FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA PÉLVICA

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA PÉLVICA:
1. Identificação:
Nome: ____________________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/_____/_____ idade: ___________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________
Estado civil:_________________________________________________________________________
Profissão:__________________________________________________________________________
Escolaridade:_______________________________________________________________________
2. Anamnese:
Queixa principal: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Doenças associadas: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cirurgias previas:____________________________________________________________________
Medicamentos em uso: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. História obstétrica:
Gestações:____________ Partos:___________ Abortos:___________
1º parto: tipo___________ idade materna: ________ Peso da criança: _________
2º parto: tipo___________ idade materna: ________ Peso da criança: _________
3º parto: tipo___________ idade materna: ________ Peso da criança: _________
4º parto: tipo___________ idade materna: ________ Peso da criança: _________
5º parto: tipo___________ idade materna: ________ Peso da criança: _________
Idade primeiro parto:_______________ idade último parto:_________________
Epsiotomia: ( ) sim ( ) não
Fórceps: ( ) sim ( ) não 
Laceração: ( ) sim ( ) não / grau?_______________
Aderências: ( ) sim ( ) não
Queloides: ( ) sim ( ) não
Fibroses: ( ) sim ( ) não
Complicações extras: _________________________________________________________________
4. História ginecológica:
Menarca: __________________________________________________________________________
Data da última menstruação (DUM): ____________________________________________________
Climatério:_________________________________________________________________________
Menopausa: ( ) sim ( ) não / Data ____/_____/______
Método anticoncepcional? ( ) sim ( ) não / Qual?_________________________________________
Terapia de reposição hormonal (TRH): ( ) sim ( ) não
Complicações ginecológicas: ( ) dor pélvica ( ) cistos ( ) corrimento ( ) sangramento ( ) endometriose ( ) prolapsos ( ) cistite ( ) infecção urinaria ( ) dismenorreia 
Realizou cirurgia ginecológica: ( ) sim ( ) não
Sensação de peso na vagina: ( ) sim ( ) não
5. Sexualidade: 
Auto conhecimento vaginal: ( ) sim ( ) não
Vida sexual: ( ) ativa ( ) inativa / há quanto tempo?______________________________________
Desejo sexual: ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nunca
Orgasmo: ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nunca 
Flatos durante a relação: ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nunca
Sente dor durante a relação sexual: ( ) não ( ) sim / posição especifica?_______________________
Trauma/abuso/violência:______________________________________________________________
Perda urinaria durante a relação sexual: ( ) sim ( ) não / ( ) antes ( ) durante ( ) após
Desejo de urinar após a relação sexual: ( ) sim ( ) não
Disfunções sexuais: ( ) dispaneuria ( ) vaginismo ( ) anorgasmia ( ) disfunção orgasmica ( ) diminuição da libido ( ) ausência de lubrificação 
Outras:____________________________________________________________________________
6. Hábitos de vida:
Tabagista: ( ) sim ( ) não
Etilista: ( ) sim ( ) não
Atividade física: ( ) sim ( ) não / qual? Frequência?_______________________________________
Alimentação:________________________________________________________________________
Ingestão hídrica:_____________________________________________________________________
7. Sintomas miccionais:
Frequência urinaria: dia ______ noite ______
Urina: ( ) gotas ( ) jatos ( ) jato intermitente 
( ) sensação de esvaziamento incompleto
( ) esforço para urinar
( ) ardor ao urinar 
( ) gotejamento pós-miccional
( ) polaciúria
( ) noctúria / quantas vezes?_____________
( ) enurese noturna 
( ) urgência urinaria 
( ) urge incontinência 
Perda urinaria aos esforços? ( ) sim ( ) não
( ) tosse ( ) espirro ( ) riso ( ) caminhada ( ) agachamento ( ) carregar peso ( ) subir e descer escadas ( ) relação sexual ( ) contato com água ( ) situações emocionais 
Quantidade da perda: ( ) pequena ( ) média ( ) grande
Tipo de perda urinária: ( ) não apresenta ( ) em gotas ( ) em jato ( ) insensível 
Utiliza proteção: ( ) sim ( ) não / qual tipo? _____________________________________
Como se sente em relação a isso?________________________________________________
8. Sintomas anorretais:
Frequência evacuatório: _______________________________________________________
Constipação: ( ) sim ( ) não
Manobra para finalizar evacuação: ( ) sim ( ) não
Esforço evacuatório: ( ) sim ( ) não
Sensação esvaziamento incompleto: ( ) sim ( ) não
Uso de enemas (chuca), lavagens e supositórios: ( ) sim ( ) não
Necessidade de medicamento para evacuar?_______________________________________
Incontinência fecal: 
Perda involuntária de fezes: ( ) sim ( ) não / percepção da perda?____________________
Perda involuntária de flatos: ( ) sim ( ) não
Urgência fecal: ( ) sim ( ) não
Distinção de fezes e gases: ( ) sim ( ) não
Situações da perda fecal: ( ) tosse ( ) espirro ( ) riso ( ) correr ( ) pular ( ) atividade sexual ( ) carregar peso ( ) subir e descer escadas 
Hemorroidas: ( ) sim ( ) não
Bristol: 
Tratamentos anteriores de Fisioterapia pélvica?___________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Exame físico: 
Pelve: ( ) neutra ( ) anteversão ( ) retroversão
Padrão respiratório:__________________________________________________________________
Ativação abdominal: ( ) sim ( ) não
Exame físico abdominal:
Fezes impactadas:___________________________________________________________________
Cicatrizes, coloração e mobilidade:______________________________________________________
Tônus da parede abdominal:___________________________________________________________
Percurssão abdominal:________________________________________________________________
Diástase:___________________________________________________________________________
Inspeção perineal:
Presença de lesões, feridas, cicatrizes: ___________________________________________________
Abertura vaginal e anal: ______________________________________________________________
Distancia anovulvar:__________________________________________________________________
( ) Descida excessiva de períneo com a manobra de valsalva
Reflexos:
( ) clitoriano 
( ) anocutâneo
( ) tosse 
( ) prolapso ________________________________________________________________________
Sensibilidade: ( ) normal ( ) alterada / local: 
Centro tendineo do períneo: ( ) atrofiado ( ) normotônico ( ) hipotônico ( ) hipertônico 
Força do MAP: 
Pontos dolorosos: ( ) não ( ) sim/onde? 
__________________________________________________________________________________
Compreensão dos exercícios perineais: ( ) ótima ( ) boa ( ) regular
Motivação: ( ) boa ( ) ruim ( ) ausente
Consciência perineal: 
Coordenação: ( ) insatisfatória- relaxamento parcial ou muitolento
( ) satisfatória- relaxamento total e rápido
Uso dos músculos acessórios: ( ) abdominais ( ) adutores ( ) glúteos 
Apnéia ( ) sim ( ) não
AFA:
OXFORD:
PERFECT:
Escala de Oxford:
( ) Grau 0/ ausência de contração
( ) Grau 1/ esboço de contração não sustentada
( ) Grau 2/ contração de pequena intensidade, mas que sustenta
( ) Grau 3/ contração sentida com aumento de pressão intravaginal, comprimindo os dedos do examinador
( ) Grau 4/ contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador em direção a sínfise púbica
( ) Grau 5/ contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção a sínfise púbica
PERFECT
P ower Escala de Oxford – 0 a 5
E ndurance Resistência 
R repetitions Número de repetições sustentadas
F ast Número de repetições rápidas 
E levation Elevação da parede posterior
C o-contraction Contração de músculos acessórios 
T iming Contração involuntária MAP durante a tosse
Fisioterapeuta responsável: ____________________________________________________