Fibromialgia: Síndrome Dolorosa Crônica

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Iasmyn Paixão Ref: Aula Henrique de Ataide Mariz
FIBROMIALGIA
Síndrome dolorosa crônica (a fibromialgia é o protótipo da síndrome dolorosa crônica difusa)
5-7% das consultas com generalista e 15-20% das consultas com reumatologista
Prevalência 0,2 a 5% da população geral (alta prevalência)
Acomete majoritariamente mulheres entre 30-50 anos.
No Br não existem muitos estudos p/ afirmar com certeza a real prevalência da doença no nosso meio. 
· Etiopatogenia
Fatores genéticos (doença poligênica) e ambientais (parecem ser mais importantes, se questiona o porque da desrregulação tão intensa do sistema nervoso nesses pacientes, infecções virais como epistein bar e outras.maior prevalência de IgG p/ determinados agentes infecciosos, mas são pesquisas ainda não muito estabelecidas. Fatores ambientes são também chamados de fatores psicogênicos, gatilhos p/ indivíduos c/ essa predisposição genética) interagem e se influenciam 
Há desregulação, tanto do SNC como do SNP
· Síndrome de sensibilização central
Distúrbio no processamento central da dor 
Diminuição do limiar doloroso
· Desbalanço de neurotransmissores: aumento de glutamato, substância P, fator de crescimento neuronal, queda de serotonina, nora e GABA. (nível molecular)
· Diminuição do controle nocioceptivo (inibitório) difuso (DNIC)
· Ativação crônica do eixo H-H-Adrenal resultando em resposta crônica ao estresse. Pode ser fator exacerbante ou inicial da doença.
· Neuropatia de fibras finas: aumento na sensibilidade de receptores periféricos
· Potencialização dos estímulos nocioceptivos no corno posterior da medula (Wind up)
Mecanismo da dor: paciente c/ osteoartrose – nocioceptores periféricos que leva a informação de trauma associada a dor mecânica – processamento da info dolorosa – modulação descenente p/ impedir que haja exacerbação da dor. 
Dor é fisiológica, mecanismo de defesa, mas quando há exacerbação na via ascendente ou redução da influência descendente torna-se patológico.
· Dor nocioceptiva: dor mais próxima do fisiológico. 
· Dor neuropática: neuropatia periférica, por alteração da fibra fina, por exemplo.
· Dor nociplastica: plastia, SN se moldando de modo nociplastico, que perpetua a desregulação, impede que o paciente saia dessa condição de dor crônica.
· Manifestações clínicas
· Dor 
Caráter insidioso: difícil precisar quando começou
Difusa/generalizada
Axial/periférica: pode ter predomínio em relação a essa e a próxima classificação, podendo confundir.
Articular/periarticular
Queimação (pode confundir com neuropatia periférica)/pontada/peso 
Padrão migratório 
Rtimo inflamatório? Não é considerada uma doença inflamatória, mas é comum a queixa de rigidez matinal, que é comum nas doenças inflamatórias. Embora não seja mais intensa pela manhã
Hiperalgesia (dor desproporcional a um estímulo doloroso pequeno) e alodínea (extensão maior da área que está sob estímulo)
Edema subjetivo (por parte do paciente, já que o médico muitas vezes não consegue identificar)
Parestesias – por vezes também subjetiva
· Manifestações satélites: 
Fadiga (em alguns casos é a manifestação mais importante)
Sono não restaurador (menos freqüente, paciente dorme, mas acorda com sono pela manhã, como se não conseguisse relaxar durante o sono por conta da dor) é diferente de insônia.
Disfunção cognitiva (costuma ser bem leve nesses pacientes, ex: perda de memória em cenário de dor crônica generalizada).
· Exame físico
Muitas vezes procura características específicas de outras doenças, não existe nenhum dado específico p/ fibromialgia. 
Artralgia sem sinais inflamatórios (ausência de artrite)
Ausência de atrofia muscular 
Força muscular normal 
Exame neurológico normal
Padrão de irradiação atípica 
Amplitude de movimento preservada 
· Tender points
Tem caído em desuso
São locais de maior sensibilidade, que normalmente não são identificados por pacientes hígidos. Hoje foi visto que pode não ser tão discriminatório. Isoladamente não deve ser usado p/ fazer diagnóstico, deve ser pesquisado com cenário clínico adequado. 
A dor geralmente aparece c/ o mínimo de palpação
· Condições associadas
Depressão (como uma das mais importantes), ansiedade, TOC, síndrome do pânico (parecem ser um dos fatores que causa a dor nociplástica, que altera a estrutura que interpreta a dor)
Síndrome da fadiga crônica
Dispepsia funcional, SII 
Cefaléia crônica
Disfunção da ATM 
Síndrome das pernas inquietas
Dor pélvica crônica
Cistite intersticial não infecciosa 
Paciente parece ter perfil associado a condições psiquiátricas.
· Exames complementares
Ausência de biomarcadores úteis na prática clínica
Exames úteis no DD, dentro de um contexto clínico específico. 
Não é obrigatório, mas é recomendado que se faça.
Hemograma: fadiga, ex: pode ser anemia
Provas inflamatórias
Cálcio sérico: lembrar de dor óssea
PTH
CPK
Função tireoideana
Eletroforese de proteínas: mieloma múltiplo?
· Critérios classificatórios ACR 1990 não é mais usado.
Dor difusa >3 meses
Abaixo e acima da cintura
Lados direito e esquerdo
Segmento coluna vertebral 
11/18 tender points
Suboccipital, cervical baixo, trapézio, supraespinhoso, costocondral, epicôndilo lateral, glúteo médio, trocantérico, joelho. 
· Critérios diagnósticos ACR 2010/2011
1. Índice de dor generalizada
Total: 19 pontos
2. Escala de gravidade dos sintomas
Total: 12.
Inclui outros pilares do diagnóstico, que o de 1990 não incorporava. 
As manifestações “sintomas somáticos” são questionados quanto a presença nos últimos 6 meses. 
Pro diagnóstico: presença de dor generalizada (4/5 regiões) + dor há pelo menos 3 meses.
Índice de dor generalizada maior ou igual 7 e escala de sintomas de gravidade maior ou igual a 5
Ou
IDG 4-6 e EGS maior ou igual a 9
O diagnóstico de fibromialgia é válido independente da presença de outros diagnósticos. 
O diagnóstico em si não é feito pelos critérios de classificação: isso pois a classificação é mais rigorosa p/ estudos clínicos/epidemiológicos, ou seja, o paciente pode ter fibromialgia, mesmo que não preencha os critérios de classificação. Ou seja, não é obrigatório p/ o diagnósitco.
Fibromialgia não é diagnóstico de exclusão. 
· DD
Síndromes regionais
Síndrome miofascial: dor regional, presente de pontos em gatilhos na musculatura que irradia, alta prevalência (tem alta associação com fibromialfia), principal causa de cervicalgia e lombalgia crônicas, ambos os sexos, 30-50 anos. Ponto de gatilho trigger point: pontas de sensibilidade exacerbada presente em bandas palpáveis tensas nos músculos e em suas fáscias. 
Dor referida (na fibromialgia, a dor só é sentida no ponto que está sob estresse, não há irradiação) espontânea ou a palpação do ponto. 
Dor referida distal ao ponto de gatilho. 
Limitação do movimento por dor ou contratura, fraqueza muscular, sintomas autonômicos, parestesia, distúrbio do sono, estresse emocional. 
AR 
LES
Síndrome de Sjorgren
Polimialgia reumática
Espondiloartrites
Miopatias inflamatórias
Hipotireoidismo
Hiperparatireoidismo
Polineuropatia
Infecções crônicas
A existência de outra doença não exclui o diagnóstico de fibromialgia.
· Tratamento multidisciplinar
Não farmacológico + Farmacológico 
Deve avaliar: manifestações da doença, comorbidades, fatores desencadeantes e aspectos emocionais. 
· Não-farmacológico
Educação do paciente: fibromialgia não causa limitação física.
Terapia psicológica
Atividade física o que tem mais evidência de resultado. é um pilar que deve ser incentivado e cumprido pelo paciente, tendo em vista os resultados. 
· Sintomas
· Função
· Aspectos emocionais
· Qualidade de vida
· Farmacológico
Antidepressivos: muitas vezes prescrito pela reumato em baixas doses devido seu efeito analgésico. Junto com os anticonvulsivantes é a classe mais importante.
Estimula o sistema descendente inibitório
Tricíclicos – ef colateral, principalmente no idoso. Tem efeito interessante, masmuitos perdem a eficácia com o tempo. Amitriptilina, nortriptilina
Duais duloxetina, venlafaxina. Duloxetina é a droga de 1ª linha, quando não disponível, triciclicos. 
Flouxetina efeito analgésico pobre
Ciclobenzaprina
Tricíclico miorrelaxante – não é antidepressivo. 
Diminui atividade do neurônio motor eferente e inibe a recaptação de serotonina. Costuma ter tempo de ação relativamente curto, embora apresente boa respota.
Anticonvulsivantes 
Gabapentinoides: Diminui aferência do estímulo doloroso
Pregabalina, gabapentina
Feito também em doses mais baixos c/ bom efeito
Tramadol pode ser usado em crises, enquanto o antidepre e anticonvulsivantes atingem o tempo de efeito 
Efeito analgésico – receptor m
Inibição da recaptação de monoaminas 
AINES, opoiodes fortes e CCt não devem ser utilizados como rotina, não estão indicados na fibromialgia. Não melhoram o prognóstico e expõe à reações adversas.
Prognóstico
Importante impacto na qualidade de vida
Mortalidade aumentada (?) questionada. De modo geral, não altera, só em casos graves.
Custos diretos e indiretos 
Overdiagnosis e overtreatment: importante tomar cuidado