Fraturas MMSS

Prévia do material em texto

1 
A gente tem que lembrar que a função que os membros superiores desempenham são 
diferentes das funções que os membros inferiores desempenham, porque os MMII eles têm a função básica de 
locomoção, enquanto os MMSS são responsáveis, principalmente, por atividades mais cotidianas, do dia a dia 
como a alimentação, o desenvolvimento de algumas atividades manuais. Então como são membros com funções 
diferentes a gente vai observar que as características anatômicas e também o tratamento das fraturas desses 
membros, independente de qual osso seja acometido, também seguirão princípios diferentes. 
Quando a gente está falando de antebraço a gente está falando da poção do MMSS compreendida entre o cotovelo 
e o punho. Precisamos lembrar que o antebraço ele tem 2 grandes ossos, são 2 ossos longos (rádio e ulna). Apesar 
de serem ossos longos, o antebraço ele tem uma característica peculiar: eles apresentam um movimento que faz 
com que o comportamento do antebraço seja um comportamento de uma articulação. Apesar de serem ossos 
longos eles funcionam como uma estrutura articulada, porque a gente vai ter um movimento muito importante que 
é um movimento de pronação e o movimento de supinação que ocorre ao nível do antebraço. 
Então a gente tem aqui nessa imagem à esquerda a gente tem o antebraço pronado, quando a gente tem o 
antebraço pronado o rádio gira sobre a ulna e isso faz com que na posição anatômica a palma da mão fique para 
posterior. 
 
 
 
 
 
E a supinação é quando você faz o movimento contrário, quando a palma da mão fica para a região anterior. A 
posição anatômica que a gente conhece é com o antebraço supinado. 
Por apresentar esse movimento de pronação-supinação a gente considera o antebraço, apesar de ser composto 
por 2 ossos longos, consideramos uma estrutura de comportamento articular. 
Como é uma estrutura de comportamento articular os princípios de tratamento das fraturas desses ossos seguirão 
os princípios de tratamento que a gente utiliza para as articulações. Toda fratura articular, sempre que possível, a 
gente tem que tentar reduzir a fratura de maneira anatômica para não interferir no movimento fino desempenhado 
pela articulação. 
Apesar de serem ossos longos, quando a gente for tratar cirurgicamente essas fraturas nós teremos que reduzi-las 
de maneira anatômica para que esse movimento de pronação-supinação não sofra nenhum prejuízo. 
Em relação aos aspectos epidemiológicos a gente observa que das faturas de antebraço que acometem aquela 
região cerca de metade delas acometem só a ulna, em torno de 25% apenas o rádio, em torno de 27% acometem 
ambos os ossos simultaneamente. 
Em relação ao mecanismo de trauma, a maioria ocorre por queda do mesmo nível e tem uma incidência bimodal (é 
muito comum em criança e idosos), paciente sofre uma queda da própria altura e apoia a queda com o punho em 
extensão e ocorre por transmissão de energia uma fratura ao nível do antebraço. 
O diagnóstico clínico é bastante simples, a gente suspeitar de um paciente que têm uma fratura do antebraço, vai 
colher a história do paciente, a maioria dessas fraturas ocorrem por uma queda, por um trauma de baixa energia 
uma queda do mesmo nível. Porém, os pacientes adultos jovens têm outros mecanismos que podem estar 
associados como acidentes de trânsito, acidente de trabalho, queda de uma altura maior, queda de um telhado, 
alguma coisa alguma nesse sentido pode ser responsável pelo paciente chegar no pronto-socorro com queixa de dor, 
edema e deformidade ao nível do antebraço. 
 
 
2 
É bem comum um paciente que sofre uma fratura vir com essa tríade (dor, edema e 
deformidade), mas a ausência de alguns desses sinais não vai descartar o paciente ter alguma fratura. 
Avaliar a condição de partes moles no paciente, às vezes o paciente sofre um trauma de uma energia maior e aí esse 
paciente as vezes chega com um edema muito importante, com sofrimento neurológico, com iminência de síndrome 
compartimental. Então a gente tem que avaliar com cuidado as estruturas e partes moles do paciente. Pesquisar se 
tem alguma lesão associada, vê se o paciente realmente só tem aquela lesão no antebraço ou se tem alguma outra 
lesão no mesmo MS ou no membro contralateral ou nos MMII. É importante pesquisar sempre lesões associadas. 
Toda vez que você tem um trauma em determinado segmento do corpo a gente tem que avaliar o segmento 
proximal e distal aquela região. Então se o paciente chega com dor, edema e deformidade de antebraço, a gente 
tem que avaliar obrigatoriamente o punho e o cotovelo, avaliar articulação proximal a lesão e articulação distal. Pois 
não é raro ter lesões articulares associadas. 
Para confirmar o diagnóstico com radiografia simples em AP e perfil do antebraço. 
 
Não é difícil suspeitar do diagnóstico da lesão do paciente e para confirmar também a gente confirma de uma 
maneira simples com exame radiográfico. 
 Classificação das fraturas do antebraço 
A classificação mais utilizada para fraturas do antebraço é a classificação AO. 
 
 
Paciente que sofreu uma queda do mesmo nível, chega ao 
pronto-socorro com dor, edema e observamos essa 
deformidade em antebraço. Foi feito um Rx e observamos 
que esse paciente tinha uma fratura dos dois ossos do 
antebraço praticamente no mesmo nível. E ambas as fraturas 
apresentam traço simples, traço predominantemente 
transverso. 
Essa pequena diferença se explica pelo fato do antebraço possuir 2 
ossos (rádio e ulna) e pelo motivo também dos 2 ossos serem 
igualmente importantes para o prognóstico do paciente. Então 
como os 2 ossos são importantes na hora de classificar a 
classificação tem que levar em consideração qual dos ossos está 
fraturado ou se ambos os ossos estão fraturados. A diferença é o 4° 
digito ele vai dizer qual osso está fraturado se é apenas a ulna, se é 
apenas o rádio ou se são os dois ossos. 22_ _ . Precisa ter atenção a 
esse pequeno detalhe. Quando você tiver, por exemplo, uma 
fratura no rádio com traço simples e uma fratura na ulna com traço 
complexo no mesmo antebraço a gente SEMPRE vai classificar pelo 
mais grave, como a da ulna é mais grave ficaria 22 C1, porque o 
traço complexo é só na ulna. 
 
 
3 
Na hora de classificar o mais grave é quem dita a classificação. 
Tratamento 
O tratamento a gente pode ter tanto pacientes que a gente consegue tratar de forma conservadora, como também 
de forma cirúrgica. 
 A maioria dos pacientes adultos, com osso maduro, a maioria das fraturas do antebraço elas serão cirúrgicas, mas 
existem alguns casos que a gente consegue tratar de forma conservadora, quais são? 
 Primeiro, quando a gente tem um paciente com ausência de condições clínicas, ou seja, em algumas 
situações radiograficamente a fratura até pode ser cirúrgica, mas é um paciente que não tem condições de se 
submeter a uma cirurgia. Então nesse caso a gente acaba tratando de forma conservadora e o tratamento 
conservador não vai colocar a vida do paciente em risco, diferente de uma fratura de colo de fêmur ou 
transtrocantérica que o paciente tem que ficar acamado, porque não suporta a dor. Se tiver um paciente velhinho, 
com uma condição clínica muito rebaixada, em alguns casos a gente acaba tratando de forma conservadora, ele até 
pode ficar com alguma sequela no antebraço, ficar com alguma rigidez para fazer a prono-supinação, mas isso não 
vai colocar a vida dele em risco. 
 Outra situação: quando tem uma fratura isolada da ulna ou do rádio mas não tem desvio a gente pode sim 
tratar de forma conservadora, desde que não seja fratura exposta, não tenha síndrome compartimental ou fraturas 
bilaterais ou mesmo associada a diáfise de úmero. Tratar conservadoramente fraturas bilaterais de MMSS ao mesmo 
tempo o resultado não é satisfatório, por isso indicamos cirurgia. 
Os demais casos o tratamento será cirúrgico e será a maioria. A maioria das fraturas de antebraço em adultos vão 
apresentar desvio,então se vão apresentar desvio a indicação é tratamento cirúrgico, porque em antebraço a gente 
lida como se fosse uma articulação, então como vai lidar como se fosse uma articulação a gente tem que tentar 
sempre reduzir essas fraturas de maneira anatômica, tentar restaurar a anatomia do antebraço. Obviamente, em 
algumas situações não vamos conseguir, as vezes estamos diante de um paciente que sofre um trauma no antebraço 
por uma arma de fogo, recebe um tiro no antebraço, então quando esse tiro fratura o rádio ou a ulna ou os dois, na 
maioria das vezes as fraturas serão complexas, a gente vai ter uma fratura totalmente cominutiva, uma fratura onde 
a gente não sabe nem quantos fragmentos ósseos aquela fratura tem, um caso como esse não vamos conseguir 
reduzir de forma anatômica. Mas isso não é a maioria, é a minoria. 
Reduzindo de forma anatômica a gente vai fixar de maneira estável, fixa as fraturas com placa e parafusos e nessa 
fixação sempre tenta dar uma estabilidade absoluta para poder a fratura evoluir com a consolidação sem formação 
de calo ósseo, são os princípios que a gente utiliza para fixação de fraturas um comportamento articular. Vai 
reabilitar o paciente de maneira mais precoce possível para poder reestabelecer a flexo-extensão do cotovelo, flexo-
extensão do punho e a prono-supinação do antebraço. 
 
Lesão de Galeazzi 
São situações em que a gente tem uma fratura da diáfise do rádio associada a uma luxação (articulação rádio-ulnar 
distal) ao nível do punho. (por isso é sempre importante quando a gente tem uma lesão do membro na hora de 
radiografar englobar a articulação proximal e a distal, se você não fizer isso uma lesão como essa de Galeazzi pode 
passar batido). 
Paciente com fratura de ambos os ossos do antebraço, traço simples no rádio e na ulna, 
fraturas com desvio = tratamento cirúrgico. Foi feito uma redução das fraturas de maneira 
aberta (cruenta), foi feita uma incisão até visualizar o foco de fratura, foi reduzido o rádio, 
fixado com placa e parafuso e o mesmo foi feito na ulna. O paciente teve uma 
osteossíntese do rádio e da ulna com placa e parafuso. Observamos que a redução ficou 
anatômica, o próximo passo será a reabilitação do paciente, ou seja, encaminhar o paciente 
para fisioterapia 
 
 
4 
 
O tratamento obviamente será cirúrgico, no qual a gente vai reduzir a fratura do rádio de maneira anatômica, vai 
fixar a fratura com placa e parafusos, vai dar estabilidade absoluta que é para essa fratura consolidar sem formação 
de calo ósseo e a gente vai fixar a articulação rádio-ulnar distal que estava luxada, vamos alinhar e fixar com fio K (fio 
de aço) e ele vai provisoriamente estabilizar essa articulação rádio-ulnar distal até que o nosso organismo cicatrize a 
lesão ligamentar que culminou com a luxação. 
Lesão de Monteggia 
É uma fratura da diáfise da ulna associada a uma luxação ao nível do cotovelo, onde essa luxação vai englobar a 
cabeça do rádio em relação ao capítulo que é um acidente anatômico do úmero distal. 
 
O tratamento também será cirúrgico, ele vai englobar uma redução anatômica da ulna e uma fixação com placa e 
parafusos, e na imensa maioria das vezes, quando a gente reduz a ulna a cabeça do rádio também reduz 
espontaneamente em relação ao úmero distal. Diferentemente da lesão de Galeazzi que a gente fixa aquela 
articulação com fio K, na lesão de Monteggia a gente não precisa realizar essa estabilização. 
Complicações 
A gente pode ter pseudoartrose, quando aquela fratura pós-tratamento cirúrgico não consolida no tempo que a 
gente esperava que ela consolidasse 
Pode também ter uma consolidação viciosa, a fratura pode consolidar com o desvio e isso para o antebraço é um 
desastre, porque ele funciona como uma articulação 
Podem ocorrer infecções, como qualquer paciente submetido a tratamento cirúrgico 
Refraturas 
Fraturas perimplante que são aquelas fraturas que ocorrem ao redor da placa ou de um parafuso 
Fraturas do rádio distal 
Quando a gente fala de rádio distal, estamos falando daquela naquela região anatômica que está compreendida 
entre o antebraço e a mão. Basicamente da região do punho, porém quando a gente fala punho ele não engloba 
apenas o rádio distal, ele vai englobar o rádio distal + ulna distal + ossos do carpo. Vamos falar apenas das fraturas 
do rádio distal. 
Epidemiologicamente cerca de 28% das fraturas dos MMSS são do rádio distal, então é muito4 comum, praticamente 
1/3 das fraturas de MMSS são do rádio distal. 
É mais comum em mulheres do que em homens, tem uma incidência bimodal (comum na faixa etária pediátrica e na 
faixa etária dos idosos) e como os idosos desenvolvem osteoporose, principalmente as mulheres vão sofrer de 
maneira mais contundente do que os homens com a osteoporose, por isso que é mais comum no sexo feminino. 
 
 
5 
A história do paciente é bem típica, o paciente que sofre uma queda da própria altura e 
vai tentar apoiar o corpo com o punho em extensão. Geralmente essa é a reação de defesa mais comum que vamos 
observar no momento de sofrer uma defesa de queda com o MMSS. 
 
A maioria dos pacientes que sofrem uma fratura de MMSS, que é uma fratura do rádio distal vai ser com esse 
mecanismo de trauma. 
O diagnóstico clínico: semelhante às fraturas do antebraço, é simples de suspeitar o paciente tem aquela história 
típica, a maioria sofreu um trauma por uma queda do mesmo nível que tentou apoiar a queda com punho em 
extensão. Ele vai chegar no pronto-socorro com queixa de dor, um edema, deformidade e limitação funcional em 
punho. Sempre pesquisar lesões associadas. 
 
 
Parâmetro principal no AP de punho 
Como seria a anatomia normal radiográfica do punho do paciente, observamos que o processo estilóide do rádio, 
que essa proeminência óssea, ele é mais distal do que a ulna. Existe uma distância que a gente calcula entre o 
processo estiloide do rádio e a base da ulna, traçamos uma reta tangenciando o processo estiloide, traça um reta 
tangenciando a base da ulna e a distância entre essas duas retas é em torno de 12mm. Isso é o que a gente chama 
de altura do rádio. É importante saber, pois quando o paciente sofre uma fratura do rádio distal, geralmente o rádio 
sofre um encurtamento e quando você vai calcular essa distância ela é muito menor do que 12mm. 
 Normal 
Então quando você radiografa um punho e vê que essa distância está bem menor do que 12mm, a principal hipótese 
é o paciente ter uma fratura do rádio distal. 
Paciente chega com deformidade na região do punho com dor e limitação funcional, é feito 
radiografia em AP e perfil do punho, na imensa maioria das vezes conseguimos confirmar o 
diagnóstico de uma fratura do rádio distal 
 
 
6 
Parâmetro principal no perfil 
 
 
O punho visto de perfil ele apresenta uma inclinação para anterior em torno de 11°, é importante a gente saber isso 
porque quando o paciente sofre uma fratura do rádio distal, na imensa maioria das vezes, ocorre um desvio do 
fragmento para posterior e como o fragmento é desviado para posterior essa inclinação de 11° para anterior ela é 
perdida. 
Fratura de Colles 
É a mais comum das fraturas do rádio distal, é aquela fratura em que a articulação do rádio distal não é acometida, é 
uma fratura da metáfise do rádio e o fragmento do rádio distal ele é desviado para a posterior. 
É uma fratura extra articular do rádio, não acomete a 
superfície articular e o fragmento do rádio é desviado para 
posterior 
Ocorre no plano transverso, divide o rádio distal em 
segmento proximal e segmento distal 
Colles reversa- Smith 
Fratura extra articular da metáfise do rádio, porém o 
fragmento desvia para anterior. 
É uma fratura muito difícil de encontrar. 
Ocorre no plano transverso, divide o rádio distal em 
segmento proximal e segmento distal 
Fratura de Chaffeur 
Fratura que acomete apenas o processo estiloide do rádio, é um traço de fratura que acomete apenas o processoestiloide. 
Fratura de Barton 
A diferença da fratura de Barton para as demais é que a fratura de Barton ela ocorre no plano coronal, ou seja, o 
traço de fratura vai dividir o rádio distal em um fragmento anterior e um fragmento posterior. 
Em relação ao tratamento vamos ter alguns objetivos, como punho é uma região articular a gente vai tentar sempre 
que for tratar essas fraturas restaurar a anatomia do punho. Quando vai escolher o melhor método de tratar o 
paciente a gente tem que levar em consideração o perfil do paciente (+idosos), o padrão da fratura e se o paciente 
tem alguma lesão associada. Esse tripé que vai fazer a gente terminar o tratamento para o paciente. 
Existe alguns critérios que são chamados critérios de instabilidade da fratura ou critérios de Lafontaine 
• Cominuição dorsal 
 
 
7 
o É você olhar para a parte posterior da fratura e tentar identificar se nessa parte 
posterior existe uma fragmentação óssea, se existe mais de um fragmento ósseo 
• Angulação dorsal > 20° 
• Envolvimento articular (AP) 
• Fratura do 1/3 distal da ulna associada 
• Idade >60 anos 
Através deles a gente consegue determinar o tratamento de uma fratura do rádio distal. Quanto mais critérios o 
paciente tiver, mais a fratura do rádio distal é instável, mais a fratura tende a perder a redução, ou seja, pior o 
prognóstico. 
Então quando a gente tem mais do que 2 critérios de Lafontaine, ou seja, 3 ou mais a gente vai considerar a fratura 
como sendo instável. Quando a gente tem até 2 critérios a gente vai considerar fratura como sendo estável. 
 
 
 
 
 
Em relação ao tratamento do paciente com uma fratura do rádio distal a gente vai dividir: pacientes que apresentam 
fraturas estáveis e pacientes que apresentam fraturas instáveis. Vou aplicar os critérios e classificar. 
Se você aplicou os critérios e o paciente só tem até 2 critérios a fratura é estável, se ela é estável a gente pode 
tratar ela de forma conservadora. Como é que a gente trata uma fratura de rádio distal de forma conservadora? 
Imobilização gessada = gesso axilopalmar, ele vai imobilizar uma articulação proximal e uma distal, a gente mantém 
esse paciente com essa imobilização de 4 a 6 semanas a depender da evolução do paciente. E após a retirada do 
gesso a gente encaminha o paciente para fisioterapia para reabilitação. 
Fratura extra articular do rádio distal, a superfície articular do 
rádio está aparentemente preservada. No perfil o fragmento 
distal está desviado para dorsal, para posterior = Fratura de 
Colles. Fratura no plano transverso, extra articular e o 
fragmento está desviado para posterior. Critérios de 
Lafontaine: cominuição dorsal1, angulação dorsal >20° e não 
temos a idade do paciente. Então se ele tivesse 70 anos de 
idade seria uma fratura instável. Se ele tiver < 60 anos é 
considerada estável. 
1 
Fratura praticamente sem desvio do rádio distal, fratura extra 
articular da metáfise do rádio e ela tem um desvio muito discreto 
para posterior no perfil (rádio está retificando, sendo sua anatomia 
normal uma inclinação para anterior de 11°). Critérios de 
Lafontaine: fratura de 1/3 distal da ulna associada (fratura do 
estiloide da ulna). Mesmo que esse paciente tenha mais de 60 anos 
a fratura é considera estável, ele vai ter no máximo 2 critérios. 
Como não tem o perfil não tem como aplicar todos os critérios de Lafontaine. Fratura que tem 
envolvimento intra articular no AP 
 
 
8 
Quando a fratura é instável, ou seja, quando você aplicou os critérios de Lafontaine e o 
paciente tem 3 ou mais a gente vai indicar para esse paciente tratamento cirúrgico. Indicando o tratamento cirúrgico 
a gente vai ter basicamente 3 opções de implantes para proceder com a cirurgia desse paciente, a gente pode 
realizar: 
• Fixação com pinos percutâneos 
o São os fios K, no qual a gente vai fazer uma redução fechada da fratura, paciente anestesiado você 
vai tracionar, reduzir a fratura e fixar essa fratura com pinos percutâneos 
o A vantagem desse tipo de cirurgia é que a invasão cirúrgica é muito pequena 
o A desvantagem é que o paciente tem que ficar com imobilização até a retirada dos pinos, então a 
reabilitação dele vai ser afetada 
• Fixadores externos 
o Quando estamos diante de uma fratura exposta ou uma fratura muito complexa 
• Placa e parafusos 
o Indica quando a fratura tem acometimento intra articular 
o Vantagem é que na maioria das vezes pode reabilitar o paciente de maneira precoce, no pós-
operatório imediato já tem como iniciar a fisioterapia motora do paciente 
 
Paciente teve uma fratura do rádio distal, essa fratura foi reduzida e fixada com fios de K. Após o período de 6 
semanas esses fios foram retirados. A imagem da direita é uma radiografia após vários anos mostrando que ocorreu 
uma consolidação da fratura. 
 
Desenho esquemático de um fixador externo de punho 
 
Fratura do rádio distal em que essa fratura foi fixada com placa e parafuso. 
Em relação às complicações que podem ocorrer: pode ter uma perda de redução, rigidez articular (qualquer fratura 
articular pode evoluir com rigidez, principalmente se o paciente não for reabilitado precocemente e também se a 
fratura for muito complexa), pode ter uma perda de força de preensão da mão, pode evoluir com deformidade, com 
dor ou compressão neurológica associada. São complicações que podem ocorrer em pacientes submetidos a 
tratamento cirúrgico das faturas do rádio distal.