Acesso a cavidade torácica

Prévia do material em texto

Fundamentos de cirurgia 
Toracotomias 
• Conceito: qualquer abertura do tórax 
• Conceito cirúrgico: ampla abertura da cavidade torácica 
com o fim de examinar as estruturas expostas 
cirurgicamente, podendo ser colhido material para 
diagnóstico laboratorial, e de remover, sempre que 
possível, as partes lesadas ou corrigir os vícios 
anatômicos existentes – fim diagnóstico/ terapêutico 
o Ex: biópsia pulmonar, coleta de material, 
exérese do timo, esternotomia, etc 
• Normalmente feita em urgências, casos de tumor de 
mediastino, acometimento pulmonar 
• Indicado para decorticação quando paciente tem 
derrame pleural crônico decorrente de abscesso, e tem 
que lavar pulmão por dentro e raspar fibrina 
• Derrame pleural crônico de paciente oncológico, que 
forma liquido persistentemente da cavidade pleural – 
pleurodese – injetar medicação na cavidade pleural para 
não formar coleção de líquido cronicamente 
• Toracotomia de urgência – paciente com tiro na 
cavidade torácica e precise ligar algum vaso que esteja 
sangrando 
• Toracocentese – saber fazer/ onde fazer/ quando 
indicar 
 
➢ Minitoracotomias: 
• Incisão mínima, acessa cavidade pleural e insere tubo 
• Abertura do esterno e chega ao mediastino sem 
comprometer pleuras 
• Pleurotomias 
o Acesso de instrumentos para cirurgia vídeo-
endoscópica 
o Drenagem do tórax 
o Abertura do esterno e chega ao mediastino 
sem comprometer pleuras 
o EX: Empiema/ hemotórax traumático/ paciente 
oncológico com derrame pleural crônico que 
toma mais de 2/3 do tórax, com dispneia – 
drena – minitoracotomia; acessa 5º/6º espaço 
intercostal com dreno em selo d´água 
• Mediastinotomia 
o Acesso exclusivo ao mediastino sem abertura 
da cavidade pleural 
o Acesso para revascularização/ cirurgias 
cardíacas principalmente – acesso anterior – 
abre mediastino sem comprometer integridade 
da cavidade pleural; acesso anterior aos 
grandes vasos 
o Pacientes com persistência do timo: neoplasia 
de timo; timectomia 
Arcabouço torácico 
• Composto de 12 costelas – 2 últimas flutuantes – 
conectadas ao esterno através de seus ligamentos 
• Ligadas diretamente ao esterno: 6 
• Até 5º/6º espaço intercostal – articulação direta com 
esterno e demais fazem através da cartilagem entre si, 
com a 6ª costela 
• Cirurgias estéticas: retirar as 2 últimas costelas 
• Idoso: processo degenerativo de osteoporose – parece 
que costelas estão fraturadas – microlesões por conta 
do aumento da porosidade dos ossos – é preciso ter 
cuidado para inferir que esteja de fato fraturada 
 
 
 
 
• Musculo peitoral maior, abaixo dele o musculo peitoral 
maior rebatido 
• Veia cefálica desemboca na subclávia (bilateralmente) 
• Plexo braquoicefálico: compressão desse plexo entre 
primeira costela e clavícula: síndrome do desfiladeiro 
torácico – faz acesso axilar para abordar a síndrome 
• Ducto torácico: drenagem linfática passa pelo lado 
esquerdo; do lado direito não há ducto torácico 
• Ao fazer acesso venoso profundo da subclávia, do lado 
esquerdo, lembrar que ao errar, pode acertar ducto 
torácico – pode gerar mediastinite; logo, preferir 
puncionar lado direito; 
• Além disso, ápice do pulmão esquerdo é levemente 
mais superior que lado direito por conta do coraçãoa – 
punção venosa profunda do lado esquerdo – o errar 
pode fazer pneumotórax 
• Musculo peitoral menor 
• Musculo serrátil 
• Latíssimo do dorso 
• Músculos intercostais - unem costela a outra 
anteriormente 
• Trapézio 
• Romboide maior/ menor 
• Ao fazer acessos, rompem-se peitoral maior/ menor/ 
serrátil/ romboide/ latíssimo do dorso 
 
Relação do pulmão com arcabouço torácico 
 
• Até altura da 6ª- costela há parênquima pulmonar; 7ª- 
indo para cavidade abdominal 
• Risco de pegar baço do lado esquerdo se punção for 
muito inferior 
• Posteriormente: 10º e 11º- da problema; 11º/ 12º rim 
Toracocentese 
• É qualquer punção da parede torácica 
• Drenar cavidade pleural 
• Utilizar marcos anatômicos para inserir agulha na 
toracocentese 
• Na região anterior, na linha axilar média, faz-se no 5º- 
espaço intercostal 
o Inserir agulha no 6º-/7º- espaço intercostal: 
risco de pegar fígado, risco de perfurar pleura 
• Na região posterior – onde é melhor de se fazer – 
aspira mais líquido; insere agulha entre 
8º/9º- espaço intercostal, logo abaixo da ponta da 
escápula; paciente pode ficar sentado 
• Pode ser diagnóstica ou terapêutica 
o Diagnóstica: biópsia por punção da pleura 
o Derrame pleural – desconfia de abscesso/ 
empiema – aspirar líquido para verificar sua 
etiologia; se for pus – é preciso drenar 
o Líquido sai claro – pela análise laboratorial – 
critérios de Light – transudato (doenças 
crônicas) ou exsudato (doenças agudas 
infecciosas) - mede glicose, ptn, leucócitos, 
bactérias 
o Exsudato/ sangue/ pus tem que drenar 
• Pneumotórax hipertensivo com colapso pulmonar – 
paciente instabiliza; punção de alívio – punção no sítio, 
no 5º-/6º- espaço intercostal, na linha axilar média – 
deixar ar sair para pulmão voltar a expandir; sinais – 
hipoexpansão, ausência de murmúrio, hipotenso...; 
• Suspeitou de pneumotórax (ar ao aspirar) – drena caso 
paciente esteja intubado por ex, pois pode fazer 
pneumotórax hipertensivo; 
• Se paciente não estiver instável/ grave, tem tempo de 
fazer RX 
• Suspeitou de pneumotórax hipertensivo – punção de 
alívio; não precisa esperar RX, pois diagnóstico é clínico 
• Derrame pleural: 2/3 de acometimento de líquido – faz-
se toracocentese, para que permitir que pulmão volte a 
se expandir - toracocentese de alívio 
• Derrame pleural bilateral: paciente dispneico, taquipneico, 
saturação baixa – toracocentese terapêutica que 
melhora padrão respiratório 
• RX de controle após toracocentese para verificar 
ocorrência de pneumotórax 
o Pneumotórax pequeno – não precisa drenar 
o Pneumotórax em paciente instável 
hemodinamicamente/ intubado/ com mais de 
15% do volume – indicação de drenagem 
• Paciente sentado, realiza-se a punção com agulha logo 
abaixo da ponta da escápula no 8º ou 9º espaço 
intercostal 
 
• Embaixo de cada costela passa veia/ artéria/ nervo – se 
a agulha pegar o bordo inferior da costela, há risco de 
causar sangramento 
• Realizar no espaço intercostal, na borda superior da 
costela inferior do espaço que se drena – não pega 
feixe vasculonervoso 
• Faz-se antissepsia/ anestesia no paciente 
• Agulha (gelco 14/16) conectada a seringa, e quando vier 
primeiro líquido separá-lo 
• Conectar equipo de soro e deixar aquilo drenando em 
recipiente – nunca deixar entrar ar no equipo; quando 
drenagem chegar no final, clampear com pinça e 
proceder com retirada do gelco a respiração profunda 
do paciente, para evitar que entre ar e faça 
pneumotórax iatrogênico por punção 
• Quando líquido parar de gotejar clampear e retirar para 
que não entre ar na cavidade torácica 
• Gelco - parte de silicone que envolve a agulha, e a 
agulha metálica 
• Faz RX em seguida para verificar se teve pneumotórax 
Toracotomias 
➢ Requisitos essenciais 
• Centro cirúrgico devidamente equipado 
• Posicionamento correto e fixação do paciente 
• Equipe cirúrgica e de enfermagem harmonizadas 
• Metodização, simplicidade e silencio na execução da 
técnica 
• Diérese – campo operatório suficiente 
o Ampla; afastador de finoqueto; secciona 
segmento de costela 
• Hemostasia – campo operatório exangue 
• Síntese meticulosa plano a plano 
o Sutura músculos seccionados 
o Sutura em pontos separados das aponeuroses 
dos músculos 
o Pacientes a partir de 50 anos: costelas ficam 
mais frágeis; ao fazer acesso, pode acabar 
fraturando costela ao colocar afastador – as 
vezes secciona, e retira pedaço da costela, e 
ao fazer aproximação não reinsere 
o Abertura no mediastino – dar pontos metálicos 
o Sutura na costela é feita em pacientes com 
fratura em trauma com múltiplas costelas 
fraturadas e pacientenão melhora com 
medidas clínicas 
• Reposição per operatória de perdas hemorrágicas 
o Tórax por trauma – saída de muito sangue – 
colocar compressa para tamponar; cada 
compressa encharcada de sangue = 50 ml de 
sangue 
o Ex: retirar 5 compressas enxarcadas = 750 ml 
de sangue; hemotransfusão pode ser 
necessária 
• Drenagem irreversível da cavidade torácica 
 
Classificação 
➢ Toracotomias simples 
• Unilaterais ou hemitorácicas 
o Anterior 
o Antero lateral 
o Axilar (horizontal, vertical) 
o Póstero lateral 
o Póstero lateral anterior 
o Toracoesternotomias unilaterais (hemi-clamshell) 
• Medianas 
o Verticais (totais, parciais, arciforme, subxifoide) 
o Em ômega 
• Bilateral 
o Toracoesternotomias bilaterais 
 
➢ Toracotomias combinadas 
• Toraco-abdominais 
o Unilateral - toracofrenolaparotomia 
o Mediana – mediastinolaparotomia 
• Tóraco cervicais 
o Unilateral – tóraco mediastino-cervicotomia 
(Dartevelle-Grunenwald) 
▪ Bocio mergulhante – tireoidectomia - 
abrir tórax anteriormente 
o Mediana – mediastino cervicotomia 
 
➢ Posição operatória 
❖ Critérios para escolha da posição operatória 
• Topografia e natureza da lesão 
o Hilo pulmonar – decúbito ventral 
o Aorta/ esôfago – decúbito lateral direito 
o Pulmão – lobo anterior – decúbito dorsal 
• Estado e idade do paciente 
o Idosos toleram mais o decúbito dorsal 
• Risco funcional cardio respiratório 
o Pode piorar função cardíaca ao colocar em 
decúbito ventral 
o Posição prona permite escoamento de líquidos 
do pulmão – líquido tende a drenar 
anteriormente e sair pela região da boca 
• Presença de secreções brônquicas 
• Risco ou vigência de hemoptise abundante 
o Paciente em decúbito dorsal – tende a ir para 
brônquios/ bronquíolos; decúbito ventral – 
melhor 
o Decúbito oblíquo – inunda o hemitórax do lado 
que paciente está deitado 
• Problemas com o tipo de anestesia 
 
❖ Decúbito dorsal 
• Toracotomias simples – anteriores, medianas e bilaterais 
• Toracotomias combinadas - tóraco abdominais medianas 
e tóraco cervicais 
 
• Vantagens: 
o Comodidade para o anestesista 
o Paciente com limitada reserva cardio-
respiratória 
o Abertura e fechamento rápidos do tórax 
o Acesso simultâneo ao mediastino anterior e 
ambas as cavidades pleurais 
• Desvantagens: 
o Campo operatório limitado para pulmão e 
mediastino posterior 
o Região posterior do hilo pulmonar limitado ao 
fazer acesso anterior 
 
❖ Decúbito lateral 
• Paciente em posição de nadador 
• Toracotomias simples – póstero laterais, póstero latero 
anteriores e axilares 
• Toracotomias combinadas – tóraco-abdominais (mas 
decúbito dorsal é mais usado) 
• Fazer flexão do membro em decúbito; coloca coxim 
entre membros para não ter compressão de estrutura 
nervosa para não ter taxia nervosa no pós operatório; 
colocar coxim na cabeça do paciente; colocar anteparo 
para braço do paciente; braçadeiras 
• Ex: simpatectomia por hiperhidrose – sua 
constatemente mãos/ axilas em qualquer situação – 
acesso anterior inframamário/ axilar, e na altura do 2º- 
espaço intercostal faz anestesia – faz secção de ramo 
do simpático 
 
• Vantagens: 
o Ampla exposição da cavidade pleural 
o Acesso bom para hilo pulmonar anterior/ 
posterior 
• Desvantagens: 
o Risco de inundação do pulmão contralateral por 
secreções brônquicas purulentas ou sanguíneas 
(evitado pelo tubo de dupla luz) 
o Risco de desequilíbrio circulatório (trauma) 
• Fechamento de incisão póstero lateral: normalmente 
faz-se acesso amplo para fazer lombectomia 
 
❖ Decúbito oblíquo 
• Toracotomias simples – antero laterais e axilares 
• Toracotomias combinadas – toraco abdominais 
 
• Vantagens: 
o Facilita a exposição do coração (incisões antero 
laterais) (e hilo pulmonar) e abdome superior 
(tóraco-abdominais) 
• Desvantagens 
o Acesso endotorácico limitado 
 
❖ Decúbito ventral (posição de Overholt-Parru-
Brown) 
 
• Toracotomias simples – póstero lateral 
• Hilo do pulmão é mais posterior, logo, deixa-lo mais 
pendente nessa posição, consegue expandir mais o 
pulmão 
• Ex: Acesso a tumor de lobo pulmonar posterior 
• Não utiliza posição em emergência 
• Em emergência usa-se decúbito dorsal (maioria) ou 
lateral 
• Vantagens: 
o Facilita a drenagem de secreções até a 
traqueia 
o Evita risco de inundação contralateral 
o Permite excelente ventilação pulmonar – boa 
expansão 
• Desvantagens 
o Incomodo para o anestesista e para o primeiro 
auxiliar 
o Pobre exposição do pericárdio e face anterior 
do hilo pulmonar 
Toracotomias simples unilaterais 
➢ Póstero lateral 
• Indicações: 
o Ressecções pulmonares 
o Traqueoplastias 
▪ Medico fez lesão de traqueia 
o Broncoplastias 
o Toracectomias 
o Toracoplastias 
o Acesso a coluna torácica (T4-T11) 
o Decorticação pulmonar 
▪ Lavagem de cavidade 
▪ Fibrina pode dificultar a expansão 
pulmonar – quando for crônica, deve 
abrir e realizar a decorticação 
o Esofagectomia 
▪ Principalmente do lado direito 
▪ Neoplasia de esôfago 
o Acesso a aorta torácica 
▪ Decúbito lateral 
o Acesso ao diafragma 
▪ Decúbito dorsal 
o Lesão do mediastino posterior (ou anterior 
com projeção para cavidade) 
 
 
• Insere finoqueto entre 5/6º espaço intercostal para 
afastar costelas 
• 
• Afastadores de Volkmann: acesso a musculatura 
intercostal 
 
• Ou afasta costelas ou faz secção da costela e retira 
fragmento 
• Pleurostomia aeloacir – acesso no 5/6º- espaço 
intercostal – tira fragmento da costela e deixa orifício, 
fazendo síntese, deixando aquilo aberto para que não 
volte a acumular secreção no pulmão 
o Neoplasia – quimio/radio – pode fechar orifício 
que foi deixado aberto 
o Não tem orifício na pleura visceral, então 
pulmão expande – há certa deficiência na 
região que o procedimento foi feito 
 
• 
• Aproximador de costelas 
• Síntese – plano por plano – ponto simples 
• Sempre que realiza-se toracostomia, drenar tórax do 
paciente 
• Dreno duplo em sucção: faz pressão negativa para 
expandir pulmão 
• Normalmente faz-se drenagem simples – um coletor 
• Derrames pleurais por hemorragia/ fístula pulmonar 
 
➢ Anterior 
• Indicações 
• Emergências traumáticas 
• Biópsia pulmonar a céu aberto 
 
 
• Acesso inframamário; sutura entre ossos; aproximação 
de ossos/ cartilagens feita com fios metálicos 
 
➢ Ântero-lateral 
• Indicações: 
o Emergências traumáticas 
o Tempo torácico de esofagectomia 
o Biópsia pulmonar a céu aberto 
o Pericardiectomia - esquerda 
 
 
 
➢ Axilar 
• Ressecção da 1ª- costela (desfiladeiro torácico) 
• Simpatectomia 
• Bulectomia/ pleurectomia 
• Biópsia pulmonar 
• Biópsia mediastinal 
 
 
• Síndrome do desfiladeiro torácico – compressão do 
tronco braquicefálico; congênita ou adquirida 
 
➢ Toracoesternotomias unilaterais 
(“Hemiclamshell”) 
• 
Toracotomias simples medianas 
➢ Vertical (esternotomia) 
• Feita com serra 
• Ampla abertura 
• Indicações: 
o Mediastino anterior (timo, traqueia, carina, bócio 
intratorácico) 
▪ Bócio mergulhante em que tireoide 
não se limita ao pescoço – acesso 
cervical e anterior no mediastino 
o Lesões do coração, grandes vasos e pericárdio 
o Doença pulmonar bilateral 
o Transplante cardiopulmonar 
o Trauma 
o Cirurgia combinada cardio 
 
 
• Incisão arciforme: feita poupando esterno; inicia-se na 
fúrcula esternal; incisão paraesternal e termina no 
apêndice xifoide; 
Toracotomias simples bilaterais 
➢ Toracoesternotomias bilaterais (“Clamshell”) 
• Indicações: 
o Doença metastática bilateral 
o Transplante pulmonar bilateral 
o Emergências traumáticas 
o Pericardiectomia – doença no pericárdio 
o Aneurisma ventricular posterior 
 
 
Toracotomias combinadas tóraco-abdominais 
➢ Toracofrenolaparotomia 
 
• À direita: reconstrução do trato biliar, excisão do lobo 
direito do fígado, derivação porto cava, excisão de 
tumor de adrenalou rim 
• À esquerda: esôfago inferior, gastrectomia total, 
esplenectomia, derivação espleno-renal distal, tumores 
volumosos retroperitoneais ou adrenais 
• Abre tórax e cavidade abdominal 
• Deve afastar diafragma sem incisá-lo - preservado 
• Paciente cirrótico com sangramento de varizes 
esofagianas – cirurgias de warnen 
 
➢ Mediastinolaparotomia 
 
• Abre no ângulo de Louis na fúrcula esternal até 
embaixo do umbigo 
• Ex: Lesão na zona de ziedler - tórax anterior, do lado do 
hemitórax esquerdo – pode pegar aorta, mediastino 
anterior 
Toracotomias combinadas tóraco cervicais 
➢ Tóraco-mediastino-cervicotomia 
• Indicações 
o Ressecção de tumores que acometem o 
estreito torácico superior (tumor de Pancoast 
Tobias – acomete ápice pulmonar) 
 
 
➢ Mediastinocervicotomia 
• Trauma 
• Bócio intratorácico 
 
• Incisão arciforme – tireoidectomia 
 
 
Luana Pimentel – 103C 
Medicina Vassouras 
Prof: Fabio Jorge