2- VENTILAÇÃO MECANICA

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UTI aula - 3
Bruna Sá Eduardo
Ventilação mecânica
- Todo ventilador mecânico tem suas particularidades. A tela vai ter a localização das coisas, onde estão os parâmetros que precisam ser mudados. Basicamente temos 2 coisas que o respirador precisa mostrar: Ele vai mostrar gráficos no centro da tela e na parte inferior da grande maioria, temos os parâmetros, como oxigênio, Pressão, PEEP, pressão de suporte. O respirador vai ler volume, pressões e vai informar quanto está fazendo no paciente, normalmente é no canto D ou E do aparelho. Na base temos os controles de mudança ventilatória. 
- Aqui temos outro modelo de respirador. 
- Normalmente trabalhamos com 3 gráficos. 1 de pressão, 1 de fluxo e 1 de volume. São as 3 grandezas mais importantes da ventilação: Pressão, fluxo e volume.
- Todo respirador é alimentado por 2 gases. Temos uma válvula de ar comprimido e outra de oxigênio. Normalmente o ar comprimido é amarelo e oxigênio é verde. Então quase sempre os ventiladores tem alimentação desses 2 gases. Todos precisam ser alimentados com oxigênio, pq o oxig na atm é de 21 % e ventilamos os pcts com mt mais do que isso, 40-50-60 e até 100 %. 
 - Outra coisa que usamos na ventilação são os filtros higroscópicos. Isso é um filtro que fica entre o tubo e entre o circuto do recipiente do respirador. Ele serve para 2 coisas: serve para filtrar partículas, bactérias para não passar do paciente para o respirador e nem do respirador para o paciente e Tbm serve para umidificar o ar. Até pq o ar comprimido e o oxigênio pressurizado são mto secos, então podem causar lesão no pulmão devido a diferença de umidade. É mto importante que o gas seja umedecido de alguma forma. Antigamente usava-se umidificadores que eram aparelhos que faziam uma névoa para umidificar o ar, mas hj em dia o que usa são esses filtros higroscópios.
- Antigamente precisava desacoplar o paciente para poder fazr a respiração, hoje existe mecanismos de aspiração fechada. Esse chama ‘’tracker??’’. É um mecanismo de aspiração em sistema fechado. Isso é bom pq se vc tiver ventilando um pct de forma pressurizada, com pressões altas, PEES altas, não preciso desacoplar o pct e perder esse pressurização para fazer a aspiração de secreção. Como o mecanismo é fechado, uma parte liga no respirador, outra liga no tubo do paciente e outro ligo em uma fonte de vácuo. Quando eu aperto o botão ele espira mas com tudo fechado. 
IMAGINE A SEGUINTE SITUAÇÃO:
- Imagina as 2 estruturas.: um balão e uma bola de basquete. Imagina que eu ligue essas estruturas com um tubo de forma que eu exerça uma pressão de gas no tubo. O que enche com mais facilidade, o balão de gas ou a bola de basquete? R: O balão de gás. 
Esse conceito é importante pelo que falamos da complacência, que é a capacidade que o pulmão tem de acomodar ar, mediante uma determinada pressão. Imagina que eu estou usando uma pressão de 10 PSI. Qual que vai acomodar o gas com mais facilidade? R: O balão vai acomodar o gas com mais facilidade, não preciso fazer tanta força para encher o balão. Posso dizer que o balão é mais complacente que a bola de basquete. Se eu tiver um pulmão duro, vai ser menos complacente do que um mais elástico, fácil de ventilar. 
A tendência do fluxo é ir para onde a complacência é mais fácil, então não vai ter o msm volume, um vai encher menos, o balão vai encher mto mais do que a bola de basquete. Se as pressões são iguais, ou seja, estou usando a mesma pressão para as 2 estruturas, o balão vai acomodar mais ar pq é mais complacente. Obviamente se eu fechar o gas, ele vai se redistribuir entre essas 2 situações.
- Eu posso fazer ventilação mecânica por 2 modalidades: Volume ou pressão. Posso usar uma certa pressão para encher o pulmão ou usar volume, por ex de 500 ml. Outra coisa é pressão a pressão eu programo o ventilador para atingir uma determinada pressão, se eu programo 25 cmH20 o respirador vai mandar essa pressão e por um período de tempo inspiratório que vai acontecer aquela ventilação vai acomodar um certo volume.
- Se eu administro volume de 1 L eu empurro esse volume para as 2 estruturas, qual a estrutura que no final vai ter uma pressão maior dentro? R: A bola de basquete, pq ela é mais dura. Então o msm volume dentro da bola vai criar uma pressão mt maior, lembra o botijão de gas. Se eu colocar 1 L na bola, como ela é mt complacente não vai ter mta pressão lá dentro pq ela tem uma capacidade de distenção mt maior. A mesma quantidade de volume gera pressões diferentes dependendo da complacência de cada pulmão. 
- Se eu ventilar a pressão é a msm coisa. Se eu programo uma pressão de 25 cmH20, em qual dos 2 vai ter volume maior? R: No balão. Então tanto volume quanto pressão, vai depender do grau de complacência envolvido. Tanto volume quanto pressão vai dependender exatamente do grau de complacência envolvido, se a complacência for mto boa, se eu ventilar a pressão, vou acomodar um volume maior, ao passo que se minha complacência for ruim, vou acomodar um volume menor. Se eu ventilo a volume, se minha complacência for boa, minha pressão vai ser pequena e se minha complacência é ruim, minha pressão vai ser grande.
- Um pulmão que é mto complacente e eu ventilar esse paciente com volume X. esse volume X nesse balão vai me dar uma pressão maior ou menor do que na bola de basquete? R: Menor. 
- Agora, se eu ventilo a bola de basquete com o mesmo volume eu vou ter uma pressão mto maior, pq a estrutura é mt menos complacente. 
- Agora, se eu ventilo a pressão, por ex 25 cm H20, o meu volume vai ser pequeno ou grande no balão em relação a bola de basquete? R: Grande
- Na bola de basquete, a mesma pressão gera um volume menor. 
- Existem vários modos ventilatórios, mas todos são derivados daqui, mas com algumas características novas: 
· MODOS CONTROLADOS: VOLUME E PRESSÃO
- Cada marca de respirador tenta formar um modo novo de ventilação, mas todas elas são derivadas de ventilação com volume ou com pressão.
· VOLUME (VCV) – ventilação controlada a volume
- Volume constante Ex: 400 ml. 
- Pressão variável. Depende da complacência. Em um pulmão que é mais complacência a pressão é menor e em um pulmão que é mais complacente a pressão é menor para o msm volume.
- Ciclado a volume – na hora que eu atinjo o volume que eu programei, o respirador entra na fase expiratória.
· PRESSÃO (PCV) - ventilação controlada a pressão
- Pressão constante 
- Volume variável
- Ciclado a tempo. Isso é pegadinha de prova de residência ** Ele é ciclado a tempo, não é atingir a pressão que eu programei que vai fazer o respirador entrar na faze expiratória, é atingir o tempo inspiratório que eu programei. 
- O QUE É CICLAGEM? Ciclagem é a passagem da inspiração para expiração. 
- A inspiração na VM (Ventilação mecânica) é um processo ativo, o respirador pressuriza o pulmão, joga ar para dentro do pulmão de forma ativa. Porém a expiração é passiva, não é o respirador que puxa o ar de volta, ele simplesmente para de soprar e abre a válvula expiratória, o que faz o ar sair é a própria elasticidade torácica e elasticidade alveolar, que está distendida e quando para de sobrar e abre a válvula expiratória, o ar sai passivamente. Se avaliar uma curva de volume em uma ventilação controlada a volume, vamos ter uma inspiração que vai atingir um volume pré programado e a hora q atingir esse volume o respirador fecha a válvula inspiratória e abre a válvula expiratória e o individuo expira. No gráfico vemos o tempo inspiratório e o tempo expiratório marcados.
- Aqui, o que faz a passagem da ins para o exp não é atingir a pressão, pq se observarmos que a minha pressão vai subir e atingir um máximo que eu programei, so que ela vai se manter nesse valor por um tempo, até chegar na parte de descer, onde entrou na fase expiratória. O tempo em azul é a fase inspiratória, então ele atingiu a fase máxima antes de acabar o tempo inspiratório e o respirador manteve a pressão máxima até chegar no final do tempo inspiratório para ai sim começar a fase expiratório, e a parte seguinte (acho que ele quis dizera parte em vermelho no gráfico) é a parte expiratória. Então o que promove a ciclagem no respirador em modo PCV é o tempo inspiratório e não a pressão. Ele não entrou em platô, so manteve a pressão máxima enquanto está ocorrendo o tempo inspiratório. 
- Além do modo controlado (eu controlo, o pct n ventila por si só), ele n respira sozinho, ele precisa que alguém respire por ele, o pct que esta em franca IR ou está anestesiado, sedado, não tem movimento respiratório, então nessa hora eu uso os modos controlados: VCV e PCV; Mas se eu coloquei coloquei ou em VCV ou em PCV e eu ventilei ele por um período (7 dias, por ex) e melhorou da condição pulmonar (por ex, SARA) que levou ele a VM, o laboratório melhorou, o Rx melhorou, a troca gasosa, a P/F dele melhorou, então é um pct q vou começar a acordar. Só que não tiramos o pct da ventilação do nada, é um desmame, o pct está dependente. Então eu preciso subir degraus para dar condição dele respirar sozinho. 
Modo espontâneo
Do modo controlado para o modo fora do respirador, preciso passar por um modo intermediário que é o PSV, ou seja, o pct controla a FR, controla quando ele quer respirar, a velocidade, mas não tem força suficiente para fazer uma inspiração completa. Ele até respira em uma FR adequada, já está acordado ou começando a acordar, mas n consegue puxar o ar na pressão para encher plenamente o pulmão pq ainda está fraco ou em sedação. 
· Pressão suporte (PSV)
- Pressão suporte
- MODO DE DESMAME VENTILATÓRIO
· PARÂMENTROS – TEM QUE DECORAR MUITO IMPORTANTE
- Existem parâmetros que são específicos de cada modo desse e são típicos, ou seja, se vc falar de volume corrente, que você controla, isso é so em VCV. Se você falar em pressão que vc controla, é em PCV. Se vc falar em pressão de suporte é so PSV.
- Na ventilação controlada a volume, que eu ajusto volume corrente e fluxo. Em PCV eu ajusto pressão inspiratória e tempo inspiratório. No PSV eu ajusto pressão de suporte.
- Existe padrão que são comuns dos outros modos, por ex, FR, que é no modo controlado, pq no PSV o pct respira sozinho, então n controlo frequência no PSV. No VSV e no PCV eu controlo frequência, vou dizer quantas resp por min o pct vai fazer.
- PEEP é pressão positiva no final da expiração. Essa pressão é a pressão que mantem os alvéolos abertos, ou seja, tenho uma pressão inspiratória que vai encher o alvéolo e quando o alvéolo for esvaziar, para que ele n esvazie completamente e feche, para que ele n faça uma atelectasia, tem que existir uma pressão contra isso, para manter o alvéolo aberto, então eu tenho uma pressão que enche e tenho uma que dificulta o esvaziamento. A PEEP existe em todos os modos ventilatórios, seja ele controlado ou espontâneo, tenho que usar uma PEEP mín na PSV e tanto na PCV quanto na VCV
- FiO2 – quanto que estou dando de Oxig. 40-50 60 de oxig., por ex Isso tbm independe de qual modo, eu tenho que programar para todos eles. 
- I:E relação do tempo de inspiração para o tempo de expiração. Como a expiração é um processo passivo, eu tenho que dar um tempo maior expiratório do que inspiratório. Pq inspiratório é sobre pressão ou volume e o alvéolo enche na velocidade que u quiser, mas a saída de ar varia de pessoa para pessoa. Tem pessoas que tem os brônquios e bronquilos mais largos e o ar vai sair mais rápido e tem pessoas que tem estreitamento de brônquio, por ex DPOC, bronquite, q o ar vai sair mais lentamente. Entao tenho que decidir isso, para que na hora que o pct exalar o ar na forma passiva, ele consiga que o ar saia todo e n fique nenhum ar aprisionado no pulmão.. 
- Aqui retomamos o conceito de Pressão de pico e pressão de platô. Quando eu ventilo o paciente e eu vou ter alvéolos que são mais complacentes e outros menos. Quando falo pulmão mais ou menos complacente eu falo no geral, mas é obvio que dentro do pulmão existem alvéolos q são mais complacentes e outros que são menos complacentes. 
- Quando mandamos a pressão inspiratória, é obvio que vao ter alvéolos que vao encher mais rápido e mais facilmente que são os mais complacentes e existem os menos complacentes, nessa fase atingimos o que chamamos de pressão de pico, devido uma pressurização inicial desse pulmão. Se eu tiver so a inspiração, sem pausa inspiratória, so vamos ter a pressão de pico e a hora que eu desarmar o respirador ele vai voltar para linha de base e n vai fazer platô. Para fazer platô, preciso fazer uma pausa inspiratória, ou seja, eu ventilo o pulmão e prendo esse ar la dentro, fecho a válvula ins e exp e prendo o ar lá. Quando isso acontece, existe uma redistribuição de pressão entre esses alvéolos. Aquele que está mt cheio vai ceder ar para o q está mais vazio e vai haver um equilíbrio de pressões, que faz a P sair do pico e vir para uma zona mais baixa, que é o que chamamos de pressão de platô. Essa pressão vai ficar nesse patamar de pressão até terminar a pausa inspiratória. 
PRECISA GRAVAR: Para eu avaliar/definir a pressão de platô, preciso estar, no modo VCV e gerar uma pausa inspiratória (No outro até dá mas ele n vai falar sobre isso, é um conhecimento mto fundo). Se eu n gerar pausa inspiratória, só vou gerar pressão de pico, vai fazer platô. 
- Aqui eu tenho um gráfico mostrando o pico, q é 40 . O platô de 30 e a PEEP (pressão contra a saída de ar) de 10. A Driving pressure é a platô – PEEP, a máxima é até 15. A pressão de pico máxima que devemos permitir é 40e a platô de 30 e 15 de driving pressure, isso é o máximo, óbvio que n tem que atingir esse valor, quanto menos pressão usar é melhor, mas tenho essa margem pra poder atingir.
- Saimos de uma PEEP, vai no Pico, volta no platô, segura a pausa inspiratóra e dpsvolta na PEEP.
- 
Aqui é um gráfico de pressão com pausa inspiratória. Dou o pico no 1, vai pro platô no 2, depois volto na PEEP, aqui ta saindo na PEEP de 0. A faixa vermelha representa a pressão canalicular e a azul de alveolar. Ou seja, quanto maior a pressão canalicular, o meu problema está no canal, trajeto (brônquio, traqueia, tubo, bronquíolo). Quanto maior a pressão na faixa azul. Maior é a pressão dentro do alvéolo, não está nos canais, no trajeto, na via aérea, está no parênquima pulmonar. Quando o vermelho está mto grande, eu tenho um broncoespasmo, bronquite em atividade, por ex, e quando eu tenho problema no azul tenho problema no parênquima, fibrose pulmonar, sara. Quando vc avalia o gráfico de pressão com pausa inspiratória, só olhando dá pra vc avaliar se o problema é no canal (P canalicular) ou se o problema está no parênquima.
- Grafico mostrando pq a pressão de platô tem 15 como limite. Os sobreviventes nos trabalhos estão mt mais na faixa abaixo de 15.
-TEM QUE GUARDAR:
· PRESSÃO 
- P Pico = max 40 cmH20
- P Plateau < 30 cmH20 (~=75% da P Pico)
- Driving pressure<15 cmH20
· T INS
- Ideal para I:E de 1:2 – 1:3 
- Em torno de 1,2 seg
· Volume corrente
- 6 ml/Kg 
· Fluxo 
- (VC/10) + 10 QUADRADO
- (VC/10)-10 DESACELERADO 
ESQUECE ESSA PARTE DE CIMA, SO GRAVAR QUE O FLUXO VARIA ENTRE 40-60 L/min. Com uma média de 50-45
 = 5 x Vol/min 
‘’40 – 60 L/min’’
· FiO2
- Iniciar com 100 % 
- Manter SO2 93-97%
- Ideal <60
- Guiar por PaO2/FiO2. – Vou tentando chegar no menor valor de oferta de oxigênio que eu possa para manter uma relação P/F normal (>300).
- Não pode ficar em 100 o tempo todo, pq facilita a formação de peróxido, agua oxigenada, q são radicais livres, isso vai lesar o alvéolo pulmonar, então a gnt começa ventilando a 100 e dps o ideal é que ventile com uma FiO2 de 60 para baixo. O bom é que fique o menor possível para garantir uma boa oxigenação. Aproximadamente 20 min depois passa para 60 e avalia o pct. Como vamos saber qual a menor FiO2 que eu vou dar para ele? R: Vou acompanhar pela gasometria pela P/F , pego a PaO2 da gasometria e divido pela FiO2 e vejo. Digamos que eu faça a PF desse pct com 60 e ele está com 500 de P/F, ele n precisa ficar com 60, posso reduzir para 50, 45 e depois colher de novo, fazer relação P/F, se estiver acima de 300, posso ir reduzindo. Vai chegar uma hora que vou fazer a relaçãoP/F e ela vai estar próxima de 300 e ai eu tenho que parar por aqui. 
· PEEP
- 3-5 cmH20 (mas posso ventilar com mais, nunca com menos. A PEEP junto com o FiO2,serve para oxigenar os pulmões. Então se eu tenho que oxigenar o pulmão, ou eu tenho eu aumentar a a FiO2 ou aumentar a PEEP.
- ‘’Peep fisiológica’’
IMPORTANTE: Quando eu falo de melhorar a oxigenação do paciente, eu mexo nos 2 parametros: primeiro FiO2 e depois PEEP ou vice e versa, ou os 2 juntos. 
· FREQ RESPIRATÓRIA
- Ideal = 12-16 IRPM (em média de 14 está bom para começar)
· RELAÇÃO I:E
- Procurar manter 1:2,5 (1:2 – 1-3) - A expiração é um processo passivo. Então se minha insp foi de 1 seg a minha exp tem que ser 2,5 x a mais. Por vezes eu n consigo, mas eu tento achar esse alvo, pq isso vai deixar a respiração um pouco mais fisiológica. 
· PS
- PS ajustada individualmente 
- 10 – 20 cmH20 diminuem o esforço respiratório espontâneo. Começo em 10- 20 e vou diminuindo até atingir uma pressão mínima que seja a msm coisa q o pct respirar fora do respirador . 
Sensibildiade – não leu
- Mínima para n gerar auto-disparo
- cmH20 ou L/min
· E QUANDO DURA O CICLO ? 
· COMO AJUSTAR A RELAÇÃO I:E?
DURAÇÃO DO CICLO RESPIRATÓRIO (EX:)
60 SEGUNTOS / 12 IRPM 
	CADA CICLO = 5 SEGUNDOS 
- Imagina q eu tenho um pct com um ciclo de 12 Incursões por minuto. Quanto vai durar cada ciclo respiratório? Vou pegar 60 seg (1 min) e dividir por 12 e chegar a conclusão que cada ciclo, cada ins e exp até a próxima, eu vou ter em torno de 5 segundos. 
5 SEGUNDOS
- Esses 5 segundos precisam estar contemplando aquela relação 1 para 2,5. Então vou fazer uma equação simples, com matemática básica e entender que os 5 segundos vao estar distribuídos ai. Se eu fizer essa conta, vou chegar ao resultado de q X dura por volta de 1,42 seg para manter essa relação. Isso quer dizer que eu n posso ter um tempo inspiratório maior do que 1,4 nesses 5 segundos pq se n a expiração n vai acontecer dentro das 2,5 x, vai extrapolar. Então, dividindo certinho, vou te ruma inspiração que vai durar 1,42 segundos e uma expiração que vai durar 3,58 segundos e ai vou conseguir casar a inspiração e expiração dentro desse percentual. O que pode acontecer é que se eu aumentar o tempo ins para mais do que 1,4 seg, não vou ter tempo suficiente para exalar o ar todo e ai entra a outra inspiração com o ar preso dentro do pulmão, o nome disso é autopeep, isso é importante. 
- AutoPEEP é quando exsite um acumulo de pressão, volume nesse pulmão pq a minha relação ins e expiração está mto ruim. A minha inspiração está demorada demais e n ta dando tempo suficiente da expiração exalar o ar todo. 
E SE EU REDUZIR??
- Eu posso reduzir minha inspiração e prolongar minha expiração. Onde isso é interessante, um tempo maior de exalação de gas do pulmão? R: asmático, DPOC. Assim entendemos uma das estratégias ventilatórias para asmático e DPOC, que é manter o tempo inspiratório curto, pq se o tempo inspiratório for curto, vou ter mais tempo para exalar, então o gas vai conseguir sair com mais tempo, pq ele tem a pressão canalicular pior, o brônquio dele é mais fechado, então o ar demora mais a sair. Aqui, criamos outro conceito que é importante, se eu precisar melhorar a oxigenação eu mexo na FiO2 e no PEEP. Agora, para melhorar a exalação de CO2 eu reduzo no tempo inspiratório e o volume corrente também. Então se eu dou mais volume, vou dar mais ar no alvéolo, vai pegar mais CO2 e vai sair mais co2 do pulmão. Então se eu quiser a saída de CO2 tenho 3 parâmetros: Diminuir o tempo inspiratório (exalar mais ar pq aumenta o exp), aumento o volume corrente ( o volume corrente maior passe elos alvéolos e capte mais CO2 e saia mais CO2) e posso aumentar a FR. Q ai vai fazer com q eu respire mais rápido e por consequência eu jogo mais CO2 para fora. 
- Aumentar oxigenação: PEEP e FiO2 e se quiser diminuir CO2 eu diminuo tempo expiratório, aumento o VC e aumento a FC.
- No primeiro tenho um gráfico de volume, no segundo tenho de fluxo e o terceiro de pressão. 
- O fluxo é o único que tem fase positive e negativa. O fluxo tem a fase positiva na inspiração, ou seja, o ar indo do respirador para o paciente é positivo e dps ele tem uma fase negativa que é o ar vindo do paciente de volta para o respirador. A onda de fluxo obrigatoriamente tem que ter uma fase negativa e uma fase positiva e a de pressão e volume não.
- Toda vez que vemos uma onda de fluxo quadrada na fase inspiratória, podemos fechar o olho e dizer que isso é um gráfico de VCV. PCV n faz onda de fluxo quadrada. A onda de fluxo e quadrada em VCV pq no VCV uma das coisas que controlamos é o fluxo, que é constante.
- Esse aqui é um VCV, onda de fluxo quadrada. 
- No primeiro vemos uma onda de volume pq está saindo do 0. No 3 temos uma onda de pressão, qe sai em torno de 5 que é a PEEP, atinge um pico e volta para zero de novo. Aqui não tem platô, pq não tem pausa inspiratória, se tivesse faria um platô.
 - Aqui é VCV de novo. 
- no modo controlado, existe a opção dele virar assistido controlado quando o paciente começa a puxar o ar, para ele n ficar fazendo mt assincronia com o respirador, ou seja, ele tentar puxar e o respirador não mandar tem essa opção. 
- Imagina que eu programei em 14 respirações por min, mas esse paciente está começando a despertar e o centro respiratório dele quer respirar 20. Ele vai tentar começar a dar algumas respirações entre uma e outra que eu programei e ai vai olhar para o paciente e ele vai estar dando aquelas puxadinhas mas n ta acontecendo nd pq ele n ta programado que vá ali. Uma das coisas que podemos fazer é ligar a sensibilidade do respirador. O respirador entende que o pct esta tentando puxar uma respiração naquele momento e manda uma respiração extra e ai quando ele puxa, faz uma pressão negativa no gráfico de pressão e ai deflagra uma respiração (como puxar no canudo). Toda vez que tiver uma onda negativa um pouco antes da onda normal do gráfico de pressão, é sinal que o pct puxou uma respiração extra. 
- Aqui é um gráfico de PCV, onde temos pressão, vemos o fluxo que não é quadrado, aqui é decrescente e a pressão é constante.
- Não falou sobre
- Aqui é o que chamamos de curva PV. Essa curva gera um traçado que traduz um comportamento entre volume e pressão na via aérea. É como se eu começasse a dar a pressão, mas ainda n está aumentando volume, vai chegar uma hora que os alvéolos vao começar a abrir e ai aumento o volume e n to aumentando a pressão. Vai chegar uma hora que o volume já atingiu uma quantidade importante, o pulmão está cheio e ai so aumenta um pouco da pressão, até voltar a expiração. 
- A flexura inferior é o momento que os alvéolos abrem e começa a ventilação e na flexura superior, é como se o pulmão estivesse plenamente cheio e todo mais que entrar so vai aumentar a pressão. Então não é legal ventilar o pct acima da flexura superior e nem abaixo da flexura inferior. O ideal é que ventilasse com volumes e pressões entre. 
- No C eu tenho hiperdistensão. No B eu estaria ventilando adequadamente e no A eu estaria com o pulmão fechado e sem nenhum tipo de ventilação.
- Esse vermelho é uma curva PV normal. As outras cores são variações dessa curva. Qual tem uma complacência melhor e qual é pior? A amarela a complacência é pior. 
- O ponto na curva dourada é o msm ponto da curva amarela. Se eu traçar um paralelo, a curva amarela eu tenho que atingir pressões gigantescas para fazer um volume médio, já a dourada, uma pressão mto menor faz um volumão. Isso quer dizer que quanto mais em pé a curva PV é, melhor a complacência e quanto mais deitada, pior é a complacência. No amarelo seria uma curva pv e um pct cm sara, por ex, o dourado é uma curva de um enfisema pulmonar, por ex, que tem uma complacência mto alta e o vermelho é normal. Paciente com fibrose pulmonar tem que fazer uma grande pressão e teria uma curva deitada como na SARA.
- Uma curiosidade do hospital onde ele trabalha. O pct está com 2 ventiladores, pq está fazendo uma respiração independente pq está com uma fistula pulmonarem um dos pulmões e eu n posso ventilar os 2 pulmões com a msm pressãopq senão n melhora a fístula. Ele foi entubado por broncoscopia em um tubo que tem 2 vias, uma para cada pulmão e ele está ventilando um pulmão com pressão baixa e um com pressão normal pq preciso fechar a fístula. Isso mostra a fisiologia. Se eu tenho uma fístula grande, eu n posso ventilar aquele pulmão que está fistulizado com pressão alta pq se n a fistula nunca vai fechar, eu tenho que ventilar ele com pressão baixa. Vemos o tubo com 2 luzes (bifurcado), um alcançando cada brônquio fonte 
- De assincronia tem que guardar 2 coisas importantes:
-Toda vez que olharmos a onda de fluxo, lembrar que a onda de fluxo tem um componente positivo, que é a inspiração e um negativo que é expiração. Com isso, toda vez que a fase expiratória não voltar ao zero, não voltar a linha de base, antes do zero ele deflagra outra respiração, estamos diante da AUTOPEEP. Lembra do que ele falou do empilhamento pressórico, q a expiração não acontece de forma adequada, o nome disso é autopeep e no respirador conseguimos identificar isso quando eu olho a curva de fluxo. Se a linha de fluxo n voltar a linha de base, estou diante de uma autopeep. 
- A fase negativa na curva de pressão, como aqui onde o paciente está comandando algumas respirações, ele faz um entalhe na curva de pressão um pouco antes do gráfico fazer uma curva de pressão normal, isso quer dizer que o paciente está comandando essa respiração. Como eu sei disso? Esse entalhe negativo na curva de pressão e está programado para o paciente respirar 15, mas ele está fazendo 27 de frequência real, então esse paciente está começando a respirar espontaneamente. 
- Na onda de fluxo, a linha de base não está voltando ao zero, isso é uma autopeep.
- Para extubação tem que avaliar uma série de coisas, ele vai citar mais na frente. Mas com a autopeep n está tudo resolvido, eu preciso resolver a autopeep primeiro, ver se o rx está bom, se o pct está bem, gasometria, se melhorou a infecção, ai eu vou avaliar, talvez esse paciente esteja entrando pq ele esteja mal sedado, talvez a situação dele não esteja plenamente resolvida e eu precise melhorar a sedação dele e pensar nessa questão de tirar o sedativo mais para frente.
- Falamos da curva de pressão, da de fluxo e essa aqui é a de volume. 
- Quando a curva de volume não volta pra linha de base, quer dizer q entrou um volume x, mas esse volume x não saiu todo, pq pra sair todo ele teria que estar no 0. Se entrou 200 e só saiu 150 e 50 se perdeu, é sinal que houve um escape aéreo, esse ar foi para algum lugar, ou esse circuto está furado, ou ele tem uma fistula pleural, ou o Cuff (o que veda o tubo na traqueia do pct) está vazio e o ar está escapando e eu preciso procurar onde está vazando.
- Entao as 2 coisas que ele queria que gravasse são como identificar a autopeep e o escape aéreo e as causas de cada um.
· VNI (ventilação n invasiva)
- Suporte ventilatório não invasivo por interface (mascara) - Não é feita com TOT, é feita com máscara, é o BIPAP, CPAP.
- Ventiladores mecânicos – aparelhos de VNI – geradores de fluxo 
- A VNI é um suporte, eu uso basicamente em 2 situações: Antes de intubar em uma tentativa de n precisar intubar se assim for possível, imagina um pct com edema agudo de pulmão, que é uma coisa reversível e o pct pode vhegar mt cansado, fadigado, dispneico e ai eu vou colocar uma máscara nele, ventilar com pressão positiva, vou dar uma secada no pulmão, enquanto faço remédio pra tratar o edema agudo e ai vou tirar ele da crise sem precisar ser intubado, outra indicação é quando eu estou tirando o pct da ventilação mecânica, eu extube, tirei do respirador, tirei ele do tubo, mas ainda está capenga, então vou fazendo sessões de vni que ele sai da VM. Posso fazer CPAP e BPAP usando ou o próprio ventilador mecânico, invés de ligar o ventilador no tubo quando o pct esta intubado eu ligo ele na mascara e ele ventila, pressuriza tbm e eu posso fazer VNI pela própria mascara ou posso usar um aparelho próprio de VNI ou posso usar gerador de fluxo que são válvulas que eu coloco na saída de oxigênio e de ar comprimido e essas válvulas vão criar pressões q vao ajudar a fazer uma VNI.
- Pode ser intermitente 
- Diminui fadiga muscular e ajuda o pct a respirar melhor, é bem interessante. 
· INDICAÇÔES
- ASMA: Reduz hipercapnia e tempo de hospitalização - Na asma, como eu dou ar mais pressurizado, o VC do pct melhora e ai eu reduzo a hipercapnia. 
- Pnemonia grave
- DPOC – Paciente asmático, com DPOC a VNI é o tratamento de eleição, principalmente para aqueles que não evoluíram para IR grave, quando só está tendo uma dificuldade respiratória, não evoluiu com insuficiência. 
- Prevenção de IRpA pos Extot – Aquele paciente que vai ter falência da extubação, posso prevenir fazendo VNI dps que tiro do respirador.
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- Sem instabilidades, arritmias, bom nível de consciência, cooperativo, causa reversível. Tem q estar relativamente estável,não posso colocar um comatoso, pq n vai colaborar, pode ter problema, pct q está vomitando pq pode vomitar e broncoaspirar.
- Um trabalho q diz o impacto da VNI em pct com DPOC exacerbada. Uma metanálise tudo que está a esquerda da linha divisória é positivo e a direita é negativo. Ou seja, a VNI para prevenir intubação em pct em DPOC, todos os trabalhos mostram positivo. 
· CUIDADOS
- Monitorização
- Oximetria
- Orientações ao paciente que é um procedimento ruim, chato. Vamos ver pct que no inicio fica desconfortável, mas quando ele percebe a melhora da oxigenação e quando consegue respirar durante a VNI ele já pede ao médico.
- Monitorar respista
- Cuidados com lesão facial
- O2 suplementar para SO2 >93-94 %
· MODOS DE VNI:
· BIPAP
- Usa 2 níveis de pressão em DPOC
- BIPAP: IPAP (total) com EPAP (=PEEP)
-IPAP = EPAP = PSuporte
- IPAP = 10-20 cmH20 (Ajuste com VC) / EPAP < 5-6 cmH20 no DPOC
· BIPAP
- IRpA hipoxemica: CPAP 10-12 cmH20
- EAP
- PNM
- A diferença dos 2 é que o CPAP é uma pressão contínua, vou ter PEEP e a pressão iguais, vai ter um fluxo único e vai ter em torno de 10-12-15 cmH2O de pressão, tanto na ins quanto na exp, pq ela é única, é um fluxo só. Então o fluxo de entrada é igual ao fluxo de saída, a PEEP de saida. Se eu regulei a pressão continua para 10, vou ter tanto a insp com 10 cmH20, como a exp com 10 com 10 cmH20 tm. O BIPAP não, usa 2 níveis de pressão. O aparelho entende quando o paciente está inspirando e quando está expirando, então ele usa 2 níveis, um para ins e outro para exp e vc pode regular, coloca uma ins com a pressão maior do que a exp ou vice e versa. 
· SINAIS DE SUCESSO
- Redução na dispneia 
- Melhora no nível de consciência (carbonarcose) se ele estiver principalmente acumulando mais CO2, fazendo cabonarcose.
- Redução do uso da musculatura acessória – aquela tiragem intercostal que vemos no paciente cansado e dispneico.
- Melhora da taquicardia e taquipneia
- Melhora do VC- As vzs vc começa a fazer VNI no paciente e ele está fazendo uma VC baixo, em tonro de 200-250 e a medida que vc faz VNI vc abre mais alvéolos e o VC melhora bastante e volta para níveis fisiológicos, ou até maiores do que o fisiológico.
 2 h de VNI, não melhorou, ENTUBA!
- Chegou um paciente com DPOC, fez VNI e em 2 h ele melhorou ou está em níveis melhores? Ótimo ! mas passou de 2 h e n teve melhora, os trabalhos mostram que se vc postergar a intubação n adianta pq vai ser entubado tardiamente.
- Existe uma máscara que chamamos de facial que pega nariz e boca. Existe mascara total face que pega a face toda, mt mais cômoda. Quanto maior a interface mais cômodo para o paciente. 
- Essas mascaras são para usar no respirador 
- Aqui é uma máscara para usar com um gerador de fluxo. Um gerador de fluxo pode ser alimentado com um gerador de fluxo. Um gerador pode ser alimentado por oxigênio e ar comprimido. As vzs tenho alguma mascara (imagem 1) que tem a válvula de PEEP na própria mascara, mas isso é so uma informação.
- Aparelhos que tem no mercado de BIPAP e CPAP para uso domiciliar, tem gnt que temapneia do sono, por ex, e usa para dormir. Tbm existe alguns aparelhos para usar na UTI para n ter que ocupar o ventilador mecânico para fazer CPAP. Pq as vzs temos um pct que só esta fazendo CPAP e outro que precisa do respirador pq está em IR, então vc ter um aparelho de CPAP na uti e no pronto socorro é um bom negócio. Lembrando que é possível e mt comum fazer CPAP e BIPAP direito no ventilador mecânico. 
· DESMAME VENTILATÓRIO
- Causa resolvida ou controlada. 
- PaO2 > 60 mmHg com FiO2 0,4 e PEEP 5 a 8 cmH20
- Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica. 
- Capaz de iniciar esforços inspiratórios
- Balanço hídrico zerado ou negativo nas ultimas 24 hrs. 
- Equilibrio acido básico e eletrolítico normais 
- Adiar extubação quando houve programação de transporte para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24 hrs. A chance de fazer um problema na transferência existe, é melhor fazer no hospital que for receber o paciente. 
- Por ex, entubei o pct por pneumonia, quando vou tirar esse pct do respirador? R: Qd a pneumonia estiver resolvida ou se resolvendo, quando a oxigenação melhorar e esse pct respirar mais tranquilo, com o pulmão menos acometido, quando eu tiver uma gasometria arterial melhor, relação P/F>300, quando esse pct estiver estável hemodinamicamente. Ai o que eu vou fazer? O paciente está sedado então eu vou suspender a sedação e colocar o pct para entrar no processo de desmame. O desmame é colocar o pct em modo intermediário, ou seja, PSV.
- Esses são parâmetros para dizer a significância do sucesso do desmame. 
- Chamar ateção para 2 coisas:
-Índice de ‘’tobim??’’. Apontou para o índice F/VC. É o índice que pegamos a freq. Respiratória e dividimos pelo volume corrente. Esse índice tem que estar <105 para predispor um sucesso nesse processo de desmame. Então se eu fizer o cálculo e estiver < 105 eu sei que estou num caminho bom para evoluir o desmame ventilatório desse pct. O outro é a pressão inspiratória máxima, o próprio respirador mede, eu vou dar um comando, o ventilador fecha as válvulas, o pct vai puxar fundo e ai eu tenho que atingir uma pressão negativa de pelo menos -15 a -10cmH20. Isso quer dizer que o pct tem força para inspirar profundamente, pq se ele n tiver força para chegar nem pelo menos em -15, é sinal que quando sair do tubo n vai ter força suficiente para respirar sozinho. 
. O desmame normalmente acontece utilizando o PSV. Começo a ventilar o paciente com PCV ou VCV e depois que melhora e começo a despertar o paciente e tirar a sedação , obviamente o centro respiratório dele vai começar a trabalhar e vai começar a deflagrar respirações com frequência mais alta e vai ter assincronia com o respirador, ou seja, vai ter momento que o respirador vai querer inspirar e ele vai querer expirar, vai ter momentos que o respirador vai querer mandar uma respiração que ele não quer e ai o paciente tosse e ouvimos muito em UTI que o pct está brigando com o respirador. Essas assincronias podem acontecer pq ele está mal sedado ou pq está na hr de ir tirando do respirador em definitivo. 
- E ai eu passo ele para o modo PSV, que é o modo de suporte respiratório, Como se fosse uma muleta respiratório, pq o pct n consegue sozinho, mas uma ajuda faz com que ele consiga comandar as coisas e ai vou reduzindo essas pressões ao passar do dia, a medida que o pct vai melhorando, até que chega um ponto que a pressão no respirador vai estar tao baixa, uma PEEP parecida com a fisiológica 5-6-8. E uma pressão de suporte quando está abaixo de 10-8, basicamente 8 de pressão de suporte, quer dizer que a mesma força que ele está fazendo pra respirar no respirador é a mesma força q ele estaria fora do respirador. Então vou diminuindo as pressões de suporte e a PEEP e FiO2, até que eu chego naqueles valores mínimos, PEEP 5-8, pressão de suporte de 8-10 e ai eu sei que posso evoluir a extubação do paciente pq via de regra eu sei q ele vai dar conta de respirar fora do respirador. E ai eu posso tentar objetivamente extubar esse paciente, é obvio que alguns pacientes depois de extubados não toleram e tem que voltar para o respirador, mas fazendo direitinho, avaliando o índice de ‘’Tobin ?’’ (aquele que ele falou acima apontando para índice F/VC no inicio da página), a pressão inspiratória máxima, avaliando a FR, FC, se está estável hemodinamicamente, parâmetros respiratórios mínimos, PS baixo, FiO2 baixa, PEEP baixa, gasometria boa, a chance de falha de extubação é pequena e ai tem q progredir para tentar extubar. 
- Posso fazer um teste de respiração espontânea - tiro o paciente do respirador e coloco uma peça T que é uma peça que vai ter oxigênio entrando por um lado e o outro esta para o tubo e o outro está para exalar, expirar, que é so ligado no oxigênio, n está no respirador nem nada e se ele ficar 20-30 min na peça T está tranquilo pra sair do tubo. Uma das coisas que eu posso fazer é colocar o paciente no teste de respiração espontânea e se por acaso ele apresentar falha no processo de desmame ou no processo de extubação, vai mostrar sinais descompensação, a saturação vai cair a FR vai aumentar mto, acima de 35/min, vai ficar mto taquicardico, PA pode descompensar para mais ou menos, vai ter sintomas de desconforto, como sudorese, agitação psicomotora, pode rebaixar o nível de consciência, reduzir pontuação na escala de coma de Glasgow e ai eu sei q estar ruim e ai n vou tirar o tubo desse paciente, vou sedar novamente, vou voltar para o respirador e reiniciar o processo de desmame ventilatório assim que possível novamente. 
· Avaliação da proteção das vias aéreas 
• Recomendação:
• Avaliar se o paciente tem nível consciência (Escala de Coma de Glasgow acima de 8) – de 9 para baixo me diz que o pct n vai ficar bem fora do tubo, a chance dele broncoaspirar e n proteger via aérea é mt grande. O pct em processo de desmame eu já desliguei a sedação dele, então ele n está sedado mais, neste caso usa a ECG depois que passa o efeito dos sedativos e analgésicos. 
 • Tosse eficaz (teste do Cartão Branco positivo e pico de fluxo maior que 60 lpm) – Se o paciente durante a aspiração ele n tosse é sinal que vai acumular secreção e vai complicar. 
• Pouca secreção (sem necessidade de aspiração a cada 1 ou 2 horas).
· Avaliação da permeabilidade das vias aéreas 
• Sugestão: 
• Testar a permeabilidade das vias aéreas em pacientes de maior risco para estridor laríngeo e obstrução das vias aéreas (ventilação prolongada, trauma), podendo ser feito pelo método qualitativo ou quantitativo. 
• Aspirar bem boca e laringe antes da desinsuflação do balão
Quando o pct fica mto tempo entubado o cuff pode criar uma reação inflamatória na traqueia, na laringe, epiglote e fazer uma reação inflamatória de modo a criar um edema, quando tiramos o tubo sem avaliar isso antes, pode fazer um edema naquela região, fazer uma cornagem importante, e acabar evoluindo para tubo novamente. Então quando vamos avaliar o pct que está no teste de respiração espontânea, uma das coisas que fazemos é esvaziar o cuff para ver se vai ter escape aéreo, ou seja, o tubo está ali, eu esvaziei o cuff, tem que escapar ar pela lateral, se não escapar tem um edema que está comprimindo o tubo ali e se tem edema e n posso tirar esse tubo agora. O que eu faço? Eu faço corticoide para esse paciente, normalmente metilprednisolona e depois de 12-14 hrs avalio para ver se melhorou e esta fazendo escape aéreo e ai sim eu procedo a extubação.
· Uso de corticóides 
• Recomendação: 
Em pacientes de alto risco para estridor laríngeo e edema laríngeo, avaliados pelo teste de permeabilidade (“cuff leak test”), pode haver benefício com o uso preventivo de corticoide. As doses descritas oscilam entre 20-40mg de metilprednisolona IV a cada 4 às 6h, iniciadas pelo menos 4 horas, mais comumente 12 às 24h antes da extubação
- Eu tenho pct que foi submetido ao teste de respiração espontânea e esse teste foi bemsucedido e eu posso fazer uma VNI preventiva. Isso é para os pacientes que está intubado, tem fator de risco para IR, melhorou e eu tiro o tubo e faço VNI preventiva. 
- Nos pacientes que fazem falha do TRE eu posso fazer uma VNI facilitadora, para poder ajudar e no caso de IR q eu ainda n intubei posso fazer uma VNI curativa, para tratar, como no edema agudo.
- Fatores de risco para falência respiratória: 
Não decorar isso. So saber que pode fazer VNI preventiva, a indicação da VNI preventiva nos casos que podem evoluir para falência após extubação, são pacientes idosos, com tosse ineficaz, tem comorbidade como IC, por ex. são series de situações que podem meio q indicar uma VNI preventiva para esses pacientes quando tira do tubo. Quando é hígido, jovem, que n tem outro problema, normalmente não precisa de VNI preventiva não. 
· Considerações que o prof fez no final da aula. 
- Entender os conceitos de complacência, saber quando pode dar mais ou menos pressão para o paciente, quais são as estratégias em um pct com DPOC que reduzimos tempo inspiratório para melhorar a taxa de exalação desse paciente e por vzs podemos utilizar volumes correntes um pouco maiores, caso seja permitido no paciente, para poder lavar mais CO2 e saber que por ex, para melhorar a oxig não adianta aumentar a FR, não adianta aumentar VC, aumentar pressão, o que vai melhorar a oxigenação é PEEP e FiO2. 
· Perguntas que ele fez no simulador didático de ventilação mecânica. 
· https://girardi.blumenau.ufsc.br/sdvm/#
- No VCV
- Imagina um pct com 70 kg, quanto de volume que vou fazer? R 420. Esse seria o volume inicial
- Qual Frequencia ? R: 12. De 12 até 16
- Quanto faço de fluxo? R: 40. Pode fazer de 40-60
- PEEP ? R: A mínima é 5
- FiO2: Como teoricamente acabou de intubar então coloca 100% e dps vai reduzir.
- Lembra que na PCV eu regulo pressão e tempo inspiratório, no VCV eu faço volume, não tem tempo inspiratório mas tem uma coisa análoga ao tempo inspiratório q é o fluxo, a velocidade com que o ar vai entrar. Quanto maior o fluxo, mais rápido o ar entra, logo meu tempo inspiratório é menor. Então tanto no PCV quanto no VCV eu consigo trabalhar com a velocidade inspiratória. No PCV eu reduzo o tempo inspiratório e no VCV, como eu n tenho tempo inspiratório, eu aumento o fluxo, que ai o ar entra com mais velocidade e o tempo inspiratório vai ser menor de qqr forma. Então com esse fluxo de 40 vai me dar um tempo inspiratório em torno de 0,6. O tempo inspiratório ideal é por volta de 1.2. então para esse paciente esse tempo inspiratório está baixo demais, ele está inspirando mt rápido. Como eu faço para aumentar o tempo inspiratório? R: Reduzir o fluxo, pq ai eu faço o ar entrar mais devagar. Apesar do fluxo ser de 40-60, não ficamos presos aos números. Nos começamos com um fluxo de 40-60, mas dependendo do fluxo do pct, podemos ajustar esse fluxo para conseguir um tempo respiratório melhor. 
- Toda vez que eu estou em volume corrente eu tenho que atentar para 2 coisas: ver se o tempo inspiratório está adequado e se n tiver ai eu mexo no fluxo para adequar ou se com esse volume a pressão está mto alta. No nosso exemplo, com 420 de volume, eu estou com uma pressão de pico de 15 e minha pressão de pico pode ir até 40, então 420 está mto confortável, pq n ta gerando uma pressão de pico mto alta. 
- Se eu tiver um outro paciente ruim, que está fazendo volume grande demais, como por ex, 600 e pressão de pico grande demais, que neste caso é 42 eu preciso diminuir essa pressão de pico para no máximo 40 e como que eu faço isso se eu estou ventilando a volume ? R: Reduzindo o volume, que ai eu faço menos pressão. Então se eu jogar o volume para 500 a pressão de pico vai para 37. Logo, quando eu estou ventilando a volume eu tenho que perseguir não só o volu adequado mas uma pressão de pico adequada tbm. 
	PCV
- Quando que é a pressão que eu tenho que usar em um paciente quando eu vou ventilar em PCV? R: Eu vou dar a P mínima para gerar um volume corrente adequado para esse paciente. Se é um pct de 70 kg, ele tem que fazer um VC de 420, então tenho q dar um P mín que faça com que ele tenha 420 de vol. Vou começar arbitrariamente e ele smp começa em 15-20 e vai ajustando. Então se ele colocar 15 e vai fazer uma FC de 14, T inspiratório 1,2.
- Podemos observar que o gráfico de fluxo não é um gráfico quadrado mais.
- Ai temos P pico 20, VC 296 e esse valor não está bom para o pct (tinha q estar por volta dos 420). Como eu faço para aumentar o VC desse paciente? R: Aumentar a pressão . Logo, se eu colocar 21 de Pressão, pelo aparelho vou conseguir 414 de pressão de pico 
- Então temos um pct que tem 414 de VC, tem uma pressão de pico bem abaixo do tolerado e eu to com uma relação boa e to trabalhando com pressões adequadas, então esse pct estaria ventilando bem. 
- Imagina um paciente com SARA e com espasmo brônquico. O paciente está com um volume adequado que eu programei de 420, tem um fluxo baixo em torno de 30, mas está com uma pressão de pico de 56. Preciso reduzir essa pressão de pico, Como reduzir ? Reduzir o volume. 
- Ele tentou mostrar a coisa mais bizarra. Mas esse é um pct que ele precisaria sedar, fazer BNM para ficar com o pulmão um pouco mais complacente para poder ventilar melhor. Disso tudo, o que ele quis mostrar é a diferença de quando tiver ventilando a volume eu mexo na pressão ajustando o volume e quando estou ventilando a pressão eu mexo no vol ajustando a pressão. 
- agora ele vai mostrar a pausa insporatória.
- No gráfico de pressão (3º gráfico), a primeira onda de pressão não tem pausa inspiratória, quando eu dou a pausa inspiratória no respirador, ele vai fazer um pico e depois vai descer para pressão de platô, por volta de 13 (segunda onda no gráfico de pressão). 
- Ai como temos uma P de platô de 13, uma PEEP de 5 e volume corrente de 219, qual é minha driving pressure? R: 8, está ótima. Quanto está a complacência estática do pct? R: A complacência estática é o VC sobre a Driving pressure. E ai aqui se fizermos o calculo vai dar 27,3, uma complacência baixa, o normal é de 50-80, compatível com o quadro de SARA.