Osteoartrite: definição, fatores de risco e fisiopatologia

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DEFINIÇÃO
Embora a OA esteja ligada ao envelhecimento, ela não é
considerada uma doença degenerativa, uma vez que
existe um aumento considerável do metabolismo celular
articular em resposta a uma agressão à cartilagem. O fator
determinante do processo osteoartrítico é o desequilíbrio
degradação-reparação. Nesse sentido, a OA pode ser
entendida como uma insuficiência cartilaginosa decorrente
de fatores mecânicos, genéticos, hormonais, ósseos e
metabólicos, que acarreta uma degradação do tecido
cartilaginoso com a consequente remodelação óssea e
algum grau de inflamação sinovial.
FATORES DE RISCO
Idade (+45 anos), sexo feminino, predisposição genética,
obesidade, estresse mecânico, trauma articular, doenças
congênitas/desenvolvimento de osso e articulação,
afecção articular inflamatória precedente, doenças
endócrino-metabólicas.
ETIOPATOGENIA
As OA secundárias podem se iniciar a partir da própria
cartilagem (alterações estruturais do tecido de origem
genética), da membrana sinovial ou sinóvia (artrite
reumatoide e doenças similares) ou do osso subcondral
(doença de Paget e osteopetrose), o que permite imaginar
que as OA idiopáticas também poderiam se originar de
qualquer uma dessas estruturas, por alterações ou
mecanismos por vezes ainda não identificados.
OA secundárias à desorganização da estrutura
cartilaginosa
Alterações estruturais de origem genética
(condrodisplasias).
Acúmulo de produtos bioquímicos ou sanguíneos de
origem hereditária ou não (ocronose, hemocromatose,
doença de Wilson, hemofilia).
Alterações decorrentes de distúrbios endócrinos
metabólicos (diabetes, acromegalia, doença de
Kashin-Beck).
Ação enzimática resultante da presença de cristais
(gota, condrocalcinose, doença por fosfato básico de
cálcio).
Ação enzimática ou imunológica resultante de sinovite
inespecífica (sinovites traumática, por corpo estranho,
imunológica).
Invasão por sinovite hiperplásica (artrite reumatoide e
doenças semelhantes).
Ação mecânica aguda ou crônica (trauma agudo com e
sem fratura, doença de Charcot, trauma postural,
trauma ocupacional).
OA secundárias à desorganização da estrutura
óssea ou alteração do alinhamento articular
Remodelagem acelerada ou aumento da densidade do
osso subcondral (doença de Paget, osteopetrose e
trauma).
Necrose óssea (necroses assépticas).
Defeitos do desenvolvimento ou abiotróficos com graus
variáveis de herança (displasia congênita do quadril,
deslizamento da epífise da cabeça femoral, alterações
da cabeça femoral e das relações do colo femoral).
Como sinóvia, osso subcondral e cartilagem estão
intimamente relacionados estrutural e funcionalmente,
alterações em qualquer um desses tecidos podem
influenciar os demais. Sinovites podem atuar sobre a
cartilagem, erodindo-a por meio de mecanismo enzimático
direto ou da ação de mediadores, como citocinas capazes
de modular a ação do condrócito. Como o osso subcondral
participa também da absorção de impactos, seu
enrijecimento pode fazê-lo perder sua competência
funcional e, assim, reduzir sua proteção à cartilagem,
facilitando sua degradação. Estudos sugerem, apesar de o
osso poder mostrar resposta metabólica precoce, que os
condrócitos desempenham papel mais importante na
iniciação do processo. Já se verificou também participação
de osteoblastos e quimiocinas (uma família de citocinas
com funções fisiológicas significativas) na patogenia da
OA.
FISIOPATOLOGIA
Quando a OA se inicia na cartilagem, a alteração básica
pode estar na matriz colágena e de proteoglicanos ou nos
condrócitos. Já foram identificadas formas precoces de OA
generalizada associadas com o gene codificado do
procolágeno II (COL2A1) no cromossomo 12, havendo
substituição da arginina por cisteína, aminoácido não
encontrado no colágeno humano tipo II, mas há poucas
evidências de que formas comuns de OA dependam de
mutações no colágeno.
O desarranjo da rede colágena repercute nos
proteoglicanos e vice-versa, em virtude da íntima
correlação funcional entre esses componentes da matriz
extracelular. Os condrócitos são a maior fonte de enzimas
degradadoras na OA, sintetizando e ativando
metaloproteinases (colagenase, estromelisina, gelatinase),
serinoproteases e tiolproteases, substâncias muito
atuantes no catabolismo da cartilagem. A homeostase da
cartilagem se estabelece por meio do equilíbrio entre
agentes que atuam no seu anabolismo e catabolismo. Um
desequilíbrio entre eles, com predominância dos agentes
catabólicos, determina a degradação cartilaginosa.
Principalmente a interleucina 1 (IL-1), mas também a
interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral (TNF),
desempenham papel muito importante na síntese de
proteases. Fatores de crescimento contrabalançam o
efeito das citocinas, por meio do estímulo da síntese dos
componentes da matriz ou de inibidores das enzimas
degradadoras. Entre os fatores de crescimento com ação
na cartilagem estão o fator de crescimento fibroblástico
(FGF, fibroblast growth factor), o fator de transformação do
crescimento (TGF, transforming growth factor) e o fator de
crescimento insulínico (IGF, insulin growth factor). O
inibidor tecidual de metaloproteases (TIMP, tissue inhibitor
of metalloproteases) e o inibidor da atividade de
plasminogênio (PAI-1) são os mais importantes inibidores
da ação das metaloproteases, mas há também inibidores
naturais de IL-1 e a participação de citocinas
anti-inflamatórias (IL-4, IL-10 e IL-13). A plasmina é
responsável, em parte, pela ativação de colagenase e
estromelisina. Observa-se que há, na OA, um aumento do
ativador de plasminogênio (u-PA) e uma diminuição do
nível do inibidor da atividade de plasminogênio (PAI-1), o
que faz a plasmina aumentar.
Os condrócitos ativados passam a produzir o óxido nítrico
(NO), que exerce vários efeitos catabólicos: inibe a síntese
de colágeno e proteoglicanos, ativa metaloproteases,
inativa o TIMP, diminui a expressão do antagonista do
receptor de IL-1 (IL-1ra), inibe a proliferação de
condrócitos, interfere na sinalização de integrinas e induz
a apoptose de condrócitos in vitro. A apoptose provoca
redução da população de condrócitos. Além disso, esse
fenômeno pode afetar a estrutura da matriz e a função dos
condrócitos viáveis pelo fato de não haver fagócitos
mononucleares para remover os remanescentes das
células mortas na cartilagem. A apoptose correlaciona-se
com a gravidade da degradação cartilaginosa.
Diversos tipos de agravos ou sobrecarga, ao atuarem
sobre o condrócito, são capazes de induzir uma resposta
catabólica mediada por citocinas que induzem a síntese e
a ativação de enzimas com especificidade para
componentes estruturais da matriz da cartilagem.
Fragmentos de colágeno, proteoglicanos e outras
moléculas, por sua vez, também podem acelerar a
liberação de citocinas que agem sobre a sinóvia
promovendo sua inflamação e a amplificação da resposta
inicial. Estabelece-se, assim, um círculo vicioso que
acelera cada vez mais a degradação da cartilagem.
Resposta catabólica do condrócito
Diminuem:
Síntese de colágenos tipos II e IX
Síntese de proteoglicanos (fase final)
Proliferação celular (fase final)
Síntese de inibidor tecidual do plasminogênio (TIMP)
Síntese do inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1)
Aumentam:
Síntese de plasmina
Síntese de metaloproteases
Colágenos tipos i, III, VI e X
Ciclo-oxigenase-2 e prostaglandina e2
Óxido nítrico sintetase indutível e óxido nítrico
Apoptose
Na OA idiopática, é possível que participem como fatores
desencadeantes ou agravantes a idade, a genética,
fatores endócrinos e metabólicos, trauma, sobrecarga
mecânica e inflamação. Embora a OA tenha incidência
crescente com a idade, ela não é uma decorrência natural
do envelhecimento. Entretanto, existe uma redução natural
dos mecanismos anabólicos compensatórios normais da
cartilagem, o que facilita a progressão do processo. Além
disso, uma vez que a evolução da doença é lenta, a
tendência é que apareça clinicamente em indivíduos mais
velhos.
Fatores genéticos desempenham papel importante no
aparecimento da OA. Os parentes de primeiro grau têm 2
a 3 vezesaumento de risco de desenvolver a doença.
Ultimamente, demonstrou-se a associação entre nódulos
de Heberden isolados com o HLA-B8 e de OA
generalizada nodal com o HLA-A1 ou com o haplótipo
HLA-A1-B8, além do fenótipo monozigoto alfa
1-antitripsina, apesar de haver divergências quanto a
esses achados. A OA nodal também foi associada a dois
loci do braço curto do cromossomo 2, não tendo sido
ainda determinado o gene responsável, apesar de
existirem diversos candidatos. Um polimorfismo do gene
do receptor de vitamina D (VDR) parece estar associado a
aumento de risco de OA do joelho. Igualmente,
polimorfismo do gene do receptor de estrogênio estaria
ligado ao surgimento de OA generalizada. Fatores
endócrinos e metabólicos e alguma forma de trauma ou
inflamação ainda não identificada são etiologias
suspeitadas, mas não comprovadas, nas OA idiopáticas.
Vários fatores de risco podem interagir para o
desencadeamento da OA.
QUADRO CLÍNICO
As OA secundárias são geralmente mono ou
oligoarticulares, sendo menos comuns os quadros
poliarticulares; as formas idiopáticas são habitualmente
poliarticulares e comportam alguns subgrupos: OA
generalizada, OA nodal, OA nodal erosiva e
condromalácia de patela. Sua incidência é baixa antes dos
40 anos, aumentando progressivamente com a idade.
Certas localizações são preferencialmente femininas
(mãos); outras são mais comuns nos homens
(coxofemorais). Coluna cervical e lombar, joelhos, mãos,
coxofemorais e pés são frequentemente comprometidos;
mais raramente e, em geral, de forma secundária a trauma
e outras causas, são acometidos punhos, cotovelos,
ombros e tornozelos.
As OA, como regra, não apresentam manifestações
sistêmicas, nem mesmo quando os quadros são
poliarticulares. Os sintomas se instalam habitualmente de
maneira insidiosa e progridem para mínima ou grave
incapacidade, com variações próprias para cada
articulação, havendo certa tendência para a bilateralidade.
A dor é o principal motivo que leva o paciente a procurar
ajuda médica. A etiopatogenia da dor é múltipla:
Encarceramento do nervo por:
- Edema periarticular
- Proliferação óssea
- Microfraturas
Reflexo muscular hipertônico, induzido e mantido por
impulsos próprios e nociceptivos aferentes
Imobilização neurogênica reativa da articulação
Potencialização psicossomática da dor e hipertonia
muscular
Excitação mecânica de nociceptores
- Localização em cápsula, ossos e região
perivascular
- Localizados nos ligamentos, particularmente nas
enteses, por instabilidade articular
Ativação química de nociceptores da sinovial e regiões
periarticulares
- Resposta inflamatória e isquemia
- Inflamação neurogênica mediada por
neuropeptídeos: substâncias P, K, CGRP.
Sintomas
Dor espontânea (localizada ou irradiada)
Rigidez pós-repouso (não superior a 30 min)
Rigidez e dor protocinética
Parestesias e disestesias
Melhora ao repouso
Sinais
Dor e sensibilidade à mobilização, à palpação ou às
manobras
Crepitação palpável, excepcionalmente audível
Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite
Limitação de amplitude articular, em geral sem
anquilose
Mau alinhamento articular e defeitos posturais, causais
ou consequentes
Alterações da morfologia articular decorrentes da
remodelagem
Sinais discretos de inflamação articular, raramente
acentuados
Derrame articular, comumente relacionado a trauma ou
uso excessivo da articulação
As manifestações radiográficas da OA incluem três
características básicas: redução do espaço articular,
esclerose óssea subcondral e osteófitos (cistos
subcondrais, etc).
Essas duas últimas
alterações refletem
remodelação óssea,
um dos aspectos que
mais diferenciam a OA
das outras artropatias
inflamatórias crônicas.
Nos casos mais
avançados, ocorrem
também cistos e
erosões ósseas, mas,
em geral, o osso que
circunda essas
alterações têm
densidade normal ou
aumentada,
diferentemente do que se verifica nas artropatias
inflamatórias crônicas.
Redução do espaço articular (1), osteófitos (2) e esclerose
óssea subcondral (3).
DIAGNÓSTICO
Radiografias: método mais simples e adequado para
estabelecer o diagnóstico de OA, determinar sua extensão
e gravidade, monitorar sua progressão e determinar os
candidatos à cirurgia. Por meio de radiografias simples, é
possível identificar alterações que caracterizam a doença
e refletem sua anatomia patológica nas diferentes fases
evolutivas. Métodos como ressonância magnética e
ultrassonografia podem ser necessários no diagnóstico
diferencial e na identificação de lesões cartilaginosas
precoces, visando a uma atuação profilática. Um dos
problemas no diagnóstico da OA é que nem sempre existe
uma correlação entre achados na imagem e
manifestações clínicas. É comum, por exemplo, que
pacientes com gonartrose sintam dores, na dependência
de adiposidade dolorosa do joelho ou de bursite anserina
associada. A bursite trocantérica pode simular, em
algumas situações a OA do quadril. A OA erosiva e a OA
generalizada idiopática podem ser confundidas com artrite
reumatoide. Sintomas neurológicos, supostamente
secundários a OA de coluna, merecem ser
cuidadosamente diferenciados de doenças primárias do
sistema nervoso. O achado de OA em articulações que
infrequentemente são afetadas deve ser investigado, em
busca de uma etiologia específica: é o caso, por exemplo,
da OA de metacarpofalângicas, observada em pacientes
com hemocromatose.
A contribuição do laboratório para o diagnóstico da OA é
praticamente nula, podendo ser útil somente para o
diagnóstico diferencial. Não há exames específicos. O
líquido sinovial é normalmente classificado como não
inflamatório, mas costuma conter componentes da matriz
cartilaginosa e cristais, podendo mostrar algumas
evidências de líquido inflamatório. Habitualmente,
apresenta menos de 2.000 células/mm3 com predomínio
de mononucleares. A viscosidade está bastante reduzida.
Teoricamente, o achado precoce de componentes da
matriz cartilaginosa em sangue, urina ou líquido sinovial
seria revelador de sua degradação, com implicações
diagnósticas e terapêuticas significativas, mas até hoje
não foi encontrado um marcador biológico suficientemente
específico.
O American College of Rheumatology estipulou critérios
de classificação da OA de joelhos, coxofemorais e mãos.
A existência de critérios específicos para cada articulação
só reforça a natureza diferenciada da OA segundo a
topografia articular. Deve-se ressaltar que a dor é
manifestação obrigatória para a caracterização da OA, isto
é, indivíduos só com alterações radiográficas não podem
ser definidos como doentes.
Critério de classificação da osteoartrite de joelhos
segundo o American College of Rheumatology.
Clínico
1. Dor nos joelhos na maior parte dos dias do último
mês
2. Crepitação na movimentação ativa
3. Rigidez matinal com duração < 30 min
4. Idade > 38 anos
5. Alargamento ósseo no exame físico do joelho
Admite-se a presença de osteoartrite quando estão
presentes os itens:
- 1-4
- 1, 2, 5
- 1, 4, 5
Clínico e radiográfico
1. Dor nos joelhos na maior parte dos dias do último
mês
2. Osteófitos à radiografia
3. Líquido sinovial típico de osteoartrite
4. Idade > 40 anos
5. Rigidez matinal com duração < 30 min
6. Crepitação na movimentação ativa
Admite-se a presença de osteoartrite quando estão
presentes os itens:
- 1, 2
- 1, 3, 5, 6
- 1, 4, 5, 6
Critério de classificação da osteoartrite de quadril
segundo o American College of Rheumatology.
1. Dor no quadril na maior parte dos dias do último mês
2. Hemossedimentação < 20 mm/h
3. Osteófitos femorais e/ou acetabulares à radiografia
4. Redução do espaço articular à radiografia
Admite-se a presença de osteoartrite quando estão
presentes os itens:
- 1-3
- 1, 2, 4
- 1, 3, 4
TRATAMENTO
O passo inicial para o tratamento da OA é o
reconhecimento dos fatores desencadeantes e agravantes
presentes em cada caso, além de se identificar
adequadamente as estruturas articulares e periarticulares
envolvidas e que efetivamente tenham participação nos
sintomas. Em um caso secundário à sobrecarga
mecânica, por exemplo, a eficácia do tratamento
medicamentososeria muito limitada. Ainda como exemplo,
a origem da dor pode estar relacionada a condições
extra-articulares que acompanham a OA, como
tendinopatias ou enfraquecimento e dor muscular que, se
não reconhecidos e tratados de modo específico,
resultarão na falência do tratamento.
Os objetivos básicos do tratamento da OA são: alívio dos
sintomas, recuperação funcional, retardo ou bloqueio da
evolução da doença e regeneração dos tecidos lesados.
Há um conjunto de medidas que deve ser seguido, com as
variações inerentes a cada localização do processo.
Existem inúmeros consensos sobre as diversas
modalidades de tratamento da OA, o qual pode ser
dividido em não farmacológico e farmacológico.
O tratamento medicamentoso da OA apoia-se
basicamente em:
- Fármacos sintomáticos de curta duração
(analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais
(AINH) e analgésicos opióides).
- Fármacos de ação lenta na OA. Neste grupo,
incluem-se os fármacos sintomáticos de ação
lenta e os fármacos com potencial modificador do
curso de doença. Algumas substâncias podem
cumprir essas duas ações.
São vários os medicamentos usados no tratamento da OA
e pertencem a diferentes categorias, sendo as principais:
- Analgésicos
- AINH (anti-inflamatórios não hormonais)
- Antiartrósicos de ação lenta: Sulfato de
glicosamina, Sulfato de condroitina, Diacereína,
Extratos não saponificados de soja e abacate,
Cloroquina, Hidrolisados de colágeno
(hidroxiprolina)
- Medicação intra-articular: Corticosteroides, Ácido
hialurônico (antiartrósico)
- Medicação tópica: AINH, Capsaicina.
Duloxetina.
CIRURGIA
Cogitada quando o tratamento conservador se mostra
ineficaz, a cirurgia pode ser indicada em pacientes com
dor prolongada ou permanente ou naqueles que começam
a desenvolver deformidades fixas ou perda da função
articular e não tiveram resposta satisfatória diante de um
tratamento otimizado durante 3 a 6 meses. Outro ponto
fundamental é a necessidade de o paciente manifestar sua
aprovação pelo procedimento, uma vez que este é eletivo
e exige a participação ativa do próprio paciente na
recuperação. Os procedimentos variam de acordo com a
articulação acometida e o grau de lesão, mas é sempre
importante levar em conta as expectativas do paciente,
que pode estar desejando obter resultados inatingíveis. As
osteotomias visam a corrigir o desalinhamento articular e
evitar a concentração de carga. As artroplastias totais
devem ser reservadas para estágios mais avançados da
doença e pacientes mais idosos, tendo em vista a
durabilidade das próteses, e as artrodeses só devem
cogitadas em casos excepcionais.
Outro ponto bastante importante é não esperar muito
tempo para realizar uma artroplastia quando indicada, uma
vez que a progressão da deterioração da articulação e dos
tecidos periarticulares pode comprometer o resultado
cirúrgico.
A irrigação salina – removendo restos cartilaginosos e
outros materiais da articulação – tem se mostrado eficaz
no tratamento da OA de joelho. A técnica de artrolavagem
percutânea, mais econômica, utilizando material comum
de toracocentese, vem obtendo resultados idênticos aos
da lavagem artroscópica. O desbridamento artroscópico,
com remoção de corpos soltos e fragmentos da
articulação, também pode ser utilizado no tratamento das
OA.
Até o momento, métodos que procuram estimular o reparo
da cartilagem com implantação de enxertos de tecidos
moles, condrócitos, células mesenquimais, fatores de
crescimento, matrizes artificiais, autoenxertos e
aloenxertos com cartilagem articular ainda não mostraram
resultados definitivos e necessitam ser mais bem testados.
Nesse grupo, inclui-se a infiltração intra-articular com o
plasma rico em plaquetas e o uso de células
mesenquimais e diferenciadas, que estão se revelando
promissoras em modelos experimentais, mas necessitam
de mais estudos clínicos. Muitos desses processos
apresentam melhores resultados em indivíduos mais
jovens e com lesões cartilaginosas focais.