PANCREATITE AGUDA

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PANCREATITE AGUDA.
1. INTRODUÇÃO.
· Inflamação do pâncreas. Ocorre autólise, isto é, as próprias enzimas produzidas pelo pâncreas causam sua inflamação e destroem.
· Quando a pancreatite causa apenas inflamação e edema, é chamada de pancreatite intersticial ou edematosa. Quando causa necrose, é chamada de pancreatite necrosante. 
· A gravidade da doença depende do grau de repercussões sistêmicas causadas pela pancreatite. 
2. CAUSAS.
3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA.
· Abdome agudo inflamatório: dor abdominal aguda. A dor é intensa e persistente. 
· Icterícia e sintomas de colestase: isso ocorre porque a causa da pancreatite é biliar, ou seja, calculo obstruindo as vias biliares e pancreaticas ou porque a inflamação do pancreas está obstruindo o ducto colédoco.
· O sinal de Grey Turner e Cullen ocorrem devido a necrose do pâncreas. É uma necrose hemorrágica, causando sangramento. 
4. REPERCUSSÕES DA PANCREATITE EM OUTROS ÓRGÃOS.
· A pancreatite pode predispor a alterações e instabilidade em outros órgãos. Pode evoluir com sepse (não há foco infeccioso, mas há uma resposta inflamatória sistêmica) e choque séptico. 
· Cardiovascular: taquicardia, hipotensão
· Respiratório: PaO2/FiO2 alterado, insuficiência respiratória, aumento da frequência respiratória 
· Renal: aumento de ureia, creatinina, distúrbios ácido básicos, distúrbios hidroeletrolíticos 
· Hematológico: pode ter hemoconcentração, com aumento da hemoglobina devido a desidratação
· Gastrointestinal: íleo adinamico, com parada da alimentação de gases e fezes
· Neurológica: alteração do nível de consciência 
5. EXAMES.
· Aumento de enzimas pancreáticas: amilase e lipase, geralmente acima de 300. A lipase começa a aumentar antes e atinge um pico maior. A partir do segundo dia, já começam a diminuir as enzimas. Após 48 a 72 horas as enzimas já estão baixas. O valor normal é 100. 
· Aumento de TGO e TGP quando a causa é biliar: calculo obstruindo as vias biliares e pancreáticas.
· Leucocitose.
· Aumento de PCR, VHS.
· TC abdome: quando há duvida no diagnóstico.
Diagnósticos diferenciais: 
· Úlcera péptica 
· IAM
· Colecistite
· Isquemia mesentérica 
APACHE: avaliação da gravidade da pancreatite.
· Utilizar todos exames do mesmo dia para calcular o APACHE.
· Exames necessários para calcular APACHE: creatinina, sódio, potássio, hematócrito, leucócitos, gasometria arterial.
6. TRATAMENTO.
Jejum:
· O pâncreas está inflamado, tem que deixar descansar, por isso, o paciente deve ficar em NPO.
· Manter jejum nos primeiros dias, durante a fase aguda, depois iniciar aos poucos a dieta quando melhora da dor abdominal. Começar com dieta líquida restrita, dieta líquida completa, dieta pastosa, dieta branda. 
Hidratação:
· Os pacientes com pancreatite ficam desidratados, com a inflamação e edema perdem líquido para o espaço intersticial. Além disso, na pancreatite algumas áreas do pâncreas podem ficar em necrose e áreas próximas em penumbra, logo, se hidratar consegue recuperar essas áreas. 
· Soro fisiológico 30 ml/kg. 
Sintomáticos: 
· Dipirona
· Tramadol SN
· Metoclopramida SN
· Ondansetrona SN 
Identificar a causa:
Pancreatite biliar:
· A pancreatite pode ser causada por cálculos no colédoco, coledocolitíase. Por isso, é importante solicitar colangioRM quando disponível. Se tiver cálculos no colédoco, fazer CPRE para retirar o cálculo. No entanto, basta ter cálculos na vesícula para dizer que é pancreatite biliar. Não é necessário ter dilatação de via biliar ou imagem mostrando cálculos no colédoco para confirmar a etiologia biliar.
· Nos pacientes com pancreatite de causa biliar, que o US visualizou cálculos na vesícula, fazer colecistectomia. Se a pancreatite é leve, pode fazer a colecistectomia na mesma internação. No entanto, nas pancreatites graves tem que esperar o paciente se recuperar, fazer a colecistectomia eletiva após. 
Pancreatite alcoólica:
· Pode ocorrer em etilistas crônicos ou pacientes que não eram etilistas mas fizeram uma ingesta grande e aguda de álcool. 
· Não há tratamento especifico para a pancreatite alcoólica. É o tratamento padrão da pancreatite. 
· Utilizar Diazepam para o paciente não ter abstinência alcoólica. 
7. COMPLICAÇÕES.
Complicações precoces:
· Coleções líquidas: geralmente na primeira semana. O manejo é expectante, suporte. 
· Necrose: na primeira semana. O manejo é expectante, suporte. 
· Infecção da coleção líquida ou da necrose: após duas semanas. Iniciar antibiótico, como meropenem. Se não melhora, fazer drenagem percutânea com radiologia. Em alguns casos está indicada a cirurgia laparoscópica. 
· Quando suspeitar: Paciente que não melhora nos primeiros 3 a 7 dias, ou que apresenta piora do quadro. Fazer TC abdome com contraste para avaliar estas complicações. 
Complicações tardias:
· Pseudocisto pancreático: formado por coleção líquidas. 
· Necrose
· Suspeitar quando, após 4 a 6 semanas da pancreatite, o paciente já em consulta ambulatorial, refere dor e massa palpável. Pode ter febre, taquicardia. Solicitar TC abdome. 
Dor em epigástrio, em faixa
A dor irradia para dorso ou flancos
Náuseas e vomitos
Hematomas abdominais: sinal de Grey Turner (equimose nos flancos) ou Cullen (equimose periumbilical). Não são comuns
A pacreatite aguda grave pode ter síndrome de resposta inflamatória aguda sistemica
Pode evoluir com insuficiencia de outros órgãos quando pancreatite grave
Tratamento:
NPO
HIDRATAÇÃO
SINTOMÁTICOS
Icterícia, aumento de bilirrubinas diretas, FA, TGO, TGP, GGT
Solicitar US abdome
Se presença de cálculos na vesícula
Pancreatite aguda de causa biliar
Quando tem pancreatite aguda + cálculos na vesícula: pancreatite biliar
Biliar: 50% dos casos
O cálculo na via biliar (colédoco) causa obstrução ao fluxo dos ductos biliares e pancreáticos
Alcoólica: 25% dos casos
Medicamentosa
Pós CPRE
Hipercalcemia
Hipertrigliceridemia