Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide

Prévia do material em texto

Síndrome do Anticorpo 
Antifosfolípide 
→ Conceito: condição que leva a predisposição à eventos trombóticos, como perdas 
gestacionais e trombose, por níveis elevados de antifosfolípides (aFLs) 
o Primária: quando não há nenhuma doença subjacente 
o Secundária: quando associada a outra doença autoimune, mais comumente é o 
lúpus 
 
→ Epidemiologia 
o Trombofilia mais comum 
o 1⁄3 dos AVCs em pacientes com menos de 50 anos 
o 10 a 15% de perdas fetais 
o 15 a 20% dos episódios de trombose venosa profunda (TVP) 
o 50% dos pacientes que tiveram uma trombose ou aborto e tem |SAAF terão recorrência 
sem terapia 
o Mais comum em mulheres 3,5:1 
o Ocorrem em 0,5% da população 
o mais comum em mulheres na terceira década de vida 
o 10% dos pacientes com SAAF primária evoluem para lúpus 
o Principal causa de SAAF secundária = lúpus 
- 50% das SAAFs secundária são por LES 
- Até 50% dos pacientes com LES têm aFLs positivo 
 
→ Antifosfolípides: são famílias de auto-anticorpos que aumentam a expressão de moléculas 
de adesão endotelial e a síntese de citocinas e diminuem a síntese de prostaglandinas: 
levam à hiperativação celular e aumento do risco de trombose 
→ Perdas fetais 
o Ocorre por trombose intraplacentária 
o Alteração do processo de invasão trofoblástica e diminui a produção de HCG (?) 
o Os aFLs não devem ser considerados apenas como marcadores de diagnóstico, 
mas também como fatores de risco para eventos clínicos 
→ Teste do anticoagulante lúpico (LAC): indica presença de inibidor da coagulação que não 
agem diretamente contra fatores específicos da coagulação, mas inibe reações de 
coagulação dependente de fosfolípides 
o Menos sensível e mais específico 
o OBS: possui efeito anticoagulante in vitro mas pró-coagulante in vivo 
o Detecta mais de um anticorpo 
o Processamento do teste em 3 etapas: 
1. Observação do prolongamento do tempo de coagulação (geralmente feito 
com veneno de víbora como reagente) 
2. Adiciona-se plasma normal ao teste, caso persista o prolongamento é 
demonstrado que o mesmo ocorre não por deficiência de algum fator de 
coagulação, mas pela presença de um inibidor 
3. Adiciona-se fosfolípides que serão substrato para o inibidor e levarão a 
normalização do tempo de coagulação: teste positivo 
 
→ Anticardiolipina (ACL) e Anti[beta]2 glicoproteina 1: detecção de anticorpos que se ligam as 
placas sólidas contendo cardiolipina ou o domínio 1 da beta2 glicoproteína 1 
 
→ Antifosfatidilserina e Antiprotrombina: não são realizados normalmente, apenas em 
quadros sugestivos mas com os outros testes negativos 
 
→ Diagnóstico: evento clínico + evento laboratorial 
 
 
o Baixo título de anticoagulante lúpico: diagnóstico quando clinica muito sugestiva 
o ACL: o limiar para ser considerado positivo é 40 unidades, e quanto maior a 
dosagem maior o risco de eventos trombóticos 
o Positividade isolada para ACL IgA é rara. A sua utilidade pode ser restrita a aqueles 
pacientes com forte suspeita de SAAF mas testes negativos!! 
 
→ Um paciente pode ter trombose por SAAF e ter anticorpos negativos? 
o SIM! 
o Grandes eventos trombóticos levam ao consumo dos aFLs = falsos negativos 
o Repetir testes após 12 semanas 
o Antifosfolípides não pesquisados rotineiramente (protrombina fosfatidilserina, 
fosfatidiletanolamina, vimentina cardiolipina, anexina A5, trombomodulina, proteína 
C e proteína S) podem ser pesquisados diante de uma clínica sugestiva, apesar de 
não serem parte dos critérios 
o IgA aFLs devem ser testados 
 
→ Os antifosfolípides podem estar associados a outras condições? 
o MIN – mnemônico (pode levar ao falso positivo) 
Medicações hidralazina e clorpromazina, anti-TNF, procaína, 
quinidina, fenitoína, interferon alfa, anti-TNF 
Infecções HIV, infecções bacterianas e virais agudas 
(principalmente herpes), hepatite B 
Neoplasias linfomas 
 
 
 
 
→ Outros fatores que aumentam a chance de trombose 
o Características e altos titulos do anticorpo 
o processos que liberam fatores teciduais: cirurgias e infecções 
o Alterações do endotélio: vasculite ativa, doenças inflamatórias (LES), aterosclerose 
e fatores de risco (DM, HAS, hiperlipidemia) 
o Fatores de risco pro trombóticos: tabagismo, contraceptivos orais, gravidez, 
distúrbios hereditários de hipercoagulabilidade 
→ Tromboses arteriais e venosas 
o Trombose venosas: mais comum e principalmente em MMII 
o As manifestaçõea arteriais mais comuns são AVEi e AITs, que levam às principais 
manifestações neurológicas 
- Em AVC a A. cerebral média é a mais acometida 
 
→ Obstétricas 
o Perdas fetais precoces: mais específico após 10 semanas 
o Risco de perda fetal com SAAF obstétrica não tratada = 80% 
o associação com pré-eclampsia/eclampsia e insuficiência placentária 
o Não há ligação com infertilidade 
o Não há recomendação de dosagem de APLs em tratamento de infertilidade 
 
→ Cardíacas 
o 2º sítio mais comum de trombose arterial, depois do cérebro 
o Maior acometimento em A. Coronarianas - isquemia e aterosclerose acelerada 
o Acometimento valvar (80% dos casos subclínico) 
- Valva mitral mais acometida: semelhante com a lesão de trombo e 
diagnóstico diferencial com endocardite 
- Espessamento valvar/vegetações e disfunção valvar 
- 4-6% necessitam de procedimentos cirúrgicos para remoção das vegetações 
 
→ Dermatológicas 
o Livedo reticular - 25% dos casos 
- pioram com o frio 
- Não reverte com aquecimento e ocorrem tanto em tronco 
como em membros 
- Marcador de risco para eventos de trombose arterial 
o Úlceras por microtrombos 
- Normalmente dolorosas 
- Difícil cicatrização 
 
→ Hematológicas 
o Trombocitopenia é a manifestação mais comum - 16 a 40% 
- Os aFLs se ligam a membrana das plaquetas levando à destruição 
- Grave quando menor de 50.000 
- Raramente associada a sangramentos 
o Presença de coombs direto positivo (10-20%) 
o Anemia hemolítica é rara 
 
→ Renais 
o Microangiopatia trombótica = paciente com quadro de hipertensão com proteinúria 
e insuficiência renal 
- Lesão aguda = trombos 
- Lesão crônica = hiperplasia da íntima, com trombos organizados, oclusão 
fibrosa e atrofia da cortical focal 
 
→ Neurológicas 
o Trombose dos vasos/ lesão direta do tecido neuronal pelos afls 
o Déficits cognitivo, enxaqueca, mielite, coreia e crises convulsivas 
o Coreia = corticoide 
o Enxaqueca = melhora com anticoagulação 
 
 
- Grave 
- Pode levar a óbito 
- Presença de trombose em três órgãos ou sistemas, com tempo de menos de uma semana 
- Excluir outras causas 
- Presença dos autoanticorpos 
- Raro < 1% 
- Mortalidade de 30% 
- Mais da metade dos casos há um desencadeante: infecções, cirurgias, ACOs, neoplasias, 
retirada de anticoagulante 
- Pode levar a um quadro de síndrome inflamatória sistêmica 
 
→ Manifestações 
o Microangiopatia trombótica (pequenos vasos) é a manifestação mais comum 
seguido por acometimento de pulmões, cérebro, coração e pele 
 
→ Sem evidência de trombose prévia ou perdas gestacionais com aFLs positivo 
o não há indicação de conduta profilática primária 
o Heparina profilática em situações de alto risco: imobilização, hospitalização ou pós-
operatório e evitar situações que aumentem o risco de trombose, como tabagismo e 
uso de estrogênio 
 
→ Gestante com SAAF obstétrica e eventos trombóticos prévios 
o Varfarina após 13 semanas de gestação 
o Não devem tratar com anticoagulante oral, uma vez que seu uso nessa população 
não foi adequadamente testado 
o Heparina de baixo peso molecular (dalteparina 5000 UI/dia ou enoxaparina 
1mg/kg/dia, duplicando uma ou outra após a 16ª semana) + aspirina (100mg/dia) 
durante a gestação e no pós parto 
 
 
→ Gestante com SAAF e história de perda gestacional 
o heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) em dose profilática + 
aspirina 
o manter até 6 semanas após o parto, depois disso trocar a heparina por antagonista 
da vitamina K 
 
→ Paciente com diagnóstico de SAAF obstétrica, fora da gravidez e sem eventos trombóticos 
prévioso Aspirina em baixas doses 
 
→ Gestante primíparas com aFLs positivo sem história prévia de trombose 
o não devem receber tto farmacológico durante a gestação 
 
→ SAAF com trombose 
o Heparina dose plena seguida por anticoagulante a longo prazo com antagonistas 
da vitamina K 
o Alvos de INR de acordo com os eventos prévios de cada paciente 
- Trombose venosa - INR entre 2 e 3 
- Trombose venosa recorrente com uso de anticoagulante - 3 e 4 
- Trombose arterial - INR entre 2 e 3 + aspirina ou INR entre 3 e 4 
 
 
→ Novos anticoagulantes orais 
o Pacientes não devem utilizar, pois ainda não há estudos que mostrem a eficácia 
o Podem ser considerados em caso de intolerância ao Marevan, que não conseguem 
manter o INR alvo ou dificuldade do controle da anticoagulação 
 
→ Hidroxicloroquina 
o Papel da HCQ para prevenção de trombose em pacientes com afls + assintomáticas 
sem doenças autoimunes associada ainda é questionável 
o Pode ser considerado em tratamento adjuvante em casos refratários 
o Indicação bem definida: HCQ em paciente com LES + aFLs positivo 
 
→ Estatinas 
o Ação hipolipemiante, ação imunomoduladora, propriedade anti-inflamatória 
o É indicado apenas em casos refratário OU em pacientes com SAAF e hiperlipidemia 
 
→ Inibidores de células B 
o Rituximabe papel importante em SAAF refratária, com manifestações 
hematológicas graves e SAAF catastrófica 
 
→ Inibidores de complemento 
o Paciente com quadros graves: SAAF catastrófica e casos refratários 
o Cuidado com a imunossupressão e o risco de infecção por meningococo e outros 
encapsulados (vacinar antes do tratamento) 
 
→ Associação com outros medicamentos 
o SAAF catastrófica: uso de corticoide, imunoglobulina, rituximabe devido à alta 
mortalidade