SÍNDROME NEFRÓTICA 1

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SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA
	
	Lesão mínima
	GESF
	Nefropatia membranosa
	Membranoproliferativa
	Epidemio
	Causa MAIS COMUM de síndrome nefrótica em CRIANÇAS (80-95%).
› 1-6 anos, sexo masculino
	Principal causa de síndrome nefrótica em ADULTOS. Acomete pacientes jovens (antes dos 40 anos de idade), com maior prevalência em homens e afrodescendentes.
	Adultos acima de 40 anos, principalmente do sexo masculino (60 a 70%). Corresponde a 2ª causa mais comum (20-40% dos casos) de síndrome nefrótica primária em adultos (primeira em brancos).
	Crianças e adultos jovens, com discreta predominância em mulheres. É rara na raça negra e a forma idiopática geralmente se apresenta na infância. Sua incidência vem caindo ao longo das últimas décadas.
	Patogenia
	› Redução da carga negativa da barreira de filtração glomerular → proteinúria seletiva (albumina).
› Fisiopatologia obscura → Alguns aspectos sugerem envolvimento da imunidade celular.
	Ainda é controversa. Nas formas idiopáticas, supõe-se que alguns fatores circulantes podem aumentar a permeabilidade da barreira de filtração glomerular. São eles CLC-1 (citocina membro da IL-6) e suPAR (receptor solúvel de uroquinase).
	Formação de imunocomplexos in situ na região subepitelial.
	Proliferação (das células) do mesângio, com invasão das alças capilares.
• Depósito de imunoglobulina/imunocomplexo (imunoglobulinas + complemento/ IgG (+) ± C3): geralmente associada a causas secundárias como infecções, doenças autoimunes e gamopatias; 
• Glomerulopatia do C3 e depósito denso (deposição de complemento/ IgG (-) + C3): desregulação e ativação da via alternativa do complemento.
	Forma 2ª
	AINEs (associada a nefrite intersticial aguda), linfoma de Hodgkin
	Anemia falciforme; HAS; refluxo vesicureteral; obesidade mórbida; HIV; uso de heroína.
	Neoplasias sólidas (trato gastrintestinal, próstata, ginecológicas, renal, pulmão), doenças autoimunes (LES – classe V, tireopatias) e infecções crônicas (sífilis, hepatite B, hanseníase, parasitoses).
	Hepatite C (com ou sem crioglobulinemia), LES (classes III e IV), esquistossomose. 
	Quadro clínico
	› Síndrome nefrótica clássica, sem HAS, hematúria ou azotemia.
› Complemento normal
› Períodos de remissão e atividade >> proteinúria-nada-proteinúria-nada.
Principal complicação: PERITONITE bacteriana por PNEUMOCOCO.
	› Síndrome nefrótica típica com ou sem hematúria, hipertensão e azotemia.
› Complemento normal
	› Síndrome nefrótica (70-80%), com proteinúria de 5-10g/24h;
› Proteinúria assintomática (20-30%);
› Hematúria microscópica, HAS e azotemia podem ocorrer.
› Complemento sérico NORMAL
› Complicações tromboembólicas são comuns (trombose de veia renal >> TEP >> TVP).
	Sobreposição das síndromes nefrótica e nefrítica (ou seja, proteinúria franca com presença de hematúria glomerular).
Consumo de complemento (C3) que persiste por MAIS de 8 semanas; proteinúria nefrótica (> 3,5 g/24 h) associada à hematúria (microscópica em quase todos os casos e macroscópica em 1/3 destes); e queda da filtração glomerular.
↪ Complicação → trombose de veia renal.
	Diagnóstico
	A biópsia renal não é requerida em casos nefróticos puros em crianças. Opta-se por iniciar terapêutica e observar resposta.
Em adultos é obrigatória. 
› ACHADOS DA BIÓPSIA: Diagnóstico por exclusão.
MO: glomérulos tem aspecto normal. ME: retração com apagamento (fusão) dos pedicelos. IF: negativa.
	› ACHADOS DA BIÓPSIA: lesões escleróticas SEGMENTARES (ou seja, acometem parte de cada glomérulo) e FOCAIS (não acometem todos os glomérulos).
MO: expansão mesangial, colapso de alças capilares, depósitos hialinos, sinequias. ME: retração com apagamento de podócitos. IF: negativa, ou depósitos de IgM e C3 nas áreas de esclerose.
OBS.: Forma colapsante → evolução rápida. Associação com HIV.
	› ACHADOS DA BIÓPSIA: 
MO: Espessamento difuso das alças capilares (fases mais avançadas), sem qualquer hipercelularidade. Coloração por prata → espículas.
ME: Depósitos eletrodensos subepiteliais.
IF: depósito de IgG e C3, padrão GRANULAR difuso.
	› ACHADOS DA BIÓPSIA: 
MO: proliferação mesangial e endocapilar com espessamento e duplicação da membrana basal (sinal do duplo contorno).
IF: depósitos de imunoglobulinas e/ou complemento em diferentes locais do glomérulo diferenciando a GNMP em subtipos.
ME: depósito de imunocomplexos subepitelial e subendotelial.
	Tratamento
	Corticoterapia, com resposta dramática!
	• Prednisona 1 mg/kg/dia
• Dieta hipossódica
• Controle rigoroso da PA
• Usar iECA ou BRA e estatina quando indicado
	Pela possibilidade de remissão espontânea e pelo prognóstico razoavelmente bom, pacientes com baixo risco devem ser apenas acompanhados. No entanto, para aqueles com maior chance de evolução p/ IRC ou que desenvolvem fenômenos trombóticos → associação de um imunossupressor (ciclofosfamida ou clorambucil ou micofenolato mofetil) com a prednisona.
	› Investigar causa associada, pois o TTO principal é voltado a ela! (especialmente hepatite C crônica – TTO ⇨ interferon + ribavirina).
› IECA/BRA para controle de proteinúria e PA (objetivo: prot. < 1,0 g/24 h e PA < 130/80 mmHg).
› Quanto ao TTO específico, as opções terapêuticas incluem corticoide, ciclofosfamida, agentes antiplaquetários (aspirina e dipiridamol) e varfarina.