GOTA

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Andressa Marques – medicina UFR 
GOTA 
→É a artropatia inflamatória decorrente da formação de cristais de urato monossódico di-hidratado 
nos tecidos articulares. 
→A presença isolada de tofos ou litíase por urato não é considerada gota. 
EPIDEMIOLOGOGIA 
→Doença articular mais comum; 
→Prevalência oscila entre 1 a 5%; 
→Fatores que vem sendo associados ao aumento da prevalência: dieta (mais proteínas, alimentos ricos 
em purinas, calorias, bebidas adoçadas, álcool, frutose), aumento da longevidade, uso de fármacos 
hiperuricemiantes (diuréticos e AAS), doença renal crônica e sd metabólica. 
→Predomina no sexo masculina em uma proporção de 7:1 a 9:1, que diminui com a idade. Após os 65 
anos, a distribuição pode chegar a 3:1. 
→Maior incidência ocorre dos 30 aos 60 anos. 
→No sexo feminino, a maior incidência é entre 55 e 70 anos, durante o climatério, porque o estrógeno 
tem efeito uricosúrico. 
ETIOLOGIA 
→A formação dos cristais se da pela supersaturação de urato dos tecidos envolvidos; 
→O limite de solubilidade do urato em fluidos corporais no pH de 7,4 e temperatura de 37°C é de 7 
mg/dL, correspondendo à definição físico-química de hiperuricemia. Quando temos uma redução do 
pH e da temperatura, a solubilidade do soluto diminui, o que explica a topografia predominantemente 
apendicular periférica das crises; 
→A principal causa de elevação dos níveis séricos de urato é a redução na excreção renal – 90% dos 
casos; todavia, pode se dar por um aumento na sua produção também. 
→O ácido úrico (AU) é formado a partir da dupla oxidação da purina hipoxantina pela xantina oxidase. 
A formação das diversas purinas é intercambiável e a hipoxantina pode ser reaproveitada pela ação 
da hipoxantina guanina fosforibosiltransferase. A deficiência dessa enzima pode acarretar uma 
forma grave e precoce de gota. A frutose e o álcool podem acelerar a produção do AMP, que, ao 
entrar na via das purinas, gera mais hipoxantina. 
→O AU, uma vez formado, não pode ser degradado. 70% de sua eliminação ocorre pela excreção 
renal, e o restante, pelo intestino. A homeostase do nível sérico do ácido úrico depende basicamente 
dos rins. Por ser uma molécula pequena, ele é totalmente filtrado, entretanto, aproximadamente 90% 
dessa carga é reabsorvida no túbulo proximal, por meio de transportadores de ácidos orgânicos. O 
mais importante deles é o URAT1, de grande importância no tratamento, pois pode ser inibido por 
agentes farmacológicos. 
→Alguns fármacos, como a losartana, a probenecida e o AAS em altas doses, quando presentes na luz 
tubular, podem deslocar o AU do transportador, elevando sua excreção. 
→A eliminação renal diária é de 300 a 800 mg nas primeiras 24 horas, e o clearance de AU normal é 
acima de 6 a 7 mL/min. 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Foi identificado um novo transportador de AU, denominado ABCG2; ele está presente no rim e 
intestino e também é capaz de afetar o nível sérico de urato. 
→Em relação à influência genética, já foram encontrados 28 loci ligados à modulação dos níveis de 
AU. Entre os produtos codificados, destacam-se vários transportadores, denominados 
transportossomos de urato. 
→Ou seja, a gota é determinada pela interação dos fatores genéticos e ambientais. 
PATOGENIA 
→O principal mecanismo para a crise inflamatória é a ativação dos inflamassomas NLRP3, que ocorre 
via interação cristal-macrófago. 
→Apenas a presença do cristal não é suficiente para ativar os mecanismos que levam à inflamação, 
havendo a necessidade da participação de cofatores como ácidos graxos livres capazes de ativar o 
Toll-like receptor 2. 
→Os inflamassomas ativam a caspase 1, que induz a formação da IL-1, que ativa o fator. Dessa forma 
desencadeia-se a produção de mediadores pró inflamatórios, como fatores quimiotáxicos, citocinas 
inflamatórias, eicosanoides e espécies ativas de oxigênio. 
→A quimiotaxia atrai os monócitos, mastócitos e neutrófilos – o resultado disso é a congestão 
vascular, proliferação sinovial e dano tecidual. 
→O cristal sofre também opsonização por imunoglobulinas e componentes do complemento, induzindo 
a sua fagocitose e amplificando o processo inflamatório. 
→Simultaneamente ao surgimento da crise, passa a ocorrer um processo ativo para bloquear a 
evolução da inflamação e reverter o dano tecidual. Nesse processo temos o surgimento de macrófagos 
M1 e M2, que têm atividade anti-inflamatória, produção de TGF-alfa-1 e IL-10, regulação exercida 
pela AMP-activated protein kinase e a ação bifásica dos neutrófilos. (Esse último mecanismo, 
conhecido como neutrophils extracellular traps ou NETosis, consiste na formação de uma rede 
fibrosa com a finalidade de contenção de patógenos - na gota, essa rede é capaz de encobrir os 
cristais do líquido sinovial, criando uma barreira ao sistema imunoinflamatório.) 
QUADRO CLÍNICO 
→Muitos indivíduos vivenciam uma condição de hiperuricemia assintomática (condição que pode ser 
considerada precursora ou um estágio pré-clínico da gota) – em que não apresentam as complicações 
da formação de cristais de urato, como artrite ou litíase urinária. 
→Esses indivíduos com ácido úrico persistentemente acima do normal, mesmo que não cheguem a 
desenvolver gota, apresentam risco maior de hipertensão arterial, insuficiência renal e doenças 
cardiovasculares. 
→Esses efeitos deletérios do excesso de ácido úrico podem acontecer independentemente da 
formação de cristais e são comuns em pacientes com uricemia mantida acima de 9 ou 10 mg/dL. 
→A gota articular acomete mais homens por volta da quarta ou quinta década de vida, na forma de 
artrites agudas intermitentes, com preferência para as articulações dos pés, sendo que em mais da 
metade dos casos as primeiras artrites ocorrem na articulação do hálux, levando ao quadro 
classicamente chamado de PODAGRA. 
→Manifestações articulares e periarticulares: 
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• ARTRITES: 
1ª Metatarsofalangeana 
Tornozelos 
Joelhos 
Cotovelos 
Punhos 
IFP 
IFD 
• BURSITES 
Olécrano 
Ombro 
Calcâneo 
 
→Manifestações extra articulares: 
• Nefrolitíase 
• Nefrite intersticial 
• Tofos 
Pavilhão auricular 
Superfícies extensoras do cotovelo 
Tendão calcâneo 
Partes moles da mão 
 
→As crises agudas da gota (CAG) evoluem rapidamente com dor intensa e eritema local, com grande 
hipersensibilidade ao toque. Essas crises respondem bem a medicações anti-inflamatórias e podem 
mesmo ter resolução espontânea após alguns dias. 
→Em seguida temos um período assintomático que pode durar meses. 
→Se a doença não for adequadamente tratada a partir dessa fase, as crises tendem a ser mais 
frequentes e prolongadas, terminando por tornarem-se um quadro crônico e progressivo, com 
sequelas e deformidades. Nessa fase começam a aparecer os depósitos de urato denominados tofos 
(acúmulo de cristais de monourato de sódio formando tumefação em região da Bursa olecraniana), os 
quais podem ocorrer em qualquer lugar do corpo, mas são mais comuns em torno das articulações e 
nas bursas dos cotovelos. 
 
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→Pacientes que chegam a esse estágio geralmente apresentam vários graus de insuficiência renal – 
nefropatia úrica. 
→O diagnóstico clínico da gota é fortemente sugerido pela alternância das CAG com períodos 
assintomáticos. As primeiras crises articulares podem ser confundidas com artrite traumática ou 
infecciosa. 
→O diagnóstico diferencial nessa fase deve incluir artrite psoriásica e artrites causadas por outros 
cristais. 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
→Durante as crises agudas da gota podemos observar: leucocitose, aumenta de VHS e da PCR. 
→A hiperuricemia durante das CAG tem um valor diagnóstico limitado; 
→O diagnóstico definitivo se da pelo exame a fresco do líquido sinovial – com presença de cristais 
em forma de agulha, típicos do urato de monossódico, especialmente se estiverem fagocitadospor 
leucócitos – são considerados fatores patognomônicos da gota. 
→Essa mesma forma de diagnóstico pode ser realizada pelo exame do conteúdo dos tofos e bursas 
inflamadas. 
EXAMES DE IMAGEM 
→No início do quadro a radiografia simples tem pouco valor para diagnóstico; com a evolução da 
doença podem aparecer cistos subcondrais e erosões bem definidas na proximidade dos tofos – 
LESÕES EM SACA-BOCADO 
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→Já a ultrassonografia do esqueleto apresenta achados mais sensíveis e específicos no diagnóstico 
da gota mesmo em fases iniciais da doença. O chamado sinal do duplo contorno, que consiste em uma 
linha hiperecoica detectada na superfície da cartilagem examinada, é considerado específico de 
depósito de cristais com até 95% de precisão. 
→A tomografia computadorizada de dupla energia, que usa imagens reconstruídas a partir da 
atenuação de feixes de radiografia de intensidade baixa (80 kV) e alta (140 kV), permite detectar 
depósitos incipientes de cristais e até diferenciar os cristais de urato dos cristais de cálcio. 
TRATAMENTO 
→Diante de uma CAG, o paciente deve identificar os primeiros sinais e sintomas para iniciar 
imediatamente o tto. É importante que na crise não se interrompa a medicação uricorredutora, caso 
esteja utilizando-a. 
→Repouso relativo, evitando toda e qualquer sobrecarga que aumente a dor na região acometida, e 
compressas com gelo no local da inflamação são medidas adjuvantes nos primeiros dias da CAG. 
→Com relação ao tto farmacológico da CAG, temos: 
• Anti-inflamatórios não hormonais (AINH) 
• Colchicina ou corticosteroide (oral, IM ou intra-articular) 
• Medicações uricorredutoras (MUR) 
→São utilizados isoladamente ou em combinações (AINH + colchicina ou corticosteroide + Colchicina). 
→Na prática, não havendo contraindicação, um AINH em dose plena, associado ou não com colchicina 
em dose baixa (0,5 a 1 mg/dia), tem sido a opção mais empregada. 
→Para pacientes com contraindicação para o uso de AINH, a colchicina em dose baixa (1 mg 
inicialmente, seguido por mais 0,5 mg uma hora depois), quando usada nas primeiras 12 horas da CAG, 
é particularmente efetiva. (depois das primeiras 36 horas não é mais indicado) 
→Quando houver contraindicação para o uso de AINH ou colchicina, ou ainda quando essas 
medicações não foram eficazes, o uso da prednisolona 35 mg/dia por 5 dias mostrou-se eficaz. 
→O controle adequado da hiperuricemia é a melhor forma de prevenir novas crises. Para que se possa 
prevenir a precipitação e induzir a reabsorção dos cristais de UMS já depositados, é recomendado 
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que o nível sérico de urato permaneça abaixo de 6 mg/dL (em pacientes com tofos o alvo terapêutico 
é 5 mg/dL) 
→Orientador o paciente quanto a dieta, que deve ser hipocalórica, com baixo teor de purinas e 
redução no consumo de álcool, refrigerantes e bebidas energéticas com alto teor de frutose. 
→O uso de medicações uricorredutoras (MUR) está indicado para pacientes com duas ou mais crises 
por ano, que já apresentem dano articular (forma crônica da doença), na presença de um ou mais tofos 
ou com passado de urolitíase. 
→O início das MUR pode estar associado com o desencadeamento de novas CAG, por isso, para reduzir 
esse risco, elas devem ser iniciadas em doses baixas, de preferência associadas com o uso de 
fármacos anti-inflamatórios profiláticos. 
→Para a prevenção de novas crises o que mais se usa é colchicina 0,5 a 1,5 mg/dia. (para pacientes 
sem contraindicações) 
→ O alopurinol é um inibidor competitivo da enzima xantina oxidase (iXO), prevenindo, assim, a síntese 
de urato a partir da hipoxantina e da xantina. 
→ A benzbromarona é um potente uricosúrico capaz de bloquear de forma efetiva a reabsorção de 
ácido úrico mediada pela URAT1. Ela também deve ser iniciada em dose baixa, 25 a 50 mg/dia. As 
doses devem ser escalonadas de forma progressiva, a cada 2 a 4 semanas, de acordo com a 
necessidade (obtenção da uricemia alvo), até a dose de 200 mg/dia. 
→ Apesar da boa eficácia dos iXO, alguns pacientes, mesmo com doses otimizadas, não conseguem 
alcançar a uricemia alvo com o emprego dessas medicações em monoterapia. Além disso, em alguns 
casos, a carga tofácea é tão elevada que uma redução mais acentuada da uricemia, por um certo 
período de tempo, permitiria uma reabsorção mais rápida dos tofos. Assim, o uso combinado de um 
iXO com uma medicação uricosúrica estaria indicado para um número significativo de pacientes 
gotosos.