Reumatologia - Amiloidose, Febre Reumática e Fibromialgia

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AM���I��S�
O amilóide é um depósito tecidual composto
por uma fibrila proteica (95%), glicosaminoglicanos
e o amilóide sérico P. As fibrilas são derivadas de
proteínas que sofrem alterações estruturais
genéticas ou adquiridas (aumento na concentração
do precursor, transformação amiloidogênica por
células imunológicas ativadas, alterações na matriz
extracelular que facilitem a deposição, disfunção do
sistema proteolítico endógeno), favorecendo a
agregação e a precipitação de polímeros insolúveis
em um tecido à distância. O amilóide sérico P
catalisa a ligação da fibrila aos glicosaminoglicanos
da matriz extracelular.
As fibrilas amiloides são agregadas de folha
beta pregueada e podem ser identificadas com o
corante Vermelho Congo em um microscópio com
luz polarizada, quando a substância adquire um
brilho verde. O tipo de fibrila amilóide pode ser
identificado pela imunofluorescência. Alguns sinais
que apontam para amiloidose são: proteinúria
nefrótica, cardiomiopatia restritiva, hepatomegalia
inexplicada e neuropatia periférica idiopática.
Outros sinais característicos, porém raros, são:
espessamento cutâneo, com formação de equimo-
ses, e pseudo-hipertrofia muscular (macroglossia,
ombro do jogador de futebol americano).
A deposição amilóide causa atrofia do
parênquima dos tecidos acometidos.
A amiloidose afeta os rins pela deposição de
amilóide na matriz mesangial dos glomérulos, com
obliteração das alças capilares e ruptura da barreira
de filtração. O quadro apresenta síndrome nefrótica,
nefromegalia e insuficiência renal, com EAS
inocente e predisposição à trombose da veia renal.
A amiloidose afeta o coração pela infiltração
amilóide, com espessamento do miocárdio (CMPR),
das valvas e do pericárdio (derrame pericárdico). O
quadro apresenta dissociação massa-voltagem
(baixa voltagem nas derivações periféricas apesar
da pseudo-hipertrofia) e pseudo infartos.
A amiloidose afeta o TGI pelo espessamento
de suas paredes, com hemorragias, dismotilidade
(disfagia, gastroparesia, proliferação bacteriana
jejuno-ileal, pseudo-obstrução colônica), má
absorção e enteropatia perdedora de proteína. A
amiloidose afeta o fígado com FA elevada.
O sistema nervoso é afetado com
polineuropatia e sintomas disautonômicos
(disfunção erétil, gastroparesia, constipação,
retenção vesical). O sistema músculo-esquelético é
afetado com com espessamento muscular (pseudo-
hipertrofia), poliartrite crônica simétrica, aumento de
partes moles periarticulares e osteopatia. Os
pulmões são afetados com infiltração submucosa
traqueobrônquica (disfonia) e derrame pleural. A
pele é afetada com espessamento e púrpuras.
O diagnóstico de amiloidose é confirmado
pela biópsia, exceto em casos típicos de amiloidose
associada à diálise. O órgão biopsiado deve ser a
gordura subcutânea abdominal ou a mucosa retal
nas amiloidoses sistêmicas ou o órgão acometido
nas amiloidoses localizadas. O tipo é identificado
por imunofluorescência ou ensaio imunoenzimático.
Amiloidose AA: A amiloidose secundária
ou reativa ocorre em estados inflamatórios crônicos
(tuberculose, hanseníase, osteomielite crônica, AR,
AIJ, artrite psoriásica, doença de Crohn, EA, febre
familiar do mediterrâneo) pela deposição de
Amilóide sérico A e é a único que afeta crianças. O
quadro apresenta síndrome nefrótica e hepato-
esplenomegalia em pacientes com doença crônica,
poupando o coração e os nervos periféricos. O
tratamento é o controle da doença de base.
Amiloidose AL: A amiloidose primária
ocorre em discrasias plasmocitárias pela deposição
de cadeias leves de IG em pacientes com > 40
anos. O quadro apresenta sintomas constitucionais,
síndrome nefrótica, ICC diastólica, polineuropatia
periférica, hepatomegalia, macroglossia e sinal do
guaxinim, mas o diagnóstico exige a presença de
uma para- proteína (imunoeletroforese plasmática e
urinária). O tratamento é o melfalano e o
transplante autólogo de células hematopoiéticas.
Amiloidose ATTR: A principal forma de
amiloidose familiar ocorre pela deposição de
transtirretina, proteína produzida pelo fígado que
carrega o hormônio tireoidiano e a vitamina A no
plasma, em pacientes com 20-40 anos. O quadro
apresenta manifestações neurológicas, cardíacas,
renais e oculares (deficiência de vitamina A). Uma
forma endêmica é a paramiloidose familiar, que
apresenta polineuropatia sensitivomotora. O
tratamento é o transplante ortotópico hepático.
Amiloidose Beta-2-M: A artropatia
relacionada à diálise ocorre em pacientes em
diálise por mais de 15 anos com membranas
derivadas de celulose pela não eliminação e
deposição de beta-2-microglobulina, preferencial-
mente em ossos e articulações. O quadro
apresenta síndrome do túnel do carpo, periartrite
escapuloumeral, cistos ósseos, fraturas patológicas,
derrames articulares, espondiloartropatia. O
tratamento é o transplante renal.
Os candidatos ao transplante de medula
óssea devem preencher os critérios. Aqueles que
não preenchem podem ser tratados com melfalano
+ prednisona, talidomida, lenalidomida, bortezomib.
● Doença sintomática comprovada;
● Ausência do diagnóstico de MM;
● Idade ≤ 70 anos;
● Espessura do SIV cardíaco ≤ 15 mm;
● Fração de ejeção > 55%;
● Creatinina ≤ 2,0 mg/dl;
● Bilirrubina total ≤ 2,0 mg/dl.
Filipy Rocha
FE��� R�U�ÁTI�� (F�)
A FR é uma doença inflamatória sistêmica
aguda, que ocorre como sequela tardia de uma
infecção das vias aéreas superiores pelo S.
pyogenes (estreptococo beta-hemolítico grupo A). A
prevalência em países desenvolvidos é de 10-40
casos a cada 100 mil crianças em idade escolar,
enquanto a prevalência no Brasil é de 100-700
casos a cada 100 mil crianças em idade escolar,
predominante entre 5 e 15 anos.
A FR é causada pela produção de
anticorpos contra antígenos estreptocócicos que
induzem uma reação cruzada com componentes do
tecido cardíaco e de outros órgãos, exacerbada a
cada nova infecção não tratada de forma aguda.
O quadro de FR aguda apresenta febre,
sintomas constitucionais e poliartrite migratória,
com ou sem sopro cardíaco. A poliartrite (60-80%) é
assimétrica e migratória e dura 1-5 dias em cada
articulação, acometendo principalmente tornozelos,
joelhos, punhos e cotovelos por 2-4 semanas, com
dor desproporcional mas resposta dramática ao
AAS. A cardite (50-60%) acomete principalmente os
folhetos endocárdicos (valvulite), mas também o
miocárdio (miocardite) e o pericárdio (pericardite);
os surtos iniciais são brandos (insuficiência) e
duram 2 meses, mas evoluem com surtos cada vez
mais graves e sequelas cumulativas (dupla lesão
com insuficiência e estenose), com sopros de
insuficiência mitral, de Carey-Coombs e de
insuficiência aórtica. A gravidade da artrite é
inversamente proporcional à gravidade da cardite.
O eritema marginado (1%) e os nódulos
subcutâneos (1%) são raros, mas geralmente se
associam à cardite grave. A coreia de Sydenham
(20%) se instala 1-6 meses após o quadro de FR
aguda, com movimentos bruscos e fora de
propósito em mãos, pés e faces, associado a
disartria, hipotonia, inconsistência no apertar de
mão, disgrafia, fasciculações de língua e labilidade
emocional, durando 3-4 meses.
O paciente apresenta os reagentes de fase
aguda proteína C reativa, VHS e mucoproteínas
estão elevados. O FAN e o FR não estão presentes,
enquanto o ASLO e o Anti-DNAse B estão
elevados. Outros achados são anemia inflamatória
(microcítica e hipocrômica) e leucocitose.
O diagnóstico é confirmado pelos critérios
de Jones em dois cenários epidemiológicos:
populações de baixo risco (incidência ≤ 2 casos por
100.000 crianças em idade escolar OU prevalência
de cardiopatia reumática crônica ≤ 1 caso por 1.000
habitantes) e populações de moderado/alto risco
(incidência > 2 casos por 100.000 crianças em
idade escolar OU prevalência de cardiopatia
reumática crônica > 1 caso por 1.000 habitantes).
Critérios maiores Critérios menores
● Artrite
● Cardite
● Eritema Marginado
● Nódulos Subcutâneos
● Coreia de Sydenham
● Artralgia, febre
● VHS elevado
● PCR elevada
● Intervalo PR
aumentado ao ECG
Critérios obrigatórios Diagnóstico
● Culturapositiva para S.
pyogenes no swab de
orofaringe OU;
● Teste rápido positivo
para S. pyogenes no
swab de orofaringe OU
● Anticorpos anti
exoenzimas estrepto-
cócicas elevados
● 2 critérios maiores +
1 critério obrigatório
● 1 critério maior +
2 critérios menores +
1 critério obrigatório
● 3 critérios menores +
1 critério obrigatório
A profilaxia primária é a erradicação do S.
pyogenes em até 9 dias do início dos sintomas com
penicilina G benzatina em dose única ou outras
drogas por 10 dias, exceto a azitromicina, que é
feita por 5 dias. A profilaxia secundária é feita com
penicilina G benzatina a cada 28 ou 21 dias.
Droga Criança Adulto
Penicilina G benzatina
IM em dose única
1.200.000 U
se > 20 kg
600.000 U
se ≤ 20 kg
Penicilina V oral 250mg 3x dia 500mg 3x dia
Amoxicilina 50 mg/kg/dia 500 mg 2x dia
Cefalexina 25-50 mg/kg/dia 500 mg 2x dia
Claritromicina 7,5 mg/kg 2x dia 250 mg 2x dia
Clindamicina 7 mg/kg 3x dia 300 mg 3x dia
Azitromicina 2 mg/ kg 1x dia 500 mg, depois250 mg/dia
Categoria Duração da profilaxia
FRA sem cardite Até 18 anos ou pelo menos 5anos (o mais longo)
FRA com cardite leve Até a idade de 25 anos
FRA com cardite e
comprom. bivalvar Por toda a vida
O tratamento da poliartrite, da febre e dos
sintomas constitucionais é feito com AAS, AINES
(2ª escolha) ou prednisona (adultos). O tratamento
da cardite é feito com prednisona associada ao
AAS durante o desmame para evitar o rebote.
● AAS 50-70 mg/kg/dia em 4 tomadas por 3-5
dias, seguido de 50 mg/kg/dia em 4
tomadas, por 3 semanas, seguido de 25
mg/kg/dia em 4 tomadas por 2-4 semanas.
● Prednisona 1 mg/kg/dia.
● Prednisona 2 mg/kg/dia em 4 tomadas por
2-3 sem, seguido de 1 mg/kg/dia por 2-3
semanas, com desmame progressivo + AAS
50 mg/kg/dia em 4 tomadas por 6 semanas.
Filipy Rocha
FI���M�A����
A fibromialgia é um distúrbio do
processamento central dos estímulos álgicos,
caracterizado pela dor musculoesquelética crônica
generalizada e alterações neuropsicológicas, como
fadiga, distúrbios do sono, cefaléia tensional ou
enxaqueca (50%), parestesias, síndrome do cólon
irritável (50-80%) e distúrbios do humor (depressão,
ansiedade) (25-60%). A prevalência é de 2-3%,
com predominância em mulheres entre 35-55 anos.
O exame físico tem como objetivos: (1)
afastar outras doenças reumáticas, com ausência
de sinovite, tenossinovite e tendinite, força
muscular normal e ausência de alterações de
neuropatia periférica; e (2) revelar a presença de
tender points, 18 pontos sensíveis à digitopressão
com a polpa do polegar: (1) região suboccipital; (2)
cervical lateral; (3) ponto médio da borda superior
do trapézio; (4) região supraescapular; (5) junção
condrocostal da 2ª costela; (6) epicôndilo lateral; (7)
região glútea laterossuperior; (8) região do trocânter
maior; (9) região medial acima do joelho.
O diagnóstico de fibromialgia é confirmado
com os novos critérios do ACR. Os principais
diagnósticos diferenciais são AR, LES, polimialgia
reumática e hipotireoidismo.
Novos critérios para fibromialgia - ACR (2010)
Presença dos três critérios:
● IDG ≥ 7 + ESS ≥ 5 OU IDG entre 3-6 e ESS ≥ 9;
● Presença dos sintomas há pelo menos três meses;
● Ausência de outra doença que explique o quadro.
Índice de dor generalizada (IDG)
Soma do número de regiões com dor na última semana
Valor máximo = 19
● Pescoço
● Mandíbula DIR/ESQ
● Ombro DIR/ESQ
● Braço DIR/ESQ
● Antebraço DIR/ESQ
● Tórax, Abdômen
● Dorso SUP/INF
● Quadril DIR/ESQ
● Coxa DIR/ESQ
● Perna DIR/ESQ
Escala de severidade dos sintomas (ESS)
Somar da gravidade dos 3 sintomas principais +
gravidade dos sintomas somáticos gerais.
Ausente = 0, Leve = 1, Moderado = 2, Grave = 3
Valor máximo = 12
● Fadiga;
● Sono não reparador;
● Alterações cognitivas.
● Nenhum sintoma = 0
● Poucos sintomas = 1
● Médios sintomas = 2
● Muitos sintomas = 3
O tratamento é feito com terapia cognitivo
comportamental, atividades físicas aeróbicas diárias
e moduladores centrais da dor: antidepressivos
(amitriptilina, duloxetina, milnacipran), relaxantes
musculares (ciclobenzaprina), analgésicos
(paracetamol, dipirona), anticonvulsivantes
(gabapentina, pregabalina).
PO����N��IT� ���ID����TE
A policondrite recidivante é uma doença rara
que acomete as cartilagens com episódios
inflamatórios agudos e geralmente está associada a
outras doenças de origem autoimune, como
vasculites, colagenoses, DII e cirrose biliar primária.
A policondrite é causada por um pequeno
insulto (infeccioso, tóxico, traumático) cartilaginoso,
com exposição de autoantígenos da matriz, para os
quais não foi desenvolvida autotolerância pelo
caráter avascular da cartilagem, e ativação da
resposta imune (anticolágeno tipo II), com reação
inflamatória (pericondrite) formação de um infiltrado
neutrofílico e mononuclear que causa degeneração
progressiva da cartilagem.
O quadro apresenta policondrite, com
condrite auricular (85%), condrite nasal (55%), oligo
ou poliartrite (50-70%) não erosiva assimétrica, que
pode acometer as cartilagens costocondrais, e
condrite laringotraqueobrônquica (48%),
acompanhadas de complicações decorrentes da
progressão da inflamação para as regiões
adjacentes. Outros tecidos podem ser afetados,
causando manifestações oculares (50-55%),
cutâneas (30-35%), cardiovasculares (5-10%),
renais (25%) e vasculites (10%). Os achados
laboratoriais são inespecíficos: anemia de doença
crônica, leucocitose, trombocitose, VHS e proteína
C reativa elevados.
O diagnóstico é confirmado pela presença
de pelo menos 3 critérios, ou pela presença de
biópsia com condrite associada a pelo menos um
critério, mas a condrite auricular é um dos achados
mais específicos.
Critérios para policondrite recidivante
● Condrite auricular bilateral;
● Condrite nasal;
● Poliartrite não erosiva, soronegativa;
● Inflamação ocular;
● Condrite laringotraqueobrônquica;
● Disfunção vestibulococlear;
● Biópsia da cartilagem com condrite.
O tratamento dos casos leves (condrite
auricular, nasal, poliartrite) é feito com prednisona
0,5 mg/kg/dia ou AINES. O tratamento dos casos
potencialmente graves (condrite laringotraqueo-
brônquica) é feito com prednisona 1 mg/kg/dia,
associada a metotrexate 7,5-20 mg/semana em
paciente que necessitam de tratamento prolongado.
Os citotóxicos estão indicados quando existe uma
vasculite necrosante sistêmica associada.
Filipy Rocha
FE��� F��I���R �O
ME����R�ÂNE� (F��)
A FFM é uma herança AR que afeta
principalmente judeus Sefarditas, armênios, turcos
e árabes. O quadro se inicia na infância ou
adolescência e apresenta episódios febris
recorrentes e irregulares acompanhados de
peritonite, pleurite ou monoartrite de joelhos,
tornozelos e quadris, com resolução em 3-7 dias.
Os pacientes também podem apresentar eritema e
semelhante à erisipela, amiloidose AA, escrotite,
mialgias e vasculites. O diagnóstico é de exclusão
(apendicite, pancreatite, colecistite, obstrução
intestinal) e deve ser suspeito em pacientes com
quadro típico e história familiar. O tratamento é feito
com colchicina 1-2 mg/dia VO e pode causar
remissão completa (60%) ou parcial (30%), mas 5%
dos pacientes não respondem ao tratamento.
Critérios maiores
● Episódios febris recorrentes acompanhados por
peritonite pleurite ou sinovite;
● Amiloidose do tipo AA sem causa predisponente;
● Boa resposta ao tratamento contínuo c/ colchicina.
Critérios menores
● Episódios febris recorrentes;
● Eritema semelhante à erisipela;
● FFM em parente de 1º grau.
Diagnóstico
● Diagnóstico definitivo: 2 critérios maiores OU
1 critério maior + 2 critérios menores;
● Diagnóstico presuntivo: 1 critério maior + 1 menor.
Filipy Rocha