Gemelogênese e Gemelidade

Prévia do material em texto

Gemelogênese e 
Gemelidade 
Conceitos e epidemiologia 
• Gemelidade: o produto é oriundo de um coito, ou seja, gêmeos 
de um mesmo pai. 
• Superfecundação: ocorre quando a mulher tem uma segunda 
ovulação dentro de um mesmo ciclo, logo, tendo uma segunda 
fertilização, que pode ser feita pelo mesmo parceiro ou um 
parceiro diferente. 
• Superfetação: Quando a mulher, já grávida, engravida uma se-
gunda vez, durante a gestação anterior. 
Incidência 
• Prenhez dupla 
− 1/80 a 1/90 de todos os partos 
− Monozigótica: incidência fixa regional 
• Demais gemelidades: lei de Hellin (1985) 
 Gemelidade espontânea 
1
80(𝑛−1)
 
n = n° de conceptos 
Revisão de embriologia 
• Fecundação → 4 células (48h) → 8 células (72h) → mórula 
• Trofoblasto: população de células externas do blasto cisto. 
Tem a função de contribuir para a formação da placenta no 
local de implantação do feto. 
• Epiblasto: camada mais externa do embrião antes de diferen-
ciar-se em ectoderme e mesoderme. Camada que origina o 
saco amniótico. 
 
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DA ZIGOTIA 
Monozigótica 
• Gêmeos idênticos ou univitelinos, mesmo genótipo, sexo e 
grupo sanguíneo (não há rejeição na doação de órgãos 
• Fecundação de um ou mais corpúsculos polares (Shetter, 
1960) → improvável ou impossível de acontecer 
• Teoria embriológica (duplicação do ovo na fase embrionária) 
Dizigótica 
• Gêmeos fraternos, genótipo diferentes (poderia só um deles 
sofrer isoimunização Rh ou infecção perinatal, etc 
• Poliovulação (fatores associados) 
− Folículo com vários óocitos 
− Uso de drogas indutoras de ovulação 
− Hereditariedade 
− Idade 
− Multiparidade: 
− Etnia (negra → 1,35%; branca → 1,02%; amarela → 
0,25%) 
Sesquizigótica 
• Gêmeos semi-idênticos (EUA, 2007 e Austrália, 2014) 
• Fertilização de 1 ovulo por 2 espermatozoides 
• 3 conjuntos cromossômicos → 2 do pai e 1 da mãe 
• Tem células com cromossomos de 1 espermatozoide e outras 
com os do óvulo 
• Só é possível quando gêmeos monozigóticos 
 
Caracterização do ovo gemelar 
• Pelo número de placentas 
− Monocoriônica 
− Dicoriônica 
• Pelo número de bolsas amnióticas 
− Monoamniótica 
− Diaminiótica: nutrição independente e desenvolvimento 
fetal desigual, isso porque é dependente da massa pla-
centária correspondente a cada um dos gêmeos. 
 
Tipos de gemelidade 
Monozigótica 
• Diferentes tipos que são determinados na dependência do pe-
ríodo crítico em que ocorreu a duplicação 
• O período crítico em que ocorre a duplicação determina: 
− O número de placentas (mono ou dicoriônica) 
− O n° de bolsas amnióticas (mono ou diamnióticas) 
• Períodos crítícos: 
1. Segmentação (fase pré-blastocística) → MDD 
− Primeiras 72h 
− Dicoriônica: placentas justapostas ou fundidas 
2. Blastulação (fase blastocística precoce) → MMD 
− 4° ao 8° dia pós fecundação 
− Monocorinônica 
− Diamniótica 
3. Gastrulação (fase blastocística tardia) → MMM 
− 9° ao 13° dia 
− Monocoriônica 
− Monoamniótica 
• Gemelidade imperfeita: quando a duplicação ocorre após o 13° 
dia, levando a gêmeos acoplados. 
• Na formação do ovo gemelar, apenas estruturas ainda não di-
ferenciadas se duplicam. As partes já formadas, ainda que par-
cialmente, não se duplicam. 
Dicoriônica diamniótica (MDD) 
• Duplicação na fase de segmentação 
• 2 placentas 
• 2 bolsas amnióticas 
Monocoriônica Diamniótica (MMD) 
• 1 placenta 
• 2 bolsas amnióticas 
• Duplicação na fase de blastulação 
Monocoriônica Monoamniótica (MMM) 
• 1 placenta 
• 1 bolsa amniótica 
• Duplicação na fase de Gastrulação 
Dicoriônica Diamniótica (DDD) 
• Dizigótica 
• Dicoriônica 
− Placentas individualizadas → implantação distante 
− Placentas justapostas ou acoladas, aparentando ser 
única (se contíguas) 
 
 
 
Relações interfetais 
Ambos longitudinais 
• Cefálico-cefálico (45%) 
• Cefálico-pélvico (38%) 
• Pélvico-pélvico (10%) 
Dispostos perpendicularmente 
• Cefálico-córmico (5%) 
• Pélvico-córmico (1,55%) 
Ambos transversos 
• Córmicos (0,5%) 
Síndrome de transfusão fetal 
• A Síndrome de transfusão fetal só ocorre quando a placenta é 
única, seja monocoriônica diamoniótica ou monoamniótica 
(MD/MM). 
• 3ª circulação, interfetal ou de Schatz (1884) 
• Somente 16% desenvolvem síndrome de transfusão fetal. 
Feto doador 
• Menor 
• Menor compartimento vascular 
• Desidratado 
• Diminuição da diurese (oligoâmnio) 
Feto receptor 
• Maior 
• Maior débito cardíaco 
• Pletórico 
• Maior diurese (polidrâmnio) 
Acardia fetal 
• Acardia fetal: quando a STF ocorre no início do desenvolvi-
mento embrionário, ou seja, antes do sistema cardiovascular. 
A quantidade de sangue que o feto doador tem é insuficiente 
para estimular a formação do seu coração, levando a uma 
atrofia do sistema cardiovascular. 
TIPOS DE ACARDIA 
Acardius anceps 
Possui cabeça, tórax e abdome par-
cialmente formados. 
Acardius acephalus 
Tipicamente, não há formação cardí-
aca e encefálica no feto acárdico 
Acardius acormus 
O feto acárdico possui apenas for-
mação encefálica, sem a formação 
de tórax e abdome 
Acardios amorphus 
não é possível diferenciar estruturas 
do corpo. 
 
 
Imagem 1 – ANCEPS 
 
 
Imagem 2 - ACEPHALUS 
 
 
Imagem 3 – ACORMUS 
 
 
Imagem 4 - AMORPHUS 
Patologias e complicações 
• Hiperêmesse: vômitos mais precoces e mais intensos, devido 
a quantidade maior de progesterona na gravidez gemelar 
• Polihidrâmnio: quando há um aumento exagerado de líquido 
amniótico (índice 25 vezes mais que na prenhez simples) 
• DHEG: massa placentária super distante e hidrâmnio (diminui-
ção do fluxo útero-placentario) 
• Malformações: gemelidade imperfeita (70% em fetos do sexo 
feminino) 
• Morte unifetal: 
− STF / acidente funicular / artéria umbilical única 
− Morte na fase embrionária: síndrome do ovo evanes-
cente 
− Morte antes do 3° mês: feto papiráceo (leva ao amorta-
mento) 
− Morte do 3° ao 5° mês: litopédio / litoquelifopédio 
− Morte após o 5° mês: coagulopatia do feto remansceente 
ou materna 
• Placenta prévia e DDP 
• Crescimento intrauterino restrito (CIUR) 
• Parto prematuro: 
− Tamanho do fundo uterino → superdistensão uterina que 
desencadeia o trabalho de parto (AFU na 32° semana é 
correspondente a uma gravidez simples de termo) 
− Superdistensão: 
▪ cérvico – dilatação precoce 
▪ Maturação precoce da placenta 
− Termo da gestação: 
▪ dupla: 36 – 37 semanas 
▪ tripla: 35 semanas 
▪ quadrupla: 34 semanas 
 
Feto papiráceo 
Diagnóstico clínico 
• Exagero do volume abdominal 
• Crescimento exagerado entre duas aferições 
Anamnese: 
• vômitos precoces e intensos 
• percepção de movimentos fetais independentes e distintos 
• Queixa precoce de fenômenos compressivos: varizes /dispneia 
Inspeção 
• Abdome mais globoso e mais distendido (eventual sulco lon-
gitudinal) 
• Aumento de varizes e edema nos MMII 
• Sinal de Pinard: edema nos MMII, vulva e suprepúbico 
Palpação 
• Parede mais tensa (polidrâminio) 
• AFU > 40 cm 
• CA > 110 cm 
• 2 polos homônimos / 2 polos com mais de 30 cm de distância 
entre eles 
Ausculta 
• 2 focos distintos (10 – 15 bpm / zona silenciosa > 10 cm) 
• Sinal de Arnoux: superposição dos focos na sua transição 
(ritmo quádruplo, semelhante a um galope) 
Toque 
• Cérvico: dilatação precoce 
• 1° feto quase sempre insinuado 
Avaliação ultrassonográfica 
• Caracterização da idade gestacional no início da gravidez 
• Caracterização do ovo gemelar 
• Diagnosticar malformações 
• Avaliar o desenvolvimento e estática fetal 
Assistência pré-natal 
Medidas gerais 
• Consultas mais amiúde na 2ª metade da gravidez 
• Orientação dietética e suplemento vitamínico mineral (ane-
mia) 
• Vigilância e medidas preventivas contra parto prematuro e 
DHEG: 
− Restrição ao coito e repouso relativo no 3° trimestre 
− Tocólitico quando indicado 
− Amniocentese eventual (drenar polidrâmnio) 
• US obstétrico: 
− Rastrear malformaçõesfetais (1° trimestre) 
− Antes de cesárea eletiva (confirmar idade gestacional e 
avaliar a necessidade de uso de corticoide) 
Morte unifetal 
• Modalidade de placentação (mono ou dicoriônica) 
− Se monocoriônica a tendência é que, ocorrendo a morte 
de um dos fetos, a tromboplastina do feto morto passe 
para o feto vivo pela 3ª circulação (circulação interfetal). 
Isso pode levar a coagulopatia de consumo no feto vivo, 
levando-o a morte também. materno ou fetal 
− Se dicoriônica, não há circulação interfetal, portanto, 
nesse caso, obrigatoriamente, quando morre um dos fe-
tos, através do cordão umbilical, a troboplastina fetal do 
feto morto será transferida à mãe. Portanto, devem ser 
monitorados sinais de coagulopatia materna e, uma vez 
verificadas essas alterações imediatamente, deve ser re-
tirado o outro feto. 
• Idade gestacional 
• Resolutividade do berçário 
Assistência no parto 
• Período de dilatação: amniotomia precoce / restringir analge-
sia e sedação 
• Período expulsivo: evitar dessangramento no 2° feto 
− Ultimar o parto do 2°feto → amniotomia e após 5 – 10 min 
− Cefálico: versão interna e grande extração podálica 
− Pélvico: extração podálica + manobra de Bracht (ou cesá-
ria) 
− Córmico: cesária ou g. versão e extração podálica 
• Secundamento: estar atento para eventual DPP 
• 4° período: alerta para eventual hemorragia por hipotonia 
Indicação de cesária 
• Estados hipertensivos (DHEG pura ou associada) 
• Placenta prévia e DPP 
• Monstruosidade dupla 
• Cesárias prévias 
• Situação transversa 
• Apresentação pélvica em primípara 
• Prolapso de cordão 
• Complicação no parto do 2° feto 
 
Complicações no trabalho de parto 
• DPP (2x mais frequente) 
• Rotura de vasa prévia 
• Apresentação pélvica 
• Prolapso de cordão (longo) 
• Anel de constricção (após parto do 1° feto) 
• Encravamento de cabeças 
• Colisão fetal 
 
Prognóstico 
• Materno: 
− Menos favorável do que na prenhez simples 
− Óbito por DHEG, DPP, hemorragia do 3° e 4° períodos 
• Fetal: 
− Maior incidência de apresentação pélvica 
− Risco de Sofrimento Fetal Agudo para 2° feto (2 a 3x 
maior) e subsequentes 
− Após 38 semanas, eleva-se a Mortalidade Perinatal (MPN) 
(3 - 5x) 
− ↑ MPN → devido a prematuridade, placenta prévia, pro-
lapso de cordão, malformações fetais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se não tiver certeza de ovo diaminiótico, a cesária é a me-
lhor opção para o parto.