ARTRITE REUMATOIDE

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ARTRITE REUMATOIDE
· Doença inflamatória, imunológica, crônica, sistêmica e progressiva 
· Elevada morbidade – grande impacto socioeconômico 
· É uma poliartrite, difusa, simétrica e deformante
· Tem manifestações sistêmicas (extra-articulares) importantes (PIU, Doença coronariana e doença de olho: esclerite, pode evoluir com perda do globo ocular) 
EPIDEMIOLOGIA
· Prevalência de 0,2-1% na população adulta Br
· M2:F3 
· 30-40 a 60 anos 
CASO CLÍNICO
Mulher, 32 anos, branca, secretária.
Há 6 meses, artrite simétrica, aditiva de punhos, MCFs, IFPs, com rigidez > 1h e leve inca- pacidade funcional;
FR negativos (pois está em fase muito inicial da doença); VHS e PCR elevadas;
Rx de mãos sem alterações (pois está em fase muito inicial da doença);
USG com sinovite de punhos e DP+.
Figura 1 – Na figura do canto superior esquerdo, a área preta é derrame; na inferior esquerda, a área acinzentada é o pannus (crescimento da sinóvia). Nas da direita, temos o power doppler mostrando que ela apresenta um processo inflamatório muito importante.
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS PARA AR 2010 ACR/EULAR
· A paciente do caso anterior, por exemplo, pontua 6;
· Por isso, tem grande probabilidade de ter artrite reumatoide;
· Sobre esses critérios:
· Este critério a classifica dentro do grupo da artrite reumatoide, mas não confirma que ela tem artrite reumatoide;
· É um critério criado com o intuito de diagnosticar mais precocemente;
· Por isso, tem boa sensibilidade e especificidades.
CASO CLÍNICO 2
Mulher, 45 anos, branca, doméstica;
Há 5 anos, artrite simétrica, aditiva de punhos, MCFs, IFPs com rigidez >1h;
Com deformidades de mãos e importante incapacidade funcional;
FR = 640; VHS e PCR positivas;
Rx de mãos – redução do espaço, erosões, cistos e Subluxação;
Esclerite nodular;
Essa paciente não precisa usar os critérios de 2010 ACR/EULAR, pois eles são para as fases iniciais! Podemos, para ela, usar os critérios a seguir...
Até 2010 só tínhamos este critério. Isso fazia com que perdêssemos o diagnóstico dos pacientes em fazer iniciais, visto que a sensibilidade e especificidade dos critérios de 1987 são extremamente variáveis.
Artrite reumatoide precoce / early / indiferenciada: pode ainda não ter as características da artrite reumatoide.
FATORES DE RISCO
· Genéticos (extremamente importante, 60%)
· Susceptibilidade genética
· Modificação epigenética
· Não genéticos (40%)
· Tabagismo: muito prejudicial para AR
· Microbiota
· Sexo feminino
· Dieta western
· Fatores étnicos 
EVOLUÇÃO DA AR
1. Fatores genéticos
2. Auto anticorpos
3. Artralgia
4. Artrite indiferenciada
5. AR 
FATORES AMBIENTAIS
· RISCO
· Tabagismo
· Baixo nível educacional
· Disbiose a nível de boca ou mesmo a nível intestinal: Na boca, podemos ter a Porphyro- monas gingivalis que transforma arginina em citrulina, que passa a ser um peptídeo antigênico, com produção de Anti-CCP.O mesmo ocorre ao nível pulmonar e intestinal.
· Exposição a sílica e solventes
· Infecção chikungunya: pode ser fator gatilho p/ desenvolvimento de AR
· Poluição
· Obesidade
· Luz UV
· Deficiência de VIT D
· Consumo de café
· Consumo de refrigerante
· PROTEÇÃO
· Consumo de álcool? Pequenas quantidades
Atividade física
Consumo de peixe, frutas e vegetais (alimentação oriental)
CELULAS T ATIVADAS LEVAM À INFLAMAÇÃO E DESTRUIÇÃO ARTICULAR
Figura 2 – Provavelmente a proteína citrulina é apresentada pela APC (macrófago) à célula T, que se ativa e passa a produzir uma série de citocinas. Estas citocinas ativam outros macrófagos e cé- lulas B. A partir daí, teremos a produção de autoanticorpos FR e ACPA (marco da artrite reuma- toide) e as principais citocinas: IL-1, IL-6 e TNF-α. A partir daí também a ativação de outras célu- las representadas na figura, culminando na produção de colagenases, MMPs catepsinas etc., que levam a inflamação e a destruição da cartilagem do osso.
FISIOPATOLOGIA
1. Sinovite exudativa 
2. Sinovite proliferativa – pannus: o Pannus: toda articulação sinovial tem uma cápsula; revestindo esta cápsula internamente, temos a membrana sinovial, que é um órgão linfoide. Uma vez agredida, ela começa a proliferar e crescer em direção ao espaço articular e ao osso, como está representado na figura. O pannus é justamente essa proliferação.
o O nosso objetivo com o tratamento é bloquear o pannus.
o Ao exame físico, o pannus é percebido como uma junta “emborrachada”.
. 
3. Metaplasia fibrosa
4. Anquilose fibrótica
5. Anquilose óssea
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Poliarticular e simétrica com rigidez >1h marco muito importante
· Insidiosa, aditiva e progressiva (70%)
· Metacarpo, metatarso e interfalangeanas proximais a simetria não é necessária. As distais não fazem parte de AR, é muito rara. 
· Sinovite inicial se não reversível leva à danos estruturais com deformidades permanentes. 
· Doença sistêmica – sintomas gerais: 
· Fadiga, febre, astenia, mialgia, perda de peso. 
Figura 4 – Ficar atento à coluna cervical. Temos a articulação atlantoaxial, responsável pelo pro- cesso de rotação da cabeça. Essa ligação é estabilizada por um ligamento transverso, que impede subluxações. Quando juntamos a atlantoaxial, os processos transversos foram a articulação intera- pofisária (???), que é uma articulação sinovial. Se houver comprometimento desta articulação interapofisária, os ligamentos vão sendo também destruídos (afinando). O resultado disto é instabilidade cervical; até mesmo tetraplegias em casos extremos. Ficar bem atento a um paci- ente com AR e queixas cervicais. A coluna cervical também é muito acometida na artrite psoriásica.
EXAME FÍSICO
· Sinovite
· Limitação dos movimentos
· Atrofia muscular satélite
· Deformidades
· Dedo em botoeira: hiperflexão da proximal com extensão da distal;
· Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão da proximal com flexão da distal;
· Dedo em martelo: deformidade bem característica da AR;
· Desvio cubitais;
· Punho em dorso de camelo;
· Desvio dos pés.
REUMATISMO DE JACCOUD
· O paciente se apresenta com as deformidades exatamente como apresentadas acima; porém, ao pegar a mão do paciente, é possível reduzir as deformidades e a mão fica normal;
· Ou seja, é uma condição fruto de frouxidão ligamentar, e não AR (inflamação);
· Por isso, é importante checarmos se as deformidades são fixas ou não.
· É uma condição comum em: LES e Febre Reumática.
· 
ARTICULAÇÕES DOLOROSAS E EDEMACIADAS
Avaliação da atividade da doença é importante de ser feita para acompanhar o tratamento, pois a cada 3 meses precisamos tomar decisões (e isso deve ser embasado em parâmetros objetivos)
EVA: avaliação visual da dor 
· Contagem de articulações dolorosas
 Isso é feito contando o acometimento de 28 articulações (os pés, apesar de acometidos pela AR, não entram no cálculo, pois são sítios frequentes de traumas e acometimentos por outras causas que não a AR, podendo gerar confusão...);
Questionar o quanto a atividade da doença compromete seu dia a dia e sua saúde global.
· Traduzindo os parâmetros do slide:
· VASp (0 – 10): avaliação global pelo paciente;
· VASm (0 – 10): avaliação global pelo médico;
· EVA (0 – 10): escala visual analógica de dor;
· T → juntas doloridas;
· S → juntas edemaciadas.
· Esses dados são inseridos em calculadoras disponíveis no RheumaHelper e fornecem os parâmetros CDAI ou DAS28.
· O cálculo da DAS28 é mais complicado e inclui exames laboratoriais no cálculo;
· CDAI é mais simples: VASp + VASm + T + S.
QUALIDADE DE VIDA
Figura 5 – como interpretar: >1 = comprometimento importante da qualidade de vida. Para fazer o cálculo do HAQ, somo a pontuação dos 20 domínios e divido por 8???? Não entendi o cálculo.
Vai de 0 a 3. Acima de 1 já indica comprometimento importante de qualidade de vida.
· Parâmetros que guiam para objetivo de remissão ou baixa atividade. Resumindo: para acompanhar o paciente e a adequação do tratamento → usar CDAI e HAQ, ou também o DAS28.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES (47,5%) 
· Olhos:
· Mais comum: olho seco (S. Sicca);
· Episclerite;
· A Esclerite pode evoluir com escleromalácia e perfuração da córnea, com perdado olho.
· Pulmões:
· Pode haver vários tipos de acometimento. Hematológico:
· Anemia de Doença Crônica:
· Anemia ferropriva: na AR há elevação de hepcidina, que bloqueia a saída do heme do enterócito. Por isso, há importante anemia ferropriva.
· Doença coronariana:
· É o mais importante – devemos estar atento aos fatores de risco (Escore de Framingham);
· É altíssimo o risco de pacientes com AR desenvolver DCV;
· Esse risco está diretamente relacionado à atividade da AR.
· Síndrome de Felty: AR + leucopenia (neutropenia) + esplenomegalia. Plaquetopenia.
· Na AR “normal”, devido ao processo inflamatório, temos leucocitose e plaquetose.
COMORBIDADES
· São muito frequentes;
· Impactam na escolha do tratamento (drogas, efeitos colaterais etc).
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO
· Preciso estar mais atento ao meu paciente? Preciso ser mais agressivo no tratamento?
· Sexo feminino
· Tabagismo
· Baixo nível socioeconômico
· Inicio da doença em idade mais precoce
· FR e ou anti CCP em títulos elevados
· Provas inflamatórias (VSH e ou PCR) persistentemente elevadas. 
· Grande número de articulações edemaciadas
· Presença de manifestações extra-articulares
· Atividade da doença elevada aferida por índices objetivos de atividade da doença como DAS28 e suas variações CDAI e SDAI
· Presença de erosões na evolução da doença
· Epítopo compartilhado 
EXAMES LABORATORIAIS
· VHS e PCR
· FR
· Anti CCP
Dois últimos relacionados não só com o diagnóstico como também para prognóstico. Quanto mais alto, pior prognóstico
Critérios classificatórias: ICADs atividade (leve, moderada e alta) e remissão 
EXAMES DE IMAGEM
· Doença estabelecida (ou seja, no início, não são identificadas alterações ao exame, podem levar 2 anos p/ serem flagradas, mesmo com a doença presente): redução do espaço, osteopenia, erosões, cistos, subluxação, anquilose (perda do espaço no “miolo” do carpo, perda de individualidade). RX
· US: alta sensibilidade, fase precoce, procedimento na consulta. Identifica sinovite, derrame, erosões 
· RNM: alta sensibilidade, fase precoce, alto custo, edema e erosões. O que aparece em preto é líquido, fase aguda da doença.
SOMA DA MAIOR PONTUCAÇÃO DE CADA DOMÍNIO 
10 pontuação máxima. Mas o corte de 6 tem boa especificidade, de quase 90%. 
Para usar os critérios de AR de 2010 é importante que a artrite do paciente não tenha outra explicação. Ex: OA, gota...
Não deve contar articulações distais, não pode contar a trapézio metacarpiana, não pode contar halux. 
DD
· Diagnóstico correto o mais rápido possível – critérios classificatória p/ AR, idealmente <2 anos de doença 
· Várias condições mimetizam AR 
· Poliartrite intermitente: artropatia por cristal 
· Artrite, entesite e ou lombalgia: espondilopatias periferias
· Envolvimento distal: Artrite psoriásica e OA
· Pacientes idosos: AR do idosos, polimialgia reumática, síndromes paraneoplásicas 
· Poliartrite com <6semanas
· Infecção viral (parvovirus, rubeola, HIV, HBV, HCV... doenças do tecido conjuntivo – LES e SS. 
TRATANDO AR
O tratamento inicial é igual para todos os pacientes. Saindo da fase inicial, preciso decidir se farei os biológicos ou os alvo-específicos.
· Estágio da AR:
· Precoce: abaixo de 2 anos (idealmente abaixo de 1 ano ou mesmo 6 meses);
· Tardia: acima de 2 anos.
· PRO’s – Patient Reported Outcome.
· Deve ser considerado! Não devemos levar em conta apenas a baixa atividade ou remissão, mas também aquilo que o paciente reporta.
· Remissão ou baixa atividade: objetivo principal
· Janela de oportunidade: evitar deformidade 
· Controle/tratamento rígido (2T2): T2T: Treat to Target – ver o paciente com mais frequência no inicio (mensal – trimestral)
· Comorbidades e FR do paciente
· Riscos relacionados à medicação
· Decisão compartilhada
· Tempo de tratamento: não há como saber 
· Medicamento ponte: CCt (deve ser feito em menor dose e menor intervalo de tempo) e Anti-inflamatóro. Fundamental p/ que o medicamentos comecem a fazer efeito. Drogas iniciais (servem de ponte para os medicamentos seguintes):
· MTX é a terapia ouro inicial. Começa com esse medicamento, tem até 3 meses p/ escalonar a dose. Se atinge o alvo, não progride o tratamento. 
· Se intolerância, pode escolher levlonomida, cloroquina, sulfassalazina que é de margem sintética. 
· Pode fazer a junção dos dois, caso esse último não surta efeito. 
· Tem-se 6 meses ao total p/ resolver a adaptação. 
· Se não for possível: “biológicos”: “TS alvo específico”: Aqui, é a mesma lógica dos 3 meses para tentar se adaptar a droga; se isso ocorre, segui- mos com esta droga; caso contrário, vamos trocando até achar o melhor esquema. Escolhe-se em função de comorbidades tolerância, preferência... 
· Mesmo que responda inicialmente ou dentro dos 6 meses, precisa monitorar p/ que se possa atuar caso perda a eficácia. 
Não existe um marcador específico, sendo assim o tratamento passa por esses testes/trocas. Não tem como usar os medidores como parâmetros, já que não há somente um marcador alterado. que é difícil acertamos de primeira qual o melhor esquema de biológicos ou alvo-específicos ideal para cada paciente, pois são inúmeras vias, e não temos exames para detectar qual seria a melhor para receber a inter- venção.
Iasmyn Paixão Referência: Aula Angela Luiza