Esclerose sistêmica

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Esclerose sistêmica 
→ Conceito: Doença inflamatória cronica idiopatica do tecido conjuntivo 
o Hipócrates: doentes que mumificavam em vida 
o 1945: Esclerose Sistêmica Progressiva 
o 1988: Esclerose Sistêmica 
o Acometimento endotelial dos vasos (pequenos e médios calibres) 
o Endarterite proliferativa – isquemia 
o Distúrbio do fibroblasto - fibrose progressiva (cutânea e visceral) 
 
→ Epidemiologia 
o Rara 
o Incidência: 27,6 a 44,3 casos / 100.000 habitantes 
o Aumento da prevalência pela melhoria na qualidade de vida dos doentes. 
o Predomínio em mulheres (3 a 15:1) 
o Mais grave em homens.30 e 6 décadas de vida. 
o Forma cutânea difusa: predomínio em negros 
 
→ Patogênese 
o Predisposição genética + Exposição ambiental 
o Solventes orgânicos (tolueno, benzeno, cloreto de polivinil), silica, silicone efármacos 
(inibidores do apetite, bleomicina) 
o Ativação imunológica - Dano vascular - Sintese excessiva da matriz extracelular 
(fibroblastos) 
o Deposição de colágeno 
o Fibrose -perda da elasticidade e redução do lúmen vascular - hipoxia e necrose 
o Endotelina 1 - mais potente vasoconstritor endógeno - estimula fibrogênese. 
 
 
 
 
 
→ Esclerodermia (morfeia) 
o Acomete pele e tecidos adjacentes 
o Espessamento cutâneo 
o Ausência de envolvimento dos órgãos internos 
o Curso benigno e autolimitado. 
o Pico: Infância (7 e 11 anos) e adulto (4" década). 
o Morfeia em placas x linear x generalizada x panesclerótica x mista 
→ Tratamento da Morfeia 
o Avaliar extensão das lesões 
o Tacrolimus tópico, calcipotriol + betametasona e fototerapia 
o Tratamento sistêmico: metotrexato (10-25mg/sem) + corticoide oral (prednisona 
0,5-1mg/kg/dia) por curto periodo 
o Micofenolato de mofetil e ciclofosfamida. 
o Correção cirúrgica / ortopédica 
 
 
→ Formas clínicas: 
- Esclerose Sistêmica Cutânea Limitada 
▪ Presença do anticentromero 
▪ HAP 
▪ Antigamente CREST 
- Esclerose Sistêmica Cutânea Difusa 
▪ Presença do anti-Scl 70 e RNA polimerase III 
▪ Doença intersticial pulmonar 
▪ Crise renal esclerodérmica 
- Esclerose Sistêmica Sine Scleroderma 
 
→ Quadro clínico 
- Envolvimento cutâneo 
▪ Espessamento cutâneo 
▪ Proximal às MCFS 
▪ Microstomia e afilamento nasal 
▪ Leucomelanodermia 
▪ Telangiectasias 
▪ Calcinose 
- Alterações de capilares periungueais 
- Fenômeno de Raynaud (95-98%) 
▪ Manifestação inicial (70%) 
▪ Fases precoces da doença (20 
anosantes) 
▪ Isquemia digital episódica devido 
vasoespasmo 
▪ Desencadeada por frio ou 
emoções 
▪ Palidez - Cianose – Rubor 
▪ Úlceras digitais 
- Envolvimento musculoesquelético 
▪ 26-97% 
▪ Pior prognóstico 
▪ Artralgia (23-81%) 
▪ Artrite (5-68%) 
▪ Contraturas articulares em flexão (1/3) 
▪ Acrosteólise (reabsorção óssea das extremidades) 
▪ Mialgia, perda de força muscular 
▪ Sobreposição com AR e PM 
- Envolvimento gastrointestinal 
▪ 90% 
▪ Orofaringe até ânus 
▪ Lesão vascular e neurogênica - atrofia da musculatura lisa 
▪ Peristalse anormal e relaxamento do EEI – DGRE - esofagite - metaplasia de 
Barrett 
▪ Disfagia, epigastralgia, regurgitação 
▪ Sindrome disarbsortiva pelo supercrescimento bacteriano 
- Envolvimento pulmonar 
▪ Principal causa de morte 
▪ Sobrevida em 10 anos fica entre 29 a 69% 
▪ Doença intersticial pulmonar (60-90%) 
▪ Forma cutânea difusa (anti-Sc170) 
▪ Assintomática - dispneia progressiva - tosse seca 
▪ Pneumonia Intersticial Usual (PIU) = pior prognóstico (forma fibrótica) 
▪ Pneumonia Intersticial Não Especifica (PINE) = mais comum, melhor 
prognóstico 
▪ HAP: mais frequente na forma cutânea limitada, solicitar ecocardiograma. 40-
50 é leve; 50-70 é moderada; > 70 é grave. Diagnóstico ≥ 25mmHg 
 
- Envolvimento Renal 
▪ Crise Renal Esclerodérmica 
▪ Anti-RNA-polimerase III 
▪ Forma cutânea difusa – fase inicial 
▪ Endarterite proliferativa + espasmo vascular 
▪ HAS de inicio súbito e de difícil controle, cefaleia, distúrbios visuais, 
encefalopatia, convulsões, edema pulmonar, derrame pericárdico e 
insuficiência renal 
▪ Precipitada pelo uso de corticoides ou ciclosporina! 
▪ Ausência de tratamento: evolução para doença renal terminal em 1 a 2 meses 
▪ Tratamento: IECA em altas doses 
 
→ Laboratório 
- FAN (>95%): padrão nuclear 
- Anti-Scl-70 (anti-topoisomerase I) 
- Anti-centromero 
- Anti-RNA-polimerase III 
- Reagentes de fase aguda (PCR e VHS) 
 
→ Capiloroscopia periungueal 
- 90% - Padrão SD 
- Megacapilares com áreas de deleção vascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Critérios classificatórios ACR/EULAR 2013 
 
 
 
 
→ TRATAMENTO 
o Abordagem multidisciplinar 
o Educação do paciente: proteção quanto ao frio, vacinação para influenza 
epneumococo, suspensão do tabagismo, medidas antirrefluxo, suporte 
nutricional,atividade física e reabilitação 
o Escolha da terapia farmacológica dependerá: 
▪ Fenótipo (principal) 
▪ Manifestações clínicas 
 
→ TTO Raynaud e úceras digitais 
o Evitar: tabagismo, frio, drogas indutoras (beta-bloqueadores,vasoconstritores, 
descongestionantes nasais -pseudoefedrina, fenilefrina) 
o Bloqueadores dos canais de cálcio 
▪ 1ª linha de tratamento para Raynaud 
▪ Nifedipino (30-120mg) / anlodipino (5-20mg) 
▪ Aumento gradual da dose - ajustes semanais 
▪ Não impedem a formação de novas úlceras digitais 
o Prostanóides venosos 
o BRA (losartana) em casos de intolerância ao de 1ª linha em casos de Raynaud não 
complicado por úlceras 
o Inibidor seletivo da recaptação de serotonina (Fluoxetina) em casos de intolerância 
ao de 1ª linha em casos de Raynaud não complicado por úlceras 
o Inibidor de endotelina-1 
o Estatinas 
 
→ TTO HAP (Hipertensão arterial pulmonar) 
o De acordo com a classe funcional da OMS (I, II, III e IV) 
▪ Classe I: acompanhamento a cada 3-6 meses 
▪ Classes II-IV: tratamento farmacológico 
▪ 1° linha: Inibidores da 5-PDE (sildenafila, tadalafila) 
▪ 2 linha: Inibidores de Endotelina (bosentana, ambrisentana) 
▪ 3° linha: Prostanoides (iloproste, epoprostenol) 
 
→ TTO DPI (Doença pulmonar intersticial) 
o Indução - MMF / Ciclofosfamida / Rituximabe 
o Manutenção - MMF / Azatioprina / Ciclofosfamida oral ou venosa 
o Corticoide - dose baixa (máximo 20mg/dia) 
o Transplante pulmonar 
o Antifibrótico- Redução da progressão da doença- Nintedanibe 
 
→ TTO Pele 
o Telangiectasias: maquiagem, laser ou outras fototerapias 
o Calcinose: colchicina?, minociclina oral (se ulceração ou infecção local), 
metotrexato, infliximabe ou rituximabe? Remoção cirúrgica 
o Espessamento cutâneo: metotrexato, ciclofosfamida oral ou venosa, micofenolato 
de mofetil, rituximabe? tocilizumabe? transplante de células tronco 
o Microagulhamento 
 
→ TTO musculoesquelético 
o Metotrexat 
o Doses baixas de glicocorticoides 
o Hidroxicloroquina 
o Tocilizumabe ou rituximabe 
o Leflunomida (OVERLAP com AR) 
 
→ TTO crise renal 
o Evitar corticoide!!! 
o IECA em doses altas 
o Captopril (6,25 - 450mg/dia) 
o Outros (BRA, BCC) 
o 20-50% - evolução para DRC 
o Terapia renal substitutiva 
o Transplante renal 
 
→ TTO manifestações digestivas 
o Medidas antirrefluxo 
o IBP 
o Associação com bloqueadores H2 (refratários) 
o Procinéticos 
o Estenose esofágica: dilatação endoscópica cirúrgica 
o Antibióticos - supercrescimento bacteriano intestinal 
o tetraciclina, amoxicilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetropima 
o 7-21 dias 
 
→ Prognóstico 
o Alta morbidade 
o Colagenose mais grave! 
o Mortalidade 2,7 vezes maior do que na população saudável 
o Principal causa de morte é a DPI 
o Sobrevida após 10 anos 
▪ Limitada: 82% 
▪ Difusa: 78% 
▪ Crise renal: 16% 
▪ HAP: 0% em 8 anos 
o Pior prognóstico: idade, sexo masculina, forma cutanea difusa, DPI, HAP, 
envolvimento renal, envolvimento cardíaco, elevação de provas de atividade 
inflamatória