FICHA DE AVALIACAO FISIOTERAPEUTICA

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P.A : _______________ F.C : _________ F.R : ________ Temperatura : ________
 
Queixa Principal:
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Comorbidades : ( ) HAS ( ) DM ( ) Respiratórias 
( ) Musculoesqueléticas ( ) Vasculares ( ) Dermatológicas 
( ) Gastrointestinais ( ) Uroginecológicas ( ) Neurológicas 
OBS: _________________________________________________________________________ 
HDA: 
HDP:
H.FAMILIAR: 
Hábitos Sociais : ( ) Etilismo ( ) Tabagismo ( ) Sedentarismo 
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Fisioterapeuta: 
Dados Pessoais
Nome :_______________________________________________ Idade: 
Data de nasc.: ___/___/____ Sexo M( ) F ( ) Profissão : _____________
Endereço:______________________________________ Telefone : 
Cidade/Est : ____________ Estado Civil: _____________ Peso : _______
Filhos : Sim ( ) Não ( )
Data da Avaliação : ____/____/_____
Sinais Vitais
História Clínica 
Raça/cor: ______________
Exames Complementares : 
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Inspeção : 
Expressão Facial : ( ) Boa ( ) Moderada ( ) Ruim 
Coloração : ( ) Normocorado ( ) Alteração de coloração
Postura : ( ) Sem alterações ( ) Com alterações Qual : _________________
Amputações :( ) Sim ( ) Não Fraturas : ( ) Sim ( ) Não 
Deambulando : ( ) Sim ( ) Não Tipo de marcha : ______________________
Palpação : 
Edema : ( ) Sim ( ) Não Local : _______________________________________
Sensibilidade superficial ao tato : ( ) Sim ( ) Não
Ausculta Pulmonar : SP ( ) Normal ( ) Alterado 
Obs : _________________________________________________________________________
Tipo de tórax : ___________________ Padrão Ventilatório: ____________________
 
Uso de Medicações : ( ) Sim ( ) Não Quais : ________________________
Exame Físico
Escalas : 
 
 
 
 
 
 Resposta : ________
Oxford
Resposta : _______________________
Resposta : _______
 
Observações :