Doenças Renais Tubulares e Intersticiais

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1 Jaíne Miotto Candaten 
Doenças Renais Tubulares e Intersticiais 
 
Doenças glomerulares a maioria é imunologicamente mediada; 
Distúrbios tubulares e intersticiais são frequentemente causados por agentes tóxicos 
ou infecciosos. 
Dois principais processos: 
1) Lesão tubular isquêmica ou tóxica – lesão tubular aguda 
2) Reações inflamatórias dos túbulos e interstício – nefrites tubulointersticiais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Lesão (necrose) tubular aguda 
 
Insuficiência renal aguda e em algumas situações, evidências morfológicas de 
lesão tubular necrótica nas células tubulares. 
Etiologia dividida em 2 grupos: 
a) LTA isquêmica 
Distúrbios hemodinâmicos; hipertensão maligna; condições trombóticas; 
choque hipovolêmico – comprometem a membrana basal tubular 
 
b) LTA tóxica 
Lesão direta por agentes nefrotóxicos endógenos e exógenos – túbulos 
proximais. 
 
2 Jaíne Miotto Candaten 
Lesão reversível que surge em: 
a) Trauma grave – isquemia tecidual – LTA isquêmica 
b) LTA nefrotóxica – agentes endógenos e exógenos 
c) Combinações de LTA isquêmica e nefrotóxica 
Transfusões sanguíneas incompatíveis 
Crises hemolíticas – hemoglobinúria 
LTA – o diagnóstico tem grande importância dada a possibilidade de reverter o 
quadro. 
 Lesão tubular aguda isquêmica (LTA isquêmica) 
Má perfusão renal – redução do volume circulatório ou falência da bomba 
cardíaca. Se a isquemia for intensa e persistente há lesão tubular (mais sensíveis à 
hipóxia) 
Choque – hemorragias, queimaduras, infarto do miocárdio, miocardiopatias 
graves, septicemia. 
Lesão dos vasos intrarrenais – hipertensão maligna, púrpura trombocitopênicca 
trombótica, CID, síndrome hemolítico-urêmica. 
 
Patogenia: 
Células epiteliais tubulares são sensíveis à isquemia e vulneráveis a toxinas. 
Isquemia – redistribuição de proteínas de membrana com transporte anormal de 
íons, aumento de Na nos túbulos, a mácula densa estimula secreção de renina – 
vasoconstrição. 
Expressão de citocinas pelas células tubulares isquêmicas recrutando células 
inflamatórias 
Células tubulares agredidas destacam-se das membranas – cilindros – obstrução 
luminal, aumento da pressão intratubular, TFG reduzida. 
Edema intersticial – extravasamento de líquidos no interstício, pressão intersticial 
aumentada e danos adicionais aos túbulos. 
 
 
 
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Distúrbios no fluxo sanguíneo 
Alterações hemodinâmicas que causam a taxa de filtração glomerular reduzida. 
Principal evento é vasoconstrição intrarrenal, com < fluxo sanguíneo glomerular e 
liberação de oxigênio reduzida para os túbulos. 
Vias vasoconstritoras: 
1) Ativação do Sistema renina-angiotensina – liberação de sódio aumentada 
2) Lesão endotelial (endotelina) com redução de óxido nítrico e prostaciclina. 
Vasoconstrição reduz o fluxo sanguíneo nos glomérulos e agrava a perfusão 
tecidual. 
 
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Início: 
Isquemia provoca lesões tubulares reversíveis – edema, degeneração hidrópica, 
perda da polaridade celular. Se as lesões persistem, necrose e apoptose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Morfologia 
Macro: 
a) Rins com tamanho normal ou aumentados de volume. 
b) Região cortical tumefeita e com coloração pálida contrastando com a região 
medular com coloração vermelho-escura - rim do choque. 
 
 
 
Rim do choque 
 
Micro: 
a) Desaparecimento da borda em escova, degeneração hidrópica e desnudamento 
da membrana basal. 
Nem sempre há necrose tubular. 
b) Quando presente, focos múltiplos com picnose, cariorrexe e ruptura membrana 
basal – tubulorrexe. Necrose epitelial tubular focal ao longo do néfron. 
 
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c) Luz tubular dilatada, presença de cilindros hialinos eosinofílicos (células 
descamadas, proteínas plasmáticas e urinárias) nos túbulos distais e leucócitos. 
d) Infiltrado mononuclear e edema intersticial. 
e) Regeneração epitelial – células epiteliais achatas com núcleos 
hipercromáticos e figuras de mitose. 
 
 Necrose de coagulação. 
 Células com vacúolos - 
degeneração hidrópica 
 
Túbulo contorcido 
proximal. 
 Na seta- célula 
destacada. 
(descamada) 
 
Eosinofilia citoplasmática; 
Células em processo de necrose – degeneradas 
Tumefação celular 
Cilindros hialinos (no círculo. No interstício 
células inflamatórias. 
 
Necrose 
Células destacadas (círculo) 
Núcleos em processo de 
necrose. 
Algumas células 
inflamatórias no interstício. 
 
 
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 LTA tóxica 
Agentes químicos, medicamentos, produtos biológicos ou não, que penetram no 
organismo exercem ação tóxica por si mesmos ou por seus metabólitos. 
Agressões tubulares são as mais importantes, túbulos proximais e não há 
destruição da membrana basal – regeneração dos túbulos se a causa base for 
retirada. 
Etiologia: 
Agentes exógenos: Metais pesados; solventes orgânicos; antibióticos; anestésicos; 
agentes antioneoplásicos ou imunossupressor; venenos; contrastes radiológicos. 
Agentes endógenos: hemoglobina (hemólise intravascular); mioglobina – lesão 
muscular (miosite progressiva, choque térmico, exercício intenso e prolongado, choque 
elétrico); anticorpos; bile/bilirrubina. 
Rins com lesões prévias e/ou insuficiência funcional, clínica ou não, mais 
sujeitos lesão tubular aguda tóxica. 
 
Morfologia: 
Lesão tubular aguda, túbulos contorcidos proximais 
Necrose inespecífica, distintas no envenenamento. 
1. Cloreto mercúrio, inclusões acidofílicas, células necróticas descamam e 
ocupam a luz tubular – calcificação 
2. Tetracloreto de carbono, acúmulo de lipídios nas células lesadas seguido por 
necrose. 
3. Etilenoglicol, degeneração hidrópica seguido por necrose, cristais de oxalato de 
cálcio observados nas luzes tubulares. 
 
Fatia de abacaxi 
 
7 Jaíne Miotto Candaten 
 
o Nefrite tubulointersticial 
 
Reação inflamatória primariamente intersticial – acomete túbulos e interstício - , 
início insidioso e manifesta-se principalmente com azotemia. 
 
Pode ser aguda ou crônica. 
Infiltrado focal ou difuso, com o edema ocorre compressão da microcirculação 
= necrose 
 Aguda 
Início clínico rápido. 
 
8 Jaíne Miotto Candaten 
Rins aumentados de volume, cortical pálida e edemaciada. Limite corticomedular 
indistinto. 
Caracterizada por edema intersticial, acompanhado por infiltração leucocítica 
(neutrófilos, eosinófilos, macrófagos e linfócitos) no interstício e túbulos – agressão 
tubular. 
 
2 caminhos patogenéticos: 
 
1) Lesão tubular primária – necrose tubular nefrotóxica – reação intersticial 
secundária. 
2) Lesão intersticial decorrente da reação imunitária 
Período de latência entre a administração de fármaco e as lesões renais 
Eosinofilia 
Níveis séricos elevados IgE 
Plasmócitos contendo a Ig nas lesões 
Possibilidade de recorrência por reexposição ao fármaco 
Alguns fármacos (meticilina) atuam como haptenos se ligando e estimulando a 
formação de anticorpos antimembrana basal. 
Postula-se também, deposição de complexos Ag-Ac - lesão túbulos e interstício 
 
Aspectos clínicos: febre, rubor cutâneo, hematúria, proteinúria discreta, 
leucocitúria. 
 
 Crônica 
Infiltrado predominante por mononucleares, fibrose intersticial e atrofia tubular 
disseminada. 
Ocasionalmente observam-se macrófagos formando granulomas com células 
gigantes. 
 
Crônica – tem 
fibrose 
intersticial (rosa 
claro), atrofia 
tubular (luz 
diminuída). 
 
9 Jaíne Miotto Candaten 
 
Aguda. 
Túbulos 
necróticos. 
Infiltrado inflamatório 
intersticial 
 
Infiltrado leucocitário no interstício; 
Citoplasma 'vermelhinho' – eosinófilos. 
AGUDA porque não tem atrofia, nem fibrose. 
 
 
Doenças vasculares 
Quase todas as patologias renais secundariamente envolvem os vasos sanguíneos. 
Hipertensão está associado ao rim, sendo a doença renal tanto causa ou 
consequência do aumento da pressão arterial.o Nefroesclerose 
 
Designa lesões nas pequenas artérias e arteríolas renais associadas à hipertensão 
arterial. 
Representada por hialinose na íntima e espessamento das paredes vasculares 
com estreitamento da luz e alterações isquêmicas no parênquima renal. 
Isquemia leva à glomeruloesclerose e lesão tubulointersticial crônica – redução 
massa renal funcional. 
 
Patogenia: 
Espessamento da média e íntima em resposta a alterações hemodinâmicas, genética 
e envelhecimento. 
Hialinização das paredes arteriolares, extravasamento de proteínas plasmáticas, e 
deposição aumentada de matriz da membrana basal 
 
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Encontradas também no diabetes melito e no envelhecimento. 
 
Morfologia: 
Macro 
Rins com tamanhos normais ou reduzidos. 
Na superfície cortical apresentam granulações pequenas, finas e homogêneas. 
Na progressão, ocorre redução do tamanho e peso do órgão – cicatrização e 
adelgaçamento da cortical. 
 
 
 
Micro 
Estreitamento das luzes das pequenas artérias e arteríolas – espessamento e 
hialinização das paredes (arteriosclerose hialina) 
Cicatrizes subcapsulares com glomérulos e túbulos 
escleróticos alternando com parênquima normal – 
superfície granulosa. 
Arteríola aferente, hialinose intimal. Hiperplasia 
aparelho justaglomerular. 
 
Nas artérias interlobulares e arqueadas há hipertrofia medial – replicação da MEI e 
aumento de tecido muscular e elástico na íntima – Hipertrofia fibroelástica, 
acompanha arteriosclerose e aumenta a gravidade com a idade e na hipertensão. 
Estreitamento vascular promove focos de atrofia tubular e fibrose intersticial e 
alterações glomerulares (redução celularidade, colapso MBG, fibrose e esclerose 
glomerular). 
 
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o Nefroesclerose maligna 
Doença vascular renal associada à hipertensão maligna ou acelerada. 
Hipertensão acelerada pode surgir em normotensos, mas acomete principalmente 
pacientes com hipertensão arterial essencial ou secundária. 
 
Patogenia: 
Lesão vascular com lesão endotelial, aumento da permeabilidade dos vasos com 
saída de fibrinogênio e outras proteínas plasmáticas. 
Morte focal das células da parede vascular e deposição plaquetária – necrose 
fibrinóide dos vasos com ativação de fatores de coagulação causando trombose 
intravascular. 
O PDGF estimulam hiperplasia do músculo liso na íntima dos vasos – arteriosclerose 
hiperplásica. 
Rins se tornam isquêmicos. 
Níveis elevados de renina plasmática. 
 
Morfologia: 
Macro: rins com hemorragias petequiais na superfície cortical. 
Micro: 
Necrose fibrinóide das arteríolas. 
Parede vaso com aparência manchada e granular, eosinofílica, deposição fibrina. 
Inflamação mínima. Glomérulos necróticos e infiltrados com neutrófilos. 
Capilares glomerulares podem trombosar. 
Artérias e arteríolas interlobulares há espessamento da íntima por edema, 
neoformação colágena e elástica, proliferação de fibroblastos e de células musculares 
lisas alongadas arranjadas concentricamente – cascas de cebola. 
Trombose intraluminal sobreposta. 
Lesões arteriolares e arteriais promovem estreitamento 
das luzes vasculares, atrofia isquêmica, infarto distal. 
 
 
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o Estenose artéria renal 
Correção cirúrgica do estreitamento pode curar o estado hipertensivo. 
Isquemia causada por obstrução da artéria renal induz aumento da secreção renina, 
aparelho justaglomerular, resultando em aumento dos níveis de angiotensina II – 
causa HÁ. 
Restabelecimento do fluxo sanguíneo na artéria renal estenosada reduz níveis de 
renina e a PA. 
 
Patogenia: 
Placa de ateroma - principalmente em homens, incidência aumenta com a idade e o 
diabetes melito. Placa concêntrica com a sobreposição de uma trombose é frequente. 
Displasia fibromuscular da artéria renal - Espessamento fibroso ou fibromuscular 
envolvendo a íntima, a média ou adventícia – média mais envolvida. 
 
Morfologia: 
Rim isquêmico está reduzido de volume e mostra sinais de atrofia isquêmica difusa. 
Glomérulos envoltos por túbulos atróficos, fibrose intersticial e infiltrado inflamatório 
focal. 
Arteríolas no rim isquêmico – leve arteriosclerose. 
Rim não isquêmico contralateral apresenta arteriosclerose mais grave, varia com 
gravidade da hipertensão.