CASOS CLÍNICOS - MEDICINA INTERNA 1.7

Prévia do material em texto

CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTERNA 1.6
Tatiana Rodrigues
01
Afro-americano de 25 anos é internado com diagnóstico de crise de falcização. Ele foi
hospitalizado seis vezes no último ano com o mesmo diagnóstico, sendo que a última
alta ocorreu há dois meses. Novamente foi à emergência com queixa de dor no
abdome e nas pernas, locais habituais de sua dor. Ao ser examinado, ele está febril,
com 38,3°C, sua frequência respiratória é de 25 mpm e sua pressão arterial está
normal, com leve taquicardia de 100 bpm. O exame dos pulmões mostra som
pulmonar claro e egofonia na base direita. A saturação de oxigênio é de 92%, com
oxigênio a 2 L/min através de cânula nasal. Além da dor habitual no abdome e nas
pernas, ele agora sente dor torácica que piora com a inspiração.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Quais são as complicações potenciais dessa doença?
Embora a palpação seja dolorosa nas pernas, o restante do exame físico é normal. Os
exames laboratoriais mostram aumento na contagem de leucócitos e reticulócitos,
além de hemoglobina e hematócrito levemente abaixo do limite normal inferior.
Eritrócitos falciformes e em alvo são vistos no esfregaço de sangue periférico.
Diagnóstico mais provável: Síndrome torácica aguda.
Próximos passos: Raio X de tórax e tratamento antibiótico empírico.
Complicações: Insuficiência respiratória, possivelmente morte.
Resumo: Afro-americano de 25 anos com história de numerosas crises dolorosas é internado por
causa de dor no abdome e nas pernas. Está febril, com 38,8°C, tem frequência respiratória de
25 mpm e leve taquicardia de 100 bpm. O exame dos pulmões mostra som pulmonar claro e
egofonia na base direita. A saturação de oxigênio é de 92% com oxigênio a 2 L/min através de
cânula nasal. Queixa-se de dor torácica que piora com a inspiração. Tem contagens altas de
leucócitos e reticulócitos, com hemoglobina e hematócrito levemente abaixo do limite normal
inferior. Eritrócitos falciformes e em alvo são vistos no esfregaço de sangue periférico.
RESPOSTA PARA O CASO 01
CONSIDERAÇÕES
O paciente deste caso, um homem de 25 anos com anemia falciforme comprovada e
história de numerosas crises dolorosas, é admitido com dor abdominal e dor bilateral na
perna. Ele também apresenta dor torácica de aparecimento agudo, tosse, febre e achados
anormais à ausculta pulmonar. Sua saturação de oxigênio, que está em 92% ao ar
ambiente, é preocupante e deve ser acompanhada com determinação da concentração de
gases no sangue arterial. Embolia pulmonar, pneumonia e síndrome torácica aguda devem
ser consideradas como possíveis diagnósticos. A síndrome torácica aguda consiste numa
constelação de sintomas, incluindo dor torácica e taquipneia. Pode ter causas infecciosas e
não infecciosas (p. ex., infarto pulmonar).
Manifesta-se normalmente como uma combinação de dor torácica, febre, hipoxia e
presença de um novo infiltrado pulmonar na radiografia do tórax. Muitas vezes,
inicialmente é impossível distinguir entre síndrome torácica aguda e pneumonia. Por esse
motivo, é prudente tratar esses pacientes com antibióticos, obter uma coloração de Gram e
uma cultura de escarro e encaminhar para internação. O tratamento da síndrome torácica
aguda é suportivo e inclui a administração de oxigênio, hidratação com líquido intravenoso
e analgesia. Esses pacientes devem ser avaliados detalhadamente devido à possibilidade de
morbidade e mortalidade significativas.
02
Estudante universitário de 20 anos é seu próximo paciente na emergência. Quando você
entra na sala, ele está deitado de lado na mesa de exame, cobrindo os olhos com o braço.
A luz da sala está apagada. Você olha a ficha de atendimento e nota que a enfermeira
registrou temperatura de 39°C, pulso de 110 bpm e pressão arterial de 120/80 mmHg.
Quando você pergunta como ele se sente, ele diz que nos últimos três dias tem febre, dor
pelo corpo e cefaleia com piora progressiva. A luz fere seus olhos; ele está nauseado,
mas não vomitou. Tem alguma rinorreia, mas não tem diarreia, tosse ou congestão nasal.
Não teve contato com pessoas sabidamente doentes. Verifica-se no exame que não há
exantema, mas suas pupilas são difíceis de ser avaliadas por causa da fotofobia. As
orelhas e a orofaringe estão normais.
Com que doença você está preocupado?
Como confirmar o diagnóstico?
Coração, pulmões e abdome estão normais. O exame neurológico não mostra sinais
focais, mas a flexão do pescoço piora a cefaleia, e ele é incapaz de tocar o queixo no
próprio tórax.
Diagnóstico mais provável: Meningite.
Próximo passo: Punção lombar para avaliação do líquido cerebrospinal (LCS), possivelmente
precedida de tomografia computadorizada (TC) de crânio.
Resumo: Estudante universitário de 20 anos está com febre, cefaleia, mialgia e náusea há três dias. Ele
não tem sintomas respiratórios e gastrintestinais, mas apresenta fotofobia. Está febril, taquicárdico e
normotenso. O exame físico é normal, e o neurológico não apresenta sinais focais, mas mostra alguma
rigidez de nuca, sugerindo irritação meníngea. Não há lesões cutâneas, como poderiam ser vistas na
meningococcemia.
RESPOSTA PARA O CASO 02
CONSIDERAÇÕES
Esse estudante universitário de 20 anos tem cefaleia, náusea, fotofobia, febre e dor com
rigidez no pescoço – todos os sintomas sugestivos de meningite, que poderia ser bacteriana
ou viral. Uma punção lombar imediata com análise do LCS é essencial para estabelecer o
diagnóstico. Em um paciente sem sinais neurológicos focais e com nível normal de
consciência, a TC pode ser desnecessária antes da punção lombar. Se ele tivesse exantema
roxo-avermelhado, haveria suspeita de meningite por Neisseria, e antibióticos apropriados
deveriam ser administrados imediatamente. Em casos de suspeita de infecção
meningocócica, a administração de antibióticos não deve esperar a realização de qualquer
exame diagnóstico, pois a evolução da doença é rápida, e a mortalidade e a morbidade são
extremamente altas quando os antibióticos não são administrados de imediato.
03
Homem com 28 anos vai à emergência queixando-se de ter febre com calafrios e tremores
há seis dias. Nos últimos dois dias também teve tosse produtiva com escarro esverdeado,
e às vezes também com raias de sangue. Não refere dispneia, mas algumas vezes
apresenta dor torácica à inspiração profunda. Não apresenta cefaleia, dor abdominal,
sintomas urinários, vômitos ou diarreia, nem história médica significativa. O paciente
fuma cigarro e maconha regularmente, bebe várias cervejas por dia, mas nega uso de
drogas intravenosas.
Ao exame, a temperatura é de 39,1°C, a frequência cardíaca é de 109 bpm, a pressão
arterial é de 128/76 mmHg, e a frequência respiratória é de 23 mpm. Está alerta e
falante. Não possui lesões orais, e o fundo de olho é normal. As veias jugulares mostram
ondas V proeminentes, e está taquicárdico, porém com ritmo regular e com sopro
holossistólico rude na borda esternal esquerda baixa, que aumenta com a inspiração. O 
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
exame do tórax revela estertores inspiratórios bilateralmente. Em ambos os
antebraços, há linhas de induração e de hiperpigmentação e alguns nódulos pequenos
sobre as veias superficiais, mas sem eritema, calor ou dor.
Os exames laboratoriais mostram contagem de leucócitos em 17.500/mm3, com
84% de leucócitos polimorfonucleares (PMNs), 7% de bastonetes, 9% de linfócitos,
concentração de hemoglobina de 14 g/dL, hematócrito de 42% e contagem de
plaquetas de 189.000/mm3. As provas de função hepática e o exame de urina estão
normais. O raio X de tórax mostra múltiplos nódulos periféricos maldefinidos, alguns
com cavitação.
Diagnóstico mais provável: Endocardite infecciosa envolvendo a válvula tricúspide e provável
embolia pulmonar séptica.
Próximo passo mais apropriado: Obter hemoculturas seriadas e instituir o tratamento com
antibioticoterapia empírica de amplo espectro.
Resumo: Homem de 28 anos queixa-se de calafrios, tremores e febre. Também tem tosse produtiva e
nega uso dedrogas intravenosas. Sua temperatura é de 39,1°C, a frequência cardíaca é de 109 bpm, e
há um sopro holossistólico, na borda inferior esquerda do esterno, que aumenta com a inspiração. Ele
tem linhas de induração em ambos os antebraços, e o raio X de tórax mostra múltiplos nódulos mal
definidos.
RESPOSTA PARA O CASO 03
CONSIDERAÇÕES
Embora esse paciente tenha negado uso de drogas parenterais, as marcas nos
antebraços são muito suspeitas de abuso de drogas intravenosas. Ele apresenta febre
e sopro típico de insuficiência tricúspide, e o raio X de tórax é sugestivo de embolia
pulmonar séptica. Hemoculturas seriadas, preferencialmente obtidas antes do início
dos antibióticos, são essenciais para o estabelecimento do diagnóstico de
endocardite infecciosa. A rapidez do início dos antibióticos depende do quadro
clínico: um paciente séptico e criticamente enfermo necessita de antibióticos
imediatamente; já um paciente com quadro subagudo pode esperar muitas horas
enquanto as culturas são obtidas.
04
Homem de 62 anos é levado à consulta com história de perda espontânea de 6 kg em
três meses. Seu apetite diminuiu, mas ele não relata vômito ou diarreia. Ele adverte
que tem alguns sintomas depressivos desde a morte da sua esposa há 1 ano, quando
mudou-se de Hong Kong para os Estados Unidos para viver com sua filha. Nega
tabagismo. Queixa-se de tosse produtiva com escarro esverdeado há três meses. Não
toma medicamentos regularmente. Ao exame, a temperatura é de 38°C, e a
frequência respiratória é de 16 mpm. A glândula tireoide está normal e não há
linfadenopatia cervical ou supraclavicular. O pulmão apresenta estertores esparsos
nos campos médios e sibilos expiratórios fracos à direita. O ritmo cardíaco é regular e
não apresenta sopros ou ritmo de galope.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
O exame abdominal é normal, o toque retal não mostra massas, e as fezes são negativas
para sangue oculto. O raio X de tórax é mostrado na figura abaixo.
Diagnóstico mais provável: Tuberculose (TB) pulmonar.
Próximos passos: Encaminhá-lo para internação de modo que possam ser coletadas
amostras seriadas de escarro para identificação do microrganismo, bem como para
cultura e teste de sensibilidade, que guiarão o tratamento antimicrobiano.
Resumo: Homem de 62 anos, que veio de Hong Kong, perdeu 6 kg de forma espontânea.
Seu apetite diminuiu, mas nega vômito ou diarreia. Durante o exame, tem febre baixa, e
há estertores esparsos nos campos médios à esquerda e fracos sibilos à direita. O raio X
de tórax mostra lesão cavitária (lobo inferior esquerdo).
RESPOSTA PARA O CASO 04
CONSIDERAÇÕES
Esse senhor asiático idoso tem sintomas sugestivos de TB, como perda de peso e tosse
produtiva. O raio X de tórax é essencial no estabelecimento do diagnóstico e, nesse caso, é
altamente sugestivo de TB, mas muitas outras doenças podem causar lesões cavitárias
pulmonares, incluindo outras infecções ou tumor maligno. Se as amostras de escarro não
mostrarem bacilos álcool-ácido resistentes, outros exames, como a broncoscopia, podem ser
necessários para excluir tumor maligno.