Emio - 2o Bimestre

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Emió, Aula 11 (Queimaduras) – Notas
TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES OROFACIAIS EM QUEIMADURAS
INTRODUÇÃO
= Desafio para a reabilitação — consequências físicas e psíquicas
= Tratamento multidisciplinar
= Etiologias das queimaduras: acidentes, violência, tentativa de suicídio
= Taxas de prevalência de queimaduras em cabeça e pescoço: de 6% a 60%
= Cuidados gerais incluem:
= Procedimento pré-hospitalar adequado
= Admissão em Pronto Socorro
= Internação em leito de Enfermaria ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
= Acompanhamento ambulatorial
= Readmissões semi-eletivas para o tratamento de sequelas
SEQUELAS DE QUEIMADURAS EM FACE E PESCOÇO
= Queimaduras em cabeça e pescoço podem causar:
= Discromias na pele
= Cicatrizes desfigurantes ou deformidades após a cura das feridas
= Contraturas - extensão insuficiente do pescoço, oclusão oral incompleta, deformidades 
esqueléticas oromaxilofaciais
= Microstomia
= Queimaduras em cabeça e pescoço podem causar:
= Disfunção Temporomandibular (DTM)
= Diminuição na mobilidade das estruturas orofaciais
= Alterações na expressão facial
= Alterações nas funções orofaciais: mastigação, deglutição, respiração, fonação e fala 
(articulação)
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM CASOS DE QUEIMADURA DE FACE E 
PESCOÇO
PRINCIPAIS OBJETIVOS GERAIS
= Prevenção de sequelas como cicatrizes, contraturas e outros fatores limitantes da funcionalidade 
orofacial
= Foco no resultado funcional após o processo terapêutico
OBJETIVOS GERAIS
= Manutenção da mobilidade da pele
= Recuperação da simetria facial
= Recuperação da mímica facial
= Manutenção da fisiologia muscular no repouso e no movimento bilateral
= Manutenção do fluxo sanguíneo e aporte de nutrientes aos mm. da face e região cervical, 
visando minimizar possíveis processos degenerativos decorrentes de déficits na mobilidade 
muscular
= Reabilitação das funções miofuncionais orofaciais: respiração, mastigação e deglutição
*este programa não contempla estratégias para reabilitação de alterações vocais e de articulação da fala
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
ESTRUTURA GERAL
= Anamnese
= Medidas de amplitude mandibular
= Medidas de amplitude cervical
= Avaliação da mímica facial
= Avaliação Miofuncional Orofacial
ANAMNESE
Queixa do paciente
Data da queimadura
Superfície corpórea queimada
Grau da queimadura
Agente da queimadura
Enxertos realizados
Tratamentos utilizados
Medicamentos utilizados
Lesão inalatória
PROTOCOLO AMIOFE-E
Avaliação Miofuncional Orofacial: Protocolo AMIOFE-E (Felício et al., 2009)
= Protocolo AMIOFE-E
= Aparência e condição postural
= Mobilidade
= Funções orofaciais
PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO PARA PACIENTES COM 
QUEIMADURA DE CABEÇA E PESCOÇO
MANOBRAS
= As manobras são determinadas levando-se em consideração as alterações apresentadas por cada 
paciente
= O paciente deverá realizar as manobras em casa, conforme prescrição e orientação do 
fonoaudiólogo
= Cada manobra deverá ser repetida 8x, sendo realizada 3 vezes ao dia
HIDRATAÇÃO
= Facilitação das manobras faciais e ação no tecido queimado
= Utilizar produtos que sejam indicados pelo médico
= creme hidratante / loção oleosa / hidrogel com alginato
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE E/OU CUIDADOR
= OBJETIVO: instruir o paciente sobre a doença e sobre os objetivos do tratamento
fonoaudiológico.
= ESTRATEGIA: utilizar figuras e vídeos.
= EFEITO: aumento da propriocepção do Sistema Miofuncional Orofacial
MANOBRAS
MANIPULAÇÃO DIGITAL — OBJETIVOS:
= Melhora na mobilidade muscular
= Melhora no aspecto da cicatriz
= Redução da retração da cicatriz
MANIPULAÇÃO EM REGIÃO CICATRICIAL
= Circular digital
= Movimentos antagônicos
= Alongamento
MANIPULAÇÃO EM REGIÃO CICATRICIAL
= Circular digital em região de queimadura: deslizamento suave do dedo com movimentos 
circulares em região queimada
= Movimentos antagônicos: deslizamentos em região de cicatriz Hipertrófica, Quelóides e Bridas 
= Alongamento de cicatriz: Deslizamento na direção da cicatriz do centro para as bordas. 
Mantendo alongada por 3 segundos.
MANIPULAÇÃO DE PONTOS DE DOR E ALONGAMENTO MUSCULAR — OBJETIVOS:
= Redução da dor
= Melhora da mobilidade muscular
MANIPULAÇÃO DE PONTOS DE DOR:
= Manobra de pressão intra e extraoral: após apalpação nos feixes musculares e a identificação de 
nódulos com queixa de dor pelo paciente
ALONGAMENTO MUSCULAR — OBJETIVOS:
= Aumento da oxigenação muscular
= Redução da hiperfuncionalidade
= Aumento da mobilidade muscular
= Aumento da elasticidade da pele
ALONGAMENTO MUSCULAR
= M. Frontal
= M. Orbicular do olho e M. Orbicular da boca
= M. Levantador do lábio superior e da asa do nariz
= M. Zigomático
= M. Bucinador
= M. Temporal
= M. Masseter
= M. Mentual
= M. Platisma
= M. Esternocleidomastoideo
ALONGAMENTO MUSCULAR:
M.FRONTAL: Deslizamento com os dedos indicador, médio e anelar percorrendo o caminho da 
implantação capilar até a sobrancelha em região de queimadura.
M. ORBICULAR DO OLHO: Deslizamento suave do dedo indicador percorrendo o trajeto do 
septo do olho (canto interno) até o canto externo do olho. O movimento deverá ser realizado 
separadamente em cada uma das pálpebras.
M. ORBICULAR DA BOCA: Deslizamento do dedo indicador percorrendo o trajeto da columela
em direção a comissura labial. Deslizamento do dedo indicador internamente com força de dentro 
para fora (alongando a pele), percorrendo o trajeto da comissura labial em direção à linha média do
lábio inferior. Os movimentos devem ser realizados separadamente.
M. LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR E DA ASA DO NARIZ: Deslizamento do dedo 
indicador, percorrendo o trajeto do septo do olho ao ponto médio entre a comissura labial e a 
columela, passando pela face lateral do nariz.
M. ZIGOMÁTICO: Deslizamento do polegar internamente fazendo em conjunto uma força de 
dentro para fora (alongando a pele) percorrendo o trajeto do arco zigomático, canto externo do 
olho ao ponto médio entre a comissura labial e a columela.
M. BUCINADOR: Deslizamento interno com o dedo indicador na direção da ATM até a 
comissura labial fazendo força de dentro para fora (alongando a pele).
M. TEMPORAL: Deslizar os dedos da região das têmporas em sentido descendente até a região 
da articulação temporomandibular.
M. MASSETER: Deslizamento do polegar internamente fazendo em conjunto uma força de 
dentro para fora (alongando a pele) percorrendo o trajeto da maxila até a mandíbula.
M. MENTUAL: Deslizamento do dedo indicador da região da columela (linha média) do lábio 
inferior até a sínfise da mandíbula.
M. ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: Deslizar com a palma da mão em região posterior e 
abaixo da mastóide (atrás da orelha) e realizar movimento descendente até a clavícula.
M. PLATISMA: O paciente será orientado a realizar rotação do pescoço para a direita quando for 
alongar o platisma do lado esquerdo. Será realizado o deslizamento utilizado quatro dedos da mão 
direita no trajeto da mandíbula em direção a região peitoral. O paciente será orientado a realizar 
rotação do pescoço para a esquerda quando for alongar o platisma do lado direito. Será realizado o 
deslizamento utilizado quatro dedos da mão esquerda no trajeto da mandíbula em direção a região 
peitoral.
PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO PARA PACIENTES COM QUEIMADURA 
DE CABEÇA E PESCOÇO
MANOBRAS – MOBILIDADE OROFACIAL
= Lábios / = Língua / = Bochechas / = Mandíbula / = Cervical
Lábios:
= Protrusão e retração de lábios;
= Lateralidade de lábios
Língua:
= Protrusão e retração de língua, com lábios abertos
= Lateralidade de língua — fora da boca
Bochechas:
= Inflar o ar nas bochechas e lateralizar o ar, alternadamente
Mandíbula:
= Realizar abertura oral máxima, sem dor, e manter a abertura por 5 segundos
Cervical:
= Rotação da cabeça para direita e para a esquerda
= Lateralização cervical para direita e para esquerda
= Hiperextensão cervical e retorna para o posicionamento da cabeça paralela ao plano de Frankfut 
(postura ereta)
FUNÇÕES OROFACIAIS — OBJETIVO:
= Melhorar a percepção das funções de mastigação e deglutição
= Treinos dirigidos seguindo os padrões adequados, conformepossibilidades anatômicas e 
funcionais, considerando as lesões oriundas da queimadura
ESTRUTURAÇÃO E PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO – RESUMO
TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES OROFACIAIS EM QUEIMADURAS
= Prática baseada em evidências
= Discussões multidisciplinares
= Conhecimento acerca do diagnóstico (tipo de queimadura, grau, superfície corpórea queimada,
região)
= Avaliação clínica completa
= Definição e hierarquização de objetivos do tratamento
= Definição das estratégias a serem trabalhadas a cada sessão, de acordo com os objetivos do
tratamento
= Organização das orientações para realização de manobras em casa
= Reavaliação pós-terapia para mensuração dos resultados e devolutiva ao paciente e/ou 
responsável
= Acompanhamento para alta
Aula 13: AVALIAÇÃO DA DISFAGIA - AGENDA
1. Disfagia: definição, principais etiologias e manifestações clínicas.
2. Protocolos de avaliação clínica da disfagia.
3. Avaliação instrumental.
4. Atividade em sala - uso de protocolos de avaliação da disfagia e interpretação de resultados.
Definição
Distúrbio da deglutição decorrente de causas neurológicas e/ou estruturais (neurogênica ou 
mecânica). Reflete problemas envolvendo a cavidade oral, a faringe, o esôfago ou a transição 
esofagogástrica.
Pode decorrer de:
• Trauma de cabeça e pescoço.
• AVE.
• Doenças neuromusculares degenerativas.
• Disfagia Câncer de cabeça e pescoço.
• Demências.
• Encefalopatias. 
Reflete problemas envolvendo a cavidade oral, a faringe, o esôfago ou a transição esofagogástrica.
Pode resultar em:
• Entrada de alimento na via aérea.
• Tosse.
• Penetração laríngea.
• Sufocação/asfixia.
• Disfagia Aspiração laringotraqueal.
• Problemas pulmonares / pneumonia.
• Déficits nutricionais.
• Desidratação.
• Perda de peso.
• Morte.
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA - AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO
Fonoaudiólogo é o profissional capacitado para:
= Avaliar e reabilitar alterações motoras orais e cervicais
= Orientar cuidadores e equipe multidisciplinar sobre reintrodução ou manutenção de dieta por VO
e riscos para disfagia.
Avaliação da dinâmica da deglutição - protocolos
Avaliações pró-ativas, planejadas e controladas
Prática baseada em evidências
Informações sobre os fatores preditivos mais importantes para agravar o quadro disfágico
Associação da avaliação da anatomia, das função de deglutição, da cognição e do comportamento.
* Exame clínico.
* Comparação entre resultados - reprodutibilidade de instrumentos.
* Não há consenso na literatura quanto a um protocolo que seja o mais objetivo.
* Instrumentos seguros e não invasivos.
* Baixo custo.
* Rápida aplicação para a prática em beira-leito.
* Verificação do grau de disfunção ou risco de aspiração.
* Possibilidade de verificação mais clara dos parâmetros de avaliação.
* A aplicação de protocolos de avaliação clínica indicam quando pode ser necessária uma 
avaliação instrumental.
Aplicabilidade e reprodutibilidade em diferentes realidades:
= Tradução.
= Adaptação transcultural.
= Validação.
ETAPAS
* Escolha de um protocolo.
* Oferta de alimentos com consistências e volumes controlados, observação de sinais clínicos 
sugestivos de penetração laríngea ou aspiração laringotraqueal.
* Classificação da gravidade.
* Definição de condutas.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO 
(Andrade, Moraes, Befi-Lopes, Medeiros, Fernandes e Glebocki, 2015)
Indicação da Avaliação da deglutição:
« IOT prolongada (48h ou mais).
« Traqueostomia.
« Doença neurológica.
« Doença neuromuscular.
« Doença do tecido conjuntivo.
« Cirurgias de Cabeça e Pescoço.
Indicação da Avaliação da Disfagia:
« Trauma orofacial.
« Queixas de disfagia.
« Uso prolongado de vias alternativas de alimentação.
« Diminuição do nível de consciência.
Ambiente de Avaliação da Disfagia:
« Hospitalar.
« Ambulatorial / clínica.
« Domiciliar.
Materiais:
« Oxímetro de pulso.
« Estetoscópio.
« Avental.
« Máscara.
« Protetor Facial.
« Espátula.
« Gaze.
« Luvas descartáveis.
« Seringa de 10ml.
« Colher de sopa.
« Copo com 15ml de água.
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM BEIRA-LEITO
Avaliação da deglutição - Protocolos Específicos:
« Protocolo de Avaliação Preliminar (PAP).
« Protocolo Fonoaudiológico do Risco para a Disfagia (PARD).
« Protocolo de Introdução e Transição Alimentar (PITA).
Avaliação - Procedimentos:
« Atendimento à solicitação médica de avaliação.
« Discutir caso com equipe.
« Verificar dados no prontuário do paciente.
Avaliação da deglutição - Procedimentos:
Avaliar imediatamente o paciente que atender aos seguintes requisitos:
« Estabilidade clínica: FC 60 - 100bpm; FR 12 - 20 rpm; SPo2 > 90
« Ausência de jejum programado.
« Nível de alerta adequado: Glasgow > 13 ou dentro dos limites basais do paciente
« Escala Glasgow.
« Avaliação do estado neurológico - TCE.
« Observação de 3 parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora.
« Devem ser consideradas as melhores respostas verbais e motoras durante a aplicação da escala.
Aplicação do PAP (protocolo de avaliação preliminar):
« Exame geral.
« Respiração.
« Fala e voz.
« Avaliação orofacial.
« Avaliação cervical.
Avaliação da deglutição - Procedimentos:
« Instabilidade clínica durante a aplicação: interromper e retomar em 24h.
« Ausência de deglutição espontânea de saliva: estimulação gustativa com colher molhada em 
alimento pastoso homogêneo.
« Se degjlutir, continuar avaliação.
« Se não degjlutir, indicar terapia fonoaudiológica - Nível funcional 1 de deglutição (ASHA 
NOMS).
PARD
Avaliação da deglutição - Procedimentos:
« Presença de deglutição espontânea de saliva - aplicar do PARD.
Avaliação da deglutição - Procedimentos PARD:
« Iniciar com teste de deglutição de água.
« Aplicar em seguida teste de deglutição de pastoso.
« Classificar o grau de disfagia e as condutas.
Nível I. Deglutição normal - Normal para ambas as consistências e em todos os itens avaliados. 
Nenhuma estratégia ou tempo extra é necessário. A alimentação via oral completa é recomendada.
Nível II. Deglutição funcional - Pode estar anormal ou alterada, mas não resulta em aspiração ou 
redução da eficiência da deglutição, sendo possível manter adequada nutrição e hidratação por via 
oral”. Assim, são esperadas compensações espontâneas de dificuldades leves, em pelo menos uma 
consistência, com ausência de sinais de risco de aspiração. A alimentação via oral completa é 
recomendada, mas pode ser necessário despender tempo adicional para esta tarefa.
Nível III. Disfagia orofaríngea leve - Distúrbio de deglutição presente, com necessidade de 
orientações específicas dadas pelo fonoaudiólogo durante a deglutição. Necessidade de pequenas 
modificações na dieta; tosse e/ou pigarro espontâneos e eficazes; leves alterações orais com 
compensações adequadas.
Nível IV. Disfagia orofaríngea leve a moderada - Existência de risco de aspiração, porém reduzido 
com o uso de manobras e técnicas terapêuticas. Necessidade de supervisão esporádica para 
realização de precauções terapêuticas; sinais de aspiração e restrição de uma consistência; tosse 
reflexa fraca e voluntária forte. O tempo para a alimentação é significativamente aumentado e a 
suplementação nutricional é indicada.
Nível V. Disfagia orofaríngea moderada - Existência de risco significativo de aspiração. 
Alimentação oral suplementada por via alternativa, sinais de aspiração para duas consistências. O 
paciente pode se alimentar de algumas consistências, utilizando técnicas específicas para 
minimizar o potencial de aspiração e/ou facilitar a deglutição, com necessidade de supervisão. 
Tosse reflexa fraca ou ausente. 
Nível VI. Disfagia orofaríngea moderada a grave - Tolerância de apenas uma consistência, com 
máxima assistência para utilização de estratégias, sinais de aspiração com necessidade de múltiplas
solicitações de clareamento, aspiração de duas ou mais consistências, ausência de tosse reflexa, 
tosse voluntária fraca e ineficaz. Se o estado pulmonar do paciente estiver comprometido, é 
necessário suspender a alimentação por via oral.
Nível VII. Disfagia orofaríngea grave - Impossibilidade de alimentaçãovia oral. Engasgo com 
dificuldade de recuperação; presença de cianose ou broncoespasmos; aspiração silente para duas 
ou mais consistências; tosse voluntária ineficaz; inabilidade de iniciar deglutição.
Avaliação da deglutição - Condutas PARD:
« Deglutição normal e funcional, disfagia orofaríngea leve, leva a moderada e moderada: Aplicar 
PITA.
Avaliação - Condutas PARD
Disfagia orofaríngea moderada a grave ou grave:
« Definir nível funcional da deglutição (VI ou VII) / ASHA NOMS.
« Manutenção da via alternativa de alimentação.
« Indicar terapia fonoaudiológica.
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM BEIRA-LEITO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO
Avaliação da deglutição - PITA:
* Auxiliar o fonoaudiólogo no gerenciamento clínico da disfagia durante a fase de introdução e 
transição da dieta por via oral no ambiente hospitalar.
* Avaliar volumes maiores e diferentes consistências.
* Testar a dieta com a dieta com alimentos pastosos homogêneos, heterogêneos, semissólidos, 
sólidos e líquidos.
* Evolução da consistência e o nível funcional de deglutição.
1. Itens gerais da avaliação
Vias de alimentação:
> SNE/SNG (sonda nasoenteral/ sonda nasogástrica): ambas tem acesso nasal. O pertuito da sonda 
gástrica alcança o estômago e a sonda enteral situa-se em região pós-pilórica.
> SOE/SOG: sonda oroenteral/ sonda orogástrica: ambas tem acesso oral. O pertuito da sonda 
gástrica alcança o estômago e a sonda enteral situa-se em região pós-pilórica.
> Parenteral: via alternativa de alimentação com administração intravenosa.
> Gastro/Jejuno (Gastrostomia/ Jejunostomia): sondagem realizada por acesso cirúrgico ou 
endoscópico, localizada em região gástrica (gastrostomia) ou enteral (jejunostomia).
> Via oral: ingestão de alimentos realizada pela via natural de alimentação.
Dependência:
> Alimentação apenas assistida pelo fonoaudiólogo: a oferta de alimentos é realizada apenas pelo
fonoaudiólogo, quando há necessidade de orientação frequente de técnicas terapêuticas.
> Alimentação assistida pelo cuidador ou equipe de enfermagem: a oferta de alimentos é realizada 
pelo cuidador ou equipe de enfermagem, devido a alguma incapacidade do paciente em alimentar-
se sozinho (por exemplo, no caso de paresia ou paralisia de membros superiores, redução do nível 
cognitivo etc). A alimentação assistida pelo cuidador ou equipe de enfermagem pode estar ou não 
associada à supervisão de técnicas terapêuticas. Neste caso, ambos devem ser previamente 
treinados.
> Alimentação supervisionada: o próprio paciente controla a ingestão de alimentos, com 
necessidade de supervisão de técnicas terapêuticas realizada pelo fonoaudiólogo ou cuidador e/ou 
equipe de enfermagem, previamente treinados.
> Alimentação independente: o próprio paciente controla a refeição, sem necessidade de 
supervisão. Pode ser ou não necessária a realização de técnicas terapêuticas, que devem ter sido 
aprendidas ou automatizadas. 
Modo de oferta:
> Meia colher de sopa: equivalente a 3 ml.
> Colher de sopa rasa: equivalente a 5 ml.
> Colher de sopa cheia: equivalente a 10 ml.
> Goles controlados: o fonoaudiólogo controla a deglutição de líquidos, tanto com a oferta 
assistida, quanto com a orientação ao paciente, em relação à quantidade e velocidade.
> Canudo: a oferta de líquidos é realizada com canudo. Neste caso, também se pode especificar 
como serão os goles.
> Goles livres: o próprio paciente controla a deglutição de líquidos, quanto à quantidade e 
velocidade. 
> Pedaços secos: especifica a oferta de alimentos que não utilizam utensílio para a preensão, como 
pães e biscoitos, que são oferecidos sem modificação em sua consistência inicial.
> Pedaços umedecidos: especifica a oferta de alimentos que não utilizam utensílio para a preensão,
como pães e biscoitos, que são oferecidos com modificação em sua consistência inicial, como por 
exemplo, o pão molhado no leite.
Dietas testadas PITA
Níveis de dieta por via oral:
Nível 1: alimentos pastosos homogêneos (sem pedaços), muito coesivos, que requerem pouca
habilidade de mastigação. Entre eles: purês de frutas, Geléias, purês de legumes, cremes ou sopas
cremosas peneiradas etc.
Nível 2: alimentos pastosos heterogêneos (pastoso com pedaços), coesivos, misturados, que
requerem pouca habilidade de mastigação. Entre eles: sopas cremosas com pequenos pedaços de
legumes bem cozidos ou macarrão, cames moídas ou desfiadas misturadas a purês, frutas 
amassadas, vitamina de frutas sem peneiramento etc. Esse nível exclui pães, bolachas e outros
alimentos sólidos que não estejam misturados a cremes ou purês.
Nível 3: alimentos semi-sólidos, macios, que requerem maior habilidade de mastigação, como 
frutas picadas, massas, cames desfiadas, legumes bem cozidos, arroz papa, pão de forma, pão de 
leite etc. Exclui grãos soltos, pães duros, verduras e outros alimentos de difícil mastigação ou que 
tendem a dispersar-se em cavidade oral.
Nível 4: dieta regular, inclui todos os alimentos, inclusive de qualquer textura sólida. Entre eles:
vegetais crus, carnes, saladas, pães, grãos etc.
Líquidos:
Líquido fino (F): líquidos de consistência similar à água em seu estado natural. Estão incluídos os
sucos, chás, leite, café etc.
Líquido pastoso fino (PF): líquidos pouco engrossados. Estão incluídos nesta categoria os iogurtes
líquidos, alguns sucos de frutas (ex: suco de manga) e qualquer outro líquido pouco engrossado 
(com espessante ou outros tipos de amido).
Líquido pastoso grosso (PG): líquidos engrossados, com consistência similar ao nível 1 de dieta 
por via oral. Estão incluídos nesta categoria os iogurtes em polpa sem pedaços, vitaminas de frutas
grossas peneiradas (ex: vitamina de mamão com banana) e outros líquidos engrossados (com
espessante ou outros tipos de amido).
Nota: Caso algum alimento específico seja contra-indicado, ressaltar no campo “observações”
(exemplos: leite, grãos, pipoca etc).
Avaliação - PITA: 
« Avaliar volumes maiores e diferentes consistências.
« Avaliação da dinâmica da deglutição em pacientes com dieta por VO liberada: aplicar PAP e 
PITA com a dieta prescrita.
« Discutir com o médico responsável e com a equipe multiprofissional o desempenho do paciente 
e a conduta fonoaudiológica.
ESCALAS DE DEGLUTIÇÃO / ASHA - NOMS
« American Speech-Language and Hearing Association (ASHA-NOMS, 2002;2013):
« Propõe medidas funcionais da comunicação e deglutição - descrição durante os procedimentos 
de avaliação e tratamento.
Nível 1 - O individuo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca. Toda nutrição e 
hidratação são recebidas através de recursos não orais (ex.: sonda nasogástrica, gastrostomia).
Nível 2 - O indivíduo não é capaz de deglutir com segurança pela boca para nutrição e hidratação, 
mas pode ingerir alguma consistência, somente em terapia, com uso máximo e consistente de 
pistas. Método alternativo de alimentação é necessário.
Nível 3 - Método alternativo de alimentação é necessário, uma vez que o indivíduo ingere menos 
de 50% da nutrição e hidratação pela boca; e/ou a deglutição é segura com o uso moderado de 
pistas para uso de estratégias compensatórias; e/ou necessita de restrição máxima da dieta. 
Nível 4 - A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para uso de 
estratégias compensatórias; e/ou o individuo tem restrições moderadas da dieta; e/ou ainda 
necessita de alimentação por tubo e/ou suplemento oral.
Nível 5 - A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta; e/ou ocasionalmente requer pistas
mínimas para uso de estratégias compensatórias. Ocasionalmente pode se auto monitorar. Toda 
nutrição e hidratação são recebidas pela boca durante a refeição. 
Nível 6 - A deglutição é segura e o individuo come e bebe independentemente. Raramente 
necessita de pistas mínimas para uso de estratégias compensatórias. Frequentemente se auto 
monitora quando ocorrem dificuldades. Pode ser necessário evitar alguns itens específicos de 
alimentos (ex.: pipoca e amendoim); tempo adicional para alimentação pode ser necessário (devido
à disfagia). 
Nível7 - A habilidade do indivíduo em se alimentar independentemente não é limitada pela função
de deglutição. A deglutição é segura e eficiente para todas as consistências. Estratégias 
compensatórias são utilizadas efetivamente quando necessárias.
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA DEGLUTIÇÃO
* Métodos complementares à avaliação clínica para diagnóstico.
* Dependente de disponibilidade de aparelhos (hospitais, clínicas de diagnóstico por imagem).
* Possibilitam avaliar a dinâmica da deglutição com uso de imagens.
* Permitem a identificação de alterações na deglutição que levam à ocorrência de penetração 
laríngea e/ou aspiração laringotraqueal.
VIDEOFLUOROSCOPIA (ou videodeglutograma)
> Método padrão-ouro para avaliação de todas as fases da deglutiçã.
> Complementa a avaliação clínica.
> Bolo alimentar modificado com sulfato de Bário (contraste) - exposição à radiação.
> Possibilidade de verificação do efeito de manobras posturais e de deglutição - evidências para a 
diminuição do risco de aspiração laringotraqueal.
> Registro de imagens em tempo real.
> Medidas do tempo de trânsito oral e faríngeo.
> Exame realizado por técnico de radiologia e fonoaudiólogo com supervisão de médico radiologista.
> Indivíduo sentado - imagem em posição lateral ou anteroposterior.
* Fase oral: capacidade de o indivíduo reter o bolo alimentar dentro da cavidade oral, a formação 
do bolo, a ocorrência de perda prematura e se há desvio do alimento para o vestíbulo oral, tempo 
de preparo oral prolongado, resíduos em vestíbulo oral, alteração do fechamento velofaríngeo e 
tempo de trânsito oral.
* Fase faríngea: tempo de trânsito faríngeo, movimentos de elevação e anteriorização de laringe, 
resíduos em valécula e/ou em seios piriformes (ou em parede faríngea), necessidade de deglutições
múltiplas, presença de penetração laríngea ou aspiração laringotraqueal antes, durante ou após a 
deglutição.
* Fase esofágica: abertura do esfícter esofágico superior, passagem do bolo alimentar para o 
esôfago, ocorrência de refluxo gastroesofágico.
VED (Videoendoscopia da deglutição) ou FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of swallowing).
> Possibilita a visualização das características morfológicas da região faringolaríngea e avalia a 
fase faríngea da deglutição.
> É possível a identificação de escape posterior do bolo alimentar, alteração na sensibilidade da 
região faringolaríngea, penetração laríngea e/ou aspiração laringotraqueal.
> Sem exposição à radiação.
> Método invasivo.
> Portabilidade - realização em clínicas e homecare.
> Verificação da terapêutica empregada.
> Realizado em conjunto por otorrinolaringologista e fonoaudiólogo.
> Paciente sentado.
AVALIAÇÃO DA DISFAGIA - RESUMO
« Escolha de protocolos padronizados e validados.
« Possibilidade de comparação entre avaliação inicial e reavaliações pós-intervenção.
« Prática baseada em evidências no gerenciamento das disfagias.
« Proporcionar segurança durante a alimentação.
« Melhorar os índices de intervenção - orientações direcionadas para o tratamento e avaliação de 
eficácia.
« Diminuir risco de complicações e óbitos.
« Melhorar a qualidade de vida.
Aula 14: GERENCIAMENTO DA DISFAGIA (Furkim e Nascimento Jr., 2016)
> Desde o primeiro contato com o paciente.
> Triagem.
> Avaliação clínica.
> Acompanhamento de avaliações instrumentais.
> Terapia (reabilitação, adaptação).
> Orientação, supervisão e capacitação profissional.
> Orientação a cuidadores.
> Organização institucional do atendimento.
> Rede de cuidado.
Objetivos da adaptação e reabilitação da Disfagia
> Reduzir o risco de aspiração laringotraqueal.
> Promover a deglutição segura e funcional.
> Melhorar a qualidade de vida.
Informações norteadoras
> Diagnóstico médico.
> Gravidade.
> Condições clínicas gerais.
> Sinais vitais.
> Estado de consciência, cognição.
> Via de alimentação.
> Condições do cuidado.
> Resultados da avaliação clínica da deglutição.
> Resultados da avaliação instrumental (quando possível).
ADAPTAÇÃO E REABILITAÇÃO DA DISFAGIA - AMBIENTE HOSPITALAR
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO
PROCEDIMENTOS
Divisão didática 1: procedimentos compensatórios e fonoterapêuticos.
Divisão didática 2: dentro dos procedimentos fonoterapêuticos: procedimentos terapêuticos são 
divididos em passivos e ativos.
PROCEDIMENTOS - DIVISÃO 1
Procedimentos compensatórios: podem facilitar o processo de alimentação do pacientem sem 
causar esforço - manobras posturais, estímulos sensoriais, modificações na dieta e introdução de 
próteses intraorais.
Procedimentos fonoterapêuticos: utilizados para modificar a fisiologia da deglutição, ampliando 
os movimentos das estruturas orais e faríngeas, integrando ações e funções sensório-motoras orais,
controle e coordenação dos movimentos da deglutição. Abordagem com exercícios 
sensoriomotores orais, procedimentos de integração sensório-motora e manobras de deglutição.
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS COMPENSATÓRIOS – MUDANÇAS POSTURAIS
TÉCNICA EXECUÇÃO INDICAÇÃO EFEITO
Cabeça para trás Levar o queixo para 
cima (cabeça para trás)
e deglutir
Dificuldade no controle
oral e transporte do 
bolo alimentar - com 
fase faríngea adequada
Ação da gravidade para auxiliar na 
limpeza da cavidade oral, facilitação da
retropropulsão do bolo, ampliação da 
orofaringe, aumento da pressão do 
esfíncter esofágico superior (EES)
Cabeça para 
baixo ou queixo 
para baixo
Inclinar a cabeça para 
frente e pressionar o 
queixo contra o peito 
firmemente e depois 
deglutir
Escape prematuro, 
demora no 
desencadeamento da 
deglutição, redução do 
fechamento das vias 
aéreas
Manutenção do bolo em posição 
anterior favorecendo melhor controle, 
evitando escape anterior, alarga a 
valécula, prevenindo entrada de 
alimento nas VAS, aproxima/estreita o 
complexo laringo- hioideo (VAS), 
estreitando a orofaringe
Rotação de 
cabeça (cabeça 
virada
para o lado 
lesionado)
Virar a cabeça para o 
lado mais fraco 
(lesionado) antes de 
deglutir
Paralisia ou paresia da 
faringe e pregas vocais 
redução da abertura da 
transição 
faringoesofágica (TFE)
Direciona o bolo para o lado mais forte,
fechando o seio piriforme do lado 
lesionado (elimina esse lado, 
diminuindo resíduo em seios 
piriformes), aproxima as pregas vocais,
aumentando a oclusão das vias 
respiratórias, redução da aspiração 
laringotraqueal, aumenta abertura da 
TFE, diminuindo a pressão do EES
Queixo voltado 
para o lado
lesionado
Virar a cabeça para o 
lado mais fraco 
(lesionado) e depois 
abaixá-la, encostando 
o queixo contra o peito
antes de deglutir
Paralisia ou paresia da 
faringe e pregas vocais 
redução da abertura da 
transição 
faringoesofágica (TFE)
Coloca a epiglote em posição protetiva,
estreita a entrada laríngea, provoca o 
fechamento das pregas vocais (pressão 
da musculatura extrínseca), previne 
contra a aspiração laringotraqueal
Deitar-se de lado Deitar de lado e 
permanecer nesta 
posição durante 
ingestão de alimentos 
ou líquidos 
Diminuição da 
contração da faringe 
que leva a acúmulo de 
resíduos e risco de 
aspiração laringo-
traqueal após a 
deglutição
Elimina a ação da gravidade sobre os 
resíduos da faringe, reduz o risco de 
aspiração laringotraqueal
Cabeça inclinada
(para o lado 
sadio)
Inclinar a cabeça para 
o lado sadio (mais 
forte) antes de deglutir
Paralisia ou paresia 
unilateral da faringe
Usa a gravidade para o direcionamento 
do bolo através do lado sadio, diminui 
resíduos de cavidade oral, aumenta o 
fechamento das pregas vocais
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS COMPENSATÓRIOS – ESTÍMULOS SENSORIAIS
Estímulos sensoriais/ abordagens facilitadoras ou indutoras: realizados durante a deglutição em 
casos de distúrbios práxicos desta função ou no aumento do transporte do bolo alimentar através 
da faringe.
Visam propiciar ao paciente sensações iniciais para desencadear a deglutição.
* Pressão do centro da língua com colher: pressionar a colher sobre a língua ao introduzir o 
alimento na cavidade oral, para ajudar no trânsito posterior deste.
* Uso da colher sem alimento:indicado para dificuldades em eliciar a deglutição, atraso no disparo
da fase faríngea e presença de estase na cavidade oral e faringe.
* Estabilidade de lábios e mandíbula: auxiliar a deglutição com apoio da mão envolvendo a 
mandíbula e os lábios inferior e superior com os dedos (três dedos são utilizados) a fim de facilitar 
a organização do bolo pelo aumento da pressão intraoral.
* Estimulação tátil-térmica-gustativa:
> Indicada para pacientes com risco de aspiração e/ou traqueostomizados.
> Técnicas de estimulação por pressão tátil, por agentes térmicos (quente/frio) e estimulação com 
sabor azedo.
> Dentro dos procedimentos fonoterapêuticos (divisão 2 dos procedimentos de adaptação e 
reabilitação das disfagias) é considerada uma técnica ativa porém indireta, empregada para 
estimular a deglutição de saliva.
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS COMPENSATÓRIOS – MODIFICAÇÕES NA DIETA
* Volume modificado: a modificação do volume de alimento e/ou a lentificação do processo de 
alimentação facilitam a diminuição da presença de resíduos alimentares na cavidade oral, valécula 
e seios piriformes.
* Consistência modificada: a modificação da consistência alimentar é uma estratégia facilitadora,
a qual pode ser introduzida de forma individualizada, de acordo com cada dificuldade de 
deglutição identificada.
ABORDAGENS DE MODIFICAÇÕES NA DIETA ALIMENTAR
Características do bolo alimentar Condições fisiológicas
Volume Aumento • Aumento dos tempos de trânsito oral e faríngeo
• Maior duração da apneia da deglutição
• Maior extensão da elevação hioidea
• Maior força de propulsão do bolo alimentar
• Maiores pressões de propulsão na faringe e na língua
• Maior estimulação sensorial dos receptores sensitivos da 
cavidade oral
Consistência Sólida Necessita de preparação. O controle neuromotor voluntário e a 
iniciativa motora devem estar intactos, bem como a produção de 
saliva e a hidratação na cavidade oral
Sólido amolecido Condição mínima de controle e preparação do bolo alimentar, porém 
com dificuldade de mastigação vigorosa
Pastosa Fluxo de alimento mais lento, facilitando o controle motor da laringe, 
não exige mastigação e facilita a proteção das vias respiratórias, 
mesmo na presença de alteração de fechamento
Néctar Fluxo do alimento mais lento que a água (líquido fino), porém mais 
rápido que o mel - possibilita > facilidade para a propulsão do bolo e 
certo controle da proteção das vias respiratórias na laringe 
Mel Fluxo do alimento mais lento que o néctar, porém mais rápido que o 
pastoso - possibilita > facilidade para certo controle da proteção das 
vias respiratórias na laringe
Consistência Líquida (água) Facilita a propulsão do alimento até a faringe por apresentar maior 
velocidade do escoamento do alimento. Dificulta o controle motor de 
proteção das vias respiratórias da laringe
Bebida gaseificada Reduz o tempo de trânsito e a retenção farínfea
Reduz a penetração laríngea e a aspiração laringotraqueal
Sabor Azedo Intensifica os componentes da fase oral em pacientes com disfagia 
neurogênica e acelera a resposta sensório-motora da faringe
Utensílio Canudo Facilita o controle do bolo alimentar
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS COMPENSATÓRIOS – PRÓTESES ORAIS
Próteses intraorais: a introdução de próteses intraorais poderá ser considerada nos pacientes que 
apresentem alterações estruturais em razão de remoções cirúrgicas.
PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS DIVISÃO 1
* Exercícios sensoriomotores orais: realizados com as estruturas orofaciais, envolvendo a 
extensão dos movimentos de lábio, mandíbula, língua e laringe. Podem ser associados a exercícios 
de coaptação de pregas vocais (fechamento), posteriorizando o direcionamento do bolo alimentar 
através do trato orofaríngeo.
* Procedimentos de integração sensoriomotora: realizados por meio de exercícios de rapidez, 
estímulos táteis e térmicos, sucção e deglutição - facilitam a deglutição.
* Manobras de deglutição: propiciam o controle voluntário da deglutição de saliva e de 
alimentos.
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS
EXERCÍCIOS SENSORIOMOTORES ORAIS
TÉCNICA EXECUÇÃO INDICAÇÃO EFEITO
Fortalecimento 
de lábios
Apertar um lábio contra o outro e relaxar.
Apertar um lábio contra o outro e estalar.
Protrusão de lábios sustentada.
Protrusão de lábios com contrarresistência 
(espátula).
Contrarresistência lábio superior e inferior 
(espátula).
Escape anterior de 
alimento. 
Redução na pressão 
intraoral.
Alteração no controle
do bolo.
Aumento da 
força da 
musculatura de 
lábios, favorece 
a oclusão labial 
e manutenção 
do bolo na 
cavidade oral.
Fortalecimento 
de bochechas
Inserir uma espátula ou dedo enluvado na 
bochecha do paciente, solicitar que oclua os 
lábios sem tensão. Em seguida, solicitar que ele 
empurre o dedo enluvado ou espátula no sentido
dos dentes enquanto o terapeuta exerce uma 
fora contrária para fora. Realizar 3 séries de 10 
repetições. Variação: realizar o mesmo mas com
a contrarresistência constante (movimento 
sustentado) e solicitar que o paciente empurre o 
dedo enluvado ou espátula no sentido dos 
dentes até que retire o dedo ou espátula no 
sentido dos lábios. 3 séries de 5 a 10 segundos.
Alteração do controle
do bolo alimentar.
Dificuldade na 
deglutição de 
alimentos sólidos.
Aumenta a força
das bochechas.
Fortalecimento 
de língua
Elevar anteriormente e sustentar.
Elevar posteriormente e sustentar.
Lateralizar e sustentar (D/E). 
Empurrar o dorso da língua para trás, mantendo 
o ápice no sentido do assoalho da boca, e 
sustentar.
Repetição de sílabas com o fonema /k/ desde 
que propicie contato da língua com o palato 
mole.
Alteração do controle
do bolo alimentar.
Dificuldade na 
deglutição de 
alimentos pastosos e 
sólidos.
Aumenta a força
de língua
Adução de 
pregas vocais
Técnica de empuxo.
Técnica do trato vocal semiocluído.
Aspiração durante a 
deglutição.
Paresia ou paralisia 
de ppvv.
Aumenta a força
da musculatura 
laríngea e 
favorece o 
fechamento 
laríngeo, 
protegendo as 
vias 
respiratórias.
Fortalecimento 
da musculatura 
suprahioidea 
Emissões de sons agudos.
Enrolar uma toalha e posicionar abaixo do 
queixo, solicitando que o paciente aperte o 
queixo fortemente para baixo e que degluta com
força.
Redução da elevação 
e anteriorização do 
complexo hioideo.
Alteração na 
estabilização da 
elevação laríngea e
Anteriorização do 
hioide
 Aumenta a 
mobilidade e 
força da 
musculatura 
suprahioidea.
Mobilidade 
laríngea
Solicitar ao paciente que emita a vogal /a/ em 
frequência mais grave possível e em seguida 
solicitar que emita a vogal /i/ em frequência 
mais aguda possível.
Emissão do /b/ com prolongamento do início e 
emissão em frequência grave.
Diminuição na 
mobilidade 
larínge/excursão 
laríngea.
Melhora na 
mobilidade da 
laringe.
Favorece a 
proteção das 
vias 
respiratórias - 
fase faríngea.
Shaker (Shaker 
et al., 2002)
Deitar com as costas para baixo, levantar a 
cabeça a uma altura em que seja possível 
ver os dedos dos pés, sem levantar os 
ombros. Manter a cabeça nessa posição por 
1 minuto e descansar em seguida. Repetir 3 
vezes. Depois mover a cabeça para cima e 
para baixo por 30 vezes.
Diminuição da 
abertura da TFE e da 
elevação laríngea
Fortalecimento 
dos mm. supra-
hioideos 
possibilitando 
maior 
relaxamento do 
EES e 
diminuição da 
pressão acima 
dele.
Melhora a 
elevação 
laríngea e a 
abertura da 
TFE.
Tonghe-hold/
Masako (Fujiu, 
2002)
Deglutir com 1/4 da língua presa entre os 
dentes**
*não pode ser realizada com alimento - aumenta
resíduo em valéculadiminui o fechamento das 
vias respiratórias e aumenta o atraso do disparo 
da deglutição na faringe.
Presença de resíduos 
em faringe
Aumenta a 
pressão e a 
duração do 
contato da base 
da língua com a 
parede posterior
da faringe.
Melhora a 
contração dos 
mm. 
constritores 
superiores da 
faringe.
PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS DIVISÃO 2
* Técnicas passivas: utilização de manobras que levem o paciente à adequação do tônuspela 
estimulação geral e orofacial, estimulação sensorial digital e estimulação tátil-cinestésica.
* Técnicas ativas:
>Indiretas: realizadas com foco na deglutição de saliva, estimulando também a sua produção. Ex.: 
Estimulação tátil-térmica-gustativa.
>Diretas: realizadas com foco na deglutição de alimentos em diferentes consistências, volumes, 
temperaturas e sabores, visando a reintrodução da alimentação por via oral.
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS – TÉCNICAS PASSIVAS
* Manobras para adequação do tônus geral e orofacial:
> Iniciar pelo posicionamento de elevação do paciente a 60º quando possível, modificando o seu 
apoio corporal, direcionando-o para o quadril.
> Estabilizar o tônus do tronco, posicionando a cabeça e os ombros do paciente em linha média.
> Realizar movimentos de rotação lateral e inclinação da cabeça.
> Realizar exercícios de alongamento e contração por meio de massagens.
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS
TÉCNICAS PASSIVAS – MANOBRAS PASSIVAS PARA ADEQUAÇÃO DE TÔNUS MUSCULAR
TÉCNICA EXECUÇÃO INDICAÇÃO EFEITO
Alongamento do m. 
orbicular do lábio 
(superior/inferior)
Realizar massagens de alongamento 
bidigitais, iniciando na região da columela 
direita indo até à comissura labial direita. 
Realizar o mesmo para o lado esquerdo. 
Iniciar pelo lábio superior e depois realizar o
mesmo para o lábio inferior. Realizar 3 
séries de 8 massagens com intervalos de 10 
seg.
Contração 
aumentada/lábios 
hiperfuncionantes
Relaxamento da 
musculatura, 
vedamento labial 
sem esforço.
Alongamento do m. 
masseter 
(direito/esquerdo)
Realizar massagens de alongamento no m. 
masseter direito utilizando 3 dedos, 
iniciando na região da ATM e descendo até a
mandíbula; segurar por 2 segundos. Realizar
o mesmo para o lado esquerdo. Realizar 3 
séries de 8 massagens com intervalos de 10 
seg. 
Contração 
aumentada 
durante a 
mastigação ou no 
repouso 
(apertamento 
dentário, trismo, 
bruxismo).
Relaxamento da 
musculatura, 
mastigação sem 
esforço excessivo, 
melhora na 
abertura oral, alívio
da dor orofacial 
(quando aplicável).
Contração do m. 
masseter 
(direito/esquerdo)
Realizar massagens de contração no m. 
masseter direito utilizando 3 dedos, 
iniciando na da mandíbula e subindo até a 
região da ATM; segurar por 2 segundos. 
Realizar o mesmo para o lado esquerdo. 
Realizar 3 séries de 8 massagens com 
intervalos de 10 seg.
Contração 
diminuída no 
repouso 
(mandíbula 
abaixada) e/ou 
durante a 
mastigação.
Contração da 
musculatura, 
mastigação sem 
esforço excessivo, 
favorecimento do 
desempenho na 
mastigação.
Alongamento do m. 
temporal 
(direito/esquerdo)
Realizar massagens de alongamento no m. 
temporal direito utilizando 3 dedos, 
iniciando na região lateral no osso temporal 
e descendo até a região da ATM; segurar por
2 segundos. Realizar o mesmo para o lado 
esquerdo. Realizar 3 séries de 8 massagens 
com intervalos de 10 seg.
Contração 
aumentada 
durante a 
mastigação ou no 
repouso 
(apertamento 
dentário, trismo, 
bruxismo).
Relaxamento da 
musculatura, 
mastigação sem 
esforço excessivo, 
melhora na 
abertura oral, alívio
da dor orofacial 
(quando aplicável).
Contração do m. 
temporal 
(direito/esquerdo)
Realizar massagens de contração no m. 
temporal direito utilizando 3 dedos, 
iniciando na região da ATM e subindo até a 
região lateral superior no osso temporal; 
segurar por 2 segundos. Realizar o mesmo 
para o lado esquerdo. Realizar 3 séries de 8 
massagens com intervalos de 10 seg. 
Contração 
diminuída no 
repouso 
(mandíbula 
abaixada) e/ou 
durante a 
mastigação.
Contração da 
musculatura, 
mastigação sem 
esforço excessivo, 
favorecimento do 
desempenho na 
mastigação.
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS – TÉCNICAS PASSIVAS
* Estimulação sensorial digital - indicada na presença de reflexos patológicos e de sensibilidade 
e tônus muscular alterados:
> Reflexos patológicos aumentados: manobras com toques firmes, rápidos e curtos, uma ou duas 
vezes em gengiva, língua e palato.
> Respostas diminuídas: três toques suaves e amplos em gengiva, língua e palato.
* Estimulação tátil-cinestésica: realizar toques rítmicos e firmes na face
> Das bochechas em direção aos lábios.
> Pela mandíbula até o queixo.
> Nos lábios, com movimentos de cima para baixo no lábio superior e de baixo para cima no lábio 
inferior.
> Na língua, por movimentos de direcionamento posteroanterior (dorso e laterais).
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS
TÉCNICAS PASSIVAS – TÉCNICAS ATIVAS INDIRETAS – MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO
ESTIMULAÇÕES ORAIS PARA DEGLUTIÇÃO DE SALIVA
TÉCNICA EXECUÇÃO INDICAÇÃO EFEITO
Estimulação 
tátil-térmica
Com espelho odontológico 00, mantido 
imerso em água gelada por minutos, fazer 
movimentos leves nas fauces anteriores, 
verticalmente. O movimento deverá ser 
repetido de 5 a 10 vezes, em séries realizadas 
4 a 5 vezes ao dia (em até 1 mês, se 
necessário). Solicitar que o paciente realize a 
deglutição logo após a realização da 
estimulação.
Demora no disparo da 
deglutição faríngea. 
Diminuição de 
sensibilidade.
Aumenta a resposta
da deglutição 
faríngea.
Estimulação 
oral (térmica 
e gustativa)
Estimulação intraoral com diferentes 
temperaturas, sabores e texturas (gelo envolto 
em gaze, gelatina, gaze levemente embebida 
em água morna ou quente, colher de alumínio,
escova de dente ou gaze embebida em limão 
espremido). Solicitar que o paciente realize a 
deglutição logo após a realização da 
estimulação.
Hipo ou 
hipersensibilidade 
intraoral.
Reduzir a resposta 
motora nos casos 
exacerbados.
Aumentar a 
resposta aos 
estímulos 
sensoriais nos 
casos de 
hipossensibilidade.
TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO – PROCEDIMENTOS FONOTERAPÊUTICOS – TÉCNICAS ATIVAS DIRETAS
Técnicas ativas diretas visam a reintrodução da alimentação por via oral
* Escolha da consistência mais segura, segundo dados da avaliação - varia de acordo com o tipo e 
a gravidade da disfagia.
* Disfagia em fase preparatória-oral: estímulo para o odor dos alimentos.
* Disfagia em fase oral: alimentos pastosos homogêneos são os mais indicado, sobretudo em casos
neurogênicos - alimentos coesivos, fluidos, sem necessidade de mastigação.
* Restrição na abertura oral: pastosos e líquidos homogêneos (considerar uso de canudo).
* Introdução de líquido engrossado com uso de manobras de facilitação da deglutição - impedir a 
passagem do alimento para a via aérea e promover limpeza de resíduos em recessos faríngeos.
LEMBRAR DO MONITORAMENTO DO PACIENTE ANTES, DURANTE E APÓS A
OFERTA DE ALIMENTOS DURANTE A TERAPIA E DO AUTOMONITORAMENTO/BIOFEEDBACK
MANOBRAS DE DEGLUTIÇÃO
TÉCNICA EXECUÇÃO INDICAÇÃO EFEITO
Supraglótica 
(Nagaya et al., 
2004) 
Prender a 
respiração, deglutir
e tossir em 
seguida.
Aspiração laringotraqueal 
durante a deglutição, 
redução da atividade 
esfinctérica da laringe, 
demora no disparo da fase 
faríngea.
Proteção das vias aéreas antes e durante
a deglutição.
Redução do risco de aspiração pelo 
aumento do fechamento glótico.
Super-
supraglótica
Prender a 
respiração com 
força, deglutir e 
tossir em seguida.
Aspiração laringotraqueal 
durante a deglutição, 
redução da atividade 
esfinctérica da laringe, 
demora no disparo da fase 
faríngea.
Proteção das vias aéreas ao nível 
das pregas vestibulares.
Redução do risco de aspiração pelo 
aumento da excursão da laringe.
Deglutição com 
esforço
Deglutir com 
força, empurrar e 
comprimir todos 
os mm. da boca e 
da garganta 
(faringe e laringe).
Diminuição da retração da 
base da língua (estase 
alimentar em valécula).
Aumento da pressão da língua e do 
palato, do tempo de duração da 
deglutição, do movimento da base da 
língua.
Redução da distância entre o osso 
hioide, laringe e mandíbula - auxilia na 
elevação laríngea, melhorando a 
proteção das vias respiratórias.
Redução da estase valecular e propicia 
limpeza do espaço valecular.
Mendelsohn 
(Crary et al., 
2004) 
Manter a laringe 
elevada pormeio 
da compressão 
digital.
Diminuição da elevação 
laríngea.
Redução da abertura da 
TFE (transição faringo-
esofágica).
Aumenta e prolonga a excursão 
laríngea.
Reduz a estase em seios piriformes e 
TFE Melhora a coordenação e o tempo 
dos eventos de deglutição.
Fortalece e treina os mm. responsáveis 
pela elevação laríngea.
Show a breath 
hold plus hard 
swallow 
(Rosenbeck, 
2012)
Prender a 
respiração e 
deglutir com força 
dos mm. da língua 
e da faringe.
Aspiração durante a 
deglutição.
Redução da atividade 
esfinctérica da laringe.
Demora no disparo da fase 
faríngea.
Protege vias respiratórias ao nível 
das pregas vestibulares.
Redução da aspiração por aumento 
da excursão da laringe.
Aumento da pressão da língua e do 
palato, da duração da deglutição e do 
movimento da base da língua.
Redução da estase valecular e limpeza 
do espaço valecular.
Deglutições 
múltiplas ou 
secas
Deglutir algumas 
vezes após a 
primeira 
deglutição com 
alimento.
Resíduo em recessos 
faríngeos.
Limpeza dos resíduos faríngeos.
PROCESSO DE ADAPTAÇÃO E REABILITAÇÃO DA DISFAGIA - RESUMO
> Prática baseada em evidências no gerenciamento das disfagias.
> Selecionar as estratégias mais adequadas de acordo com cada objetivo do processo de adaptação e 
reabilitação.
> Proporcionar a reintrodução da via oral com segurança durante a alimentação.
> Melhorar os índices de intervenção - orientações direcionadas para o tratamento e avaliação de eficácia - 
comparar resultados da avaliação com a reavaliação pós-terapia.
> Diminuir risco de broncoaspiração e óbito. / > Melhorar a qualidade de vida.
Emió, Aula 15 (Fissuras Lábiopalatinas) – Notas
TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES OROFACIAIS EM FISSURAS LABIOPALATINAS
AGENDA
1. Fissuras labiopalatinas: aspectos gerais.
2. Classificação dos tipos de fissuras.
3. Principais alterações oriundas das fissuras labiopalatinas.
4. Tratamento cirúrgico das fissuras labiopalatinas.
5. Tratamento fonoaudiológico das fissuras labiopalatinas.
FISSURAS LABIOPALATINAS - ASPECTOS GERAIS
* Malformações congênitas que rompem a integridade do lábio e/ou palato durante o período 
embrionário e início do período fetal, até a 12a semana gestacional;
* Caracterizam-se como as mais frequentes entre as deformidades craniofaciais: incidência de 
1:500 a 1:700 nascidos vivos
* Fissuras labiais ou labiopalatinas: ocorrem duas vezes mais em homens.
* Etiologia multifatorial: predisposição genética, hereditariedade, fatores teratogênicos, 
consanguinidade dos pais, deficiência de ácido fólico na gestação e idade materna.
* Podem estar associadas a síndromes genéticas.
* As fissuras labiais, quando não tratadas, podem afetar o crescimento de outras regiões como:
- Base craniana (largura e comprimento)
- Região petrosa do osso temporal
- Septo nasal
- Coluna cervical (devido a alterações do crescimento, retardo na maturação da cartilagem ou 
malformações congênitas)
* Não existem evidências de que o processo de crescimento craniofacial nos indivíduos fissurados
seja anormal, mas ocorre em um substrato deficiente.
FISSURAS LABIOPALATINAS - CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Spina (1972) - tem como referência o forame incisivo que separa o palato 
primário do palato secundário:
* Fissura labial
* Fissura pré-forame incisivo
* Fissura pós-forame incisivo
* Fissura transforame incisivo
* Fissura submucosa (considerada também como pós-forame incompleta)
* Fissura de palato oculta
Fissura pré-forame incisivo: falta de fusão dos processos maxilares com os nasais medianos; 
completa quando atinge o lábio e a arcada alveolar e incompleta quando atinge somente o lábio.
Fissura pós-forame incisivo: falta de fusão dos processos palatinos entre sie com o septo nasal; 
completa quando atinge palato duro, mole e úvula; incompleta quando atinge palato duro 
parcialmente, mole e úvula ou palato mole parcialmente e a úvula.
Fissura transforame incisivo: não fusão do mesênquima dos processos palatinos laterais, o palato 
primário e do septo nasal; atinge desde o lábio até a úvula.
Fissura submucosa (considerada também como pós-forame incompleta): não fusão das placas 
ósseas e musculares, somente da mucosa; úvula bífida, diástase de palato mole e entalhe ósseo do 
palato duro; indicada a palatoplastia em casos sintomáticos ou assintomáticos com 
hipernasalidade.
Fissura de palato oculta: hipoplasia ou ausência do músculo da úvula e diástase da musculatura 
velar na superfície nasal (somente visualizada por meio de nasofibroscopia).
Tipo de Fissura Incidência
Pré-forame incisivo Lábio e arcada alveolar Completa ou incompleta Uni ou bilateral
Pós-forame incisivo Palato duro e mole Completa ou incompleta
Transforame Lábio, arcada alveolar,
Palato duro e mole
- Uni ou bilateral
* Fissura labial uni ou bilateral completa ou incompleta:
- Palato primário (lábio superior e borda alveolar) com falha no crescimento - 6a semana de 
gestação.
* Fissura palatina completa ou incompleta:
- Palato secundário (palato duro e mole) com falha no crescimento - 8a semana de gestação,
FISSURAS LABIOPALATINAS - PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
* Alterações nas funções orofaciais.
* Disfunção velofaríngea.
* Distúrbios obrigatórios.
* Distúrbio Articulatório Compensatório (DAC).
* Voz - qualidade vocal alterada.
* Audição - disfunção tubária, otites.
Alterações nas funções orofaciais:
* Sucção
* Deglutição
* Mastigação
* Respiração
* Fonoarticulação
Alterações nas funções alimentares
* Sucção e amamentação:
- Dificuldade na pega/Vedamento labial, para fissuras labiais.
- Diminuição na pressão negativa intraoral (junção das cavidades nasal e oral) e refluxo de leite 
para a cavidade nasal, nas fissuras palatinas.
- Movimentos compensatórios para a sucção e deglutição - a língua se posterioriza e eleva, 
tentando fechar a fissura e entrar em contato com a faringe, substituindo o mecanismo 
velofaríngeo, e o leite escoa pelas laterais da língua.
- Em casos de disfagias neurogênicas e/ou cardiopatias pode ser indicado o uso de sonda 
orogástrica no recém-nascido.
* Deglutição: língua com projeção anterior entre os arcos dentários ou pressionando os incisivos.
* Mastigação: falta de elementos dentários, apinhamento, maloclusão classe III de Angle, 
vedamento labial, mobilidade de língua, oclusão e relação maxila-mandíbula alteradas com 
impacto negativo na eficiência mastigatória.
* Respiração: geralmente alterada, com modo oral. Há casos com estreitamento nasal, com 
alteração no fluxo aéreo e que podem ocasionar apneia obstrutiva do sono.
Disfunção velofaríngea: incompetência x insuficiência
* Incapacidade de fechamento quando fisiologicamente necessário:
- Incompetência velofaríngea - natureza funcional.
- Insuficiência velofaríngea (IVF) - fatores estruturais, alterações anatômicas - fissuras palatinas.
Distúrbios obrigatórios:
* Fraca pressão intraoral.
* Escape de ar nasal (audível ou não).
* Hipernasalidade na fala.
* Hiponasalidade em quadros de fissuras associadas a malformações de cavidade nasal que 
causam obstrução nasal.
Distúrbio Articulatório Compensatório (DAC):
* Fase de aquisição e desenvolvimento de fala e linguagem.
* casos de não correção cirúrgica ou correção tardia.
* Mímica facial/nasal associada.
* Articulações compensatórias mais frequentes: golpe de glote, fricativa faríngea, plosiva 
faríngea, fricativa velar, plosiva dorso-médio palatal e fricativa nasal posterior.
* Ceceio.
* Há ocorrência de coarticulações compensatórias em alguns casos.
* Pouca ou nenhuma inteligibilidade de fala nos casos de disfunção velofaríngea.
Voz - qualidade vocal alterada:
* Rouquidão.
* Soprosidade.
* Abuso vocal como compensação da insuficiência velofaríngea.
* Alteração de ressonância.
* Voz aspirada e com baixa intensidade.
Disfunção tubária, otites:
* Disfunção velofaríngea com consequente disfunção tubária (deficiência na movimentação do 
músculo tensor do vêu palatino que permite a abertura da tuba auditiva em ocasiões de mudanças 
de pressão - a tuba do fissurado palatino permanece aberta em repouso).TRATAMENTO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS - EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
* Geneticista
* Cirurgião plástico
* Pediatra
* Dentista/ortodontista
* Cirurgião bucomaxilofacial
* Otorrinolaringologista
* Assistente social
* Enfermeiro
* Nutricionista
* Fonoaudiólogo
* Psicólogo
* Fisioterapeuta, ortopedista, fisioterapeuta, cardiologista, neurologista - síndromes
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS
1. Queiloplastia - 3 meses de idade.
2. Palatoplastia - entre 9 meses e 1 ano de idade.
3. Faringoplastia - 5 anos de idade, se houver IVF.
4. Enxerto ósseo alveolar (osso da crista ilíaca):7 anos de idade.
* Queiloplastia: gera mudanças na amamentação do bebê.
* Palatoplastia e enxerto ósseo: podem trazer mudanças na avaliação fonoaudiológica referente à 
fala, voz e alimentação.
TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DAS ALTERAÇÕES OROFACIAIS NAS
FISSURAS LABIOPALATINAS
* Intervenção com a gestante e tratamento precoce para promoção do aleitam.ento natural, 
desenvolvimento de fala e auditivo.
* Orientações pós-cirúrgicas.
* Intervenção em região de cicatrizes.
* Adequação da função nasal.
* Intervenção referente aos DAC.
* Intervenção referente à qualidade vocal e ressonância.
GESTANTE E BEBÊ
Intervenção com a gestante e tratamento precoce para promoção do aleitamento natural, 
desenvolvimento de fala e auditivo.
OBJETIVO: Orientar e acompanhar gestantes cujos bebês receberam diagnóstico precoce de 
fissura labiopalatina, quanto à alimentação, o desenvolvimento da fala, linguagem e audição.
* Fissura pré-forame (labial) completa ou incompleta: possível dificuldade inicial na “pega” da 
amamentação devido à fissura.
* Fissura pós-forame (palatina) completa ou incompleta: é possível a ocorrência de refluxo nasal 
no momento da amamentação/alimentação, escape de ar pelo nariz gerando choro/fala “fanhosa”, 
futuras dificuldades em fonemas da fala.
* Fissura transforame (lábio e palato) completa ou incompleta: é possível a ocorrência de 
dificuldades na alimentação (“pega”, refluxo nasal), choro/fala com escape de ar pelo nariz 
(“fanhosa”), futuras dificuldades na produção de fala.
* Seio materno ou uso de mamadeiras de plástico flexível e bico ortodôntico para prematuros (que
pode ter um corte em X).
* Treinar o cuidador a espremer um pouco do leite na cavidade oral do bebê no início das 
mamadas e, em seguida, posicionar o bico da mamadeira (ou seio materno) em direção a alguma 
estrutura rígida existente no palato (processo palatino, rebordo alveolar do lado não fissurado), em
caso de fissuras unilaterais, ou à bochecha e rebordo alveolar inferior, no caso de fissuras 
bilaterais - evitar o escoamento de leite direto para a orofaringe, nasofaringe ou cavidade nasal, e 
estimulação do uso da língua pelo bebê para a captação do leite.
* Uso de placa acrílica na região palatina, entretanto, em virtude do crescimento do bebê, a placa
precisaria ser remoldada com frequência, o que coloca em questionamento a viabilidade da 
conduta, além de ser necessário considerar a permanência da disfunção velofaríngea.
* Ênfase à importância de colocar o bebê para arrotar várias vezes na mesma mamada, 
considerando que pelo esforço realizado na sucção, o bebê faz várias pausas e acaba por deglutir 
muito ar, levando a uma sensação de saciedade antes de extrair o volume de leite necessário para 
sua nutrição.
* A frequência das mamadas deve ser maior.
*As condições respiratórias devem ser sempre bem observadas, a fim de não prejudicar a 
alimentação e o desenvolvimento do bebê.
* Posicionamento e postura da mãe: sentada ou o mais ereta possível.
* Posicionamento e postura do bebê:
- O mais ereto possível.
- Inclinado com o lado da fissura voltado para cima para evitar o escape de alimento.
- De cavalinho, apoiado na perna da mãe (barriga com barriga).
- Inclinado, com fissura voltada para baixo, mas encostada no seio da mãe vedando a fissura.
- Tempo da mamada: aproximadamente de 20 a 30 minutos.
* Mudança do lado: recomenda-se a troca de lado da mamada, posicionando-o como orientado 
anteriormente.
* Após as mamadas, após a eructação, aconselha-se colocar o bebê em decúbito lateral direito para
facilitar o esvaziamento gástrico e evitar que o bebê se asfixie ou aspire o leite em caso de 
regurgitação.
* Higienizar a cavidade oral utilizando gaze e/ou haste flexível embebida em água filtrada para 
que fique limpa sem partículas de leite.
* Orientar quanto às etapas de aquisição e desenvolvimento de fala e linguagem - possíveis 
alterações.
* Pinçar narinas durante o balbucio e continuar estimulando a fala.
Orientações pós-cirúrgicas:
* Para aqueles que fazem amamentação natural, esta já é liberada logo nas primeiras horas do pós-
cirúrgico.
* Suspender o uso de chupeta e bico de mamadeira, com o intuito de evitar lesões traumáticas na 
região operada.
* Corsistência e temperatura dos alimentos: a oferta deve incluir líquidos e pastosos, frios, em 
colher e copinho.
* Os pais são também orientados quanto à higienização após toda oferta de alimento.
* Manobras de massagem nos lábios após a retirada dos pontos e liberação médica após a 
queiloplastia.
Intervenção em região de cicatrizes: lábios
* Massagens por toques, pressões, alisamento e trações.
* As manobras promovem aquecimento, soltura, vascularização muscular e tecidual.
* Para o alívio da dor, podem ser indicadas pomadas e óleos a fim de evitar aderência aos tecidos 
vizinhos.
* Fissuras unilaterais: a massagem no lábio é realizada com deslizamento da vertente maior (lado 
não fissurado) para o centro enquanto a vertente menor é deslizada para cima e para o lado.
* Os movimentos são realizados de forma contínua de um lado, depois do outro.
* Um mês após a queiloplastia: movimentos retilíneos de cima para baixo, circulares para ambos 
os lados e com pressão labial.
Intervenção em região de cicatrizes: palato
* Técnica cirúrgica de fechamento precoce de véu: realizar a massagem circular na região da 
papila, seguida de deslizamento pelas laterais da fissura e novamente movimentos circulares com 
o dedo na região do véu com o intuito de estimulá-lo.
* As massagens devem ser realizadas, em média, quatro vezes ao dia e antes das mamadas. 
* Um mês após a palatoplastia: estímulos circulares na região da papila palatina e o deslizamento 
pelas laterais da fissura são mantidos com a introdução de massagens circulares para ambos os 
lados e pressionamento no sentido superior do palato mole.
* As massagens estão indicadas para todos os tipos de cicatrização e devem ser realizadas durante 
os três primeiros meses permitindo ativar a maturação cicatricial.
Adequação da função nasal:
* Higienização
* Direcionamento de fluxo de ar nasal
Musculatura orofacial:
* Exercícios de mobilidade de lábios, língua, bochechas e palato mole são indicados para oferecer 
maior precisão articulatória.
* Exercícios isocinéticos, com contra-resistência, são úteis para fortalecer a musculatura, 
geralmente flácida.
Plano Terapêutico Fonoaudiológico (PTF) para: Tratamento dos Distúrbios Articulatórios 
Compensatórios na Fissura Labiopalatina (Wenceslau, Mangilli e Andrade, 2015)
1. Aumentar a pressão aérea intra-oral durante a produção dos fonemas.
2. Fortalecer a musculatura velofaríngea.
3. Estimular o fechamento velofaríngeo durante a produção dos fonemas orais.
4. Eliminar os Distúrbios Articulatórios Compensatórios.
5. Adequar o ponto articulatório dos fonemas.
6. Estimular a propriocepção sobre o sistema miofuncional orofacial durante a fala.
7. Melhorar a inteligibilidade de fala.
8. Automatizar os resultados atingidos.
Objetivo 1: Orientações sobre alterações com relação ao sistema miofuncional orofacial durante a 
produção dos fonemas orais.
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Uso de figuras, 
exames do 
paciente, e 
softwares de 
anatomia / 
fisiologia.
1. Explicar para o paciente a função das estruturas 
relacionadas à produção adequada dos fonemas orais e 
que podem apresentar alteração em seu funcionamento 
como uma compensação da insuficiência velofaríngea 
decorrenteda fissura labiopalatina. Utilizar desenhos, 
figuras, vídeos para ilustração.
2. Informar os dados obtidos na avaliação e quais itens a 
serem melhorados que irão refletir na inteligibilidade de
fala.
1. Permitir a compreensão 
das estruturas, músculos e 
seu funcionamento durante 
a fala.
2. Permitir a 
conscientização e 
importância do tratamento 
a ser realizado e iniciar a 
percepção do que se 
encontra alterado e precisa 
ser trabalhado.
Objetivo 2: Estabelecimento dos fonemas a serem trabalhados inicialmente 
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Aplicação de 
provas terapêuticas
1. A partir do levantamento dos fonemas que apresentam 
Distúrbio Articulatório Compensatório, realizar provas 
terapêuticas com a estimulação breve da produção 
adequada do fonema isolado e graduar pelo nível de 
dificuldade encontrado.
2. Organizar a ordem dos fonemas de acordo com o 
desempenho do paciente, facilidade de emissão e em 
pares surdo-sonoro.
Respeitar critérios como fonemas de interesse do 
paciente e ordem de aquisição fonológica. Entre sons 
plosivos, iniciar com /p/. Entre sons fricativos, iniciar 
com /f/, depois transferir o aprendizado ao outros sons 
com mesmo modo articulatório. Ex.:
Ordem para plosivas
/p/ e /b/
/t/ e /d/
k e /g/
Ordem para fricativas
/f/ e /v/
/s/ e /z/
/ʃ/ e /ӡ/
/tʃ/ e /dӡ/
1. Verificar entre os 
fonemas alterados quais 
apresentarão maior 
facilidade de emissão.
2. Estabelecer a sequência 
de fonemas a serem 
trabalhados.
Objetivo 3: Direcionamento do fluxo aéreo para a cavidade oral
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Apoio de pistas 
visuais, táteis e 
auditivas.
1. O terapeuta irá demonstrar o fluxo aéreo através da 
respiração e sopro, suavizando a saída de ar pela 
cavidade oral.
Em seguida, orientar o paciente a inspirar 
profundamente, inflar as bochechas e eliminar o ar pela 
cavidade oral, ocluindo as narinas.
Repetir junto com o paciente por pelo menos 5 vezes.
Para crianças, utilizar papel franjado ou bolinhas de 
isopor como pista visual.
1. Propriocepção do fluxo 
aéreo na cavidade oral.
Objetivo 4: Aumento de pressão aérea intra-oral
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Apoio de pistas 
táteis e auditivas.
1. Orientar o paciente a inspirar profundamente, inflar as
bochechas e aprisionar o ar na cavidade oral, ocluindo as
narinas (facilitador em fissuras ou fístulas ainda não 
operadas, ou insuficiência velofaríngea com escape de ar
nasal audível). Manter por 3 segundos e soltar o ar 
gradativamente pela cavidade oral, posicionando o dorso
da mão em frente à boca como pista tátil para sentir o 
fluxo aéreo. Repetir por pelo menos 5 vezes.
A outra mão pode ser apoiada nas bochechas como pista 
tátil.
2. Realizar o exercício anterior sem ocluir as narinas. 
1. Estimulação da 
contração da musculatura 
velofaríngea, com a 
facilitação da oclusão das 
narinas. Propriocepção da 
pressão aérea intra-oral.
2. Estimulação da 
contração da musculatura 
velofaríngea com nível 
maior de dificuldade, sem a
oclusão das narinas.
Objetivo 5: Colocação do ponto articulatório do fonema-alvo através da fala sussurrada
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Fala sussurrada, 
pistas táteis,
visuais e auditivas.
1. O terapeuta deve se sentar em frente à criança e 
produzir o som-alvo como modelo articulatório. Iniciar a
colocação do fonema-alvo isolado e em conjunto com as 
vogais (monossílabos) de maneira prolongada com fala 
sussurrada. Poderá ser utilizado espelho como pista 
visual para o modelo articulatório.
2. Associar as pistas táteis relacionadas ao 
direcionamento do fluxo aéreo para a cavidade oral e 
pressão intra-oral, como nos objetivos anteriores. Repetir
a emissão do fonema por pelo menos 5 vezes. 
1. Instalação do ponto 
articulatório no fonema-
alvo oral. 
2. Facilitação da emissão 
do fonema-alvo oral.
Objetivo 6: Treino de produção do fonema isolado e em monossílabos
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Pistas visuais, 
táteis, fonéticas e 
auditivas.
1. Quando instalado, repetir a produção do som-alvo 
isolado e em conjunto com as vogais (monossílabos) de 
maneira prolongada. 
2. Utilizar as pistas táteis relacionadas ao direcionamento
do fluxo aéreo para a cavidade oral e pressão intra-oral, 
associando à produção do fonema. Repetir diversas 
vezes a produção adequada atentando-se às diferenças 
acústicas e articulatórias em relação ao som produzido 
anteriormente com o Distúrbio Articulatório 
Compensatório.
3. O terapeuta deverá ler uma lista de palavras e o - 
paciente irá repetir apenas a sílaba que contém o som-
alvo?.
Ex.: (/f/) foto - fó; (/p/) pato - pá 
4. Utilizar som que o paciente produza adequadamente 
como pista fonética para atingir a produção correta de 
outro som por aproximações”.
Ex.: utilizar o /s/ para atingir o /ʃ/.
1. Treino da emissão do 
fonema-alvo oral.
2. Treino da emissão do 
fonema-alvo oral.
3. Identificação e treino da 
emissão do fonema-alvo 
oral.
4. Facilitador para 
colocação ou mudança do 
som-alvo.
Objetivo 7: Conscientização perceptivo-auditiva resultante da produção correta e alterada
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Pistas auditivas e 
táteis
1. Demonstrar junto ao paciente a produção adequada do
fonema-alvo com a emissão do fluxo aéreo pela cavidade
oral. O terapeuta deverá ler uma lista de palavras e frases
e o paciente irá sinalizar sempre que ouvir o som-alvo?
2. Utilizar garrote como apoio tátil e auditivo; posicionar
uma das pontas do garrote em frente a cavidade oral e a 
outra próxima à orelha, produzir o fonema-alvo 
trabalhado. O garrote irá proporcionar melhor percepção 
da saída do fluxo aéreo.
1. Percepção da produção 
correta do fonema.
2. Conscientização 
perceptivo-auditiva da 
produção correta do 
fonema-alvo para auto-
monitoramento.
Objetivo 8: Treino da produção do fonema-alvo em palavras e automatismos
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Pistas visuais, táteis
e auditivas.
1. O terapeuta deverá selecionar palavras que contêm o 
som-alvo para estimulação, iniciando com dissílabas, 
palavras que tenham importância na vida diária do 
paciente como nomes de familiares, material de trabalho 
ou escolar, brinquedos.
Deve-se evitar escolher palavras que apresentem outros 
fonemas que o paciente tenha dificuldade a fim de não 
estimular o erro.
O paciente deverá realizar a leitura ou repetição de uma 
lista contendo essas palavras.
2. Orientar o paciente a nomear ou descrever 
objetos/figuras utilizando a “língua do som” (substituir 
todas as consoantes da palavra pelo fonema-alvo). As 
pistas visuais, táteis e auditivas podem ser utilizadas 
quando necessário.
Exemplo:
“língua do /k/”
pipoca - kikoka
“língua do /f/”
Pipoca - fifofa
3. Utilizar a estratégia anterior da “língua do som” com a
fala automática assim como a contagem ou nomeação de
meses do ano. Estimular o paciente a julgar se sua 
produção está adequada.
1. Treino da produção 
adequada do som-alvo em 
palavras.
2. Possibilidade de 
produzir qualquer fonema-
alvo de maneira mais 
intensa. 
3. Facilitar a automatização
da produção adequada e 
estimular o auto-
monitoramento.
Objetivo 9: Treino da produção do fonema-alvo em frases e textos
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Pistas visuais, táteis
e auditivas.
1. Orientar que o paciente identifique e grife em frases e 
textos todas as palavras que contém o som-alvo. Em 
seguida deverá realizar a leitura tentando produzir 
adequadamente os sons.
2. Orientar a repetição ou leitura de, graduando sua 
complexidade, utilizando a “língua frases do som”.
1. Identificação do som-
alvo em textos como 
facilitador para treino 
adequado durante a leitura.
2. Possibilidade de 
produzir qualquer fonema-
alvo de maneira mais 
intensa em frases.
Objetivo 10: Produção do fonema-alvo em atividades de fala espontânea e automatização
Estratégia Descrição Efeito da atividade
Automatização e 
manutenção dos 
resultados obtidos.
1. Proporcionar situações de fala espontânea com 
diferentes entonações durante atividades lúdicas,contagem de histórias, utilização de provérbios 
populares, diálogos sobre atividades de vida diária, 
realizando o auto-monitoramento da produção da fala.
2. Reforçar a importância, ao término do tratamento e 
durante o processo terapêutico, da necessidade de 
monitorar o direcionamento do fluxo de ar juntamente 
com a pressão intra-oral durante a emissão dos pontos 
articulatórios trabalhados.
3. Realizar acompanhamento periódico para reavaliar 
resultados e realizar as orientações que se fizerem 
necessárias.
1. Possibilidade de 
produzir os fonemas-alvo 
trabalhados durante a fala 
espontânea.
2. Conscientização da 
necessidade do auto-
monitoramento e 
capacidade de se 
autocorrigir para melhor 
produção da fala.
3. Manutenção dos 
resultados obtidos após o 
processo terapêutico.
Intervenção referente à qualidade vocal
* Orientações para evitar o abuso vocal.
* Cuidado para não favorecer a continuidade ou aumento dos comportamentos vocais 
alterados/abusos durante a terapia para eliminação de DAC.
Intervenção referente à hipernasalidade
*Percepção e propriocepção:
~ a percepção do direcionamento do fluxo aéreo para a cavidade oral:
~~~ apoio visual com papel.
~~~ apoio sensorial com a mão.
~ Percepção da melhora pós-terapia para DAC.
* Estratégias:
~ Emitir a sílaba “Rá” de forma repetida, com o máximo de força possível e forte intensidade 
(orientação - raspar a garganta; sentir o “motor” [vibração de laringe] - 5 repetições).
~ Emitir a vogal /a/ de forma prolongada (orientação: o paciente deve inspirar e emitir o som até o
final da expiração) - 5 repetições.
~ Emitir os sons “ah” e “ham” alternadamente (orientação: terapeuta apresenta o modelo para o 
exercício) - 5 repetições
~ Emitir a vogal /a/ de forma curta, repetidamente, com o máximo de força possível (orientação: 
emitir o som /a/ com intensidade forte e dando “soquinhos”) - 5 repetições.
* Terapia funcional:
~ Treinos funcionais que visem a adequação e automatização da ressonância: produção oral de 
frases, textos e em fala espontânea, monitorando a produção fonêmica quanto aos DAC e a 
ressonância / fluxo de ar.
* Pacientes com e sem obturador faríngeo:
~ Eliminar hipernasalidade e DAC - técnicas que permitam o aumento e a manipulação da pressão
intraoral, utilizando-se de pistas visuais, tátil-cinestésicas, auditivas e fonéticas, como 
facilitadoras, sempre vinculadas a situações de fala.
IMPORTANTE: Considerar necessidade de reabilitação da linguagem, pois os fissurados podem 
apresentar alterações no desenvolvimento da mesma (tanto em quadros isolados como em quadros
de fissuras associadas a síndromes genéticas) e também reabilitação da mastigação, deglutição e 
respiração.
RESUMO
* Conhecer os tipos de fissuras labiopalatinas e as alterações orofaciais a elas relacionadas.
* Conhecer os tipos de intervenção cirúrgica e os tempos de tratamento.
* Intervenção direcionada ao tipo de fissura, tipo de tratamento médico e idade do paciente.
* Intervenção com a gestante e tratamento precoce para promoção do aleitamento natural, 
desenvolvimento de fala e auditivo.
* Orientações pós-cirúrgicas.
* Intervenção em região de cicatrizes.
* Adequação da função nasal.
* Intervenção referente aos DAC.
* Intervenção referente à qualidade vocal e ressonância.
Emió, Aula 16 (Paralisia Facial) – Notas
Avaliação e Tratamento Fonoaudiológico na Paralisia Facial
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO NA PARALISIA FACIAL – AGENDA
1. Paralisia facial – aspectos gerais;
2. Classificação dos tipos de paralisia facial;
3. Principais alterações oriundas da paralisia facial;
4. Avaliação fonoaudiológica da paralisia facial;
5. Tratamento fonoaudiológico da paralisia facial.
PARALISIA FACIAL – ASPECTOS GERAIS
> A face é responsável pela comunicação não verbal.
> Valor estético – apresentação do sujeito.
> Pode ser acometida por diferentes causas, dentre elas a Paralisia Facial (PF).
> A Paralisia Facial se refere à interrupção da informação motora para a musculatura facial.
> Isso ocorre por uma alteração do nervo facial (VII par craniano).
VII Par Craniano - FACIAL
* Nervo Misto.
* Origem aparente no encéfalo: Sulco bulbo-pontinho.
* Origem aparente no crânio: Forame estilomastoídeo.
LESÃO
* Paralisia Facial;
* Hiperacusia;
* Lagoftálmico;
* Epífora;
* Sinal de Bell;
* Ageusia.
FUNÇÃO MOTORA Eferente:
* Músculos da mímica facial (exceto o elevador da 
pálpebra superior);
* Corda do tímpano;
* Platisma;
* Ventre posterior do digástrico;
* Estilohióideo;
* Horner.
FUNÇÃO SENSITIVA Aferente 
(Superficial)
* Pavilhão auditivo;
* Meato acústico externo;
* Tímpano.
FUNÇÃO GUSTATIVA
* 2/3 anteriores da língua
FUNÇÃO VEGETATIVA
* Glândula lacrimal;
* Submandibular;
* Sublingual.
PARALISIA FACIAL – CLASSIFICAÇÃO
* CENTRAL ou INTRACRANIANA
* PERIFÉRICA
* INTRA TEMPORAL: Petroso superficial / Corda do Tímpano
* EXTRA TEMPORAL: Temporal / Zigomático / Bucal / Mandibular / Cervical
- Uma lesão periférica geralmente paralisa uma metade inteira da face. Já uma lesão central 
paralisa apenas um quadrante.
PARALISIA FACIAL – PREJUÍZOS
Possíveis prejuízos oriundos da Paralisia Facial: Físicos, Psicológicos, Sociais e Profissionais.
PARALISIA FACIAL – ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Paralisia Facial e Disfunção Temporomandibular
* A relação entre a PF e a ATM é frequente, na atividade fonoaudiológica clínica em PF - queixa 
de dor na região da ATM e redução dos movimentos articulatórios para a fala.
* Amplitude dos movimentos mandibulares – relação com a integridade da articulação 
temporomandibular (ATM) e ação dos mm. esqueléticos: diferença média estatisticamente 
significante entre os grupos para os resultados de abertura oral máxima, lateralização para 
esquerda e protrusão mandibular em indivíduos com paralisia facial unilateral.
Demanda de adaptações funcionais excedem a tolerância estrutural e funcional da ATM.
(Felício e Trawistki, 2009; Sassi et al., 2011)
PARALISIA FACIAL – ETIOLOGIAS
A paralisia facial é uma síndrome que representa a manifestação de muitas enfermidades, com 
mais de 75 causas conhecidas.
Causas Congênita
Anomalia congênita
Traumatismo neonatal
Sindrome de Moebius
Infecciosa
Otite média aguda
Otite média crônica - mastoidite
Sindrome de Ramsay-Hunt
Parotidite
Mononucleose infecciosa
Tumoral
Neuroma do nervo facial
Neuroma acústico
Tumor de parótida
Traumática
Fratura da base do crânio
Laceração facial
Ritidoplastias
Fratura de mandíbula
Idiopática
Paralisia de Bell
Sindrome de Melkerson-Rosenthal
Doenças
Diabetes mellitus
Sarcoidose
Sindrome de Guillain Barre
Miastenia gravis
Porfiria
Paralisia bulbar
Leucemias
Hanseníase
Malária
Poliomielite
Distrofia miotônica
Doença de Lyme
Sífilis
Osteopetrose
Uso de isoniazida
Neuropatia por vacinação
Meningite
Mononucleose infecciosa
Botulismo
PARALISIA FACIAL – ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Integração dos profissionais de Fonoaudiologia com profissionais das seguintes áreas:
* Medicina / Otorrinolaringologia
* Medicina / Cirurgia Plástica
* Psicologia
* Avaliação.
* Tratamento – fechamento ocular, funções orofaciais e simetria facial.
AVALIAÇÃO
* Anamnese.
* Escala de House-Brackmann.
* Avaliação clínica da mímica facial.
* Índice de Incapacidade Facial (IFF).
* Medidas antropométricas.
* AMIOFE-E.
* Documentação fotográfica e vídeos.
* Eletromiografia de superfície (EMGs).
Anamnese:
- Queixa do paciente
- Lado da PF
- Causa da PF
- Tempo de ocorrência
- Medicamentos utilizados
- Tipos de tratamento realizados anteriormente
- Se já fez aplicação de Botox 
- Quantas vezes já teve PF
- Casos de PF na Família
Escala de House-Brackmann
Avaliação da movimentação facial segundo House e Brackmann (1985) - Padrão Ouro para Avaliação Clínica de PF
Grau Descrição Em repouso Em movimento
I Normal Simetria Função facial normal
II Disfunção leve Simetria e tônus 
normais
Fronte: função moderada a boa
Olho: fechamento completo com esforço mínimo
Boca: assimetria discreta
III Disfunção 
moderada
Simetria e tônus 
normais
Fronte: movimento discreto a moderado
Olho: fechamento completo com esforço