Tutoria 1 - mód 3 - Desenvolvimento neuropsicomotor e FSSL

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Tutoria 1 – Desenvolvimento neuropsicomotor e FSSL
Desenvolvimento neuropsicomotor 
O termo “desenvolvimento” tem sido o mais utilizado para abranger vários aspectos interligados que caracterizam a evolução dinâmica do ser humano a partir de sua concepção e resultam da interação entre a influência biológica da própria espécie e do próprio indivíduo, sua história e seu contexto sociocultural. Do ponto de vista biológico, o sucesso do desenvolvimento depende da integridade dos vários órgãos e sistemas, principalmente o nervoso. Este cresce e amadurece sobretudo nos primeiros anos de vida, portanto, nesse período, é mais vulnerável aos agravos e às adversidades das condições ambientais, mas também, por sua grande plasticidade, é nessa época que a criança melhor responde aos estímulos que recebe e às intervenções. O estudo do desenvolvimento compreende alguns domínios de função interligados que se influenciam entre si, são eles: sensorial, motor (dividido em habilidades grosseiras e finas), da linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo.
A criança deve atravessar cada estádio segundo uma sequência regular, ou seja, os estádios de desenvolvimento cognitivo são sequenciais. Se a criança não for estimulada ou motivada no devido momento, ela não conseguirá superar o atraso do seu desenvolvimento.
Avaliação 
A avaliação deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de testes (teste de Gesell, o teste de triagem de Denver II, a escala de desenvolvimento infantil de Bayley). A Caderneta de Saúde da Criança fornecida pelo Ministério da Saúde dispõe do instrumento de vigilância para o acompanhamento dos marcos do desenvolvimento de zero a 3 anos de vida. Além disso, com base na presença ou ausência de alguns fatores de risco e de alterações fenotípicas, a caderneta orienta para tomadas de decisão.
 
É fundamental o conhecimento do contexto familiar e social (se gestação planejada ou não, fantasias da mãe durante a gestação, quem é o cuidador, como é a rotina e quais mudanças nas relações familiares ocorreram após o seu nascimento), dos fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, da opinião da mãe em relação ao desenvolvimento do filho e observar durante todo o atendimento o comportamento da família e da criança (observar a forma que a mãe a segura, se existe contato visual e verbal de forma afetuosa entre ela e a criança, se a criança faz busca visual ou tem interesse pelo ambiente ao redor, se a criança está em bom estado de higiene e se a mãe ou cuidador presta atenção às orientações. Vale a pena também observar se há participação paterna, se a mãe conta com rede de apoio e observar sinais de depressão pós-parto – sendo essencial o encaminhamento da mãe a especialistas nesses casos).
Na primeira etapa de vida, a avaliação deve ser feita mês a mês, seguindo as instruções de como pesquisar o marco do desenvolvimento por faixa etária. Caso aconteça falha em alcançar algum marco, deve-se antecipar a consulta seguinte, e iniciar uma investigação quanto ao ambiente em que a criança vive e a sua relação com os familiares. O objetivo inicial é orientar a família a estimular a criança, com foco em atividades que a ajudem a superar as dificuldades observadas. A persistência de atrasos do desenvolvimento por mais de duas consultas, indica a necessidade de encaminhar a criança para um serviço de maior complexidade e estimulação precoce neuropsicomotora, essenciais ao prognóstico favorável.
Maturação do Sistema nervoso 
No lactente nascido a termo, ao nascimento há mielinização no tronco cerebral dorsal, pedúnculos cerebelares e perna posterior da cápsula interna. A substância branca cerebelar se mieliniza por volta do primeiro mês e se completa no 3o. Já a substância branca subcortical do córtex parietal, frontal posterior, temporal, e calcarina está parcialmente mielinizada aos 3 meses. A mielinização significa a aquisição de movimentos mais coordenados e complexos nas estruturas e domínios influenciados pelas regiões encefálicas mielinizadas.
Em relação às aquisições motoras, inicialmente, o movimento dos membros consiste em basicamente contrações descontroladas. O recém-nascido começa com um padrão motor muito imaturo, com reflexo tônico cervical assimétrico, conferindo-lhe uma postura assimétrica; e predomínio do tônus flexor e hipotonia intensa da musculatura paravertebral. Seus movimentos são, geralmente, reflexos, que tendem a desaparecer com o passar dos meses (falaremos melhor deles mais adiante). É por isso que, ao vermos bebês recém-nascidos, eles tendem a estar “encolhidinhos”.
Progressivamente, o tônus flexor visto no recém-nascido vai sendo substituído pelo padrão extensor, de forma gradual. Esse amadurecimento acontece na direção craniocaudal, alcançando o quadril e os membros inferiores por último. Assim, a partir do segundo semestre de vida, não há mais predomínio de quaisquer dos dois padrões e, com isso, a criança é capaz de alternar entre flexão e extensão e, consequentemente, rolar. Por fim, quando há dissociação de movimento entre as cinturas pélvicas e escapular, o bebê é capaz de sentar-se.
Além de craniocaudal, o amadurecimento também ocorre na direção proximodistal. Primeiro com aquisições mais simples e, posteriormente, mais complexas. A primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, a musculatura do controle da cabeça e, depois, do tronco. Finalmente, no 3o trimestre o bebê adquire a posição ortostática. O apoio do bebê na musculatura do braço vai leva-lo a posteriormente se apoiar nos antebraços e às tentativas de engatinhar.
Já entre os 18 e os 24 meses, a criança tem melhorias no equilíbrio e agilidade. Com isso, passam gradualmente a ser capazes de correr e subir escadas – para maior preocupação ainda dos pais!
Em relação ao desenvolvimento motor fino, este ocorre no sentido proximodistal. Ao nascer, a criança mantém as mãos fechadas pela maior parte do tempo – com as mãos fletidas! Lembra do tônus flexor? Justamente. Com a redução desse tônus flexor, a criança passa a manter as mãos abertas a maior parte do tempo no 3o mês, conseguindo agarrar objetos – embora ainda sejam incapazes de soltá-los. Entre o 5o e o 6o mês, iniciam o movimento de pinça, que irá progressivamente se aperfeiçoar até enfim completar-se, permitindo o movimento polpa com polpa.
Vamos abordar agora um pouco da função sensorial, que deve ser avaliada logo nos primeiros atendimentos, em especial a visão e a audição. O recém-nascido é capaz apenas de focalizar um objeto a poucos centímetros e tem preferência por rostos humanos. Logo, durante as avaliações, é importante perguntar aos familiares se a criança focaliza os objetos e os segue com o olhar, além de perguntar se prefere o rosto materno – essas respostas idealmente serão positivas. Ao examinar os olhos, atentar-se para o tamanho das pupilas, pesquisar reflexo motor bilateralmente e o reflexo vermelho (em suspeita de opacidades, encaminhar o bebê para avaliação mais detalhada).
Em relação à audição, o bebê já escuta desde o 5o mês de gestação. Inclusive, ao nascer, já existe familiaridade com vozes materna e familiares, além de sons do organismo materno. Nesse contexto, como parte da avaliação auditiva, é interessante perguntar na consulta se o bebê se assusta, acorda ou chora com sons altos e repentinos, se procura a origem dos sons e se fica mais calmo com a voz da mãe.
Já no que tange a sociabilidade, o olhar e o sorriso são formas de comunicação desde o nascimento. A partir da 4a a 6a semana – o bebê apresenta o sorriso social, desencadeado por estímulos – sendo a face humana o principal. No 2o semestre, o bebê consegue distinguir pessoas familiares e desconhecidas, passando a sorrir apenas para aquelas. Além disso, pode haver medo e recusa do estranho.
Já a linguagem é expressa pela mímica facial nos primeiros meses de vida, especialmente o choro.Entre o 2o e o 3o mês, começa emissão de arrulhos e, por volta do 6o, sons bilabiais e balbucio. Entre 9 e 10 meses, já surgem balbucios semelhantes à linguagem do seu meio. No 2o semestre, surge a linguagem gestual, resultante da significação dada por adultos que convivem com o bebê. É comum apontar e obedecer a comandos verbais simples (bater palmas e acenar). Aos 12 meses, surgem as primeiras palavras e, aos 18, se iniciam frases simples. A partir desse momento, o repertório linguístico vai aumentando exponencialmente. Também a partir daí a criança passa a ter linguagem em dois turnos, ou seja, ela emite a mensagem e espera a resposta do interlocutor para então tornar a emitir outra mensagem.
Na fase pré-escolar, as crianças passam pela separação emocional dos pais e maior inserção na sociedade. O córtex cerebral nessa fase passa por um aumento da sua área, redução da sua espessura e alteração do volume. É um momento de crescimento e expansão cerebral que antecede a “poda neuronal” subsequente.
O desenvolvimento da linguagem ocorre de maneira exponencial entre 2 e 5 anos de idade. O vocabulário, antes de 50 a 100 palavras, se expande para até 2000palavras. Paralelamente, a estrutura e complexidade das frases aumentam e passam a incorporar todos os componentes gramaticais. Aos 4 anos, as crianças já usam verbo no passado e, aos 5, verbos no futuro.
Existe, inclusive, uma regrinha para guiar a avaliação do desenvolvimento da linguagem: entre 2 e 5 anos, as frases terão tipicamente um número de palavras igual à idade da criança.
A aquisição da linguagem responde a estímulos ambientais. É interessante que pais conversem bastante com as crianças, leiam para elas e reforcem o nome dos objetos. Atrasos na linguagem podem significar indícios de deficiência intelectual, Transtorno do Espectro Autista ou maus tratos.
 
 
 
Atrasos do desenvolvimento 
Se todos os marcos para a respectiva faixa etária estão presentes, estamos diante de um desenvolvimento adequado. Devemos elogiar a mãe ou cuidador, orientá-lo(a) a continuar estimulando a criança, informá-lo(a) sobre sinais de alerta e orientar retorno para acompanhamento conforme rotina do serviço.
Se todos os marcos estão presentes, mas há 1 ou mais fatores de risco, trata-se de um desenvolvimento adequado com fator de risco. Devemos informar a mãe ou cuidador sobre sinais de alerta – na presença de algum sinal, a criança deverá ser reavaliada em 30 dias.
Se há ausência de um ou mais marcos para a faixa etária, trata-se de alerta para desenvolvimento e devemos orientar a mãe ou cuidador sobre estimulação da criança e marcar retorno em 30 dias.
Se o perímetro cefálico for <-2 escores z ou >+2 escores z; ou se houver presença de 3 ou mais alterações fenotípicas; ou ausência de 2 ou mais marcos para a faixa etária anterior, trata-se de provável atraso de desenvolvimento e devemos referir a criança para avaliação neuropsicomotora. 
Segue um fluxograma sobre atrasos no desenvolvimento:
Patologias que afetam o desenvolvimento neuropsicomotor
Congênitas:
· Consumo de álcool durante a gravidez;
· Diabete materno mal controlado;
· Hipotireoidismo materno;
· Insuficiência placentária;
· Anomalias genéticas;
· Exposição à radiação;
· Infecções durante a gravidez, especialmente rubéola, citomegalovírus e toxoplasmose.
Pós‑natais:
· Malformação do metabolismo;
· Síndromes por problemas genéticos (como síndrome de Rett);
· Infecções intracranianas (encefalite e meningite);
· Intoxicação por cobre;
· Hipotireoidismo infantil;
· Anemia crônica infantil;
· Traumas disruptivos (como acidente vascular cerebral – AVC);
· Insuficiência renal crônica.
Reflexos primitivos
Os reflexos primitivos são respostas automáticas e estereotipadas a um determinado estímulo externo. Estão presentes ao nascimento mas devem ser inibidos ao longo dos primeiros meses, quando surgem os reflexos posturais. Sua presença mostra integridade do sistema nervoso central; entretanto, sua persistência mostra disfunção neurológica.
De modo geral, a sucção reflexa e a marcha reflexa desaparecem por volta dos dois meses de vida. Os outros reflexos arcaicos devem desaparecer até no máximo 6 meses de idade, exceto os dois reflexos dos pés.
A preensão plantar desaparece aos 9 meses. Já o reflexo cutâneo-plantar é em extensão no primeiro semestre de vida. No segundo semestre pode ser em flexão, indiferente ou em extensão. A partir da aquisição da marcha independente, deve ser sempre em flexão.
1. Reflexo de Moro: É desencadeado por queda súbita da cabeça, amparada pela mão do examinador. Observa-se extensão e abdução dos membros superiores seguida por choro.
2. Sucção reflexa: É desencadeado pela estimulação dos lábios. Observa-se sucção vigorosa. Sua ausência é sinal de disfunção neurológica grave.
3. Reflexo de busca: É desencadeado por estimulação da face ao redor da boca. Observa-se rotação da cabeça na tentativa de “buscar” o objeto, seguido de sucção reflexa do mesmo.
4. Reflexo tônico-cervical assimétrico: É desencadeado por rotação da cabeça enquanto a outra mão do examinador estabiliza o tronco do RN. Observa-se extensão do membro superior ipsilateral à rotação e flexão do membro superior contralateral. A resposta dos membros inferiores obedece ao mesmo padrão, mas é mais sutil.
5. Preensão palmar: É desencadeado pela pressão da palma da mão. Observa-se flexão dos dedos. 
6. Preensão plantar: É desencadeado pela pressão da base dos artelhos. Observa-se flexão dos dedos. 
7. Apoio plantar: É desencadeado pelo apoio do pé do RN sobre superfície dura, estando este seguro pelas axilas. Observa-se extensão das pernas.
8. Marcha reflexa: É desencadeado por inclinação do tronco do RN após obtenção do apoio plantar. Observa-se cruzamento das pernas, uma à frente da outra.
9. Reflexo de Galant (reflexo do encurvamento do tronco): É desencadeado por estímulo tátil na região dorso lateral. Observa-se encurvamento do tronco ipsilateral ao estímulo. 
10. Reflexo da escada ou de colocação (“Placing”): É desencadeado por estimulo tátil do dorso do pé estando o bebê seguro pelas axilas. Observa-se elevação do pé como se estivesse subindo um degrau de escada. É o único reflexo primitivo com integração cortical. 
Febre sem sinais localizatórios (FSSL)
Febre é definida como elevação da temperatura corpórea em resposta a uma variedade de estímulos, mediada e controlada pelo sistema nervoso central (SNC). A medida da temperatura corpórea mais confiável é aquela tomada por via oral ou retal. As mensurações de temperatura axilar, timpânica ou por palpação são consideradas menos confiáveis. Não há consenso absoluto, entre os vários autores, sobre o valor específico para definição de febre em crianças, em decorrência das inúmeras variáveis que afetam a temperatura. Entretanto, os valores geralmente utilizados são: temperatura retal > 38,3°C; temperatura oral > 38°C e temperatura axilar > 37,8°C.
FSSL é a ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração em uma criança em que história clínica e exame físico cuidadosos não revelam sua causa. Importante ressaltar que FSSL não é sinônimo de criança com febre e exame físico normal, pois a elucidação da causa da febre pode estar na história, por exemplo, em uma criança com disenteria e febre. A maioria desses pacientes apresenta doença infecciosa aguda autolimitada ou está em fase prodrômica de uma doença infecciosa benigna. Poucas têm infecção bacteriana grave (IBG), que são: bacteremia oculta, pneumonia, infecção urinária, meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite e celulite. As crianças de até 3 anos com FSSL com contagem de leucócitos > 15.000/mm3 e temperatura > 390C são consideradas de alto risco de IBG.
Avaliação da criança com FSSL
Várias estratégias foram elaboradas para avaliar crianças menores de 3 anos de idade com FSSL, utilizando-se a associação de critérios clínicos e laboratoriais. Os critérios mais difundidos são o de Rochester e o protocolo de Baraff et al., publicado em 1993. 
O critério de Rochester procura separar os lactentes menoresde 3 meses de idade em 2 grupos: alto risco e baixo risco para presença de doença bacteriana grave na vigência de FSSL. O lactente jovem deve preencher todos os critérios para ser considerado de baixo risco. O protocolo de Baraff estratifica as crianças com FSSL por grupo etário e, ainda, dentro de cada faixa etária, em baixo e alto risco para doença bacteriana grave. 
Vacinação completa para haemophilus influenzae tipo b (Hib), pneumococo e meningococo é considerada quando a criança recebeu pelo menos 2 doses de cada uma dessas vacinas. 
Inicialmente, as crianças com FSSL menores de 3 anos de idade são avaliadas em relação à presença ou não de comprometimento do estado geral (toxemia). Essa avaliação deve ser feita com a criança afebril, pois a própria febre pode deixar o paciente com variados graus de prostração. 
Características da criança com toxemia:
· Inabilidade de interagir com os pais ou responsáveis;
· Irritabilidade;
· Alteração do nível de consciência;
· Hipoatividade;
· Hipotonia;
· Letargia;
· Hiper ou hipoventilação;
· Hipotensão;
· Taquicardia;
· Sinais de má perfusão periférica ou cianose.
Toda criança com comprometimento do estado geral, independentemente da idade, deve ser hospitalizada, investigada para sepse e tratada com antibióticos. A investigação para sepse compreende coleta de hemograma completo, hemocultura, sedimento urinário, urocultura e, quando indicado, líquido cefalorraquidiano (LCR) (análise bioquímica, coloração de Gram e cultura), radiografia torácica e coprocultura. 
A abordagem da criança com FSSL sem comprometimento do estado geral, varia de acordo com a idade da criança, uma vez que cada faixa etária apresenta diferenças substanciais em relação à etiologia, gravidade e prevalência de infecção bacteriana. 
Habitualmente, as crianças são classificadas em três grupos etários distintos para efeitos de avaliação de FSSL: RN (< 30 dias), lactentes jovens (de 30 a 90 dias de vida) e crianças de 3 a 36 meses de idade. 
1. RN: todo RN com FSSL deve ser hospitalizado, submetido à investigação para sepse e receber antibioticoterapia até o resultado das culturas. Como terapêutica empírica inicial, pode-se utilizar cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona). 
2. Lactente jovem: as crianças dessa faixa etária são avaliadas em relação ao risco de IBG, pelos critérios de Rochester (Tabela 1): se baixo risco, faz-se seguimento clínico diário; se alto risco, indica-se hospitalização, coleta de exames (hemocultura, urocultura, LCR, radiografia de tórax) e introdução de antibioticoterapia empírica (cefalosporina de 3ª geração). 
3. Entre 3 e 36 meses: as crianças são subdivididas em dois grupos de acordo com a temperatura axilar:
· Temperatura ≤ 39°C: deve-se considerar a coleta de sedimento urinário e urocultura (por cateterização vesical nas crianças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças com controle esfinctérico), uma vez que a infecção urinária é a infecção bacteriana mais prevalente. Essa coleta está especialmente indicada nos meninos menores de 12 meses de idade e nas meninas menores de 24 meses de idade. Com resultado do exame normal, a conduta é observação clínica, com reavaliação diária e utilização de antitérmicos usuais, até a resolução da febre ou identificação do foco infeccioso; 
· Temperatura > 39°C: inicia-se investigação laboratorial com coleta de sedimento urinário e urocultura (por cateterização vesical nas crianças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças com controle esfinctérico) para afastar infecção urinária, e, quando afastada, deve-se realizar a coleta de exames de sangue e radiografia de tórax. A suspeita de bacteriemia oculta é feita na presença de número de leucócitos > 20.000/mm3 ou total de neutrófilos > 10.000/mm3 e radiografia de tórax normal. Nessa situação, recomenda-se introdução de antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona na dose de 50 mg/kg, IM) e retorno diário para reavaliação clínica e verificação do andamento da hemocultura nas crianças sem vacinação completa para Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Nas crianças vacinadas (2 ou mais doses) para hemófilos, pneumococo e meningococo, a opção é reavaliação diária sem introdução de antibioticoterapia, pois a taxa de bacteriemia oculta nessa população é inferior a 1%.
É fundamental salientar que todas as crianças devem ser reavaliadas diariamente até a resolução do quadro, resultados finais das culturas, quando coletadas, e/ou identificação do foco da febre.