Saúde Mental

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1 Eduarda Rebés Müller 
Caderno de Saúde Mental 
 
TRANSTORNOS CLIMATÉRICOS E PÓS-MENOPÁUSICOS 
Diagnóstico diferencial 
Síndrome Pré-Menstrual (SPM) ou Síndrome de Tensão Pré-Menstrual (STPM) 
 Não é uma doença, mas sim uma síndrome caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas, 
podendo estar indicado tratamento específico. 
 Segundo o DSM-5, neste quadro os sintomas são menos numerosos (menos que 5), menos intensos, 
menos incapacitantes, sem presença dos sintomas afetivos exigidos para o diagnóstico de TDPM 
(Transtorno Disfórico Pré-Menstrual). 
 
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM) 
 Presente no DSM-5 como um dos transtornos incluídos no grupo dos Transtornos Depressivos 
 O diagnóstico exige a presença de no mínimo 5 dos sintomas descritos nos critérios diagnósticos, 
incluindo critérios afetivos 
 
 
 
 Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos 5 sintomas devem estar presentes na semana final 
antes do início da menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e 
tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual – esse critério deve ser confirmado por 
avaliações prospectivas diárias durante pelo menos 2 ciclos sintomáticos 
 Esses critérios devem ser satisfeitos para a maioria dos ciclos menstruais que ocorreram no ano 
precedente 
 Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou interferência no trabalho, 
escolha, em atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas 
 
 
 
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Fluxograma para o diagnóstico de TDPM vs SPM ou EPM 
 
 
 
Depressão ao longo do ciclo vital da mulher 
 A suscetibilidade dos sintomas depressivos se acentua nos momentos de queda dos níveis de 
estrógenos 
o Essa queda é mais acentuada no final do período menstrual 
 
 
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Zona de risco de TDPM 
 
 
Final da gestação igualmente produz queda dos níveis de estrógenos 
 
 O período de maior risco de depressão por mulheres é o pós-parto e o período perimenopausa – 
períodos de maior flutuação dos níveis de estrogênio 
 
 
 
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Desordens depressivas e cognitivas em mulheres climatéricas 
 A menopausa é definida após 12 meses consecutivos de amenorreia na ausência de outras causas 
 Alterações do ciclo menstrual podem iniciar até 8 anos antes da menopausa 
 Geralmente ocorre por volta dos 50 anos (entre 40 e 60 anos) 
 A duração média da perimenopausa é de 4 anos 
 
Perimenopausa 
 Transição inicial para a menopausa: aumento de 7 ou mais dias entre dois ciclos menstruais 
consecutivos pelo menos 2x nos últimos 10 ciclos 
 Transição tardia para a menopausa: um intervalo de amenorreia de 60 ou mais dias nos últimos 12 
meses 
 Pós-menopausa inicial: o primeiro ano seguindo o período menstrual final ainda inclui-se na 
perimenopausa. A pós-menopausa inicial inclui os seis primeiros anos e a tardia daí em diante. 
 
Queixas comuns: 
 Secura vaginal 
 Dispareunia 
 Diminuição da libido 
 Infecções frequentes do sistema urogenital 
 Incontinência urinária 
 Prolapso pélvico de órgão 
 Fochados 
 Suores noturnos 
 Distúrbios do sono 
 Prejuízo da memoria 
 Osteoporose 
 Alterações metabólicas 
 
Déficit cognitivo 
 Dificuldade com a memória, atenção ou em encontrar palavras 
 Declínio no desemprenho de tarefas cognitivas como velocidade de reconhecimento, capacidade de 
integração de conceitos e habilidades psicomotoras 
 Estrógenos facilitam a sinaptogênese, induzem o Fator de Crescimento Neural (NGF), protegem 
contra estresse oxidativo e regulam a neurotransmissão (por serotonina, noradrenalina e acetil-
colina) em sistemas cerebrais relacionados ao processamento da cognição e regulagem do humor 
 Os efeitos regulatórios dos estrógenos sobre a colina-acetil-transferase (ChAT) e a 
acetilcolinesterase (AChE) têm grande relevância para a cognição devido ao papel da transmissão 
colinérgica no aprendizado e na memória, como se evidencia na Doença de Alzheimer 
 Além das queixas cognitivas aumentadas na perimenopausa e após a menopausa, é possível que a 
deprivação de estradiol esteja relacionada a maior incidência de demência em mulheres 
 
Depressão na perimenopausa 
 Depressão Maior é aproximadamente duas vezes mais frequente em mulheres a partir da 
adolescência, sendo aparentemente mais frequente ao longo do seu ciclo reprodutivo. 
 Os estrógenos modulam as funções serotoninérgicas e noradrenérgicas, de importância central no 
processamento afetivo. A flutuação nos níveis de estrógenos neste período tem sido relacionada à 
produção dos sintomas afetivos observados. 
 Estima-se que até 90% das mulheres na perimenopausa relatam algum sintoma afetivo na 
perimenopausa, sendo que 20 a 30% necessitarão tratamento para estes sintomas. 
 
 Fatores de risco: 
 
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 História de depressão maior (preditor mais forte) 
 História de Transtorno Disfórico Pré-Menstrual e de depressão pós-parto também são indicadores 
de risco aumentado 
 Estresse psicossocial (desemprego, dificuldades financeiras, apoio social prejudicado, eventos 
estressantes) 
 Distúrbios do sono e sintomas vasomotores 
 Presença de condição médica crônica 
 Um período de transição mais curto para a menopausa, com rápido aumento do FSH antes da última 
menstruação pode ser um fator protetor para depressão no período 
 
Hormônios e sintomas depressivos 
 Além de modular as funções serotoninérgicas e noradrenérgicas, de importância central no 
processamento afetivo, os estrógenos interagem também com opioides endógenos afetando a 
regulação da temperatura corporal realizada no hipotálamo. Por isto a flutuação hormonal 
crescentemente errática pode constituir um mediador compartilhado para sintomas vasomotores e 
depressivos. 
 A ocorrência de sintomas depressivos estaria provavelmente mais relacionada a maior variabilidade 
na flutuação das concentrações hormonais do que aos seus valores absolutos. 
 A alopregnanolona (ALLO) é um potente modulador alostérico dos receptores GABA-A no eixo 
HipotálamoHipófise-Adrenal (HHA), os quais estão envolvidos na modulação da resposta ao estresse 
pelo eixo HHA. Respostas maladaptativas a flutuações dos níveis de ALLO podem estar envolvidas no 
risco aumentado para depressão na perimenopausa. 
 
Tratamento: hormônios e psicofármacos 
 Terapia com reposição de estrógenos é o tratamento mais efetivo para sintomas climatéricos, 
diminuindo também os sintomas depressivos 
 Ao mesmo tempo, Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRSs), como paroxetina, 
citalopram, escitalopram, e Inibidores da Recaptação da Serotonina e da Noradrenalina (IRSNs), como 
venlafaxina e desvenlafaxina, são antidepressivos eficazes no tratamento de sintomas climatéricos, 
diminuindo sintomas depressivos e a frequência e intensidade de fogachos. 
 
 
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS NA GESTAÇÃO 
 Reagudização de quadros psiquiátricos anteriores ou desencadeamento de quadros psiquiátricos 
sem antecedentes prévios 
 Processo diagnóstico: 
1. Observação dos sinais e sintomas dos transtornos mentais (anamnese e exame do estado 
mental) 
2. Diagnóstico sindrômico 
 
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3. Diagnóstico diferencial 
4. Diagnóstico categorial (diagnóstico positivo) 
Grandes síndromes psiquiátricas 
 Síndromes ansiosas 
 Síndromes depressivas 
 Síndromes maníacas 
 Síndromes neuróticas 
 Síndromes psicóticas 
 Síndromes de agitação e de estupor e lentificação psicomotora 
 Síndromes relacionadas ao consumo de alimentos 
 Síndromes relacionadas a substâncias psicoativas 
 Síndromes relacionadas à sexualidade 
 Síndromes relacionadas ao sono 
 Síndromes mentais orgânicas 
 Demências 
 Síndromes relacionadas à cultura 
 
As síndromes psiquiátricas de maior interesse na gestação são: síndromes ansiosas, depressivas, 
maníacas, psicóticas, relacionadas ao consumo de alimentos e relacionadas ao uso de substâncias 
psicoativas. 
 
Transtornos de ansiedade Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) 
 Transtorno de pânico 
 Transtorno obsessivo-compulsivo 
 Fobias 
 
Transtornos de humor 
 Episódio depressivo único 
 Depressão psicótica 
 Transtorno depressivo recorrente 
 Transtorno afetivo bipolar 
 Transtorno distímico 
 
Transtornos psicóticos 
 Esquizofrenia 
 Transtorno esquizofreniforme 
 Transtorno esquizoafetivo 
 Transtorno delirante 
 Transtorno psicótico breve 
 
Transtornos da alimentação 
 Anorexia nervosa 
 Bulimia nervosa 
 Obesidade 
 Compulsões alimentares 
 
Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas 
 Intoxicação por substância psicoativa 
 Abstinência de substância psicoativa 
 Dependência de substância psicoativa 
 
 
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Transtornos psiquiátricos na gestação 
 Até 70% das grávidas podem apresentar algum sintoma depressivo, sendo que cerca de 15% 
preenchem os critérios para episódio depressivo 
 A gravidez se associa ao início do TOC em 15 a 39% das mulheres com TOC 
 Transtorno de pânico pode se reagudizar na gestação 
 Transtornos alimentares, transtornos do humor e transtornos psicóticos podem iniciar na gestação 
ou reagudizar com a suspensão da medicação 
 
Riscos na suspensão da medicação na gestação 
 Depressão não tratada na gestação diminui o crescimento fetal (RN de baixo peso, menor 
circunferência cefálica, baixos escores de APGAR), aumenta o risco de parto prematuro e de 
complicações obstétricas bem como de défices no futuro desenvolvimento cognitivo, comportamental 
e emocional do bebê. 
 Depressão na gestação triplica o risco de depressão puerperal e é causa de maus cuidados no pré-
natal, má nutrição, aumento do uso de drogas, álcool e tabaco, agressões ao feto e de falha no 
reconhecimento ou comunicação do trabalho de parto. 
 Suicídio 
 Esquizofrenia não tratada tem sido associada a aumento da mortalidade perinatal 
 Há risco de que níveis de cortisol persistentemente elevados devido a stress severo na gestação 
possam prejudicar o desenvolvimento cerebral fetal 
 
Fármacos na gestação 
Classificação do FDA 
A: Estudos controlados em mulheres não mostraram risco (0,7%) 
B: Fármaco sem efeitos adversos em animais e sem estudos controlados em mulheres; ou com efeitos 
adversos em animais não confirmados em estudos controlados em mulheres (19%) 
o Estudos com animais não demonstraram risco fetal; ou houve alterações em animais, mas estas 
não se confirmaram em estudos controlados com mulheres. 
o Experimentos de exposição fetal em animais podem não representar o que se passa no 
humano. A talidomida não representou nenhuma teratogenicidade em animais. 
o Na gestação, buspirona, clozapina e maprotilina são categoria B 
C: Fármacos com efeitos adversos em fetos animais e sem estudos controlados em humanos: evitar 
(66%) 
D: Fármacos com evidência positiva de risco em humanos; ponderar risco/benefício para indicar (7%) 
o Na gestação, imipramina, nortriptilina e paroxetina são categoria D 
X: Contraindicado na gravidez: o risco não compensa (7%) 
 
Riscos 
 Malformações congênitas (1º trimestre) 
 Síndromes perinatais (próximo ao parto) 
 Alterações neurocomportamentais no desenvolvimento das crianças → não há confirmação 
consistente até o momento 
 
“A classificação do FDA de drogas na gestação apresenta limitações. Bupropiona é categoria B e todos 
os ISRS são C. No entanto, não há dados clínicos sobre bupropiona na gestação humana. Portanto, não 
sugiro usar bupropiona ao invés de ISRS na gestação. Da mesma maneira, nortriptilina é D (evidência 
positiva de risco). No entanto, para uma paciente que responde bem a nortriptilina, é muito mais 
seguro para ela continuá-la do que trocar para um ISRS”. (Schatzberg, Cole e DeBattista, 2007, p. 554) 
 
Em 2014 o FDA alterou as regras para a informação nas bulas dos medicamentos quanto ao uso na 
gestação e amamentação. Determinou a progressiva eliminação da classificação de risco por meio do 
uso de letras, que deverá ser substituído por um sumário contendo toda informação disponível a 
respeito do uso do fármaco na gestação ou amamentação a fim de que o clínico possa fazer sua 
 
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avaliação singular do risco/benefício do uso no caso específico. Razão principal: não é verdade que o 
risco realmente aumenta consistentemente das categorias “A” para “D” porque os fármacos entram no 
mercado na categoria B e só após anos poderão eventualmente passar para a categoria “D”, enquanto 
os fármacos mais antigos já foram utilizados em número suficiente de casos para que se observe 
ocorrência de complicações com seu uso. 
 
 O tratamento biológico mais seguro é o ECT (eletroconvulsoterapia)! 
 
Benzodiazepínicos 
 Todos são categoria D (há evidências de malformações em humanos; o benefício do uso deve 
compensar o risco), exceto 5: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam e triazolam → Estes são 
categoria X (contraindicados na gestação) 
 Evitar no primeiro trimestre. Uso eventual, esporádico, não contínuo: segundo e terceiro trimestres. 
 
Antidepressivos 
 Categoria B: maprotilina 
 Categoria D: imipramina, nortriptilina, paroxetina 
 Demais: categoria C 
 
Antidepressivos 
 Antidepressivos tricíclicos: como classe, não estão contraindicados na gestação 
 Não está relatado risco elevado de morte intrauterina, malformações congênitas ou atraso no 
desenvolvimento global associado ao uso de ADTs ou ISRSs na gravidez 
 Entre os ISRSs, a sertralina e o citalopram são os medicamentos com mais evidência de segurança e 
devem ser preferidos 
 
Drogas mais perigosas no tratamento dos transtornos do humor 
 Categoria D: 29 drogas, entre elas → imipramina, nortriptilina, paroxetina carbonato de lítio, 
anticonvulsivantes (exceto oxcarbazepina e lamotrigina que são classe D), benzodiazepínicos 
 
Antipsicóticos 
 Haloperidol, clorpromazina e clozapina não estão relacionados conclusivamente a teratogenia até o 
momento 
 Clorpromazina: hipotensão/letargia/icterícia/sintomas extrapiramidais/hiper ou 
hiporreflexia/dificuldade de sucção no RN 
 Haloperidol é o mais seguro 
 
 Estabilizadores do humor 
 Categoria D: lítio, carbamazepina, ácido valproico 
o O lítio, embora esteja associado a malformações congênitas, ainda é o estabilizador do humor 
mais seguro para uso durante a gestação considerando uma relação risco/benefício 
o Apesar do risco para defeito do tubo neural, o lítio permanece o agente de primeira escolha 
para tratar Transtorno do Humor Bipolar na gravidez. Suplementação de folato reduz o risco 
de defeito do tubo neural. 
 Categoria C: lamotrigina, oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos (ex: risperidona) 
 Categoria B: clozapina → no início da clozapina, fazer hemogramas semanais devido ao risco de 
agranulocitose 
 
Riscos perinatais em gestantes em uso de psicofármacos 
 Benzodiazepínicos/anticonvulsivantes: depressão respiratória fetal, hipotonia, hipotermia, letargia, 
síndrome de abstinência fetal 
 Valproato/ carbamazepina: doença hemorrágica do RN (síndrome fetal do ácido valpróico/ 
carbamazepina) 
 
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 Clorpromazina: hipotensão, letargia, icterícia, sintomas extrapiramidais, hiper ou hiporreflexia, 
dificuldade de sucção no RN 
 Clozapina: letargia, hipotonia, convulsões 
 Anti-histamínicos (prometazina): fibroplasia retrolental no prematuro, depressão respiratória no 
RN 
 ADTs: letargia, síndrome de retirada de tricíclicos (perturbações gastrintestinais, vômitos, 
perturbação do sono, parkinsonismo) 
 
Condutas próximo ao parto 
 ADTs e ISRs: diminuir a dose próximo ao parto para diminuir sintomas de retirada no bebê: 
tremores, dificuldades na alimentação e sono, irritabilidade, mais raramente convulsões. 
 Lítio: diminuir a dose em 50% próximo ao parto (duas semanas) para evitar aumento súbito da 
litemia materna pela depleção hídrica no parto. 
 
Princípios gerais 
 Se possível, evitar drogas teratogênicas no 1º trimestre 
 Preferir monoterapia 
 Os psicofármacos na gestaçãodevem ser usados quando o risco estimado de causar danos por usá-
los é menor do que o de não os usar 
 Observar o risco ponderado do fármaco em questão em relação à idade gestacional → o risco maior 
de teratogenia ocorre no primeiro trimestre e o risco maior para complicações perinatais ocorre no 
terceiro trimestre 
 Pesar risco/benefício 
 Ponderar: 
o Risco fetal de exposição à medicação 
o Risco de não tratar o transtorno psiquiátrico da mãe 
o Risco de recaída com a interrupção da medicação 
 Compartilhar decisão com obstetra, pacientes e familiares 
 Diminuir ou suspender a droga próximo ao parto para evitar complicações fetais 
 
DROGADIÇÕES NA GESTAÇÃO 
Cafeína 
 Presente em café, chás, refrigerantes e chocolate 
 Não há efeitos teratogênicos documentados 
 A FDA recomenda limitar o consumo a 300 mg/dia (três xícaras de café/dia) 
 Causa vasoconstrição e diurese leve na mãe 
 Diminui a absorção de ferro, aumentando o risco de anemia materna 
 Em excesso, pode diminuir a fixação do cálcio nos ossos 
 
Nicotina 
 Agonista dos receptores colinérgicos nicotínicos 
 Atravessa a barreira placentária produzindo níveis plasmáticos fetais semelhantes aos maternos 
 Provoca vasoconstrição e diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacentário 
 Retarda o crescimento fetal 
 Mulheres fumantes têm 20 a 35% a mais de probabilidade de morte perinatal do bebê 
 
Fumo na gestação 
 Aumenta risco de: 
o Hipertensão arterial materna 
o Gestação ectópica 
o Morte fetal 
o Aborto espontâneo 
 
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o Descolamento prematuro da placenta 
o Placenta prévia 
o Parto pré-termo 
 
 Relacionado a recém-nascido com: 
o Baixo peso 
o Menor altura 
o Menor circunferência cefálica 
o Síndrome de abstinência de nicotina (inquietação, irritabilidade, bradicardia, transtorno do 
sono) 
 Bebê de mãe fumante: 
o Síndrome da morte súbita infantil 
o Transtornos respiratórios 
o Transtornos do desenvolvimento infantil: déficits cognitivos relacionados à linguagem, leitura, 
vocabulário, raciocínio, memória e habilidades matemáticas; déficit de atenção, hiperatividade, 
impulsividade, conduta oposicionista e agressividade 
 Além disso, o fumo na gestação aumenta a chance de dependência à nicotina quando adulto 
 Bebê de pai fumante: 
o Pai que fuma mais que 20 cigarros por dia tem 42% a mais de chance de ter filho com câncer 
infantil 
o Pai que fuma 10 a 20 cigarros por dia tem 31% a mais de chance de ter filho com câncer 
infantil 
o Pai que fuma menos que 10 cigarros por dia tem 3% a mais de chance de ter filho com câncer 
infantil 
 
Abordagens farmacológicas 
 Adesivo de nicotina 
 Bupropiona (categoria B) 
 Vareniclina (categoria C) 
 Nortriptilina (categoria D) 
 
Álcool 
 Abortamento espontâneo 
 Natimorto 
 Restrição do crescimento intra-uterino 
 Peso reduzido ao nascer 
 Espectro do transtorno alcoólico fetal: 
o Ampla variedade de malformações congênitas 
o Déficits neurocognitivos e comportamentais vitalícios decorrentes da exposição fetal ao álcool 
o Síndrome alcoólica fetal é a terceira causa de retardo mental nos Estados Unidos (depois de 
síndrome de Down e espinha bífida) 
 
Síndrome alcoólica fetal 
Critérios do Alcohol Study Group pf the Research Society on Alcoholism: 
 
1. Retardo do crescimento intra-uterino 
2. Pelo menos duas das seguintes dismorfologias craniofaciais: microcefalia; micro-oftalmia e/ou 
fenda palpebral pequena; sulco nasolabial ausente ou pouco desenvolvido, lábio superior fino 
ou achatamento da área maxilar 
3. Anormalidades do SNC (déficits neurológicos e intelectuais: retardo mental ou 
desenvolvimento intelectual retardado) 
 
 
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Malformações congênitas associadas: 
 Sistema cardiovascular: tetralogia de Fallot, comunicação interatrial, hemangiomas, dextrocardia 
 Sistema urinário: rins em ferradura, disgenesia urovesical, hipotrofia dos rins, fístula vesical, 
megaureter 
 Sistema esquelético e SNC: microcefalia, espinha bífida, encefalocele, mielocele, hemivértebra, 
escoliose, sinostoses, deformidades ósseas, especialmente de mãos e pés, sindactilia, fibroses 
congênitas, hipotrofia óssea 
 Sistema visual: estrabismo, micro-oftalmia, ptose palpebral, blefarofimosa, catarata, diminuição de 
acuidade visual 
 Sistema auditivo: orelhas pequenas e mal implantadas, défice de audição neurogênica ou óssea, 
otites recorrentes 
 
Efeitos comportamentais do RN: 
 Hiperatividade 
 Hiperresponsividade a estímulos 
 Hiperacusia 
 Hipotonia 
 Tremor 
 
Transtornos do desenvolvimento 
 Retardo mental 
 Déficit do desenvolvimento neurocognitivo 
 Atraso do desenvolvimento psicomotor 
 Transtornos de comportamento 
 
Problemas cognitivos e comportamentais frequentes associados ao transtorno do espectro alcoólico 
fetal 
 Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) 
 Incapacidade de prever as consequências 
 Incapacidade de aprender a partir de experiência prévia 
 Falta de organização 
 
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 Dificuldades de aprendizagem 
 Baixo raciocínio abstrato 
 Baixo controle de impulsos 
 Problemas na fala e na linguagem 
 Mau julgamento 
 
Efeitos a longo prazo e vitalícios: 
 Funcionamento intelectual abaixo da média 
 Déficit na aritmética e na leitura 
 Déficit de atenção 
 Déficit de memória 
 Dificuldade de julgamento e compreensão 
 Transtornos de conduta (comportamento passivo ou imaturo, agressividade, dificuldade de 
relacionamento pessoal e de grupo, conduta anti-social) 
 Maior vulnerabilidade para uso de álcool ou outras drogas 
 
Abordagens farmacológicas 
 Dissulfiram 
 Naltrexona 
 Baclofeno 
 
 Ambos são categoria C! 
Considerações 
 Não há dose segura de álcool na gestação 
 A lesão do feto pode ocorrer em qualquer estágio da gestação 
 
Maconha 
 Restrição do crescimento intrauterino 
 Descolamento prematuro de placenta 
 Parto pré-termo 
 
Relacionada a RN com: 
 Baixo peso 
 Menor circunferência cefálica 
 Reflexo de Moro hiperativo 
 Respostas alteradas a estímulos visuais 
 Choro de tom alto (alteração do SNC?) 
 Tremores 
 
Possíveis efeitos a longo prazo 
 Déficit de atenção 
 Hiperatividade 
 Impulsividade 
 Prejuízo no funcionamento da memória 
 Prejuízo na capacidade de aprendizado 
 Prejuízo no desenvolvimento intelectual 
 Transtornos do sono 
 Maior risco para abuso de drogas, transtornos dolorosos, psicoses, outros transtornos psiquiátricos 
 
Maconha na gestação e teratogenia 
 
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 Alguns estudos sugeriram esta associação. No entanto, ao contrário do ocorrido com outras 
substâncias lícitas ou ilícitas, ela ainda tem fundamentação frágil até o momento face às limitações 
metodológicas dos estudos. 
 Observação no JAMA de jan/2017: uso medicinal da maconha legalizado em 30 estados americanos; 
nenhum deles proíbe ou inclui advertências sobre possíveis danos ao feto com o uso durante a 
gestação. 
 Psychiatric Clinics of North America de jun/2017: não relaciona teratogenia entre as consequências 
do uso da maconha durante a gestação 
 
Cocaína 
 Hipertensão arterial gestacional 
 Insuficiência uteroplacentária 
 Restrição do crescimento intrauterino 
 Malformações congênitas 
 Infarto cerebral fetal 
 Infarto do miocárdio fetal 
 Morte fetal 
 Aborto espontâneo 
 Parto prematuro 
 Ruptura da placenta 
 Placenta prévia 
 Descolamento prematuro da placenta 
 Ruptura prematura das membranas amnióticas 
 Ruptura uterina 
 Prematuridade 
 Malformações congênitas 
 Recém-nascido de baixo peso 
 APGAR mais baixo 
 Circunferência da cabeça menor 
 Convulsões 
 Padrões de sono e alimentação deficientes 
 Respostas visuais e auditivas deficientes 
 Síndrome de abstinência neonatal 
 
Síndrome de abstinência neonatal 
 Sintomas podem persistir por até 4 meses 
 Convulsões 
 Tremores 
 Hipertonia (corpo hiperestendido e rígido) (ou hipotonia) Hiperreflexia 
 Hipersensibilidade 
 Irritabilidade 
 Incapacidade de responder ao cuidador (fazer vínculo) 
 Difícil de consolar quando chora 
 Coordenação inadequada da sucção e deglutição 
 Alterações do ciclo sono-vigília 
 
Efeitos a longo prazo 
 Atraso no desenvolvimento físico, psíquico e cognitivo 
 Prejuízo no desenvolvimento motor e habilidades de interação social 
 Transtornos da aprendizagem 
 
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 Déficit de atenção e hiperatividade 
 Humor deprimido 
 
 
Opioides 
 Opioide consiste em qualquer substância que apresenta, em graus variados, propriedades similares 
às da morfina. Pode ser natural (extraído da papoula ou outras plantas), semisintético ou sintético. 
 Tipos de opioides: 
o Naturais: ópio, morfina, codeína 
o Semi-sintéticos: heroína, oxicodona, hidroxicodona 
o Sintéticos: metadona, meperidina, fentanila 
 Opioides na gestação podem causar: 
o Abortamento espontâneo 
o Restrição do crescimento intrauterino 
o Toxemia gravídica (pré-eclâmpsia) 
o Descolamento prematuro da placenta 
o Parto pré-termo 
o Ruptura prematura de membranas amnióticas 
o Apresentação pélvica 
o Aspiração de mecônio (sofrimento fetal) 
o Infecções na mãe e/ou RN (por uso EV) 
o Natimorto (asfixia perinatal, sepse) 
 
Relacionado a RN com: 
 Baixo peso 
 Menor circunferência cefálica 
 Síndrome de abstinência de opioides 
Efeitos a longo prazo: 
 Síndrome da morte súbita infantil 
 Anormalidades comportamentais na infância 
 
Síndrome de abstinência de opioides no RN: 
 Hipertonia 
 Irritabilidade 
 Choro de tom alto 
 Vômitos, diarréia, dificuldades alimentares 
 Sucção ruim 
 Perda de peso 
 Coriza, sudorese, febre 
 Dificuldades respiratórias 
 Tremores 
 Convulsões 
 
 
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Considerações 
 A síndrome de abstinência de opióides na gestante é muito mais perigosa para o feto do que para a 
mãe, podendo resultar em morte fetal 
 Manutenção da mãe com metadona melhora o prognóstico 
 Pode ser necessária a administração de opióides ao RN com síndrome de abstinência grave 
 Em casos menos graves podem ser usados clonidina ou benzodiazepínicos 
 
Sedativos 
 Benzodiazepínicos e hipnóticos 
 Risco de teratogenia específico para a droga 
 Depressão do SNC no RN, maturidade pulmonar retardada, síndrome de abstinência neonatal 
 RN mais propenso a problemas respiratórios, dificuldades de alimentação e perturbação do sono 
 
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS NO PUERPÉRIO 
 Apresentação ou reagudização de quadros psiquiátricos não relacionados especificamente à 
gestação e puerpério 
 Transtornos de ansiedade, do humor, alimentares e psicoses 
 
Síndrome de Tristeza Pós-Parto (Baby blues) 
 Apresenta-se nos primeiros dias após o parto e tende a alcançar sua máxima intensidade do terceiro 
ao quinto dia 
 Desaparece espontaneamente em duas semanas 
 Choro fácil e sem razão aparente, tristeza, ansiedade, fadiga, inquietação, perturbação do sono e do 
apetite, hipersensibilidade aos estímulos ambientais, irritabilidade e reatividade emocional 
aumentada, com humor instável e oscilante 
 Dificuldade de concentração, raciocínio e perturbação da memória. Pode se sentir esmagada pelo 
peso da nova situação, excessivamente preocupada com a lactação, a amamentação e a saúde do bebê, 
sentindo-se incapaz de enfrentar a maternidade e lidar bem com ela. 
 
16 Eduarda Rebés Müller 
 Ao mesmo tempo, pode sentir alegria e até mesmo chorar de alegria por emocionar-se e comover-se 
com algum pequeno acontecimento, ao qual normalmente não se daria maior importância 
 O humor pode oscilar entre momentos de colorido intensamente depressivo e outros de aumento de 
energia e algum grau de euforia 
 
Depressão Pós-Parto 
 Início gradual, confundível com baby blues 
 Em vez de regredir espontaneamente, vai se agravando 
 Perda progressiva de interesse e prazer por tudo 
 Piora progressiva: sono, apetite, concentração, memória 
 Indecisão, anergia, cansaço, irritabilidade 
 Aumento de ansiedade e queixas somáticas 
 Sentimentos de desvalia, desesperança, abatimento 
 Auto-acusações, preocupações envolvendo o bebê 
 Sentimento de não amar o bebê, medo de prejudicá-lo 
 Sentimentos de desamparo e ambivalência em relação ao bebê 
 Sentimento de inadequação para o papel de mãe 
 Ideias obsessivas de matar-se, ferir ou matar o bebê 
 
Fatores de risco 
 Biológicos: 
 História pessoal ou familiar de transtorno de humor 
 Episódio depressivo prévio 
 Tentativas de suicídio prévias 
 Transtornos psiquiátricos puerperais prévios 
 Mau desfecho de gestações anteriores (abortos, doenças) 
 Interrupção de tratamento psiquiátrico durante a gestação 
 Uso de álcool ou drogas 
 Depressão ou ansiedade importantes no pré-natal (pessimismo pré-natal) 
 Complicações peri-natais (parto prolongado e difícil, cesariana inesperada, danos ao bebê, etc) 
 
 Socioeconômicos e familiares: 
 Mãe solteira ou adolescente 
 Gravidez não-planejada 
 Eventos adversos na gestação ou perinatal (perdas, dificuldades financeiras ou profissionais) 
 Instabilidade empregatícia ou ocupacional 
 Relação conjugal instável ou falta de companheiro estável 
 Insatisfação conjugal (conflitos conjugais) 
 Falta de apoio do pai da criança 
 Relações precárias entre a paciente e sua mãe 
 Falta de um confidente Inexperiência com crianças 
 Suporte social inadequado 
 
Prevenção 
 Detecção do risco 
 Diagnóstico precoce da depressão ainda na gravidez 
 
 
 
 
 
 
 
17 Eduarda Rebés Müller 
 
 
 
Escala de Edinburgh 
 
 
Tratamento 
 Importância: as crianças de mães deprimidas sofrem mais eventos decorrentes de negligência – 
febre, assaduras, cólicas, acidentes e não receber medicamentos prescritos 
 Consequências da depressão materna não tratada: 
o Os sentimentos depressivos da mãe tendem a contagiar o pai, que se sente cada vez mais 
incapaz de ajudá-la 
o As dificuldades nos relacionamentos do casal, entre si e com seus familiares, vão se agravando 
o Quadros não tratados podem persistir por anos, com graves prejuízos para o desenvolvimento 
infantil 
o A criança pode responder à depressão da mãe com alterações do sono ou da alimentação 
o A mãe tende a identificar comportamentos normais do bebê como perturbação da saúde, 
percebendo a criança como doente ou difícil de lidar 
o Mães deprimidas apresentam menos sorrisos, menos interação corporal e menos comunicação 
vocal e visual com seu bebê 
o Elas têm a mímica facial e a expressão verbal empobrecidas, especialmente em relação à 
imitação carinhosa dos sons, da comunicação e dos comportamentos apresentados pelo bebê 
o Como consequência, os bebês de mães deprimidas mostram menos expressões faciais 
positivas, menos vocalizações e menor nível de atividade 
o O bebê tende a mimetizar o comportamento da mãe, tendendo a mostrar a mesma passividade 
e inexpressão facial de sua mãe deprimida 
 
18 Eduarda Rebés Müller 
o Crianças de uma ano e meio de idade, com mães deprimidas, mostram menor capacidade de 
atenção e apego inseguro a suas mães, ou apego seguro mas com alegria restrita 
o Têm mais problemas de comportamento e menor competência aos dois anos e meio 
o Menor desenvolvimento de vocabulário aos cinco 
o Menor nível de funcionamento adaptativo e de competência social aos nove 
o Mais problemas de atenção, mais dificuldades com o raciocínio matemático e mais 
necessidades educacionais especiais aos onze 
o Os meninos tendem a ser mais intensamente afetados do que as meninas 
 Tratamentos: 
o Psicoterapia individual 
o Psicoterapia de casal ou familiar 
o Farmacoterapia 
o Internação psiquiátrica 
o ECT (risco severo de suicídio ou infanticídio) 
 
 
 
 
Psicose Pós-Parto 
 Início mais precoce (primeiros dias ou semanas) e evolução mais rápida, se instalando já no 
primeiro mês 
 Inicia com inquietação, irritabilidade e insônia 
 Humor lábil, oscilando entre depressão/euforia Perda do juízo de realidade 
 Desorientação, despersonalização, comportamento desorganizado 
 Delírios: por exemplo, a criança está morrendo, tem poderes especiais, é Satã ou Deus 
 Alucinações auditivas; vozes lhe ordenam que fira ou mate a si própria ou ao bebê 
 A situação conjugal também tende a ser tema de delírios 
 
 
19 Eduarda Rebés Müller 
 
 
 
 
 
 
Fármacos no Puerpério 
Adoçantes e Lactação 
 Não existem dados sobre os efeitos de adoçantes artificiais sobre o lactente 
 Aspartame: 
o Não é detectável no leite materno depois da ingestão porque é rapidamente metabolizado em 
ácido aspártico e fenilalanina, que ocorrem naturalmente no leite materno. 
o Quantidades de aspartame ingeridas em dietas normais não aumentam significativamente o 
nível de fenilalanina no leite materno, sendo seguro mesmo para bebês fenilcetonúricos. 
o Apenas uma ingestão muito alta de aspartame pode elevar significativamente a quantidade de 
fenilalanina no leite materno. 
 
 
20 Eduarda Rebés Müller 
Anorexígenos e Lactação 
 Contraindicados: anfepramona, femproporex, sibutramina 
 
Psicofármacos e Lactação 
 Antidepressivos: 
 Todos são excretados no leite materno 
 De maneira geral, considerados seguros 
 Iniciar com doses baixas e observar possíveis efeitos sobre o lactente: sedação, hiperatividade, 
distúrbio da alimentação, prejuízo no desenvolvimento 
 Mais indicados: nortriptilina, imipramina, amitriptilina, paroxetina, sertralina 
 
 Ansiolíticos e hipnóticos: 
 Todos são excretados no leite materno 
 Quanto menor meia-vida, mais seguro 
 Iniciar com doses baixas e observar possíveis efeitos sobre o lactente: sedação, distúrbio da 
alimentação, prejuízo no desenvolvimento 
 Mais indicados: 
o Ansiolíticos: iorazepam, temazepam, oxazepam, gabapentina 
o Hipnóticos: zolpidem, midazolam, trazodona 
 
 Antipsicóticos: 
 Mais indicados: haloperidol, olanzapina, quetiapina 
 
 Estabilizadores do humor: 
 Mais indicados: oxcarbazepina, olanzapina, quetiapina 
 
Considerações 
 Manter o psicofármaco se a mãe está estável usando-o 
 Iniciar amamentação com dose mais baixa e ir aumentando monitorando possíveis efeitos colaterais 
sobre o bebê, especialmente se prematuro ou de baixo peso 
 Observar especialmente os possíveis efeitos sobre o bebê esperados para o fármaco específico. 
 
QUESTÕES DE GÊNERO 
Diferenças fetais entre meninos e meninas 
 A maioria dos fetos em abortos espontâneos ou natimortos são masculinos (ataque ao feto pelo 
sistema imunológico da mãe?) 
 Fetos masculinos tendem a ser mais ativos durante a gestação 
 A probabilidade de APGAR baixo é 20% maior em meninos 
 Complicações perinatais são mais frequentes em fetos masculinos 
 Fetos femininos parecem mais resistentes ao dano na gestação (efeito da testosterona e cortisol 
masculinos?) 
 Meninos têm 50% a mais de probabilidade de morrer de problemas respiratórios no nascimento 
 Meninos têm mortalidade infantil 22% maior que meninas 
 Hormônios fetais contribuem para o dimorfismo sexual cerebral desde o período pré-natal 
 Ondas de aumento da testosterona em meninos ocorrem duas vezes antes do nascimento, durante 
as semanas 12 a 18 e novamente durante as semanas 34 a 41. Uma outra onda de testosterona, às 
vezes chamada “mini-puberdade”, ocorre nos primeiros três meses após o nascimento. 
 A literatura atual considera que a ação dos androgênios sobre o feto não se limita à masculinização 
da genitália. Determina também diferenças no desenvolvimento específico de regiões do SNC 
relacionadas a variáveis sexuais do comportamento. 
 
Diferenças no adulto 
 
21 Eduarda Rebés Müller 
 Geshwind (1985): hipótese da lateralização cerebral gerando assimetria funcional → homens usam 
primariamente o hemisfério esquerdo para tarefas verbais e o hemisfério direito para tarefas 
espaciais, enquanto mulheres usam ambos os hemisférios para ambas as tarefas 
 Mulheres que sofrem lesão do hemisfério esquerdo têm menor probabilidade de desenvolver 
dificuldades de linguagem; mulheres sofrem a mesma afetação da linguagem com lesão de qualquer 
dos hemisférios cerebrais, enquanto homens têm a linguagem mais afetada por lesões no hemisfério 
esquerdo; mulheres têm a fluência verbal afetada por anestesia de qualquer dos hemisférios 
cerebrais, enquanto homens só têm a fluência verbal afetada em anestesia do hemisfério esquerdo. 
 Cérebros de homens são estruturalmente otimizados para comunicação interneuronal dentro de 
cada hemisfério, enquanto cérebros femininos são otimizados para comunicação interneuronal entre 
os hemisférios. Não houve evidência que fatores ambientais operaram a partir dos 8 anos de idade 
para aumentar as diferenças de conectividade entre os sexos. 
 O corpo caloso (que comunica os hemisférios entre si) tende a ser mais desenvolvido em mulheres, o 
que sugere maior interconectividade entre eles 
 Homens têm conectividade aumentada entre os sistemas sensório e motor e em sistemas neuronais 
associados com raciocínio complexo e controle 
 Mulheres têm conectividade aumentada com regiões subcorticais incluindo amígdala, hipotálamo, 
hipocampo, tálamo, globo pálido (Pallidum) e outras regiões associadas a processamento das 
emoções, cognição social e motivação. 
 Os resultados sugerem: melhor coordenação da percepção-ação em homens e melhor antecipação e 
subsequente processamento de pistas social e emocional relevantes em mulheres 
 
Morfologia cerebral: 
 
Homens Mulheres 
 Aumento do volume da massa cinzenta nos 
lobos temporais mediais e cerebelo 
 Maior assimetria do córtex temporal 
 
 Aumento do volume da massa cinzenta na 
região temporal superior, região frontal 
inferior e giro cíngulo 
 
Resposta cerebral: 
 
Homens Mulheres 
 Maior lateralização da resposta cerebral às 
emoções 
 Memória emocional via ativação da amígdala 
direita 
 Emoções ativam as regiões frontal inferior, 
córtex posterior e corpo estriado direito 
 Dor: 
o Ativação do córtex préfrontal 
dorsolateral direito, ínsula e regiões 
cinzentas periaquedutal e dorsal da 
ponte 
o Ativação do sistema mu-opióide no 
tálamo anterior, núcleos da base e 
amígdala 
 Estresse emocional: ativação do córtex pré-
frontal medial e córtex cingulado anterior 
 Ativação frontal límbica simétrica na 
resposta cerebral às emoções 
 Memória emocional via ativação da 
amígdala esquerda 
 Emoções ativam o córtex cingulado 
subcaloso, núcleos da base, tálamo, cerebelo e 
mesencéfalo 
 Mais expressivas emocionalmente e com 
melhor memória episódica emocional 
 Dor: 
o Ativação do córtex préfrontal 
ventromedial, córtex cingulado 
anterior direito e amígdala esquerda 
o Redução da ativação do sistema mu-
opióide no núcleo accumbens 
 Estresse emocional: ativação do córtex 
cingulado subcaloso e córtex orbito-frontal 
 
Diferenças no desenvolvimento 
Altos níveis de testosterona correlacionam-se com: 
 Menor contato visual na primeira infância 
 
22 Eduarda Rebés Müller 
 Menor vocabulário aos 12 e 24 meses 
 Menor capacidade de atribuição de intencionalidade aos 4 anos 
 Menor capacidade de empatia aos 8 anos de idade 
 
Mediu-se os níveis de testosterona fetal durante a gestação; quanto mais alta a testosterona pré-natal, 
menos contato visual a criança faz, maior é a preferência do bebê por brinquedos masculinos e 
menores são as velocidades do desenvolvimento da linguagem e de habilidades sociais na criança. 
Com 8 anos de idade, as crianças com maiores níveis de testosterona pré-natal têm mais dificuldade 
para apresentar empatia e para reconhecer as emoções dos outros ou adotar a perspectiva do outro. 
 
Diferenças no comportamento de RNs masculinos e femininos 
Em um estudo, foram filmados 102 bebês no primeiro dia de vida. Os bebês podiam olhar tanto para o 
rosto da pesquisadora, quanto para uma bola com fotos 
 43% dos meninos olhava mais para a bola, contra 19% das meninas 
 37% das meninas olhavam mais para o rosto da pesquisadora 
 44%das meninas e 32% dos meninos olhavam igualmente para ambos 
 
Esses achados foram interpretados como sinal de maior interesse das meninas pela interação social 
 
Comportamentos comuns de meninos e meninas 
 A partir dos 3 anos, os meninos tendem a lidar com conflitos construindo hierarquias nos grupos, 
procurando se impor pela força física, com ameaças e postura autoconfiante 
 As meninas tendem a não recorrer à força corporal e sim à ameaça de romper a amizade 
 Os meninos tendem a ser mais exigentes, “difíceis” e a demandar mais atenção; as meninas tendem a 
ser mais estáveis emocionalmente, mais tranquilas, procurando mais o contato visual 
 Aos 2 anos e meio, meninas usam oito palavras por frase para se comunicar; meninos usam 6. 
 Aos 4 anos e meio, meninos são duas vezes melhores em testes de rotação espacial. 
 
Homens e mulheres e áreas de atuação 
 Brasil: na área de engenharia, 72% são homens; na área de psicologia, 80% são mulheres 
 O paradoxo norueguês: em 2008, a Noruega foi eleita o país de maior igualdade de gênero do 
mundo. Esperava-se que, com o tempo, a frequência dos dois sexos nas profissões tenderia a se 
igualar. Entretanto, a distribuição dos sexos por profissão permaneceu estável nas últimas 3 décadas 
(90% dos engenheiros são homens e 90% dos enfermeiros são mulheres) → assim, em um estudo com 
20 países observou-se que quanto MENOR a igualdade de oportunidade entre os gêneros, MAIS as 
meninas se interessam por ciências exatas. 
 Em outra pesquisa, quando mulheres e homens são colocados em uma situação de stress, como, por 
exemplo, na iminência de ser submetidos a choques, e são perguntados a respeito de se preferem 
esperar sozinhos ou com outras pessoas, os homens preferem esperar sozinhos e as mulheres com 
outras pessoas. Essa é outra explicação para as mulheres preferirem trabalhos em que se relacionam 
com outras pessoas, como medicina, enfermagem, trabalho social, educação. 
 
Pessoas trans 
 A expectativa de vida da população trans e travesti é 35 anos (contra 75 na população geral) 
 O risco de morte do homem trans é 14x maior em relação ao homem homossexual 
 No Brasil, ocorrem 50% das mortes violentas de pessoas trans no mundo 
 Mulheres trans e travestis frequentemente sofrem agressões violentas em casa quando iniciam o 
processo de transição 
 Apesar do avanço do reconhecimento trans na legislação, as equipes de saúde geralmente estão 
despreparadas para atender adequadamente a mulher trans 
 Tratamento com uso de hormônios tende a melhorar a condição biopsicossocial e a saúde mental → 
redução dos índices de suicídio de 27% para 1% 
 
23 Eduarda Rebés Müller 
 Maior incidência de ansiedade, depressão, dependência química e suicídio na população LGBT 
 Conclusão: é urgente a capacitação das equipes de saúde para melhor atendimento desta população 
 
PSICOFISIOLOGIA DA FUNÇÃO SEXUAL 
Violência sexual contra crianças e adolescentes 
 O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) registrou 1.825 notificações de 
violência sexual contra crianças e adolescentes no RS em 2017, sendo 83% meninas 
 Uma pesquisa publicada pelo IPEA em 2014 estimou que 527.000 pessoas são estupradas por ano 
no Brasil e que apenas 10% dos casos chegam à polícia 
 
 
Violência sexual por faixa etária e sexo, em 2017 
 
 Estima-se que apenas 2% dos casos de abuso sexual na infância são denunciados 
 Em 90% dos casos denunciados o violador é familiar da vítima 
 A relação que se estabelece entre agressor e vítima de abuso sexual é de poder baseado em ameaças 
feitas à criança 
 As crianças levam entre 6 e 7 anos para revelar o abuso 
 A grande maioria dos abusadores são homens. Em um número pequeno de casos uma mulher é a 
abusadora ou participa do abuso juntamente com o homem. 
 
 
Violência sexual por faixa etária e sexo – autor, agressão 
 
 834 denúncias de abuso contra crianças ou adolescentes no RS em 2016 
 RS teve mais de 4 crianças estupradas por dia em 2017 
 A estimativa para 2018 é que 320 crianças sofreriam abuso sexual no Brasil a cada 24h 
 
Denúncias de violações de direitos de crianças e adolescentes recebidas pelo Ministério da Mulher, da 
Família e dos Direitos Humanos (MMFDH) pelo Disque 100 
 Total de denúncias: 80,4 mil em 2015, 76,1 mil em 2016, 84 mil em 2017 e 76,2 mil em 2018 
 A falta de confiança da utilidade da denúncia à autoridade pública leva à tendência à subnotificação 
dos casos pelo Disque 100 
Fatores da origem da violência sobre a criança 
 
24 Eduarda Rebés Müller 
 Alto nível de sentimentos hostis dos pais 
 Baixo nível de inibição da agressão manifesta dos pais 
 Concentração da agressividade dos pais sobre a criança (“bode expiatório”) 
 
Tipos de violência sobre a criança 
 Negligência emocional (65%) 
 Negligência física (50%) 
 Abuso emocional (71%) 
 Abuso físico (46%) 
 Abuso sexual (20%) 
 
 
Consequências 
 Trauma emocional na infância tem sido considerado fator de risco para: depressão, síndrome de 
fadiga crônica, transtorno de stress pós-traumático, tentativas de suicídio, multiplicidade de parceiros 
sexuais, DSTs, uso de álcool e tabaco, sedentarismo, obesidade, cardiopatia isquêmica, câncer e 
doenças pulmonares, ósseas e hepáticas 
 Maus-tratos na infância têm sido relacionados a alterações no desenvolvimento de estruturas do 
SNC como o corpo caloso, neocórtex esquerdo, hipocampo e amígdala; observou-se também aumento 
de irritabilidade nas áreas límbicas, disfunção do lobo frontal e redução da atividade funcional do 
vermis cerebelar. 
 
Violência contra a mulher 
 Em 2005, em mulheres de 10 a 49 anos de idade, homicídio foi a terceira causa de morte, perdendo 
apenas para doenças cerebrovasculares e acidentes de trânsito, superando a mortalidade por câncer 
de mama ou doença cardiovascular. 
 Cerca de 40.000 mulheres foram mortas por arma de fogo entre 1999 e 2009 no Brasil 
 A maior parte delas foi vítima de violência doméstica 
 A maioria delas era constituída por solteiras na terceira década de vida (20 a 29 anos) 
 Em 2019, 1310 mulheres foram vítimas de feminicídio no Brasil 
 Segundo levantamento da Folha de S. Paulo, país teve aumento de 7,2% no número de mortes por 
feminicídio no ano passado 
 
Dados no RS 
 48 feminicídios de janeiro a julho de 2018 no RS, contra 45 no mesmo período de 201 → aumento de 
6,6% 
 11 feminicídios em Porto Alegre de janeiro a julho de 2018, contra 8 durante todo o ano de 2017 
 Em 2018, em Porto Alegre, a média era de 32 casos de violência contra mulher por dia 
 528 feminicídios de janeiro de 2014 a julho de 2019 no RS 
 8.412 registros de estupro de mulheres nos RS no mesmo período 
 O número de casos de violência contra a mulher dobrou em 2019 em relação ao mesmo período de 
2018 (janeiro a julho) 
 
Gravidez na adolescência 
 Na faixa etária dos 10 aos 14 anos de idade, houve um aumento de 93,74% no número de gestantes 
no Brasil entre 1991 e 2000 
 Em 21% dos partos realizados pelo SUS a mãe tem de 11 a 20 anos de idade 
 Relatório da OMS publicado em 2018 estima que 16 milhões de adolescentes entre 15 e 19 anos 
engravidam por ano, e que isso acontece com 2 milhões de adolescentes com menos de 15 anos 
 Anualmente, cerca de 18% dos brasileiros nascidos são filhos de mães adolescentes → 400 mil casos 
por ano 
 
 
25 Eduarda Rebés Müller 
Fatores que aumentam o risco 
 Menarca precoce: 
 Há uma tendência mundial à ocorrência cada vez mais precoce da menarca 
 Além dos possíveis aspectos biológicos (melhor alimentação e cuidados médicos), estima-se que o 
estresse no meio familiar e a hiperestimulação erótica das crianças no meio familiar, social e na mídia 
também estejam envolvidos 
 Meninas criadas sem o pai biológico presente no lar têm o dobro de chance de concluir a puberdade 
antes dos 13 anos e 7x mais chance de engravidar precocemente 
 
 Desestruturação familiar: 
 Pais separados ou brigas constantes dentro do lar 
 Relacionamento afetivo com os pais ruim ou inexistente Gravidez como “tentativa” (mágica, imaginária) de sair de uma família problemática para formar 
uma boa família 
 “Tentativa” (mágica, imaginária) de solução de problemas econômicos e ascensão social através de 
um filho 
 
 Ser filha de mãe adolescente: 
 Estudo no Rio Grande do Sul (Passo Fundo) encontrou história familiar de gestação na adolescência 
em 92,7% das gestantes de 12 a 15 anos de idade. 
 Quanto mais jovem a gestante, maior foi o número de adolescentes grávidas na história familiar 
 
 Início precoce da atividade sexual: 
 Estima-se que até 80% das primeiras relações sexuais sejam desprotegidas 
 Ausência de uso de métodos anticoncepcionais mesmo havendo conhecimento e informação sobre 
eles 
 
 Baixa escolaridade: 
 Abandono da escola aumenta significativamente o risco de gravidez na adolescência 
 Das meninas que não completam o Ensino Fundamental, cerca de 50% engravidam antes dos 18 
anos 
 A gravidez precoce vem ocupar o lugar de um projeto de futuro inexistente (tornar-se mãe como 
forma de tornar-se “alguém”) 
 
Contaminação pelo HIV e outras DSTs 
 Consequência da iniciação sexual precoce 
 A cada hora, cerca de 30 adolescentes de 15 a 19 anos foram infectados pelo HIV em 2017 no mundo 
(UNICEF) 
 No Brasil, entre 2004 e 2015, o número de novos casos de HIV entre meninos e meninas de 15 a 19 
anos aumentou 53% 
 Estima-se que as meninas tendem a se infectar 2x mais do que os rapazes na mesma faixa etária 
 Embora usem preservativo na primeira relação sexual, abandonam o uso do preservativo logo que o 
relacionamento parece firmar-se 
 Há necessidade de diminuir a incidência das DSTs, com especial importância para o HPV 
 
Considerações 
 Estima-se que 80% destas gestações não são planejadas 
 Há alta probabilidade de separação do casal e impossibilidade de estruturação de um novo lar 
 Prejuízo psicossocial, escolar e econômico para a mãe 
 60% de chance de nova gestação em 2 anos 
 Para a criança, aumentam as chances de adoção, maus-tratos e gestação precoce 
 
 
26 Eduarda Rebés Müller 
Transtornos alimentares como defesa contra sexualidade emergente 
Anorexia nervosa 
 Acomete 10 a 20x mais o sexo feminino do que o masculino 
 Inicia na puberdade, a partir dos 10 anos, com picos de incidência entre os 13 e 14 anos e entre os 
17 e 18 anos 
 
Obesidade 
 As adolescentes obesas terão maior probabilidade de vir a não casar e de vir a ter menor 
escolaridade e menor renda quando adultas 
 
 
 
 
Psicofisiologia da atração sexual 
Atração sexual 
 
Homens Mulheres 
 Amígdala e hipotálamo maiores 
 Maior ativação das amígdalas e do 
hipotálamo ao estímulo sexual visual 
levando a busca por esta estimulação 
(voyeurismo) 
 Ativação da amígdala durante o orgasmo 
 Estimulação sexual mais independente 
dos estímulos visuais 
 Menor ativação das amígdalas e do 
hipotálamo pelo estímulo visual 
 Ativação predominante no hipocampo e 
córtex frontal durante o orgasmo 
 
 Os homens erram mais ao supor receptividade sexual na mulher em relação a eles, ocorrendo mais 
falso-positivos do que falso-negativos. As mulheres acertam mais quanto ao interesse sexual dos 
homens, ocorrendo menos falso-positivos ou falso-negativos em relação aos homens. 
 
Neuroquímica da paixão 
 Hiperativação adrenérgica e dopaminérgica: 
o “Frio na barriga”, cólicas 
o Arrepios, sensação de frio ou calor 
o Respiração ofegante 
o Taquicardia e palpitações 
o Rubor ou empalidecimento facial 
o Sensação de desfalecimento eminente 
o Pernas bambas 
o Boca seca 
o Tremor muscular 
o Disartria e alteração do timbre vocal 
o Nervosismo intenso 
 A atração sexual inicial independe da elaboração cortical. Os estímulos visuais, auditivos, táteis e 
olfativos estimulam diretamente o tálamo através da amígdala, resultando na descarga adrenérgica 
sem mediação cortical. 
 Posteriormente, as conexões corticais produzem a consciência do que estamos sentindo e elaboram 
as respostas organizadas de acordo com a memória e o aprendizado. 
 A elaboração cortical levará, após um tempo variável, à decisão de entregar-se ou não à paixão 
 
 
27 Eduarda Rebés Müller 
 
 
 Fase de enamoramento: 
 Sensação de um estado mental alterado, geralmente de bem-estar ou de oscilação entre alegria e 
tristeza. 
 Pensamentos e imagens intrusivas em torno do objeto da paixão. 
 Comportamentos complexos com o objetivo de evocar uma resposta de reciprocidade 
 Aumento da liberação cerebral de feniletilamina (substância endógena semelhante à anfetamina), 
dopamina e betaendorfinas 
 Hipoatividade da transmissão serotonérgica (pensamenos obsessivos, comportamento compulsivo e 
impulsivo) 
 A liberação abundante de betaendorfinas, oxitocina e vasopressina durante as relações sexuais e o 
orgasmo levarão progressivamente à diminuição do estado fisiológico de apaixonamento, que será 
substituído pelo apego amoroso sustentado pela liberação destas substâncias na atividade sexual. 
 
Neuroquímica do apego 
 A liberação abundante de betaendorfinas, oxitocina e vasopressina durante as relações sexuais e o 
orgasmo levarão progressivamente à diminuição do estado fisiológico de apaixonamento,que será 
substituído pelo apego amoroso sustentado pela liberação destas substâncias na atividade sexual. 
 O casamento parece proteger as pessoas contra o declínio da felicidade ao longo da idade adulta 
 Ratos com parceiras fixas são menos vulneráveis à dependência química 
 
Amor patológico 
 Patologia da atração: 
 Incapacidade de apaixonar-se 
 Apaixonamento fácil, mas pouco duradouro 
 Atração que nunca se torna apego 
 Medo de apaixonar-se 
 Atrações múltiplas 
 
28 Eduarda Rebés Müller 
 Patologia do apego: 
 Incapacidade de apego 
 Apego imediato 
 Apego superficial 
 Apego inseguro/obsessivo 
 Ciúme patológico 
 Apego dependência 
 Apego obstinado 
 Apego delirante 
 
DISFUNÇÕES SEXUAIS 
Fatores que influenciam e são influenciados pela sexualidade feminina 
História pessoal: 
 Idade biológica e aspectos diretamente ligados a ela 
 Imagem corporal e auto-imagem 
 Situação conjugal/afetiva 
 Conhecimentos e crenças a respeito da sexualidade 
 Capacidade de identificação e comunicação das dificuldades sexuais 
 Antecedentes pessoais: história de vida, iniciação sexual e evolução dos relacionamentos 
 
História clínica: 
 Drogas: drogas psicoativas (sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, narcóticos, antidepressivos, 
psicoestimulantes e alucinógenos); álcool; hormônios (ACHO, acetato de ciproterona e 
espironolactona) e anti-hipertensivos. 
 Desordens neurológicas: esclerose múltipla, DM, cirurgia e trauma raquimedular. 
 Endocrinopatias: DM, hipotireoidismo, doença de Addison e hipopituitarismo 
 Outras doenças clínicas: câncer, insuficiência hepática, insuficiência renal, doenças degenerativas 
 Estresse 
 Desordens genitais: aderências clitoridianas, fibrose, debilidade muscular, vaginite atrófica, 
vaginismo, infecções, prurido, leucorreia, hímen imperfurado, agenesia vaginal, trauma cirúrgico, 
patologia pélvica (moléstia inflamatória pélvica, gravidez ectópica, endometriose, tumores e cistos e 
algia pélvica), dismenorreia, tensão pré-menstrual e mastodínia. 
 Anticoncepção 
 Esterilidade 
 Ciclo gravídico puerperal 
 
Determinantes das disfunções sexuais 
 
 
29 Eduarda Rebés Müller 
 
Disfunções sexuais secundárias a uso de substâncias/medicamentos 
 Álcool, anfetaminas e similares; cocaína; opióides; sedativos; hipnóticos e ansiolíticos → diminuição 
do interesse e da excitação sexual 
 Antidepressivos, neurolépticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes → diminuição do interesse sexual e 
transtornos da excitação e do orgasmo 
 Flufenazina e Tioridazina → orgasmo doloroso 
 Clorpromazina, Trazodona e Clozapina → priapismo 
 
Processo de excitação sexual da mulher (no relacionamento heterossexual, de maneira genérica) 
 Reconhecimento subjetivo da situação de excitação provocada por certo contexto do relacionamento Percepção de razões ou estímulos diversos para instigar ou se mostrar receptiva à relação sexual 
 O incentivo à relação sexual por meio de recompensas não diretamente sexuais, como intimidade 
emocional, sensações de bem-estar e aconchego produzidas na relação sexual, ausência de efeitos 
negativos produzidos pela recusa à relação sexual 
 Em vista disso, pode se considerar que a ocorrência do orgasmo não constitui necessariamente para 
a mulher à condição única e imprescindível para que ela considere como prazerosa e satisfatória uma 
relação sexual. Por outro lado, o homem dificilmente consegue dissociar orgasmo e ejaculação, o que 
faz com que os homens tenham orgasmo na maioria das relações sexuais. 
 
 
 
Psicofármacos e disfunções sexuais na mulher 
 
30 Eduarda Rebés Müller 
 Drogas com ação serotoninérgica ou anticolinérgica podem causar disfunção sexual → 
antidepressivos tricíclicos, ISRS, ISRNS e antipsicóticos 
 Dentre os ISRS, fluvoxamina pode ter menor incidência; paroxetina e escitalopram podem ter maior 
incidência 
 Antidepressivos com ocorrência próxima ao placebo: bipropiona, mirtazapina e agomelatina 
 Acrescentar bupropiona ou mirtazapina ao antidepressivo pode melhorar disfunção sexual 
 
Aspectos gerais das disfunções sexuais na mulher 
 Prevalência estimada de queixas quanto à função sexual entre as mulheres nos EUA é de 40% 
 Primeiro passo: EXCLUIR CAUSA FÍSICA OU MEDICAMENTOSA 
 Abordagens terapêuticas: 
o Terapias sexuais (individual ou de casal) 
o Terapia cognitivo-comportamental 
o Psicoterapias psicanalíticas 
o Abordagens farmacológicas 
 
Disfunções sexuais no DSM-5 
 Transtorno do interesse/ excitação sexual feminino 
 Transtorno do orgasmo feminino 
 Transtorno da dor genito-pélvica/ penetração 
 Transtorno do desejo sexual masculino hipoativo 
 Transtorno erétil 
 Ejaculação prematura 
 Ejaculação retardada 
 Disfunção sexual induzida por substâncias/medicamento 
 
 
 
Neurofisiologia do desejo sexual 
 
 
31 Eduarda Rebés Müller 
 
 
 Transtorno de desejo sexual hipoativo: decorre da hipoestimulação da via dopaminérgica 
mesolímbica, que conduz o estímulo dopaminérgico da área tegmental ventral (VTA) ao núcleo 
accumbens. Bupropiona e mirtazapina estimulam essa via, podendo diminuir esta disfunção. 
Flibanserina é uma droga para tratar essa disfunção sexual em mulheres. 
 
 
 
 Óxido nítrico: papel no processo de excitação sexual (masculino e feminino) 
 O estado fisiológico de excitação sexual é produzido pelo GMP cíclico (GMPc) e é desfeito pela ação 
da fosfodiesterase 5 (PDE-5), que produz o desintumecimento da genitália. 
 
Transtorno erétil 
 
 
32 Eduarda Rebés Müller 
 
 Na disfunção erétil, a ativação da PDE-5 degrada continuamente o GMPc, impedindo a ocorrência da 
ereção. 
 Apesar das semelhanças na fisiologia da excitação sexual no homem e na mulher, os inibidores da 
PDE-5 (drogas de mecanismo de ação semelhante ao sildenafil/viagra) são eficientes apenas para a 
disfunção erétil masculina 
 Formulação mais recente: tadalafila de absorção oral – ação mais rápida 
 
Transtornos do orgasmo 
Pode ser causado pelo uso de ISRS, IRSN ou antidepressivos tricíclicos, apresentando como efeito 
colateral a impossibilidade de atingir o orgasmo apesar de excitação e estimulação adequadas. 
 Transtorno do orgasmo feminino 
 Ejaculação retardada 
 Ejaculação prematura 
o Tratamento com antidepressivos que têm como efeito colateral o retardamento da ejaculação: 
paroxetina e clomipramina – os mais eficazes. 
o Alternativas: sprays para ejaculação precoce (aplicação tópica minutos antes da relação 
sexual), dapoxetina (ISRS) e Priligy (comprimido ou spray sublingual) 
 
 
 
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Tratamento das disfunções sexuais 
 Terapia sexual dual 
 Técnicas e exercícios específicos 
 Hipnoterapia 
 Terapia comportamental 
 Mindfullness 
 Terapia de grupo 
 Terapia sexual de orientação psicanalítica 
 Tratamentos biológicos