredondar = 56 ml/h 
 
 
 Gotejamento: 1 ml = 20 gotas 
Ex.: 1333 ml (volume total da dieta) x 20 gotas = 26660 gotas 
24 horas = 1440 minutos  26660 gotas/1440 min = 19 gotas/minuto 
 
17. Se a dieta for gravitacional intermitente, calcular fracionamento e gotejamento: 
 Fracionamento: volume da dieta/vezes que será ofertada por dia 
Ex.: 5x/dia  1333/5 = 266,6  Arredondar de acordo com as bolsas que o hospital oferece (250 ou 300 ml) 
Ou seja, neste caso foi escolhido 5 x 300 ml  Horários: 7h, 11h, 15h, 19h e 23h. 
 Gotejamento: 1 ml = 20 gotas 
Ex.: Se optar por 300 ml ofertado em 2 horas  300 ml x 20 gotas = 6000 gotas  6000 gotas/120 min = 50 
gotas/min. 
 
18. Modelo de prescrição: 
 Tipo de dieta e classificação 
 Densidade calórica (kcal/ml) 
 Volume da dieta (ml) 
 Frequência que a dieta será ofertada 
 Via (s) de acesso 
 Método de administração 
 Volume de água após dieta 
 
Ex.: 
Tipo de dieta e classificação = Dieta especializada, polimérica (Fresubin HP®) 
Densidade calórica = 1,5 Kcal/ml 
Volume da dieta = 1333 ml 
Frequência que a dieta será ofertada = 5 x 300 ml 
Via (s) de acesso = nasoduodenal 
Método de administração = contínua com aparelho de infusão 
Volume de água após dieta = 5 x 182 ml 
 
 
 
 
 
 
 Extrato proteico de soja 
 Isolado proteico de soja 
 Proteína soro leite 
 Lactoalbumina (68%avb) 
 Caseína (79,7%avb) 
 Ovoalbumina (100%avb) 
 Aminoácidos livres 
 Intacta sem hidrólise  Ovo, lactoalbumina, caseina, soja 
 Parcialmente hidrolisadas 
 Dipeptídeos e tripeptídeos  Absorção passiva  Maior absorção de água e sódio 
 Aminoácidos Cristalinos  Transporte ativo  > osmolaridade 
 
Peptídeos 
 Não requerem presença de enzimas proteolíticas 
 São mais rapidamente absorvidos do que proteínas intactas ou AA livres 
 Atuam sistemicamente como neurotransmissores, liberadores de hormônios e citocinas 
 
Combinação de aas livres e peptídeos 
 Utilizam o duplo transporte proteico não competitivo 
 Melhor balanço nitrogenado 
 
Proteína intacta  Estimula trofismo da mucosa intestinal 
 
Aas livres 
 Absorvidos por vários sistemas de transporte sódio-dependentes 
 Doenças graves diminuem sua absorção (doença celíaca, pancreatite) 
 
Uso exclusivo: 
 Conduz à atrofia mucosa intestinal 
 Rápida elevação, porém com rápido declínio no plasma 
 Requer maior ingestão para incorporação proteica adequada 
 Suprime a função dos macrófagos 
 Relaciona-se ao maior risco de infecção e maior mortalidade 
 
 Amido  Cereais sólidos hidrolisados(maior peso molecular 
 Polímeros de glicose  Hidrolise parcial do milho, maltodextrina  Rapidamente hidrolisados  Melhor 
absorção de Ca, Zn eMg 
 Dissacarídeos  Glicose e frutose 
Recomendações: 
 Fonte de energia de rápida digestão e absorção 
 Níveis mínimos: 100-150g/dia (manutenção SNC) 
 Níveis máximos: 5,0g/Kg/d (hiperglicemia) 
 ↓simples e evitar lactose para minimizar o risco DRR osmótica 
 A hiperglicemia > 180mg/dl reduz a resposta linfocitária, prejudicando a resposta imunológica 
 TCL - óleos vegetais (fornece AG essenciais) 
 TCM - gordura de coco industrial 
 TCC - manteiga de leite de vaca e de cabra 
 Ácidos graxos poli-insaturados  Óleo de milho, soja, girassol 
 TCM  Gordura de coco  Isoosmolares, rapidamente hidrolisados- Densidade calórica: 8,2 – 8,4 Kcal/g  
Não contém ácidos graxos essenciais 
 Lipídios estruturados 
 Lipídios monoinsaturados 
Funções: 
 Reserva energética 
 Componentes das membranas celulares 
 Participam dos processos de dilatação e contração,divisão celular e crescimento 
 Participam da modulação da resposta inflamatória 
 Mudanças rápidas no conteúdo de ω-6 e ω-3 da membrana celular afetam a proliferação de células,adesão 
celular e produção de citocinas 
 Recomendação: até 25% VCT (perfusão esplâncnica ↓) de acordo com a patologia primária  Exemplo: 55% 
na VM e DPOC 
 
TCL versus TCM 
 TCL – PUFAS e MUFAS (ω-6, ω-3, ω-9 e ω-7)  Fonte ácidos graxos essenciais (AGE – ω-6)  Requerem 
carnitina para oxidação  Podem sofrem peroxidação lipídica 
 TCM – AGS, derivados da gordura coco babaçu  Fácil absorção  Independem da carnitina para oxidação 
 Recomendação: até 30% do total lipídico ou 18% VCT 
 TCM e MUFA (oleico e palmitoleico): pouca influência no sistema imunológico, não interferem na resposta 
inflamatória 
 
Ácidos Graxos 
 AGS - mirístico, palmítico, esteárico, araquídico e lignocérico  Fontes: gorduras animais (TCL)  ↓atividade 
fagocitária e inibem a quimiotaxia 
 ω-6 – linoleico, γ-linolênico (GLA) e araquidônico = AGE linoleico - precursor do ácido araquidônico que produz 
PGE2 eLT4 – potentes mediadores inflamatórios  Fontes: óleos vegetais (açafrão, girassol, milho e soja) 
 Recomendação: mín 5-6% VCT ou 10-15g/d  Excesso: > 15% VCT, imunossupressão 
 ω-3 – (α-linolênico, EPA e DHA) produz mediadores inflamatórios menos potentes PGE3 e LT5  ↓a produção 
de tromboxanos e fibrinogênio  Fonte: óleo de peixe (22%), canola (10%), soja (7%) 
 Recomendação: 0,5% a 1% VCT  Excesso: inibe a agregação plaquetária, diminui a PA 
 Relação ω-6: ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves) 
 
 
 
 
 Insolúvel: celulose, hemicelulose, lignina  Polissacarídeos de soja, aveia, grãos 
 Solúvel: pectina, mucilagem, goma guar  Produzem ácidos graxos de cadeia curta (acetato, butirato, 
propionato) 
 Substâncias semelhantes a fibras: inulina e FOS(carboidratos não digeríveis pelas enzimas humanas, mas 
rapidamente fermentados pelas bifidobactérias da microbiota intestinal humana 
 Recomendação de fibras: 20-35g/dia (Am Dietetics Assoc, 1985) ou 10-13g/1000Kcal (Faseb, 1987)  
Proporção insolúvel:solúvel = 3:1 (70-75% insolúvel e 25-30% solúvel) 
 FOS: 5-10g/dia  manutenção da flora normal e 12,5-20g/dia  recuperação bifidobactérias 
 Depende das necessidades e doença de base 
 Varia de 690 a 860 ml/litro de dieta 
 ↑a densidade calórica, ↓ quantidade de água 
 
Dietas Poliméricas Dietas Oligoméricas 
Monoméricas ou 
Elementares 
Dietas Especiais Módulos 
 Nutrientes íntegros 
 Com ou sem lactose 
 Baixa osmolarida 
 Menor custo 
 Hiperproteicas 
 Hipercalóricas 
 Suplementadas com 
fibra 
 Hidrólise enzimática das 
proteínas 
 Suplementação de AAs 
cristalinos 
 Osmolaridade mais alta 
 Digestão facilitada 
 Absorção intestinal alta 
 Nutrientes na forma 
+ simples 
 Isenção de resíduos 
 Hiperosmolares 
 Alto custo 
Formulações 
específicas para 
atender as 
necessidades 
nutricionais 
diferenciadas de 
acordo com a 
doença de base 
Predominância 
de um dos 
nutrientes 
 
 Normocalórica = 1,0 Kcal/ml 
 Hipocalórica: < 1,0 Kcal/ml 
 Hipercalórica: > 1,0 Kcal/ml 
 
 0,8 - 1,0 Kcal/ml = 85 a 95% 
 1,2 – 1,5 Kcal/ml = 70 a 80% 
 1,5 – 2,0 Kcal/ml = 60 a 65% 
 
 Concentração de partículas osmoticamente ativas em uma solução. 
 Osmolaridade Plasma (padrão) ∼300 mOsm/l 
 São classificadas de: 
 Hipertônicas: > 300 mOsm/l 
 Isotônicas: = 300 mOsm/l 
 Hipotônicas: < 300 mOsm/l 
 Nutrientes que influenciam na Oamolaridade: 
 Carboidratos simples (mono e dissacarídeos); 
 Aminoácidos e pequenos peptídeos; 
 Eletrólitos (Na, K e Cl). 
  Em estado crítico são depletados pela exacerbação da produção de radicais livres 
 Vitamina A – previne o dano celular 
 Vitamina C – auxilia na regeneração da vitamina E 
 Vitamina E – atua na integridade da membrana celular 
 Zinco – cofator de inúmeros sistemas enzimáticos 
 
 
 Vitamina A – participa da síntese de colágeno 
 Vitamina C – Formação do colágeno  ↓estoque – repor 1 a 2g/dia 
 Vitamina E – acelera a cicatrização (propriedades antiinflamatórias?) 
 Potássio – necessário a incorporação proteica celular (RDI – 5 a 15mEq/gN2) 
 Zinco – Permite a formação de colágeno mais resistente  Participa na proliferação celular Cofator de mais 
de 250 enzimas 
 Vitamina A – deficiência associada a imunossupressão 
 Vitamina C – suplementação estimula linfócitos B,neutrófilos e macrófagos e a síntese de imunoglobulinas 
 Vitamina E – suplementação aumenta resposta dos anticorpos e a eliminação de partículas do SRE; excesso 
suprime as funções imunológicas 
 Zinco – deficiência e excesso alteram função linfócitos T 
 
L-Arginina 
 Síntese insuficiente no estresse – cond. Essencial 
 Alto conteúdo de N2, melhora balanço N2 
 Compõe 5,4% das proteínas na dieta normal  Estudos com 17-25g/d no 1 a 7 DPO: 
 Incremento resposta imune mediada por céls. T (grandecirurgias e trauma) 
 Melhora na cicatrização 
 Estudos de segurança experimentais  1 a 3% VCT = arginina reduz mortalidade  4% VCT = arginina aumenta 
mortalidade 
 Segurança: dose até 30g/d 
 Dose > 20g-30g/d  Distensão abd e DRR leve 
 Doses excessivas  Estimulam a replicação de céls tumorais 
 200mg/Kg/dia ovelhas = 300g/d homem 70Kg  Precursor do NO  vasodilatação  choque 
 Recomendação sugerida: 1 a 3% VCT (ASPEN, 1997) 
 
Glutamina 
 Aa. mais abundante no humano 
 Essencial durante estresse, quando os níveis plasmáticos caem drasticamente se não houver fonte exógena 
(quebra muscular) 
 Na dieta normal compõe 10% ptn ou 5 a 9g/d 
 Dipeptídeo (Ala-Glu ou Gli-Glu) estudos apenas em NPT; dobrar a dose adm 
 Funções: 
 Combustível das céls de rápida proliferação do intestino e do sistema imunológico 
 Transportador de N2 
 Participa da síntese de PTN viscerais e amoniogênese renal 
 Precursor glutationa peroxidase 
 Dose na NE: 16g/l (Houdjik) 
 Dose na NPT: 40g/l (Ziegler e Fürst) 
 Segurança: até 0,57g/Kg/d (Ziegler) 
 Suplementação minimiza catabolismo estresse e corrige a depleção muscular 
 Minimiza a atrofia da mucosa intestinal na NPT e o dano durante Qt. e Rt. 
 Diminui infecção em pacientes críticos 
 Diminui infecção e tempo de internação pós TMO 
 
 
 
 
Taurina 
 Reduzida no plasma e nos leucócitos durante estresse e após trauma, Rt e Qt, queimaduras 
 Atua na agregação de sais biliares 
 Participa do metabolismo glicídico e do cálcio 
 Antioxidante: estabiliza as membranas celulares 
 
Carnitina 
 Transporte de TCL para oxidação intra-mitocondrial 
 
 
Selênio 
 Suplementação reduz infecções, aumenta produção anticorpos, potencializada pela vitamina E 
 Atividade fagocitária 
 Recomendação: 100 a 200µg/d 
 
Cromo 
 ↓ Colesterol sérico 
 Potencializa a ação da insulina 
 Recomendação: 200 a 400 µg/d 
 
Molibdênio 
 Componente de sist. Enzimáticos 
 Deficiência leva à taquicardia e taquipnéia 
 
 
Indicação de NE precoce com Imunomoduladores 
 Cirurgia gastrintestinal eletiva Desnutrição moderada ou grave pré cirurgia Aparelho Digestivo. 
 Vítimas de trauma grave (abd, tórax, crânio,medula espinhal) 
 
Indicação de provável benefício dos Imunomoduladores 
 Cirurgia eletiva 
 Trauma craniano grave 
 Queimaduras com mais de 30% da área corpórea ede 3º grau 
 Em ventilação mecânica 
 
Resultados esperados do uso de imunomoduladores (Indicação correta): 
 < incidência de complicações infecciosas 
 < tempo de internação 
 < tempo de ventilação mecânica 
 ↓falência de múltiplos órgãos. 
Tempo de uso de imunomoduladores: 
 Mínimo – 5 dias 
 Critérios para interrupção: ↓proteínas inflamatórias (PCR ou fibronectina) e e ↑pré-albumina 
 
 
 
 
Fontes: Profª. Daniele S. Hermes; Aula Profª. Maria Eliana M. Schieferdecker e Regina Brainta.